ICU病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜講課課件

ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛ICUICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛ICU1

在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見(jiàn)的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人的整體預(yù)后。在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的

恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊的治療操作。此外，ICU中病人全身情況的復(fù)雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應(yīng)用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)ICU病人的重要性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)ICU病人的重要性為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜?身體應(yīng)激：環(huán)境，監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣心理應(yīng)激：恐懼、焦慮、疼痛神經(jīng)內(nèi)分泌改變：皮質(zhì)激素、ACTH病理生理改變：代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)體代謝改變：高血糖，蛋白分解等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜?身體應(yīng)激：環(huán)境，監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣鎮(zhèn)不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人對(duì)不良事件的記憶不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦疾病因素：低氧血癥；低血壓；顱內(nèi)高壓；疼痛；脫水等2.環(huán)境因素：

AlarmsDisability

Insomnia

（失眠）LossofLovedOnes

Machines

Monitors

Movements

Noise（噪音）Physiotherapy(理療）RoomTemperature

TrachealSuction

（吸痰）引起焦慮－躁動(dòng)的刺激原ParrilloCriticalCareMedicine,Secondedition,2001疾病因素：低氧血癥；低血壓；顱內(nèi)高壓；引起焦慮－躁動(dòng)的刺激原生理血壓心率、心律呼吸氧耗增加代謝糖蛋白質(zhì)氮平衡脂肪應(yīng)激激素ACTH皮質(zhì)激素胰高血糖素腎素醛固酮ADH、GH胰島素焦慮可引起細(xì)胞因子釋放影響機(jī)體免疫功能焦慮躁動(dòng)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響生理代謝應(yīng)激激素焦慮可引起細(xì)胞因子釋放影響機(jī)體免疫功能焦慮躁焦慮、躁動(dòng)的后果ICU病人不良感受導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝異常，影響正常治療3.意外情況發(fā)生，危及生命4.加劇病情、預(yù)后不良焦慮、躁動(dòng)的后果ICU病人不良感受焦慮患者血漿E、NE變化pmol/ml10min

24hr

4hr焦慮患者血漿E、NE變化pmol/ml10min24焦慮患者皮質(zhì)醇變化******P<0.01ng/ml焦慮患者皮質(zhì)醇變化******P<0.01ng/ml焦慮患者血糖變化mmol/l***p<0.05焦慮患者血糖變化mmol/l***p<0.05焦慮患者心率變化次／分焦慮患者心率變化次／分焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg焦慮患者心律失常發(fā)生率****p<0.05；**p<0.01(%)焦慮患者心律失常發(fā)生率****p<0.05；**p<0.01氣管插管、胃管、A/V導(dǎo)管意外拔除%Carrion,CCM2000；28：63氣管插管、胃管、A/V導(dǎo)管意外拔除%Carrion,CCM

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用

一、危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)危重病人病理生理變化復(fù)雜，重要臟器功能受損，機(jī)體組織血供下降，循環(huán)和組織中藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放過(guò)程改變，蛋白結(jié)合率等改變使分布容積發(fā)生變化，藥物及其代謝產(chǎn)物的清除可能改變，這些因素均影響了藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用而器官功能障礙致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)鎮(zhèn)靜止痛藥物的敏感性也可能增高，是影響藥效動(dòng)力學(xué)的因素。加之病人常常同時(shí)應(yīng)用多種治療藥物，使多種藥物之間產(chǎn)生有益或有害的協(xié)同、相加或拮抗作用，從而使藥物的作用更加復(fù)雜。而器官功能障礙致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理改變，中樞神經(jīng)系

二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇用藥原則是根據(jù)不同疾病的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)選擇用藥，同時(shí)要考慮藥物的持續(xù)時(shí)間。1．阿片類藥物硫酸嗎啡價(jià)格低，藥效高、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且有欣快感，是ICU中最常用的鎮(zhèn)痛藥，可間斷注藥或連續(xù)靜滴。但可引起組織胺釋放、低血壓。危重病人的常見(jiàn)因素（低蛋白血癥、近期手術(shù)、感染性休克等）均可影響其藥代動(dòng)力學(xué)特征，尤其是清除過(guò)程明顯延遲。二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇芬太尼起效快，作用強(qiáng)，欣快感輕，半衰期短，不引起組胺釋放。但長(zhǎng)時(shí)間用藥其“時(shí)量相關(guān)半衰期”可延長(zhǎng)達(dá)9-16h。瑞芬太尼可被非特異性組織酶代謝，突出優(yōu)點(diǎn)是半衰期極短(3-5min)，不隨連續(xù)用藥時(shí)間的增加而延長(zhǎng)。哌替定的代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，一般不用于ICU鎮(zhèn)痛。芬太尼起效快，作用強(qiáng)，欣快感輕，半衰期短，不引起組胺釋放。但選擇鎮(zhèn)靜藥物的某些策略選擇鎮(zhèn)靜藥物的某些策略使用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)了解的問(wèn)題躁動(dòng)的原因疾病的臨床表現(xiàn)？

缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？心理因素管道、大小便

躁動(dòng)危重病人的鎮(zhèn)靜應(yīng)在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實(shí)施。使用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)了解的問(wèn)題躁動(dòng)的原因躁動(dòng)危重病人的鎮(zhèn)靜ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用法備注安定地西泮Diazepam(Valium)2.0-5.0mgivq1-4horprn;可靜脈內(nèi)緩慢滴注到20mg重復(fù)劑量有蓄積活性代謝產(chǎn)物對(duì)靜脈有刺激不能與其它藥物混合或稀釋氯羥安定Lorazepam(Ativan)1.0-4.0mgiv,0.5-2.0mg，pobidortid靜脈內(nèi)使用前必須稀釋作用時(shí)間較常（6-8h）腎臟排泄（肝腎衰不推薦）ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥的用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用法備注咪達(dá)唑侖Midazolam初始量0.04-0.2mgiv,以后0.04-1.0mg/h

輸注半衰期比Diazepam短水溶性/無(wú)刺激性優(yōu)秀的順應(yīng)性遺忘······幾乎無(wú)蓄積呼吸循環(huán)影響小異丙酚Propofol10-100g/kg/miniv作用時(shí)間短呼吸抑制發(fā)生時(shí)間、頻率較高高劑量時(shí)有心臟抑制（PRIS）乳劑，污染后細(xì)菌易生長(zhǎng)ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥的用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用法備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎延遲性鎮(zhèn)靜或麻痹住ICU或住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加應(yīng)該特別注意恰當(dāng)?shù)剡x擇和掌握鎮(zhèn)靜的深度，使之既獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，又能避免不必要的并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎應(yīng)該特別注意恰當(dāng)?shù)剡x擇和掌鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測(cè)氧合監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測(cè)：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或?qū)е孪骂M松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時(shí)，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測(cè)氧合監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、氧分壓需要特別注意的問(wèn)題插管與非插管病人藥物是否抑制呼吸程度如何術(shù)后與一般內(nèi)科重癥病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛目的不同ICU醫(yī)師插管與麻醉師插管實(shí)施對(duì)象器官功能不同目的要求不同氣道狀況不同方法與技術(shù)差異重視監(jiān)測(cè)需要特別注意的問(wèn)題插管與非插管病人ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑安定咪達(dá)唑侖異丙酚常規(guī)鎮(zhèn)痛藥氯胺酮依托咪酯硫噴妥鈉氯丙嗪氟哌啶醇阿片類藥物ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)痛藥RecoveryTime(h)

4.0±2.41.3±0.4<0.01AgitatedPatients(%)

5480.015GroupMGroupMPP值單用咪達(dá)唑侖或與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用臨床效果比較GroupM：?jiǎn)斡眠溥虬捕ńMGroupMP：與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用MasatakaAnesthAnalg2003RecoveryTime(h)4.0±2.4咪達(dá)唑侖與異丙酚(聯(lián)合應(yīng)用）開(kāi)始咪達(dá)唑侖停用鎮(zhèn)靜劑前約6－12小時(shí)改用異丙酚咪達(dá)唑侖與異丙酚(聯(lián)合應(yīng)用）開(kāi)始咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖應(yīng)用的思考>3天機(jī)械通氣病人拔管時(shí)間延長(zhǎng)是重要的問(wèn)題嗎？解決方案：咪唑安定＋異丙酚聯(lián)合應(yīng)用方案或者：拔管前4－6小時(shí)停止咪唑安定給藥咪達(dá)唑侖應(yīng)用的思考>3天機(jī)械通氣病人拔管時(shí)間延長(zhǎng)是重要的問(wèn)題苯二氮卓類藥效學(xué)特點(diǎn)鎮(zhèn)靜或非選擇性CNS抑制鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、遺忘及肌肉松弛作用加強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果安定、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮（lorazepan）苯二氮卓類短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛

起效快（2-3min），作用時(shí)間短抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的影響小重復(fù)用藥后無(wú)蓄積(水溶性）使用安全方便Midazolam（咪達(dá)唑侖）短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛Midazolam（咪達(dá)唑侖）Midazolam（咪達(dá)唑侖）間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg20-25s內(nèi)靜脈給入，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度。持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h蘇醒時(shí)間：45-120min注意事項(xiàng)：用藥注意個(gè)體化，仔細(xì)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。長(zhǎng)時(shí)間用藥應(yīng)減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。Midazolam（咪達(dá)唑侖）間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2咪達(dá)唑侖在ICU的用法用量首劑1-5mg持續(xù)靜輸0.05-0.15mg/kg/h

或2-5mg/h

注意：老年以及腎功能障礙患者易出現(xiàn)蘇醒延遲(60-180min)咪達(dá)唑侖在ICU的用法用量首劑Propofol（異丙酚）藥效學(xué)特點(diǎn)一種靜脈麻醉劑起效和消除快速,蘇醒快臨床作用：消除焦慮、抗驚厥作用、鎮(zhèn)吐以及降低顱內(nèi)壓醉酒后躁動(dòng)效果好Propofol（異丙酚）藥效學(xué)特點(diǎn)Propofol（副作用）低血壓：心肌收縮力，心輸出量，血管張力，血管擴(kuò)張

,PRIS脂肪乳劑：引起多余的熱卡攝入污染：泵入速度慢，易細(xì)菌污染疼痛：需要中心靜脈導(dǎo)管費(fèi)用：基本相同Propofol（副作用）低血壓：心肌收縮力，DaysofInfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)0246810121416Midazolam

andPropofol

ToleranceAdaptedfromBarrientos-Vegaetal.CritCareMed.1997;25:37.DailyDoseofMidazolamandPropofolforSedationDaysofInfuMidazolamandPropofolTolerance(允許量）Anopen-labelstudyofICUpatientsreceivingeithermidazolamorpropofoldemonstratedthatpatientsmaydeveloptolerancetobothoftheseagents.After2weeksofinfusion,thedoserequirementformidazolamandpropofolhadincreasedsubstantially,whilepatientsmaintainedthesameRamsayscore.

Barrientos-VegaR,Sánchez-SoriaMM,Morales-GarcíaC,Robas-GómezA,Cuena-BoyR,Ayensa-RinconA.Prolongedsedationofcriticallyillpatientswithmidazolamorpropofol:impactonweaningandcosts.CritCareMed.1997;25:33-40.MidazolamandPropofolToleran咪達(dá)唑侖和異丙酚對(duì)血壓影響的比較國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01咪達(dá)唑侖和異丙酚對(duì)血壓影響的比較國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年

作為ICU鎮(zhèn)靜的首選用藥，力月西不僅有著充分的鎮(zhèn)靜作用和最好的遺忘作用，安全性也是用藥的保證。對(duì)于處在危急中的患者，血壓的小小波動(dòng)也有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。此時(shí)，對(duì)血壓影響較小的力月西顯示出充分的優(yōu)勢(shì)，低血壓發(fā)生率僅為2.5%，異丙酚的低血壓發(fā)生率26％?；趦?yōu)秀的心血管穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，力月西是醫(yī)生安全的選擇，能夠給予患者更多的安全關(guān)懷。作為ICU鎮(zhèn)靜的首選用藥，力月西不僅有著充分的鎮(zhèn)靜IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213P=0.01P=0.01咪達(dá)唑侖和異丙酚鎮(zhèn)靜效果比較IntensiveCareMed,1996;17(2):IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.001咪達(dá)唑侖和異丙酚臨床應(yīng)用比較IntensiveCareMed,1997;23(12)

力月西的順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥物中最強(qiáng)的，試驗(yàn)觀察了對(duì)患者使用咪達(dá)唑侖或異丙酚而產(chǎn)生的遺忘作用，結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用咪達(dá)唑侖的患者100%產(chǎn)生了遺忘，而異丙酚組僅有30％的遺忘率，顯著低于咪達(dá)唑侖。ICU的住院經(jīng)歷對(duì)患者而言是十分痛苦的回憶，如果通過(guò)使用力月西能夠讓患者忘卻這段灰色的記憶，給予他們更多的人文關(guān)懷，不僅能夠讓患者體會(huì)到從身心上收到的關(guān)懷，從而利于康復(fù)；相信在座的各位老師也能夠從關(guān)愛(ài)患者、從患者的感激中得到快樂(lè)，我們何樂(lè)而不為呢？力月西的順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥物中客觀評(píng)價(jià)體系

