急性中毒救治原則(急診科汪堅(jiān)強(qiáng))課件

急性中毒

救治原則泉州第一醫(yī)院汪堅(jiān)強(qiáng)毒物的分類理化性質(zhì)可分為：水溶性毒物、揮發(fā)性毒物、非揮發(fā)性毒性、金屬毒物等；毒物對(duì)機(jī)體的作用可分為：腐蝕性毒物、毀壞性毒物、阻礙功能性毒物等。臨床實(shí)用角度出發(fā)，將毒物分為以下幾大類：工業(yè)性毒物；農(nóng)業(yè)性毒物（包括滅鼠劑；藥物性毒物；植物性毒物；動(dòng)物性毒物）；日常生活性毒物中毒。毒物的作用機(jī)制作用于受體：如阿托品作用于M膽堿受體，銀環(huán)蛇毒素和眼鏡蛇毒素作用于N2膽堿受體。毒物的作用機(jī)制改變遞質(zhì)的釋放或激素的分泌：肉毒桿菌毒素作用于神經(jīng)末梢，影響乙酰膽堿的釋放，導(dǎo)致肌麻痹；磺酰脲類降血糖藥刺激內(nèi)源性胰島素的釋放，引起低血糖。作用于細(xì)胞膜：改變細(xì)胞膜上離子通道的通透性。如河豚魚毒素阻斷鈉離子通道，阻礙神經(jīng)傳導(dǎo)；一些脂類或醚類可溶解細(xì)胞膜脂質(zhì)，引起刺激作用。毒物的作用機(jī)制毒物的作用機(jī)制作用于核酸：環(huán)磷酰胺破壞DNA功能對(duì)細(xì)胞直接殺傷：強(qiáng)酸強(qiáng)堿作用于免疫系統(tǒng)：多氯聯(lián)苯破壞細(xì)胞免疫，使血清免疫球蛋白減低，導(dǎo)致抵抗力降低影響毒物作用的因素

機(jī)體狀態(tài)營養(yǎng)和健康狀況年齡與性別習(xí)慣性和敏感性其他機(jī)體因素：遺傳因素、環(huán)境因素（溫度、濕度等）急性中毒

臨床診治原則最快速度，明確診斷

是中毒還是急病？投毒、自殺、誤食、意外、其他、等等何時(shí)、何地、何種毒物中毒？毒物進(jìn)入的途徑及劑量？中毒后出現(xiàn)的癥狀及癥狀出現(xiàn)的時(shí)間？中毒后的治療情況急性中毒診斷服用、接觸過量毒物史毒物中毒的臨床表現(xiàn)毒物檢測(cè)（毒物、代謝產(chǎn)物或結(jié)合物）其他：碳氧血紅蛋白、全血膽堿酯酶、ECG（三環(huán)類抗抑郁藥物中毒）、CXR（水楊酸、阿片制劑中毒）、貓眼散瞳試驗(yàn)（阿托品中毒）

一、病史有無毒物接觸史毒物種類，毒物攝入量和途徑毒物攝入時(shí)間和發(fā)現(xiàn)時(shí)間癥狀體征出現(xiàn)順序慢性病及所用藥物，藥物濫用情況病史提供者可信程度患者自身狀況、精神狀態(tài)，是否懷孕最近用餐情況

出現(xiàn)下列表現(xiàn)要懷疑中毒因素急性多臟器功能衰竭急性意識(shí)和精神狀態(tài)改變頭部損傷或外傷年輕患者胸痛或心律不齊無法解釋的代謝性酸中毒火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)解救出來的患者

常見癥狀與可能毒物發(fā)熱安非他明，抗膽堿能藥，抗組胺藥，可卡因，甲狀腺素，巴比妥，羥氨芐青霉素低體溫乙醇，巴比妥，苯二氮卓類，鴉片類物質(zhì)，吩噻嗪肺水腫有機(jī)磷，鴉片類物質(zhì)，水楊酸鹽，可卡因，安非他明，苯丙胺，氰化物，三環(huán)類抗抑郁藥吸入煙塵，氨，氯，鹽酸，一氧化碳，二氧化碳

