醫(yī)學(xué)糖尿病研究進(jìn)展和防治課件

糖尿病研究進(jìn)展和防治岐山縣醫(yī)院內(nèi)四科蔡秋尿病研究進(jìn)展和防治岐山縣醫(yī)院內(nèi)四科蔡秋生1糖尿病教育近數(shù)十年來，作為流行病家族中的“后起之秀”的糖尿病發(fā)病率在世界各地不斷增高。1991年WHO明確指出：DM已成為危及全球人類健康的嚴(yán)重社會(huì)問題。中華民族是DM易感民族，目前估計(jì)DM患者人數(shù)>4000萬，患病率約4.9%IGT患者6000萬，且近60—70%尚未檢出。確診者60%控制較差，30%已進(jìn)入嚴(yán)重并發(fā)癥階段。人民群眾對(duì)DM嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，DM科普知識(shí)缺乏，診治不規(guī)范，普及DM知識(shí)迫在眉睫。。1994年在日本神戶召開的世界DM大會(huì)強(qiáng)調(diào)：要加強(qiáng)DM糖尿病教育近數(shù)十年來，作為流行病家族中的“后起之秀”的糖尿病2教育，以防止人們對(duì)該病無知而負(fù)出的沉重代價(jià)。DM教育是一項(xiàng)甚為復(fù)雜和困難的工作，應(yīng)建立多學(xué)科,多科室聯(lián)合服務(wù)。歐洲D(zhuǎn)M研究協(xié)會(huì)制定了一系列DM基礎(chǔ)教育目標(biāo)，英國(guó)DM協(xié)會(huì)制定了1DM生存教育計(jì)劃，我國(guó)衛(wèi)生部制定了《1996—2000年國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要》，建立教育網(wǎng)絡(luò)。瑞金醫(yī)院DM中心教育課程：DM概論，急慢性并發(fā)癥的危害性,DM口服藥物治療原則，胰島素治療,DM飲食，血糖監(jiān)測(cè),運(yùn)動(dòng)療法等。教育，以防止人們對(duì)該病無知而負(fù)出的沉重代價(jià)。3糖尿病教育包括：醫(yī)院中的教育，社區(qū)教育,整個(gè)社會(huì)大環(huán)境的DM教育?，F(xiàn)代綜合療法是當(dāng)今世界治療DM的準(zhǔn)則，其措施包括5個(gè)環(huán)節(jié)：代謝檢測(cè)，飲食療法，運(yùn)動(dòng)療法,藥物治療,糖尿病教育。即Joslin提出的DM治療的“五駕馬車”。糖尿病教育包括：醫(yī)院中的教育，社區(qū)教育,整個(gè)社會(huì)大環(huán)境的D4糖尿病研究的歷史糖尿病是一種極其古老的病種我國(guó)古代稱為“消渴”，古希臘稱：糖尿病Diabetesmellites，沿用至今。1788年英格蘭醫(yī)生湯姆斯gamley發(fā)現(xiàn)胰腺損傷可引起DM1889年Joesvon和oskcar切除狗胰腺，狗出現(xiàn)多飲，多尿，多食,消瘦，血糖升高，出現(xiàn)尿糖。。1869年德國(guó)醫(yī)生Langerhans發(fā)現(xiàn)胰腺外分泌腺和導(dǎo)管組織間，有一群很小的細(xì)胞團(tuán)，即胰島1909年比利時(shí)Meyey將估計(jì)由胰島分泌的降血糖物質(zhì)起名"胰島素"。20世紀(jì)初，許多科學(xué)家致力于尋找“胰島素”這一難以捉摸的物質(zhì)。糖尿病研究的歷史糖尿病是一種極其古老的病種我國(guó)古代稱為“消5德國(guó)醫(yī)生和美國(guó)的洛克非勒研究所研磨新鮮胰腺提取胰島素，降糖作用差，副作用大，未能進(jìn)入臨床。1920年加拿大醫(yī)生Bintin發(fā)現(xiàn)：結(jié)扎狗胰管使胰腺濾泡萎縮，殘留胰島，試管分離胰島分泌物，可緩解糖尿病。在多倫多大學(xué)生理學(xué)教授mecleod和助手Best的幫助下，于1922年1月1日給一名叫l(wèi)eonardthompson的14歲男孩注射了胰腺提取物，血糖降至正常，尿糖和酮體消失。胰島素治療成功。Bitin,macleod獲1923年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。德國(guó)醫(yī)生和美國(guó)的洛克非勒研究所研磨新鮮胰腺提取胰島素，降糖作6

由此引發(fā)了生產(chǎn)更純胰島素技術(shù)的探索，開始從動(dòng)物（豬、牛、狗）胰腺提取分離胰島素，1963年從人尸胰腺提取胰島素，通過凝膠層析分離和離子交換雙層析分離技術(shù)獲得了單組分胰島素。1965年上海生物研究所首次化學(xué)合成了有充分生物活性的晶體牛胰島素，實(shí)現(xiàn)了用氨基酸活成胰島素。1979—1981年實(shí)現(xiàn)了基因重組技術(shù)生產(chǎn)人胰島素，把人胰島素基因植入酵母菌或大腸桿菌中，繁殖該菌，將其分泌的胰島素提純而生產(chǎn)。目前生產(chǎn)人胰島素的廠家有：丹麥諾和公司（諾和靈）、美國(guó)的禮來公司（優(yōu)泌林）、我國(guó)吉林通化制藥廠（甘舒霖）。超短效及超緩效胰島素類似物開發(fā)：1.諾和銳（Novorapid）：由此7與人胰島素不同點(diǎn)為把人胰島素B鏈第28位氨基酸脯氨酸與29位賴氨酸對(duì)調(diào).注射后吸收速度加快，可進(jìn)餐時(shí)注射控制餐后高血糖。Glargine（來得時(shí)）：給基因重組人胰島素B鏈末端加入2個(gè)帶陽電荷的精氨酸,鏈21位天門冬氨酸由甘氨酸替代。使胰島素成非可溶狀態(tài)，皮下注射吸收緩慢，模擬人體基礎(chǔ)狀態(tài)的胰島素分泌。。近年研制了肺吸入胰島素，自肺泡上皮透入?？诜葝u素尚未發(fā)明，但隨著微包囊技術(shù)的發(fā)展，會(huì)發(fā)明成功。與人胰島素不同點(diǎn)為把人胰島素B鏈第28位氨基酸脯氨酸870年代，闡明了胰島素的基因結(jié)構(gòu)，胰島素受體被證實(shí)，一些特殊類型糖尿病DM（如MODY）由基因突變（InsR、線粒體基因）引起。糖尿病病理生理提出了并發(fā)多種代謝異常模式，如多元醇代謝途徑、蛋白的非酶糖化、氧化應(yīng)激等。在1969年Steiner研究小組分離胰島素原（proIns），并引出了臨床十分有用的C肽放免法測(cè)定。1960年Berson和yalow博士放免法測(cè)定人血漿胰島素，OGTT和同步胰島素、C肽釋放試驗(yàn)，可篩選糖尿病患者，反映胰島B—細(xì)胞功能，對(duì)臨床診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義。。免疫學(xué)研究證實(shí)了1DM患者血清中可測(cè)出胰島細(xì)胞抗體（ICA）,谷氨酸脫羧酶抗體（GADab），在一部分2DM的成人患者中，以上抗體（+）者，歸為成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿?。↙ADA）。1980年誰公布了DM診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類原則，并提出了糖耐量減低（IGT），這一由糖代謝正常發(fā)展至2DM的中間過渡狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。70年代，闡明了胰島素的基因結(jié)構(gòu)，胰島素受體被證實(shí)，一些特殊91997年誰專家組和艾達(dá)發(fā)表了新的糖尿病診斷和分型1999年誰公布了糖尿病及其并發(fā)癥的定義,診斷分型會(huì)議報(bào)告。推動(dòng)了糖尿病臨床研究。。糖尿病急、慢性并發(fā)癥，為患者致殘、致死的主要原因，建立了視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病的分型、糖尿病足的分級(jí)，創(chuàng)造了各種有效的診斷方法（如視網(wǎng)膜血管螢光素造影、腎活檢、微量白蛋白尿測(cè)定等）。70年代血糖儀出現(xiàn)，使患者可以自我監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整藥物用量HbA１C的研究及測(cè)定，可反映前2—3月血糖控制水平，目前已成為判斷糖代謝控制狀態(tài)優(yōu)劣的金指標(biāo)。1997年誰專家組和艾達(dá)發(fā)表了新的糖尿病診斷和分型1910糖尿病口服藥物的研究一,磺脲類（SU）：目前已研發(fā)出第三代SU1甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲。以不用。2：格列苯脲、格列吡嗪）、格列齊特、格列喹酮。3：第三代SU格列美脲（亞莫利、伊瑞）SU降糖機(jī)制：磺脲藥和B-細(xì)胞膜上的SU受體結(jié)和，致細(xì)胞膜上ATP敏感k+通道關(guān)閉，k+外流受限，細(xì)胞膜去極化，ca++內(nèi)流，使胞質(zhì)中含胰島素的小囊泡胞吐于細(xì)胞外。作用：并不刺激胰島素原生物合成，可刺激胰島素自囊泡中釋放。適應(yīng)癥：為2DM控制的一線藥物，病史〈5年，胰島素用量〈20u/d者。Su失效的處理：原發(fā)性失效（SU治療1月無效），繼發(fā)失效（初有效，后大劑量su治療3月以上，F(xiàn)BS〉10mmol/L，HbA1c〉9.5%者。糖尿病口服藥物的研究一,磺脲類（SU）：目前已研發(fā)出第11處理：排除誘因、早餐前或10pm皮下注射胰島素N，或加用二甲雙胍、拜糖平、胰島素增敏劑，或改為胰島素治療。聯(lián)合用藥方案：1、SU+MET2、SU+INS：BIDS方案、INS強(qiáng)化治療2—3月后改為su治療。常用藥物：優(yōu)降糖：t1/25—7h作用持續(xù)12—24h，低血糖發(fā)生率高，2.5—15mg/d1/d。達(dá)美康：t1/210—12h作用持續(xù)24h，作用溫和，適合有心血管并發(fā)癥及老年患者，40—80mg2/d，緩釋片30—60mg1/d。美吡達(dá)：t1/22.5—4h維持6h，2.5—30mg/d分3次服，控釋片瑞易寧片t1/28—10h，可維持24h，5—20mg1/d。格列美脲：t1/25.2—7.2h肝代謝，主要由膽道排泄，對(duì)腎影響小，可用于輕中度腎損害者。2mg1/d，早餐或晚餐前服，最大劑量：英國(guó)〈6mg/d美國(guó)〈8mg/d。處理：排除誘因、早餐前或10pm皮下注射胰島素N，或加用二甲12二、雙胍類降血糖藥苯乙雙胍（降糖靈），因出現(xiàn)乳酸性酸中毒，已停止使用。二甲雙胍（MET，格華止、美迪康）：主要在小腸吸收,一般6h左右完全吸收，t1/20.9—2.6h藥效時(shí)間6—8h。藥理作用：增加胰島素敏感性，改善IR，促進(jìn)糖的無氧酵解，產(chǎn)生乳酸，減少腸道對(duì)糖的吸收。減少脂質(zhì)在動(dòng)脈壁的沉積，降血脂，抗高血糖，減肥。適應(yīng)癥：2DM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)不能控制血糖者首選。單用SU，血糖控制不佳者。INS治療者，餐后血糖控制不佳。IGT或IFG患者，為防止和延緩其發(fā)展為DM不良反應(yīng)：胃腸不適、乳酸性酸中毒、肝腎損害。用法：MET從小劑量開始，0.253/d，逐漸加至0.53/d，或0.852/d,日用量不要超過2g/d。注意：a—糖酐酶抑制劑，可降低MET生物利用度，不可聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用：MET+SU、MET+INS。二、雙胍類降血糖藥苯乙雙胍（降糖靈），因出現(xiàn)乳酸性酸中毒，已13三、a—糖酐酶抑制劑