應(yīng)用指標(biāo)心率、血壓變化食道下段收縮力EEGBIS客觀評(píng)價(jià)體系應(yīng)用指標(biāo)

95

62

66記憶是高層次的皮層活動(dòng)BIS測(cè)定的皮層腦電活動(dòng)34956266記憶是高層次的皮層活動(dòng)34三、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用新方法（一）病人自控技術(shù)1．病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感覺(jué)疼痛時(shí)通過(guò)自主按壓按鈕，經(jīng)計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注入定量的藥物。是在按需止痛的原則下使病人獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。三、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用新方法2．病人自控鎮(zhèn)靜（patientcontrolledsedation,PCS)PCS是采用PCA裝置，根據(jù)病人不同的生理、心理需要，醫(yī)生預(yù)先設(shè)計(jì)好給藥方案，病人需要時(shí)自行控制給藥劑量，使鎮(zhèn)靜效果更佳。PCS是PCA應(yīng)用范圍的擴(kuò)展。2．病人自控鎮(zhèn)靜（patientcontrolledseda（二）靶控輸注靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI）是利用智能化藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到醫(yī)師設(shè)定的目標(biāo)藥物濃度，并根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)，目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（二）靶控輸注靶控輸注鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)靜）(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S）是TCI與PCA技術(shù)相結(jié)合，能最大程度地使治療劑量個(gè)體化，使PCA或PCS更加完善。若能應(yīng)用具有血一腦之間快速平衡特點(diǎn)的藥物如異丙酚和瑞芬太尼，并用能及時(shí)反映疼痛或鎮(zhèn)靜程度的客觀指標(biāo)進(jìn)行閉合環(huán)路（close-loop）反饋控制，TCIA/S將是一種理想的用藥技術(shù)。因此，TCIA/S代替全憑醫(yī)生控制的給藥方法已成為ICU用藥的發(fā)展趨勢(shì)。靶控輸注鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)靜）(targetcontrolledi四、應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的注意事項(xiàng)

危重病人實(shí)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)具備使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的經(jīng)驗(yàn)，并了解病史、了解氣道通暢情況，也要有必要的化驗(yàn)檢查。阿片受體拮抗藥：納洛酮時(shí)可因疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常，應(yīng)慎重。苯二氮卓類受體拮抗藥氟嗎西尼：其適應(yīng)證包括：①機(jī)械通氣需脫機(jī)的病人；②單純苯二氮卓類藥物過(guò)量；③昏迷的診斷；④肝性腦病。四、應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的注意事項(xiàng)

ICU中的病人持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的鎮(zhèn)靜和舒適度，但可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和病人在ICU住院天數(shù)，還妨礙對(duì)病情的觀察ICU中的病人持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可提供穩(wěn)定的血藥ICU中持續(xù)應(yīng)用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物的病人每日中斷一定的時(shí)間，以利于在病人清醒時(shí)根據(jù)對(duì)言語(yǔ)指令的反應(yīng)評(píng)估病人鎮(zhèn)靜程度根據(jù)病人個(gè)體差異調(diào)整藥物用量，還可判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這種新的治療方案強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷病人尤其重要。ICU中持續(xù)應(yīng)用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物的病人每日中斷一定的時(shí)間

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)ICU病人適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需要隨病人的全身狀態(tài)變化而改變。鎮(zhèn)靜程度過(guò)淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中，過(guò)深又會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，影響血液動(dòng)力學(xué)，故合理的評(píng)估十分必要。這需要對(duì)病人生命體征進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測(cè)并應(yīng)用各種鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)ICU病人適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需要隨一、基本監(jiān)測(cè)對(duì)ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人應(yīng)進(jìn)行氧合、通氣、循環(huán)和體溫的監(jiān)測(cè)Sp02是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）規(guī)定的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目ETCO2對(duì)病人通氣不足的監(jiān)測(cè)很有必要一、基本監(jiān)測(cè)二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估目前已有多種評(píng)分系統(tǒng)以便于對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這對(duì)正確評(píng)價(jià)疼痛和鎮(zhèn)靜程度，調(diào)整藥物用量等發(fā)揮了重要作用。不僅使病人的滿意度提高，還縮短了病人在ICU中的停留時(shí)間二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估（一）疼痛程度的評(píng)估方法疼痛程度的評(píng)估是困難的事情，危重病人尤其是ICU中病人的疼痛測(cè)定更有其特殊性，目前仍存在一些爭(zhēng)論。疼痛是一種主觀、個(gè)人的經(jīng)歷，可通過(guò)病人的自我報(bào)告、行為測(cè)量和生物學(xué)測(cè)量進(jìn)行評(píng)估。以下方法可根據(jù)具體情況靈活選擇