呼吸抑制乙醇，巴比妥，鴉片類物質(zhì)，苯二氮卓類，眼鏡蛇毒液，神經(jīng)肌肉阻滯劑，有機(jī)磷酸酯殺蟲劑，河豚毒素，抗精神病抗抑郁藥心動(dòng)過緩有機(jī)磷酸酯殺蟲劑，巴比妥，β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑，氰化物，地高辛，鴉片類物質(zhì)心動(dòng)過速安非他明，可卡因，麻黃素，大麻，阿托品，腎上腺素，克侖特羅，尼古丁，醇類，甲狀腺素

瞳孔縮小鴉片類物質(zhì)，有機(jī)磷，巴比妥，乙醇，吩噻嗪，毒扁豆堿瞳孔散大阿托品，安非他明，咖啡因，可卡因，多巴胺，抗組胺藥眼球震顫巴比妥，苯妥英，鋰，有機(jī)磷，乙二醇運(yùn)動(dòng)無力肉毒毒素，眼鏡蛇毒液，吸入汽油，有機(jī)磷，海豚毒素，鎂，鉈，鉛，汞，砷氣味有機(jī)磷和砷化物——蒜臭味，乙醇和甲醇——酒味，氰化物——苦杏仁味，水合氯醛——梨味皮膚粘膜櫻桃紅色——一氧化碳，氰化物潮紅——酒精，阿托品紫紺——亞硝酸鹽，呼吸衰竭紫癜——毒蛇咬傷黃疸——對(duì)乙酰氨基酚、四氯化碳、砷多汗——有機(jī)磷，消炎痛尿色改變紅色——磺胺，毒蕈，酚，殺蟲脒醬油色——溶血（砷化氫，毒蕈，硝基苯）藍(lán)色——美藍(lán)棕紅色——氨基比林，三道年棕黑色——酚，亞硝酸鹽綠色——麝香草酚

毒物篩選指征中毒不明原因判斷是否服用毒物精神狀態(tài)改變，懷疑中毒因素陳述服用毒物與臨床所見不符標(biāo)本尿（5~100ml），血（5ml），嘔吐物申請(qǐng)單上仔細(xì)說明檢查目的急性中毒救治原則--急救黃金規(guī)則搶救最危急生命體征與復(fù)蘇（ABC）清除毒物，減少毒物吸收

查明化學(xué)物質(zhì)毒性（及時(shí)正確使用特效解毒藥）特殊處理（利尿/透析/血液灌流/換血）促進(jìn)毒物排出對(duì)癥治療和支持治療（最主要/最后的選擇）搶救最危急生命體征保持氣道通暢

作嘔反射消失者立即氣管插管心肺復(fù)蘇心跳呼吸驟停的立即進(jìn)行CPR昏迷（不明原因）

①高糖、②納洛酮、③VitB1維持循環(huán)

補(bǔ)液1000~1500ml，如仍不能糾正休克，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)+心血管活性藥物控制癲癇發(fā)作

安定5~10mgIV，無效苯巴比妥危重病常規(guī)監(jiān)測(cè)和處理清除毒物注意事項(xiàng)催吐

服用溫水后，機(jī)械催吐，一般不宜藥物催吐洗胃

攝入毒物1h內(nèi)，左側(cè)臥位，備好呼吸器和負(fù)壓吸引器；強(qiáng)酸強(qiáng)堿和污油中毒禁忌洗胃活性炭

服毒1h內(nèi)，活性炭+洗胃不優(yōu)于單用活性炭催吐催吐方法：催吐前應(yīng)先飲水500~600ml，或給與口服阻止毒物吸收劑，然后采用下列方法催吐：機(jī)械刺激口服外用反射性催吐劑興奮嘔吐中樞中藥催吐劑洗胃酸中毒和堿中毒、污油中毒禁用洗胃法較快排空胃內(nèi)容物，并從胃管給予活性炭患者取左側(cè)臥位備好人工呼吸器械和負(fù)壓吸引器洗胃液的選擇