20世紀(jì)70年代，由細(xì)菌（放線菌、鏈霉菌屬）分離提取出來。作用：抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣處的a—糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的吸收，主要是蔗糖、淀粉消化吸收，對(duì)單糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）吸收無影響。糖苷酶包括：麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶。降低餐后血糖。增加脂肪從糞便排出，降血脂。減輕IR。不良反應(yīng)：腹脹、腹痛、腹瀉，腸脹氣。用法：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。拜糖平25—50mg3/d，可漸加至100mg3/d。聯(lián)合用藥：1、單用于2DM。2、+SU治療2DM。3、+INS治療1DM和2DM。三、a—糖酐酶抑制劑

20世紀(jì)70年代，由細(xì)菌（14四、噻唑烷二酮類

20世紀(jì)80年代初研制的胰島素增敏劑。最早上市的曲格列酮，因有嚴(yán)重的肝毒性，少數(shù)患者引起肝壞死，而停用。隨后研制的羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾丁），作用更強(qiáng)，肝毒性低。作用機(jī)制：為過氧化物酶體增殖激活受體Y（ppar—Y）激動(dòng)劑，調(diào)節(jié)胰島素效應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄，改善IR，抑制B—細(xì)胞凋亡。適應(yīng)癥：2DM患者經(jīng)過MET、SU、INS治療效果不佳，考慮胰島素抵抗，可加用RSG用法：文迪雅4—8mg1/d。艾丁15—45mg1/d。注意：肝毒性，RSG在肝代謝，GPT>80U時(shí)慎用。服藥每周查肝功1次。四、噻唑烷二酮類

20世紀(jì)80年代初研制的胰島素增15五、苯甲酸衍生物

非磺脲類促胰島素分泌劑。有瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）。

作用：同磺脲藥，但作用位點(diǎn)不同?？诜?h血藥濃度達(dá)高峰，t1/2h作用維持1h，主要在肝代謝，快進(jìn)快出，控制餐后血糖效果較好。用法：餐前即刻服，不進(jìn)餐不服。0.5---1mg，3/d。最大單劑量4mg。注意：不宜與su聯(lián)用，肝腎功能不全者慎用?？膳cRSG、MET、NPH聯(lián)用。六、類胰升糖素肽GLP---1是腸淋巴細(xì)胞分泌的多肽，是目前已知的作用最強(qiáng)的胰島素促分泌肽。丹麥諾和公司研制出GLP—1類似物t1/212h，注射1次可維持12h降糖效果。五、苯甲酸衍生物

非磺脲類促胰島素分泌劑。有瑞格16糖尿病的胰島素治療胰島素的品種:R、N、P、預(yù)混胰島素（30R、50R）、胰島素類似物（Lispro、Glargine)、肺吸入胰島素。作用：1、促進(jìn)肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的分解代謝和貯存。2、促進(jìn)肝糖原生成，抑制肝糖原分解和糖異生。3、促進(jìn)組織對(duì)碳水化合物、氨基酸、脂肪攝取，加速蛋白質(zhì)合成。4、抑制脂肪細(xì)胞中游離脂肪酸釋放，抑制酮體生成。適應(yīng)癥：1、1DM。2、2DM，口服降糖藥血糖控制不佳，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，病人明顯消瘦者。3、糖尿病患者伴急、慢性并發(fā)癥（DKA、高滲綜合征，視網(wǎng)膜病變、DN、感染、肝腎功能不全等）4、應(yīng)激狀態(tài)下：急性心肌梗死、呼吸衰竭、腦血管意外、創(chuàng)傷。5、圍手術(shù)期。6、妊娠糖尿病?，F(xiàn)無論1DM，還是2DM，均可進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。治療方案：現(xiàn)代胰島素治療是根據(jù)不同患者情況（病情、生活方式、順應(yīng)性、藥物敏感性等）而進(jìn)行的個(gè)體化治療。糖尿病的胰島素治療胰島素的品種:R、N、P、預(yù)混胰島素（3017推薦方案：一日多次的胰島素治療是最高級(jí)的治療方案。這種治療方案推薦給治療態(tài)度積極的糖尿病患者?；颊咴谶M(jìn)餐前或進(jìn)餐時(shí)注射速效胰島素，有利于控制餐后高血糖，睡前注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素，有利于控制夜間和黎明高血糖，滿足患者基礎(chǔ)胰島素的需要。模擬生理性胰島素的分泌。為患者提供了非常靈活的生活方式，24h血糖控制良好。1DM患者需要終身應(yīng)用INS作為替代治療。要教育和培訓(xùn)患者及家庭成員掌握胰島素的作用規(guī)律、各種制劑的特點(diǎn)、選擇、及應(yīng)用方法包括注射技術(shù)，血糖檢測(cè)、調(diào)整用量，低血糖急救等知識(shí)。胰島素用量：初始劑量確定和調(diào)整：1DM患者胰島素用量0.5—1u/Kg；如在蜜月期，胰島B—C尚有一部分分泌功能，用量0.2—0.6u/kg；每日量的40—50%為基礎(chǔ)胰島素。分配：早餐多、午餐少、晚餐中量、睡前小，比例為4：3：3：2，睡前量0.1—0.2/kg，約6--8u，然后根據(jù)血糖每2—3天增減2—4u，直到血糖達(dá)標(biāo)。推薦方案：一日多次的胰島素治療是最高級(jí)的治療方案。這種治療方181DM常用INS注射方案每日2次：早餐前30R2/3，晚餐前1/3每日3次：早R+N午R晚R+N。R+N、R、R。R+P、R、R。R+N、R、N。每日4次：R、R、R、10pmN最佳方案：一日4次方案。持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，又稱INS泵治療）：基礎(chǔ)50%，餐前大劑量50%，1DM0.3—0.5U/kg/d.2DM0.2—0.3U/kg/d.設(shè)定8am—0am.0—4am.4—8am時(shí)段，嚴(yán)密觀測(cè)血糖，調(diào)整設(shè)定量。缺點(diǎn)：代價(jià)高：1.8—4.5萬(圣唐、福尼亞、美敦力），導(dǎo)管、針頭等耗材每周更換。半自動(dòng)，不能感知血糖自動(dòng)調(diào)節(jié)輸入量。1DM常用INS注射方案每日2次：早餐前30R2/3，晚餐192DM的胰島素治療口服降糖藥效果不佳，F(xiàn)BS>10mmol/L，HbA1c>8%；消瘦明顯者，嚴(yán)重高血糖、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)嚴(yán)重急性疾病或需進(jìn)行較大手術(shù)。治療方法：1、BIDS方案：白天口服降糖藥，睡前N或P。2、替代治療：停用口服藥，改為每日2—3次ins皮下注射。胰島素治療的并發(fā)癥：低血糖、INS水腫和視物模糊、過敏、注射部位脂肪萎縮、INS抗藥性。2DM的胰島素治療口服降糖藥效果不佳，F(xiàn)BS>10mmol/20INS制劑作用時(shí)間和用法R：ivdripih1/2h起效，峰值2—4h，持續(xù)6—8h。N：ih1—3h8—12h18—24hP：ih6—14h14—20h24—48hAspart（novorapid）5—15min30—70min2—5hGlagine（letus）1.5—2h無24hINS推薦注射部位：R：腹壁皮下。N、P大腿皮下。捏起皮膚，45度進(jìn)針。INS制劑作用時(shí)間和用法R：ivdripih1/2h起21胰腺移植和胰島移植治療糖尿病