（一）疼痛程度的評(píng)估方法1．視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescales,VAS)VAS是一條水平的100mm長(zhǎng)的線段，一端表示“一點(diǎn)也不痛”，另一端表示“想象中最大的疼痛”。讓患者根據(jù)疼痛程度在線段上標(biāo)出疼痛的強(qiáng)度。盡管VAS是最常用的評(píng)價(jià)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法，但有研究表明ICU中護(hù)理人員更喜歡用數(shù)字評(píng)分法。2．?dāng)?shù)字評(píng)分法（numericalratingscales）使用數(shù)字（如0-5,0-10或0-100）反映疼痛的程度。該法也可與VAS結(jié)合在一起應(yīng)用。數(shù)字評(píng)分法易于說(shuō)明，也很容易被醫(yī)護(hù)人員理解，因此有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1．視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescales,3．分類評(píng)定量表（categoryratingscales）由一系列逐漸增加的連續(xù)體組成，如無(wú)痛、輕度痛、中度痛和重度痛。面部量表（facescales）是分類評(píng)定量表的另一種形式，由一組表達(dá)不同痛苦程度的面部表情畫(huà)面組成，屬于對(duì)疼痛行為的測(cè)量，可用于對(duì)兒童的疼痛評(píng)估。3．分類評(píng)定量表（categoryratingscales）4．新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房評(píng)分工具（NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NICUPAT）包括對(duì)疼痛生理學(xué)和行為學(xué)的一些參數(shù)，如面部表情、軀體運(yùn)動(dòng)、膚色、經(jīng)皮血氧分壓、呼吸頻率、心率以及護(hù)士對(duì)疼痛的感知?？捎糜跈C(jī)械通氣嬰幼兒的疼痛評(píng)估。4．新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房評(píng)分工具（NeonatalIntens（二）鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)1.White和Ramsay評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分是最初用來(lái)定量評(píng)價(jià)ICU病人鎮(zhèn)靜水平和病人反應(yīng)性及睡眠程度的客觀評(píng)分系統(tǒng)，分級(jí)明確，易于掌握，應(yīng)用最廣。但難以定量評(píng)價(jià)焦慮和過(guò)度鎮(zhèn)靜。（二）鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)White評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、警覺(jué)。2分：清醒但嗜睡。3分：嗜睡易喚醒。4分：入睡．但物理刺激可喚醒。5分：入睡，不可喚醒。Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、焦慮和激動(dòng)不安。2分：清醒平靜合作、定向力好。3分：嗜睡對(duì)指令有反應(yīng)。4分：嗜睡，輕叩眉間反應(yīng)活躍。5分：入睡，輕叩眉間反應(yīng)遲鈍。6分：無(wú)反應(yīng)，深睡或麻醉狀態(tài)。White評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：清醒、警覺(jué)。2．鎮(zhèn)靜激動(dòng)評(píng)分（sedationagitationscalesSAS）本法分級(jí)更為細(xì)致，尤其適于機(jī)械通氣的患者2．鎮(zhèn)靜激動(dòng)評(píng)分3.Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分（Brusselssedationscale)1分：不能被喚醒。2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，但對(duì)聲音刺激無(wú)反應(yīng)。3分：對(duì)聲音刺激有反應(yīng)。4分：清醒且平靜。5分：激動(dòng)。此評(píng)分法相對(duì)簡(jiǎn)單易記，各級(jí)別之間差別明顯。3.Brussels鎮(zhèn)靜評(píng)分（Brusselssedatio4.警覺(jué)／鎮(zhèn)靜評(píng)分（Observer‘sassessmentofalertness/sedation,OAA/S）標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)價(jià)苯二氮卓類藥物的鎮(zhèn)靜作用。根據(jù)病人的反應(yīng)性、言語(yǔ)、面部表情和眼睛情況對(duì)不同水平的鎮(zhèn)靜提供更好的分辨能力（表13-2)。缺點(diǎn)是需刺激病人以進(jìn)行評(píng)估，需要病人合作，且病人易于測(cè)試疲勞。4.警覺(jué)／鎮(zhèn)靜評(píng)分（Observer‘sassessment需要注意的是，不同的病人甚至同一個(gè)病人的不同病程階段需要有不同的鎮(zhèn)靜水平。例如，對(duì)一般的ICU病人宜在Ramsay3分；對(duì)較大創(chuàng)傷手術(shù)后使用肌松藥的病人應(yīng)使其達(dá)到Ramsay5-6分；相反，對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分。在SAS評(píng)分中，病人處于急性呼吸窘迫綜合征，呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)，SAS應(yīng)達(dá)2分，使患者處于深度鎮(zhèn)靜；而當(dāng)患者脫機(jī)后，SAS為4分較為合適。需要注意的是，不同的病人甚至同一個(gè)病人的不同病程階段需要有不5.鎮(zhèn)靜視覺(jué)模擬評(píng)分（sedationvisualanaloguescale）與鎮(zhèn)痛VSA評(píng)分相似，鎮(zhèn)靜VAS是一個(gè)100mm的線段，一端為“清醒和警覺(jué)”，另一端表示“熟睡”，可以評(píng)定鎮(zhèn)靜程度。這種方法雖然也需要刺激病人，但需要病人稍加配合即可。5.鎮(zhèn)靜視覺(jué)模擬評(píng)分（sedationvisualanalo6．腦電雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS）