毒物不明時(shí)最好選擇溫水或溫水加少量食鹽灌洗。毒物明確的可參考有關(guān)解毒劑選擇洗胃液。洗胃禁忌證強(qiáng)腐蝕性毒物中毒及近期有上消化道出血或胃穿孔食道靜脈曲張、嚴(yán)重心臟病或主動(dòng)脈病患者中毒抽搐、驚厥未控制者休克未糾正者導(dǎo)瀉加速胃腸運(yùn)動(dòng)，促使活性炭與藥物在腸道結(jié)合，習(xí)慣選用一種瀉藥（25%硫酸鈉30~60ml或50%硫酸鎂40~50ml口服。也可用溫鹽水300~500ml高位結(jié)腸灌洗)。禁忌證：1，嚴(yán)重脫水及休克糾正前；2，腐蝕性毒物中毒；3，脂溶性毒物中毒時(shí)禁用油類瀉劑；4，孕婦禁用。減少毒物的吸收沉淀劑：如鞣酸3~5g,加水100ml口服（生物堿）氧化劑：高錳酸鉀（有機(jī)毒物、氰化物）凝結(jié)劑：牛奶、雞蛋清（重金屬、生物堿）吸附劑：活性炭（生物堿、金屬離子）。通用解毒劑：活性炭2份，氧化鎂及鞣酸各一份，每次15g，加水500ml混勻，口服。燒焦饅頭可代替活性炭保護(hù)劑：淀粉、牛奶等可保護(hù)消化道粘膜中草藥解毒劑：綠豆、甘草等減少毒物的吸收強(qiáng)有力的吸附劑，與毒物結(jié)合減少消化道吸收。但對(duì)醇類、有機(jī)磷類、氰化物、強(qiáng)酸、金屬、非水溶性毒物中毒治療效果差。大量研究表明，對(duì)于急性藥物中毒，活性炭解毒效果優(yōu)于洗胃法，洗胃需要一定時(shí)間，也有一定風(fēng)險(xiǎn)。特效解毒藥物治療納洛酮和葡萄糖是最常用的解毒劑，藥物過量致昏迷的患者常規(guī)使用納洛酮和葡萄糖。所有不明原因昏迷患者可給于納洛酮和葡萄糖，如果這兩種藥物中的任何一種能使患者病情環(huán)轉(zhuǎn)，則藥物過量診斷明確。

促進(jìn)毒物排出利尿、透析、血液灌流、血漿置換均可促進(jìn)已吸收的毒物排出，減輕毒物的作用，減少并發(fā)癥和病死率。利尿強(qiáng)迫利尿?qū)^大多數(shù)中毒無效透析清除藥物同時(shí)糾正水電解質(zhì)血液灌流清除與血漿蛋白接緊密物質(zhì)血漿置換與血漿蛋白結(jié)合牢固，不能以血透或血液灌流清除的毒物對(duì)癥支持治療在幾千萬種化學(xué)物質(zhì)中，人類做過動(dòng)物毒性實(shí)驗(yàn)的不過35萬種，具有人類中毒經(jīng)驗(yàn)的化學(xué)品僅千種。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，許多化學(xué)物質(zhì)僅有動(dòng)物的毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果，專家們只能提供“對(duì)癥處理”之類的建議，這就告訴我們不要寄希望于特效解毒藥，應(yīng)當(dāng)爭取時(shí)間進(jìn)行積極的對(duì)癥治療。特效解毒藥解毒藥用途解磷定有機(jī)磷化合物氯磷定有機(jī)磷化合物乙酰胺氟乙酰胺，氟乙酸鈉亞甲藍(lán)亞硝酸鹽，氰化物亞硝酸鈉氰化物硫代硫酸鈉氰化物二巰基丙醇砷，汞，金二巰基丙磺酸鈉