止1994年全球胰腺移植>6000例，胰腎聯(lián)合移植，5年生存率約80%，單純胰腺移植只有62%。胰島移植：供體來自水囊引產(chǎn)胎兒胰腺，分離胰島，移植在腹腔大網(wǎng)膜、腎包膜下、胰腺內(nèi)、門脈肝內(nèi)移植。目前門靜脈肝內(nèi)移植效果較為理想。我國(guó)自1981年起，上海第一醫(yī)院胡遠(yuǎn)峰等首先開展人胎胰島移植和研究，目前全國(guó)59家醫(yī)院共移植835例，7%可停止胰島素治療。但效果不理想。但隨著微包囊技術(shù)，防止免疫排斥反應(yīng)措施不斷改進(jìn)，人類將在挑戰(zhàn)中成功。胰腺移植和胰島移植治療糖尿病

止1994年全球胰腺移植>6022糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)研究1999年哥本哈根舉行的第一屆糖尿病后果研究會(huì)認(rèn)為:發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家，人群DM最多的3個(gè)國(guó)家是：印度、中國(guó)、美國(guó)，患病率最高的美國(guó)pima印第安人、太平洋島國(guó)瑙魯發(fā)病率高達(dá)50%，1DM發(fā)病率最高的是芬蘭，是否與芬蘭兒童牛乳喂養(yǎng)多，牛乳蛋白做為一種抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生INS-ab，損傷B—Cell。發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率6—7.6%，我國(guó)4.9%.1995年世界DM1.35億，估計(jì)2025年將達(dá)3億。世界各國(guó)進(jìn)行了大規(guī)模、多中研究心，最著名的研究有：美國(guó)1DM并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）和英國(guó)長(zhǎng)達(dá)20年的DM前瞻性研究（UKPDS）證實(shí)：強(qiáng)化治療，嚴(yán)格控制血糖，可明顯降低DM并發(fā)癥和死亡率，減少病死率12%，微血管病變減少25%（高血糖可損傷血管內(nèi)皮），大血管病減少16%，AMI減少39%，白蛋白尿減少33%。我國(guó)在大慶、首都鋼廠也進(jìn)行了DM流行病學(xué)研究和防治研究。糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)研究1999年哥本哈根舉行的第23關(guān)于代謝綜合征研究1998年Reaven在研究IR基礎(chǔ)上，提出了著名的Xsyndrom，又稱：代謝綜合征。包括：IR、高INS血癥，脂代謝異常，IGT或DM，高血壓，軀干性肥胖，高凝狀態(tài)，高尿酸血癥等。DM并高血壓者占50%，控制血壓可降低心、腦、腎并發(fā)癥及死亡率，血壓控制目標(biāo)：<130/80mmHg，如尿蛋白>1g/d及腎功能減退者<120/75mmHg，為達(dá)標(biāo)常需2—3種降壓藥，推薦ACEI、ARB，可加利尿劑、CCB、B—Block。并血脂異常，要求TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/LLDL—C<2.6mmol/L，選用貝特類、他丁類調(diào)脂治療血糖控制目標(biāo)：ADA標(biāo)準(zhǔn)：FBS<7mmol/LBS<10mmol/LHbA1c<7%。Chinadibetesassosation：FBS<6.1BS<8mmol/LHbA1C<6.2%DM是一種跨學(xué)科、多系統(tǒng)的代謝紊亂綜合征。關(guān)于代謝綜合征研究1998年Reaven在研究IR基礎(chǔ)上，提24糖尿病預(yù)防

一、2DM預(yù)防生活方式干預(yù)：1。改變飲食結(jié)構(gòu)：美國(guó)FDA認(rèn)為，人類最佳食品為碳水化合物，避免高脂食物、高熱量飲食，防止肥胖。2、體力活動(dòng)。3、戒煙酒。4、保持情緒平穩(wěn)，避免應(yīng)激。5。對(duì)高危人群（40歲以上、有DM家族史、肥胖、高血壓、高脂血癥者）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，行標(biāo)準(zhǔn)OGTT，以篩選、及時(shí)發(fā)現(xiàn)IGT、IFG、DM，并干預(yù)和治療。藥物干預(yù)：1、二甲雙胍。2、拜糖平（STOPNIDDMtest）3、文迪亞。4、賽尼可（orista）生活方式干預(yù)（XENDOSSTUDY）IGT：2hBG>7.8mmol/L但<11.1IFG:FBS>5.6<7mmol/L對(duì)IGT、IFG的干預(yù)，可以使30%患者逆轉(zhuǎn)為正常糖耐量。糖尿病預(yù)防

一、2DM預(yù)防生活方式干預(yù)：1。改變飲食結(jié)構(gòu)：美25肥胖與2DM2001在北京召開的中國(guó)人群肥胖與疾病研討會(huì)建議--中國(guó)人的肥胖定義為:BMI>24Kg/m2為超重，>28為肥胖，腰圍：男>85cm女>80cm，腰臀比：男>0.95女>0.85，亦為肥胖。WHO的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為：BMI>25Kg/m2為超重，>30為肥胖。肥胖的危害：與2DM、冠心病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合癥、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等息息相關(guān)。肥胖與2DM的關(guān)系：肥胖者脂肪組織增多，脂肪分解產(chǎn)生FFA，導(dǎo)致肝糖異生，致血糖升高；脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子：TNF--a、IL—6、IL—8、AT、E2，還有新近發(fā)現(xiàn)的Resistin（抵抗素）等，均有IR作用。肥胖與2DM2001在北京召開的中國(guó)人群肥胖與疾病研討會(huì)建議26二、1DM的預(yù)防

1DM易感基因?yàn)镠LA—DR4、DR8，有家族遺傳傾向。發(fā)病與以下因素有關(guān)：1、胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良，致胰島B—C發(fā)育障礙。2、藥物、化學(xué)藥品損傷B—C：Vacor（殺鼠藥）、a—IFN、IL—1等。3、病毒感染致胰島炎癥性損傷。Vir有腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒。4。食物中的亞硝鹽。5、牛乳蛋白：芬蘭兒童1DM發(fā)病率為世界之最，達(dá)40/10萬。我國(guó)為1/10萬?？赡苡膳Ｈ榈鞍状碳C(jī)體產(chǎn)生ICA、GADab，引起胰島免疫性損傷。預(yù)防：1、提倡母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)。2、提高兒童免疫力，防治病毒感染。3、避免藥物性B—C損傷。二、1DM的預(yù)防