BIS是一種數(shù)量化腦電圖參數(shù)，是一種麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也可用于同步、定量地測(cè)定病人的鎮(zhèn)靜和催眠程度。BIS值越小，鎮(zhèn)靜程度越大。多數(shù)研究表明異丙酚和咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜程度與BIS有良好的相關(guān)性，但用于監(jiān)測(cè)阿片類鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)靜效果較差。值得注意的是在ICU中BIS不能很好地反映有腦病或神經(jīng)系統(tǒng)損害病人真實(shí)的神志清醒程度。6．腦電雙頻譜指數(shù)（bispectralindex,BIS）

在鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛藥都已失敗的時(shí)候可以加用肌松藥，而且必須在鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上應(yīng)用ICU病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜講課課件高危病人的鎮(zhèn)靜

（推薦）休克心功能不全ARDS高危病人的鎮(zhèn)靜休克休克病人的鎮(zhèn)靜補(bǔ)充血容量，血管活性藥物鎮(zhèn)靜劑選擇：

氯胺酮：1-2mg/kgiv;0.2-0.5mg/kg/hr，咪唑安定2-3mg/hr維持芬太尼：24hr后10-50g/hr泵入

目標(biāo)：控制躁動(dòng)，保持循環(huán)穩(wěn)定

休克病人的鎮(zhèn)靜補(bǔ)充血容量，血管活性藥物心功能不全病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑選擇：

嗎啡：2-10mg,iv;2-5mg/hr泵入維持芬太尼：30-100

giv;10-50g/hr泵入咪唑安定：3-10mgiv;2-5mg/hr泵入維持目標(biāo)：降低心肌氧耗，最小程度抑制心肌收縮力心功能不全病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑選擇：ARDS病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑+鎮(zhèn)痛藥咪唑安定+芬太尼（嗎啡可引起肺動(dòng)脈高壓）鎮(zhèn)靜劑+肌松劑異丙酚咪唑安定勞拉西泮萬(wàn)可松目標(biāo)：保證MV的有效性，改善氧合ARDS病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜劑+鎮(zhèn)痛藥異丙酚萬(wàn)可松目標(biāo)THANKS!THANKS!THANKS!THANKS!ICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛ICUICU病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛ICU75

在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的常見(jiàn)的不愉快的記憶，但許多原因使危重病人遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，從而影響病人的生活質(zhì)量，甚至引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥，影響病人的整體預(yù)后。在ICU危重病人中，焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的

恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的應(yīng)激反應(yīng)，便于特殊的治療操作。此外，ICU中病人全身情況的復(fù)雜性使鎮(zhèn)靜止痛藥和肌松藥的應(yīng)用有別于手術(shù)麻醉，因此要加以注意恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可提高病人的舒適程度，減少病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)ICU病人的重要性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療對(duì)ICU病人的重要性為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜?身體應(yīng)激：環(huán)境，監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣心理應(yīng)激：恐懼、焦慮、疼痛神經(jīng)內(nèi)分泌改變：皮質(zhì)激素、ACTH病理生理改變：代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂機(jī)體代謝改變：高血糖，蛋白分解等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)作為ICU治療的重要組成部分為什么ICU患者需要鎮(zhèn)靜?身體應(yīng)激：環(huán)境，監(jiān)測(cè)，機(jī)械通氣鎮(zhèn)不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴6660氣管插管3857面罩6652胃管7547ICU病人對(duì)不良事件的記憶不良事件事件回憶率（%）事件令病人深感痛苦的比例（%）焦疾病因素：低氧血癥；低血壓；顱內(nèi)高壓；疼痛；脫水等2.環(huán)境因素：

AlarmsDisability

Insomnia

（失眠）LossofLovedOnes

Machines

Monitors

Movements

Noise（噪音）Physiotherapy(理療）RoomTemperature

TrachealSuction

（吸痰）引起焦慮－躁動(dòng)的刺激原ParrilloCriticalCareMedicine,Secondedition,2001疾病因素：低氧血癥；低血壓；顱內(nèi)高壓；引起焦慮－躁動(dòng)的刺激原生理血壓心率、心律呼吸氧耗增加代謝糖蛋白質(zhì)氮平衡脂肪應(yīng)激激素ACTH皮質(zhì)激素胰高血糖素腎素醛固酮ADH、GH胰島素焦慮可引起細(xì)胞因子釋放影響機(jī)體免疫功能焦慮躁動(dòng)對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響生理代謝應(yīng)激激素焦慮可引起細(xì)胞因子釋放影響機(jī)體免疫功能焦慮躁焦慮、躁動(dòng)的后果ICU病人不良感受導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂、代謝異常，影響正常治療3.意外情況發(fā)生，危及生命4.加劇病情、預(yù)后不良焦慮、躁動(dòng)的后果ICU病人不良感受焦慮患者血漿E、NE變化pmol/ml10min

24hr

4hr焦慮患者血漿E、NE變化pmol/ml10min24焦慮患者皮質(zhì)醇變化******P<0.01ng/ml焦慮患者皮質(zhì)醇變化******P<0.01ng/ml焦慮患者血糖變化mmol/l***p<0.05焦慮患者血糖變化mmol/l***p<0.05焦慮患者心率變化次／分焦慮患者心率變化次／分焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg焦慮患者血壓變化(收縮壓)mmHg焦慮患者心律失常發(fā)生率****p<0.05；**p<0.01(%)焦慮患者心律失常發(fā)生率****p<0.05；**p<0.01氣管插管、胃管、A/V導(dǎo)管意外拔除%Carrion,CCM2000；28：63氣管插管、胃管、A/V導(dǎo)管意外拔除%Carrion,CCM

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用

一、危重病人鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)危重病人病理生理變化復(fù)雜，重要臟器功能受損，機(jī)體組織血供下降，循環(huán)和組織中藥物轉(zhuǎn)運(yùn)和釋放過(guò)程改變，蛋白結(jié)合率等改變使分布容積發(fā)生變化，藥物及其代謝產(chǎn)物的清除可能改變，這些因素均影響了藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的選擇和應(yīng)用而器官功能障礙致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理改變，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)鎮(zhèn)靜止痛藥物的敏感性也可能增高，是影響藥效動(dòng)力學(xué)的因素。加之病人常常同時(shí)應(yīng)用多種治療藥物，使多種藥物之間產(chǎn)生有益或有害的協(xié)同、相加或拮抗作用，從而使藥物的作用更加復(fù)雜。而器官功能障礙致中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理改變，中樞神經(jīng)系