1DM易感基因?yàn)镠LA—DR4、DR8，有274、1DM一級(jí)親屬中ICA（+）者，進(jìn)行以自身抗原胰島素為基礎(chǔ)的干預(yù)治療，皮下注射胰島素或口服GAD，注射糖尿病疫苗，或基因治療。4、1DM一級(jí)親屬中ICA（+）者，進(jìn)行以自身抗原胰島素為基28

糖尿病的分類和診斷DM是一組由于INS分泌缺陷及生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致各種臟器損害，出現(xiàn)許多糖尿病并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、周圍N和顱N病變、腦卒中、AMI、糖尿病足、感染等。致死、失明、腎功能衰竭、截肢等。分類：（ADA1997年頒發(fā)）一、1DM（B—C破壞，導(dǎo)致INS絕對(duì)缺乏）。包括自身免疫性(GADab、ICA（+）和特發(fā)性（無自身免疫的證據(jù)），根據(jù)病程、發(fā)病情況又分為急發(fā)型和緩發(fā)型（LADA）。二、2DM（IR或INS分泌缺陷）三、特異型DM1、B—C功能基因缺陷（如MODY）2、INS作用基因缺陷：A型IR、妖精貌syn、Rabson—medenhallsyn、脂肪萎縮性DM。3、胰腺外分泌?。阂认傺?、外傷或切除、腫瘤、囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病（熱帶DM、營(yíng)養(yǎng)不良性DM）。

糖尿病的分類和診斷DM是一組由于INS分泌缺陷及生物學(xué)作用294、內(nèi)分泌?。褐朔蚀蟀Y和巨人癥、cushingsyndrom、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢。5、藥物和化學(xué)制劑：vocor、a-IFN、Cor、T3、T4等。6、感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等。7遺傳綜合征：turnersyn、wolframsyn、stillmansynect四、妊娠糖尿病。糖尿病的自然病程分期：1、高血糖前期：IGT、IFG、GADs（+）、ICA（+）、HLA標(biāo)志（+）2、高血糖期：血糖達(dá)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、慢性并發(fā)癥期。4、內(nèi)分泌病：肢端肥大癥和巨人癥、cushingsyndr30DM診斷（1997年ADA標(biāo)準(zhǔn)）1、有糖尿病癥狀（多尿、多飲和消瘦），隨機(jī)（餐后任何時(shí)間）靜脈血漿葡萄糖VPG>等于11.1mmol/L(200mg/dl)2、空腹(禁食至少8h)血漿葡萄糖FPG>等于7mmol/L（126mmol/L）。3、OGTT（75gGlu溶化在250—300ml水中5min喝下）：2h血漿葡萄糖>等于11.1mmol/L*IGT:隨機(jī)血糖7.8—11.1mmol/L*IFG:空腹血糖6.1—7mmol/LDM診斷（1997年ADA標(biāo)準(zhǔn)）1、有糖尿病癥狀（多尿、多飲31DM相關(guān)診斷技術(shù)一、血糖測(cè)定：住院患者第1天測(cè)1日7次血糖，以了解三餐前后和臨睡前血糖，用藥后1日4次血糖（三餐前10pm）調(diào)整達(dá)標(biāo)后，再測(cè)空腹和1日三餐后2h血糖，達(dá)標(biāo)后，病情穩(wěn)定者，1周測(cè)血糖1次，正常者半月—1月復(fù)查。出現(xiàn)低血糖癥狀(頭暈、乏力、心悸、手抖、出冷汗，面色蒼白、無欲貌。）空腹高血糖應(yīng)加測(cè)2—3am血糖，以區(qū)分是否somgy反應(yīng)（低血糖后反應(yīng)性高血糖）或黎明現(xiàn)象、10pm中效或長(zhǎng)效用量不足。DKA、非酮癥高滲性昏迷者，搶救過程中應(yīng)1—2h測(cè)血糖1次。DM相關(guān)診斷技術(shù)一、血糖測(cè)定：住院患者第1天測(cè)1日7次血糖，32二、OGTT

75gGlu溶化在250ml水中，5min喝完。0、30、60、120、180min取靜脈血。正常FPG<6.1mmol/L2hPG<7.8mmol/L三、自我血糖檢測(cè)（SMBG）微型快速血糖儀測(cè)指端毛細(xì)血管全血糖（CBG），比靜脈血糖低10—20%，CBGX1.1---1.2=VPG(靜脈血漿葡萄糖）四、HbA1c檢測(cè)：<6.2%，可反映8—12周血糖控制的平均水平。是目前檢測(cè)血糖控制的指標(biāo)。微柱層析法已有試劑盒供應(yīng)。1DM，1年測(cè)4次。2DM，1年測(cè)2次。五、血脂。六、尿Glu、KET、Pro、24hUAEA、B２—MG、t—pA等七、腎功八、DM自身免疫檢查：ICAs、IAAs、GADs二、OGTT

75gGlu溶化在250ml水中，5mi33九OGTT同步胰島素、C肽釋放試驗(yàn)

正常人胰島約有100萬個(gè)。每個(gè)胰島：B-C占68%，a-C占10%，D-C占20%，PP-C占2%，D1--C極少，分別分泌胰島素、胰高糖素、生長(zhǎng)抑素、胰多肽、胰淀素。

胰島素是胰島B-C分泌的一種蛋白質(zhì)激素，由A鏈和B鏈組成，A鏈21個(gè)氨基酸，B鏈30個(gè)氨基酸，A鏈和B鏈由二硫鍵連接。C肽是A鏈和B鏈之間的連接肽。

胰島素是在B-C內(nèi)的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的核蛋白體內(nèi)合成的。先合成的是胰島素原，在蛋白水解酶的作用下，分解為INS和等分子釋放的C肽。

正常人約分泌INS50u，在兩餐間、過夜空腹、禁食時(shí)，INS有微量基礎(chǔ)分泌，每h0.5—1u,進(jìn)食后,血糖升高3—5分鐘時(shí)，INS分泌達(dá)第一高峰（第一時(shí)相），可增加10倍，5—10分鐘后下降50%，15分鐘后，出現(xiàn)第二次分泌高峰，持續(xù)2—3h，稱為第二時(shí)相。九OGTT同步胰島素、C肽釋放試驗(yàn)34正常人空腹INS濃度5--20mu/L，30--60min達(dá)高峰，為空腹值的5—10倍，2h恢復(fù)基礎(chǔ)水平。C肽空腹?jié)舛葹?.3—0.6pmmol/L（0.5—3ng/ml)，30—60min達(dá)高峰，為空腹值的5—6倍，2h恢復(fù)基礎(chǔ)水平。INS血漿半衰期為4min，而C肽可達(dá)10min，測(cè)定C肽對(duì)血中有INS抗體、使用INS的患者，更能反映B—C功能十、血壓監(jiān)測(cè)十一、眼科檢查：晶狀體、玻璃體、眼底檢查，必要時(shí)行視網(wǎng)膜血管熒光素造影檢查。十二、ECG十三、肌電圖十四、B超：肝、胰、膽、腎，膀胱殘余尿量。十五、頸部、四肢大血管彩超。十六、有DKA、高滲性昏迷者，測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)、血滲透壓等。正常人空腹INS濃度5--20mu/L，30--60min35糖尿病飲食1、人標(biāo)準(zhǔn)體重：我國(guó)推薦使用桂法：=[身高（cm）--100]x0.9（kg）。Braca法：身高--110（165cm以上）；身高--105（165cm以下）kg。2、BMI=體重／身高（Kg/m2）2000年國(guó)際肥胖工作組提出了亞洲成年人的正常范圍為18.5--22.9。<18.5為體重過低，>23為超重，>25為肥胖。我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)為>24為超重，>28為肥胖。歐美標(biāo)準(zhǔn)為>25超重>30肥胖.3、糖尿病人的每日熱量供應(yīng)（單位為（Kcal/kg.d)臥床輕體力中體力重體力肥胖15253035正常人20303540消瘦25354045糖尿病飲食1、人標(biāo)準(zhǔn)體重：我國(guó)推薦使用桂法：=[身高（cm）364、患者每日熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重x每日熱卡（Kcal）

5、三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分配：

（1）、碳水化合物：即糖類，分為單糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）、雙糖（蔗糖、牛奶中乳糖）、多糖（淀粉、糊精、膳食纖維）。單糖可直接被吸收，乳糖由葡萄糖、半乳糖組成，水果中的糖主要是葡萄糖和果糖。淀粉在谷類、豆類、薯類和堅(jiān)果食物中含量最多。碳水化合物是人體主要的供能物質(zhì)，是構(gòu)成人體主要的供能物質(zhì)，如糖脂構(gòu)成N組織、細(xì)胞膜成分，糖蛋白（抗體、酶、激素成分）、糖原（保肝、解毒作用），糖類中的膳食纖維具有通便、減肥、降血脂等作用。葡萄糖是人體最理想的來源，因?yàn)槿硭薪M織細(xì)胞都利用它，特別是腦細(xì)胞所需能量幾乎完全直接來自血糖，腦細(xì)胞對(duì)GLU的利用不需要INS參與。4、患者每日熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重x每日熱卡（Kcal）

5、三大37目前認(rèn)為：適當(dāng)提高碳水化合物攝入量，不僅能改善糖耐量，降低TC、TG，還可周圍組織對(duì)INS的敏感性。如碳水化合物攝入<125g/d，可引起體內(nèi)脂肪分解過盛而導(dǎo)致饑餓性酮癥。因此，DM患者膳食中碳水化合物應(yīng)占總熱量的55—60%，每日碳水化合物攝入量：男300—350g，女200—250g為宜。應(yīng)嚴(yán)格限制單糖及雙糖攝入，因?yàn)檫@些糖類易于水解和吸收，容易升高血糖（2）蛋白質(zhì)是生命和機(jī)體的重要物質(zhì)。是構(gòu)成人體細(xì)胞和組織（肌肉、骨骼、內(nèi)臟）的主要成分，還于機(jī)體的免疫作用、激素的調(diào)節(jié)、酶的催化等有關(guān)。蛋白質(zhì)的來源：蛋、魚、蝦、瘦肉、大豆等。蛋白質(zhì)由食物供給，在胃腸道分解為氨基酸被吸收，并合成人體蛋白。人體內(nèi)不能合成的8種必須氨基酸（賴、纈、蘇、蛋、亮、異亮、色、苯丙氨酸），動(dòng)物中含量豐富，植物蛋白中則較少。飲食要葷素搭配，，以提高蛋白的利用率。目前認(rèn)為：適當(dāng)提高碳水化合物攝入量，不僅能改善糖耐量，降低T38動(dòng)物蛋白質(zhì)又稱優(yōu)質(zhì)蛋白（富含氨基酸、生理價(jià)值高、利用率好）。一般動(dòng)物性蛋白應(yīng)占總蛋白攝入量的40—50%較為合適。DM患者Pro需要為1g/kg/d左右，消瘦者、生長(zhǎng)發(fā)育的兒童、1.2g/kg/d。占總熱量10—20%。若蛋白質(zhì)攝入不足，可導(dǎo)致消瘦、貧血、抵抗力降低、糖尿病病情惡化而危及生命。但高蛋白飲食可引起腎小球?yàn)V過壓增高，容易發(fā)生糖尿病腎病。有肝腎功能衰竭，必須減少蛋白質(zhì)攝入量，可按每日0.6—0.7g/kg/d（占總熱量的10%以下）。動(dòng)物蛋白質(zhì)又稱優(yōu)質(zhì)蛋白（富含氨基酸、生理價(jià)值高、利用率好）。39糖尿病研究進(jìn)展和防治岐山縣醫(yī)院內(nèi)四科蔡秋尿病研究進(jìn)展和防治岐山縣醫(yī)院內(nèi)四科蔡秋生40糖尿病教育近數(shù)十年來，作為流行病家族中的“后起之秀”的糖尿病發(fā)病率在世界各地不斷增高。1991年WHO明確指出：DM已成為危及全球人類健康的嚴(yán)重社會(huì)問題。中華民族是DM易感民族，目前估計(jì)DM患者人數(shù)>4000萬，患病率約4.9%IGT患者6000萬，且近60—70%尚未檢出。確診者60%控制較差，30%已進(jìn)入嚴(yán)重并發(fā)癥階段。人民群眾對(duì)DM嚴(yán)重性缺乏認(rèn)識(shí)，DM科普知識(shí)缺乏，診治不規(guī)范，普及DM知識(shí)迫在眉睫。。1994年在日本神戶召開的世界DM大會(huì)強(qiáng)調(diào)：要加強(qiáng)DM糖尿病教育近數(shù)十年來，作為流行病家族中的“后起之秀”的糖尿病41教育，以防止人們對(duì)該病無知而負(fù)出的沉重代價(jià)。DM教育是一項(xiàng)甚為復(fù)雜和困難的工作，應(yīng)建立多學(xué)科,多科室聯(lián)合服務(wù)。歐洲D(zhuǎn)M研究協(xié)會(huì)制定了一系列DM基礎(chǔ)教育目標(biāo)，英國(guó)DM協(xié)會(huì)制定了1DM生存教育計(jì)劃，我國(guó)衛(wèi)生部制定了《1996—2000年國(guó)家糖尿病防治規(guī)劃綱要》，建立教育網(wǎng)絡(luò)。瑞金醫(yī)院DM中心教育課程：DM概論，急慢性并發(fā)癥的危害性,DM口服藥物治療原則，胰島素治療,DM飲食，血糖監(jiān)測(cè),運(yùn)動(dòng)療法等。教育，以防止人們對(duì)該病無知而負(fù)出的沉重代價(jià)。42糖尿病教育包括：醫(yī)院中的教育，社區(qū)教育,整個(gè)社會(huì)大環(huán)境的DM教育。現(xiàn)代綜合療法是當(dāng)今世界治療DM的準(zhǔn)則，其措施包括5個(gè)環(huán)節(jié)：代謝檢測(cè)，飲食療法，運(yùn)動(dòng)療法,藥物治療,糖尿病教育。即Joslin提出的DM治療的“五駕馬車”。糖尿病教育包括：醫(yī)院中的教育，社區(qū)教育,整個(gè)社會(huì)大環(huán)境的D43糖尿病研究的歷史糖尿病是一種極其古老的病種我國(guó)古代稱為“消渴”，古希臘稱：糖尿病Diabetesmellites，沿用至今。1788年英格蘭醫(yī)生湯姆斯gamley發(fā)現(xiàn)胰腺損傷可引起DM1889年Joesvon和oskcar切除狗胰腺，狗出現(xiàn)多飲，多尿，多食,消瘦，血糖升高，出現(xiàn)尿糖。。1869年德國(guó)醫(yī)生Langerhans發(fā)現(xiàn)胰腺外分泌腺和導(dǎo)管組織間，有一群很小的細(xì)胞團(tuán)，即胰島1909年比利時(shí)Meyey將估計(jì)由胰島分泌的降血糖物質(zhì)起名"胰島素"。20世紀(jì)初，許多科學(xué)家致力于尋找“胰島素”這一難以捉摸的物質(zhì)。糖尿病研究的歷史糖尿病是一種極其古老的病種我國(guó)古代稱為“消44德國(guó)醫(yī)生和美國(guó)的洛克非勒研究所研磨新鮮胰腺提取胰島素，降糖作用差，副作用大，未能進(jìn)入臨床。1920年加拿大醫(yī)生Bintin發(fā)現(xiàn)：結(jié)扎狗胰管使胰腺濾泡萎縮，殘留胰島，試管分離胰島分泌物，可緩解糖尿病。在多倫多大學(xué)生理學(xué)教授mecleod和助手Best的幫助下，于1922年1月1日給一名叫l(wèi)eonardthompson的14歲男孩注射了胰腺提取物，血糖降至正常，尿糖和酮體消失。胰島素治療成功。Bitin,macleod獲1923年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。德國(guó)醫(yī)生和美國(guó)的洛克非勒研究所研磨新鮮胰腺提取胰島素，降糖作45

由此引發(fā)了生產(chǎn)更純胰島素技術(shù)的探索，開始從動(dòng)物（豬、牛、狗）胰腺提取分離胰島素，1963年從人尸胰腺提取胰島素，通過凝膠層析分離和離子交換雙層析分離技術(shù)獲得了單組分胰島素。1965年上海生物研究所首次化學(xué)合成了有充分生物活性的晶體牛胰島素，實(shí)現(xiàn)了用氨基酸活成胰島素。1979—1981年實(shí)現(xiàn)了基因重組技術(shù)生產(chǎn)人胰島素，把人胰島素基因植入酵母菌或大腸桿菌中，繁殖該菌，將其分泌的胰島素提純而生產(chǎn)。目前生產(chǎn)人胰島素的廠家有：丹麥諾和公司（諾和靈）、美國(guó)的禮來公司（優(yōu)泌林）、我國(guó)吉林通化制藥廠（甘舒霖）。超短效及超緩效胰島素類似物開發(fā)：1.諾和銳（Novorapid）：由此46與人胰島素不同點(diǎn)為把人胰島素B鏈第28位氨基酸脯氨酸與29位賴氨酸對(duì)調(diào).注射后吸收速度加快，可進(jìn)餐時(shí)注射控制餐后高血糖。Glargine（來得時(shí)）：給基因重組人胰島素B鏈末端加入2個(gè)帶陽電荷的精氨酸,鏈21位天門冬氨酸由甘氨酸替代。使胰島素成非可溶狀態(tài)，皮下注射吸收緩慢，模擬人體基礎(chǔ)狀態(tài)的胰島素分泌。。近年研制了肺吸入胰島素，自肺泡上皮透入?？诜葝u素尚未發(fā)明，但隨著微包囊技術(shù)的發(fā)展，會(huì)發(fā)明成功。與人胰島素不同點(diǎn)為把人胰島素B鏈第28位氨基酸脯氨酸4770年代，闡明了胰島素的基因結(jié)構(gòu)，胰島素受體被證實(shí)，一些特殊類型糖尿病DM（如MODY）由基因突變（InsR、線粒體基因）引起。糖尿病病理生理提出了并發(fā)多種代謝異常模式，如多元醇代謝途徑、蛋白的非酶糖化、氧化應(yīng)激等。在1969年Steiner研究小組分離胰島素原（proIns），并引出了臨床十分有用的C肽放免法測(cè)定。1960年Berson和yalow博士放免法測(cè)定人血漿胰島素，OGTT和同步胰島素、C肽釋放試驗(yàn)，可篩選糖尿病患者，反映胰島B—細(xì)胞功能，對(duì)臨床診斷和治療有重要的指導(dǎo)意義。。免疫學(xué)研究證實(shí)了1DM患者血清中可測(cè)出胰島細(xì)胞抗體（ICA）,谷氨酸脫羧酶抗體（GADab），在一部分2DM的成人患者中，以上抗體（+）者，歸為成人遲發(fā)型自身免疫性糖尿病（LADA）。1980年誰公布了DM診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類原則，并提出了糖耐量減低（IGT），這一由糖代謝正常發(fā)展至2DM的中間過渡狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。70年代，闡明了胰島素的基因結(jié)構(gòu)，胰島素受體被證實(shí)，一些特殊481997年誰專家組和艾達(dá)發(fā)表了新的糖尿病診斷和分型1999年誰公布了糖尿病及其并發(fā)癥的定義,診斷分型會(huì)議報(bào)告。推動(dòng)了糖尿病臨床研究。。糖尿病急、慢性并發(fā)癥，為患者致殘、致死的主要原因，建立了視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病的分型、糖尿病足的分級(jí)，創(chuàng)造了各種有效的診斷方法（如視網(wǎng)膜血管螢光素造影、腎活檢、微量白蛋白尿測(cè)定等）。70年代血糖儀出現(xiàn)，使患者可以自我監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整藥物用量HbA１C的研究及測(cè)定，可反映前2—3月血糖控制水平，目前已成為判斷糖代謝控制狀態(tài)優(yōu)劣的金指標(biāo)。1997年誰專家組和艾達(dá)發(fā)表了新的糖尿病診斷和分型1949糖尿病口服藥物的研究一,磺脲類（SU）：目前已研發(fā)出第三代SU1甲苯磺丁脲(D860)、氯磺丙脲。以不用。2：格列苯脲、格列吡嗪）、格列齊特、格列喹酮。3：第三代SU格列美脲（亞莫利、伊瑞）SU降糖機(jī)制：磺脲藥和B-細(xì)胞膜上的SU受體結(jié)和，致細(xì)胞膜上ATP敏感k+通道關(guān)閉，k+外流受限，細(xì)胞膜去極化，ca++內(nèi)流，使胞質(zhì)中含胰島素的小囊泡胞吐于細(xì)胞外。作用：并不刺激胰島素原生物合成，可刺激胰島素自囊泡中釋放。適應(yīng)癥：為2DM控制的一線藥物，病史〈5年，胰島素用量〈20u/d者。Su失效的處理：原發(fā)性失效（SU治療1月無效），繼發(fā)失效（初有效，后大劑量su治療3月以上，F(xiàn)BS〉10mmol/L，HbA1c〉9.5%者。糖尿病口服藥物的研究一,磺脲類（SU）：目前已研發(fā)出第50處理：排除誘因、早餐前或10pm皮下注射胰島素N，或加用二甲雙胍、拜糖平、胰島素增敏劑，或改為胰島素治療。聯(lián)合用藥方案：1、SU+MET2、SU+INS：BIDS方案、INS強(qiáng)化治療2—3月后改為su治療。常用藥物：優(yōu)降糖：t1/25—7h作用持續(xù)12—24h，低血糖發(fā)生率高，2.5—15mg/d1/d。達(dá)美康：t1/210—12h作用持續(xù)24h，作用溫和，適合有心血管并發(fā)癥及老年患者，40—80mg2/d，緩釋片30—60mg1/d。美吡達(dá)：t1/22.5—4h維持6h，2.5—30mg/d分3次服，控釋片瑞易寧片t1/28—10h，可維持24h，5—20mg1/d。格列美脲：t1/25.2—7.2h肝代謝，主要由膽道排泄，對(duì)腎影響小，可用于輕中度腎損害者。2mg1/d，早餐或晚餐前服，最大劑量：英國(guó)〈6mg/d美國(guó)〈8mg/d。處理：排除誘因、早餐前或10pm皮下注射胰島素N，或加用二甲51二、雙胍類降血糖藥苯乙雙胍（降糖靈），因出現(xiàn)乳酸性酸中毒，已停止使用。二甲雙胍（MET，格華止、美迪康）：主要在小腸吸收,一般6h左右完全吸收，t1/20.9—2.6h藥效時(shí)間6—8h。藥理作用：增加胰島素敏感性，改善IR，促進(jìn)糖的無氧酵解，產(chǎn)生乳酸，減少腸道對(duì)糖的吸收。減少脂質(zhì)在動(dòng)脈壁的沉積，降血脂，抗高血糖，減肥。適應(yīng)癥：2DM經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)不能控制血糖者首選。單用SU，血糖控制不佳者。INS治療者，餐后血糖控制不佳。IGT或IFG患者，為防止和延緩其發(fā)展為DM不良反應(yīng)：胃腸不適、乳酸性酸中毒、肝腎損害。用法：MET從小劑量開始，0.253/d，逐漸加至0.53/d，或0.852/d,日用量不要超過2g/d。注意：a—糖酐酶抑制劑，可降低MET生物利用度，不可聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合應(yīng)用：MET+SU、MET+INS。二、雙胍類降血糖藥苯乙雙胍（降糖靈），因出現(xiàn)乳酸性酸中毒，已52三、a—糖酐酶抑制劑

20世紀(jì)70年代，由細(xì)菌（放線菌、鏈霉菌屬）分離提取出來。作用：抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣處的a—糖苷酶，延緩腸道碳水化合物的吸收，主要是蔗糖、淀粉消化吸收，對(duì)單糖（葡萄糖、果糖、半乳糖）吸收無影響。糖苷酶包括：麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶。降低餐后血糖。增加脂肪從糞便排出，降血脂。減輕IR。不良反應(yīng)：腹脹、腹痛、腹瀉，腸脹氣。用法：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）。拜糖平25—50mg3/d，可漸加至100mg3/d。聯(lián)合用藥：1、單用于2DM。2、+SU治療2DM。3、+INS治療1DM和2DM。三、a—糖酐酶抑制劑

20世紀(jì)70年代，由細(xì)菌（53四、噻唑烷二酮類

20世紀(jì)80年代初研制的胰島素增敏劑。最早上市的曲格列酮，因有嚴(yán)重的肝毒性，少數(shù)患者引起肝壞死，而停用。隨后研制的羅格列酮（文迪雅）、吡格列酮（艾?。?，作用更強(qiáng)，肝毒性低。作用機(jī)制：為過氧化物酶體增殖激活受體Y（ppar—Y）激動(dòng)劑，調(diào)節(jié)胰島素效應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄，改善IR，抑制B—細(xì)胞凋亡。適應(yīng)癥：2DM患者經(jīng)過MET、SU、INS治療效果不佳，考慮胰島素抵抗，可加用RSG用法：文迪雅4—8mg1/d。艾丁15—45mg1/d。注意：肝毒性，RSG在肝代謝，GPT>80U時(shí)慎用。服藥每周查肝功1次。四、噻唑烷二酮類

20世紀(jì)80年代初研制的胰島素增54五、苯甲酸衍生物

非磺脲類促胰島素分泌劑。有瑞格列奈（諾和龍）、那格列奈（唐力）。

作用：同磺脲藥，但作用位點(diǎn)不同。口服1h血藥濃度達(dá)高峰，t1/2h作用維持1h，主要在肝代謝，快進(jìn)快出，控制餐后血糖效果較好。用法：餐前即刻服，不進(jìn)餐不服。0.5---1mg，3/d。最大單劑量4mg。注意：不宜與su聯(lián)用，肝腎功能不全者慎用?？膳cRSG、MET、NPH聯(lián)用。六、類胰升糖素肽GLP---1是腸淋巴細(xì)胞分泌的多肽，是目前已知的作用最強(qiáng)的胰島素促分泌肽。丹麥諾和公司研制出GLP—1類似物t1/212h，注射1次可維持12h降糖效果。五、苯甲酸衍生物

非磺脲類促胰島素分泌劑。有瑞格55糖尿病的胰島素治療胰島素的品種:R、N、P、預(yù)混胰島素（30R、50R）、胰島素類似物（Lispro、Glargine)、肺吸入胰島素。作用：1、促進(jìn)肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的分解代謝和貯存。2、促進(jìn)肝糖原生成，抑制肝糖原分解和糖異生。3、促進(jìn)組織對(duì)碳水化合物、氨基酸、脂肪攝取，加速蛋白質(zhì)合成。4、抑制脂肪細(xì)胞中游離脂肪酸釋放，抑制酮體生成。適應(yīng)癥：1、1DM。2、2DM，口服降糖藥血糖控制不佳，或出現(xiàn)不良反應(yīng)，病人明顯消瘦者。3、糖尿病患者伴急、慢性并發(fā)癥（DKA、高滲綜合征，視網(wǎng)膜病變、DN、感染、肝腎功能不全等）4、應(yīng)激狀態(tài)下：急性心肌梗死、呼吸衰竭、腦血管意外、創(chuàng)傷。5、圍手術(shù)期。6、妊娠糖尿病?，F(xiàn)無論1DM，還是2DM，均可進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。治療方案：現(xiàn)代胰島素治療是根據(jù)不同患者情況（病情、生活方式、順應(yīng)性、藥物敏感性等）而進(jìn)行的個(gè)體化治療。糖尿病的胰島素治療胰島素的品種:R、N、P、預(yù)混胰島素（3056推薦方案：一日多次的胰島素治療是最高級(jí)的治療方案。這種治療方案推薦給治療態(tài)度積極的糖尿病患者?；颊咴谶M(jìn)餐前或進(jìn)餐時(shí)注射速效胰島素，有利于控制餐后高血糖，睡前注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素，有利于控制夜間和黎明高血糖，滿足患者基礎(chǔ)胰島素的需要。模擬生理性胰島素的分泌。為患者提供了非常靈活的生活方式，24h血糖控制良好。1DM患者需要終身應(yīng)用INS作為替代治療。要教育和培訓(xùn)患者及家庭成員掌握胰島素的作用規(guī)律、各種制劑的特點(diǎn)、選擇、及應(yīng)用方法包括注射技術(shù)，血糖檢測(cè)、調(diào)整用量，低血糖急救等知識(shí)。胰島素用量：初始劑量確定和調(diào)整：1DM患者胰島素用量0.5—1u/Kg；如在蜜月期，胰島B—C尚有一部分分泌功能，用量0.2—0.6u/kg；每日量的40—50%為基礎(chǔ)胰島素。分配：早餐多、午餐少、晚餐中量、睡前小，比例為4：3：3：2，睡前量0.1—0.2/kg，約6--8u，然后根據(jù)血糖每2—3天增減2—4u，直到血糖達(dá)標(biāo)。推薦方案：一日多次的胰島素治療是最高級(jí)的治療方案。這種治療方571DM常用INS注射方案每日2次：早餐前30R2/3，晚餐前1/3每日3次：早R+N午R晚R+N。R+N、R、R。R+P、R、R。R+N、R、N。每日4次：R、R、R、10pmN最佳方案：一日4次方案。持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII，又稱INS泵治療）：基礎(chǔ)50%，餐前大劑量50%，1DM0.3—0.5U/kg/d.2DM0.2—0.3U/kg/d.設(shè)定8am—0am.0—4am.4—8am時(shí)段，嚴(yán)密觀測(cè)血糖，調(diào)整設(shè)定量。缺點(diǎn)：代價(jià)高：1.8—4.5萬(圣唐、福尼亞、美敦力），導(dǎo)管、針頭等耗材每周更換。半自動(dòng)，不能感知血糖自動(dòng)調(diào)節(jié)輸入量。1DM常用INS注射方案每日2次：早餐前30R2/3，晚餐582DM的胰島素治療口服降糖藥效果不佳，F(xiàn)BS>10mmol/L，HbA1c>8%；消瘦明顯者，嚴(yán)重高血糖、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)嚴(yán)重急性疾病或需進(jìn)行較大手術(shù)。治療方法：1、BIDS方案：白天口服降糖藥，睡前N或P。2、替代治療：停用口服藥，改為每日2—3次ins皮下注射。胰島素治療的并發(fā)癥：低血糖、INS水腫和視物模糊、過敏、注射部位脂肪萎縮、INS抗藥性。2DM的胰島素治療口服降糖藥效果不佳，F(xiàn)BS>10mmol/59INS制劑作用時(shí)間和用法R：ivdripih1/2h起效，峰值2—4h，持續(xù)6—8h。N：ih1—3h8—12h18—24hP：ih6—14h14—20h24—48hAspart（novorapid）5—15min30—70min2—5hGlagine（letus）1.5—2h無24hINS推薦注射部位：R：腹壁皮下。N、P大腿皮下。捏起皮膚，45度進(jìn)針。INS制劑作用時(shí)間和用法R：ivdripih1/2h起60胰腺移植和胰島移植治療糖尿病

止1994年全球胰腺移植>6000例，胰腎聯(lián)合移植，5年生存率約80%，單純胰腺移植只有62%。胰島移植：供體來自水囊引產(chǎn)胎兒胰腺，分離胰島，移植在腹腔大網(wǎng)膜、腎包膜下、胰腺內(nèi)、門脈肝內(nèi)移植。目前門靜脈肝內(nèi)移植效果較為理想。我國(guó)自1981年起，上海第一醫(yī)院胡遠(yuǎn)峰等首先開展人胎胰島移植和研究，目前全國(guó)59家醫(yī)院共移植835例，7%可停止胰島素治療。但效果不理想。但隨著微包囊技術(shù)，防止免疫排斥反應(yīng)措施不斷改進(jìn)，人類將在挑戰(zhàn)中成功。胰腺移植和胰島移植治療糖尿病

止1994年全球胰腺移植>6061糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)研究1999年哥本哈根舉行的第一屆糖尿病后果研究會(huì)認(rèn)為:發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家，人群DM最多的3個(gè)國(guó)家是：印度、中國(guó)、美國(guó)，患病率最高的美國(guó)pima印第安人、太平洋島國(guó)瑙魯發(fā)病率高達(dá)50%，1DM發(fā)病率最高的是芬蘭，是否與芬蘭兒童牛乳喂養(yǎng)多，牛乳蛋白做為一種抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生INS-ab，損傷B—Cell。發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率6—7.6%，我國(guó)4.9%.1995年世界DM1.35億，估計(jì)2025年將達(dá)3億。世界各國(guó)進(jìn)行了大規(guī)模、多中研究心，最著名的研究有：美國(guó)1DM并發(fā)癥試驗(yàn)（DCCT）和英國(guó)長(zhǎng)達(dá)20年的DM前瞻性研究（UKPDS）證實(shí)：強(qiáng)化治療，嚴(yán)格控制血糖，可明顯降低DM并發(fā)癥和死亡率，減少病死率12%，微血管病變減少25%（高血糖可損傷血管內(nèi)皮），大血管病減少16%，AMI減少39%，白蛋白尿減少33%。我國(guó)在大慶、首都鋼廠也進(jìn)行了DM流行病學(xué)研究和防治研究。糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查和循證醫(yī)學(xué)研究1999年哥本哈根舉行的第62關(guān)于代謝綜合征研究1998年Reaven在研究IR基礎(chǔ)上，提出了著名的Xsyndrom，又稱：代謝綜合征。包括：IR、高INS血癥，脂代謝異常，IGT或DM，高血壓，軀干性肥胖，高凝狀態(tài)，高尿酸血癥等。DM并高血壓者占50%，控制血壓可降低心、腦、腎并發(fā)癥及死亡率，血壓控制目標(biāo)：<130/80mmHg，如尿蛋白>1g/d及腎功能減退者<120/75mmHg，為達(dá)標(biāo)常需2—3種降壓藥，推薦ACEI、ARB，可加利尿劑、CCB、B—Block。并血脂異常，要求TG<1.7mmol/LTC<5.2mmol/LLDL—C<2.6mmol/L，選用貝特類、他丁類調(diào)脂治療血糖控制目標(biāo)：ADA標(biāo)準(zhǔn)：FBS<7mmol/LBS<10mmol/LHbA1c<7%。Chinadibetesassosation：FBS<6.1BS<8mmol/LHbA1C<6.2%DM是一種跨學(xué)科、多系統(tǒng)的代謝紊亂綜合征。關(guān)于代謝綜合征研究1998年Reaven在研究IR基礎(chǔ)上，提63糖尿病預(yù)防

一、2DM預(yù)防生活方式干預(yù)：1。改變飲食結(jié)構(gòu)：美國(guó)FDA認(rèn)為，人類最佳食品為碳水化合物，避免高脂食物、高熱量飲食，防止肥胖。2、體力活動(dòng)。3、戒煙酒。4、保持情緒平穩(wěn)，避免應(yīng)激。5。對(duì)高危人群（40歲以上、有DM家族史、肥胖、高血壓、高脂血癥者）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，行標(biāo)準(zhǔn)OGTT，以篩選、及時(shí)發(fā)現(xiàn)IGT、IFG、DM，并干預(yù)和治療。藥物干預(yù)：1、二甲雙胍。2、拜糖平（STOPNIDDMtest）3、文迪亞。4、賽尼可（orista）生活方式干預(yù)（XENDOSSTUDY）IGT：2hBG>7.8mmol/L但<11.1IFG:FBS>5.6<7mmol/L對(duì)IGT、IFG的干預(yù)，可以使30%患者逆轉(zhuǎn)為正常糖耐量。糖尿病預(yù)防

一、2DM預(yù)防生活方式干預(yù)：1。改變飲食結(jié)構(gòu)：美64肥胖與2DM2001在北京召開的中國(guó)人群肥胖與疾病研討會(huì)建議--中國(guó)人的肥胖定義為:BMI>24Kg/m2為超重，>28為肥胖，腰圍：男>85cm女>80cm，腰臀比：男>0.95女>0.85，亦為肥胖。WHO的肥胖標(biāo)準(zhǔn)為：BMI>25Kg/m2為超重，>30為肥胖。肥胖的危害：與2DM、冠心病、高血壓、高脂血癥、睡眠呼吸暫停綜合癥、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)等息息相關(guān)。肥胖與2DM的關(guān)系：肥胖者脂肪組織增多，脂肪分解產(chǎn)生FFA，導(dǎo)致肝糖異生，致血糖升高；脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子：TNF--a、IL—6、IL—8、AT、E2，還有新近發(fā)現(xiàn)的Resistin（抵抗素）等，均有IR作用。肥胖與2DM2001在北京召開的中國(guó)人群肥胖與疾病研討會(huì)建議65二、1DM的預(yù)防

1DM易感基因?yàn)镠LA—DR4、DR8，有家族遺傳傾向。發(fā)病與以下因素有關(guān)：1、胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良，致胰島B—C發(fā)育障礙。2、藥物、化學(xué)藥品損傷B—C：Vacor（殺鼠藥）、a—IFN、IL—1等。3、病毒感染致胰島炎癥性損傷。Vir有腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、流感病毒。4。食物中的亞硝鹽。5、牛乳蛋白：芬蘭兒童1DM發(fā)病率為世界之最，達(dá)40/10萬。我國(guó)為1/10萬?？赡苡膳Ｈ榈鞍状碳C(jī)體產(chǎn)生ICA、GADab，引起胰島免疫性損傷。預(yù)防：1、提倡母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)。2、提高兒童免疫力，防治病毒感染。3、避免藥物性B—C損傷。二、1DM的預(yù)防

1DM易感基因?yàn)镠LA—DR4、DR8，有664、1DM一級(jí)親屬中ICA（+）者，進(jìn)行以自身抗原胰島素為基礎(chǔ)的干預(yù)治療，皮下注射胰島素或口服GAD，注射糖尿病疫苗，或基因治療。4、1DM一級(jí)親屬中ICA（+）者，進(jìn)行以自身抗原胰島素為基67

糖尿病的分類和診斷DM是一組由于INS分泌缺陷及生物學(xué)作用障礙引起的以高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致各種臟器損害，出現(xiàn)許多糖尿病并發(fā)癥：視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、周圍N和顱N病變、腦卒中、AMI、糖尿病足、感染等。致死、失明、腎功能衰竭、截肢等。分類：（ADA1997年頒發(fā)）一、1DM（B—C破壞，導(dǎo)致INS絕對(duì)缺乏）。包括自身免疫性(GADab、ICA（+）和特發(fā)性（無自身免疫的證據(jù)），根據(jù)病程、發(fā)病情況又分為急發(fā)型和緩發(fā)型（LADA）。二、2DM（IR或INS分泌缺陷）三、特異型DM1、B—C功能基因缺陷（如MODY）2、INS作用基因缺陷：A型IR、妖精貌syn、Rabson—medenhallsyn、脂肪萎縮性DM。3、胰腺外分泌?。阂认傺?、外傷或切除、腫瘤、囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺?。釒M、營(yíng)養(yǎng)不良性DM）。

糖尿病的分類和診斷DM是一組由于INS分泌缺陷及生物學(xué)作用684、內(nèi)分泌?。褐朔蚀蟀Y和巨人癥、cushingsyndrom、胰高血糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢。5、藥物和化學(xué)制劑：vocor、a-IFN、Cor、T3、T4等。6、感染：風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等。7遺傳綜合征：turnersyn、wolframsyn、stillmansynect四、妊娠糖尿病。糖尿病的自然病程分期：1、高血糖前期：IGT、IFG、GADs（+）、ICA（+）、HLA標(biāo)志（+）2、高血糖期：血糖達(dá)DM診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、慢性并發(fā)癥期。4、內(nèi)分泌?。褐朔蚀蟀Y和巨人癥、cushingsyndr69DM診斷（1997年ADA標(biāo)準(zhǔn)）1、有糖尿病癥狀（多尿、多飲和消瘦），隨機(jī)（餐后任何時(shí)間）靜脈血漿葡萄糖VPG>等于11.1mmol/L(200mg/dl)2、空腹(禁食至少8h)血漿葡萄糖FPG>等于7mmol/L（126mmol/L）。3、OGTT（75gGlu溶化在250—300ml水中5min喝下）：2h血漿葡萄糖>等于11.1mmol/L*IGT:隨機(jī)血糖7.8—11.1mmol/L*IFG:空腹血糖6.1—7mmol/LDM診斷（1997年ADA標(biāo)準(zhǔn)）1、有糖尿病癥狀（多尿、多飲70DM相關(guān)診斷技術(shù)一、血糖測(cè)定：住院患者第1天測(cè)1日7次血糖，以了解三餐前后和臨睡前血糖，用藥后1日4次血糖（三餐前10pm）調(diào)整達(dá)標(biāo)后，再測(cè)空腹和1日三餐后2h血糖，達(dá)標(biāo)后，病情穩(wěn)定者，1周測(cè)血糖1次，正常者半月—1月復(fù)查。出現(xiàn)低血糖癥狀(頭暈、乏力、心悸、手抖、出冷汗，面色蒼白、無欲貌。）空腹高血糖應(yīng)加測(cè)2—3am血糖，以區(qū)分是否somgy反應(yīng)（低血糖后反應(yīng)性高血糖）或黎明現(xiàn)象、10pm中效或長(zhǎng)效用量不足。DKA、非酮癥高滲性昏迷者，搶救過程中應(yīng)1—2h測(cè)血糖1次。DM相關(guān)診斷技術(shù)一、血糖測(cè)定：住院患者第1天測(cè)1日7次血糖，71二、OGTT

75gGlu溶化在250ml水中，5min喝完。0、30、60、120、180min取靜脈血。正常FPG<6.1mmol/L2hPG<7.8mmol/L三、自我血糖檢測(cè)（SMBG