二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇用藥原則是根據(jù)不同疾病的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛特點(diǎn)選擇用藥，同時(shí)要考慮藥物的持續(xù)時(shí)間。1．阿片類藥物硫酸嗎啡價(jià)格低，藥效高、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且有欣快感，是ICU中最常用的鎮(zhèn)痛藥，可間斷注藥或連續(xù)靜滴。但可引起組織胺釋放、低血壓。危重病人的常見(jiàn)因素（低蛋白血癥、近期手術(shù)、感染性休克等）均可影響其藥代動(dòng)力學(xué)特征，尤其是清除過(guò)程明顯延遲。二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的選擇芬太尼起效快，作用強(qiáng)，欣快感輕，半衰期短，不引起組胺釋放。但長(zhǎng)時(shí)間用藥其“時(shí)量相關(guān)半衰期”可延長(zhǎng)達(dá)9-16h。瑞芬太尼可被非特異性組織酶代謝，突出優(yōu)點(diǎn)是半衰期極短(3-5min)，不隨連續(xù)用藥時(shí)間的增加而延長(zhǎng)。哌替定的代謝產(chǎn)物可在體內(nèi)積聚而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，一般不用于ICU鎮(zhèn)痛。芬太尼起效快，作用強(qiáng)，欣快感輕，半衰期短，不引起組胺釋放。但選擇鎮(zhèn)靜藥物的某些策略選擇鎮(zhèn)靜藥物的某些策略使用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)了解的問(wèn)題躁動(dòng)的原因疾病的臨床表現(xiàn)？

缺氧？休克？代謝因素？感染？傷口？心理因素管道、大小便

躁動(dòng)危重病人的鎮(zhèn)靜應(yīng)在給予足夠鎮(zhèn)痛以及處理可逆的生理原因后實(shí)施。使用鎮(zhèn)靜劑前應(yīng)了解的問(wèn)題躁動(dòng)的原因躁動(dòng)危重病人的鎮(zhèn)靜ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用法備注安定地西泮Diazepam(Valium)2.0-5.0mgivq1-4horprn;可靜脈內(nèi)緩慢滴注到20mg重復(fù)劑量有蓄積活性代謝產(chǎn)物對(duì)靜脈有刺激不能與其它藥物混合或稀釋氯羥安定Lorazepam(Ativan)1.0-4.0mgiv,0.5-2.0mg，pobidortid靜脈內(nèi)使用前必須稀釋作用時(shí)間較常（6-8h）腎臟排泄（肝腎衰不推薦）ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥的用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用法備注咪達(dá)唑侖Midazolam初始量0.04-0.2mgiv,以后0.04-1.0mg/h

輸注半衰期比Diazepam短水溶性/無(wú)刺激性優(yōu)秀的順應(yīng)性遺忘······幾乎無(wú)蓄積呼吸循環(huán)影響小異丙酚Propofol10-100g/kg/miniv作用時(shí)間短呼吸抑制發(fā)生時(shí)間、頻率較高高劑量時(shí)有心臟抑制（PRIS）乳劑，污染后細(xì)菌易生長(zhǎng)ICU常用的鎮(zhèn)靜/催眠藥的用法及評(píng)價(jià)藥物名稱用法備鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎延遲性鎮(zhèn)靜或麻痹住ICU或住院時(shí)間延長(zhǎng)醫(yī)療費(fèi)用增加應(yīng)該特別注意恰當(dāng)?shù)剡x擇和掌握鎮(zhèn)靜的深度，使之既獲得滿意的鎮(zhèn)靜效果，又能避免不必要的并發(fā)癥。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的不良影響呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎應(yīng)該特別注意恰當(dāng)?shù)剡x擇和掌鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測(cè)氧合監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測(cè)：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測(cè)：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或?qū)е孪骂M松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時(shí)，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜常規(guī)監(jiān)測(cè)氧合監(jiān)測(cè)：常規(guī)監(jiān)測(cè)指脈氧飽和度、氧分壓需要特別注意的問(wèn)題插管與非插管病人藥物是否抑制呼吸程度如何術(shù)后與一般內(nèi)科重癥病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛目的不同ICU醫(yī)師插管與麻醉師插管實(shí)施對(duì)象器官功能不同目的要求不同氣道狀況不同方法與技術(shù)差異重視監(jiān)測(cè)需要特別注意的問(wèn)題插管與非插管病人ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑安定咪達(dá)唑侖異丙酚常規(guī)鎮(zhèn)痛藥氯胺酮依托咪酯硫噴妥鈉氯丙嗪氟哌啶醇阿片類藥物ICU常用的鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)靜劑常規(guī)鎮(zhèn)痛藥RecoveryTime(h)

4.0±2.41.3±0.4<0.01AgitatedPatients(%)

5480.015GroupMGroupMPP值單用咪達(dá)唑侖或與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用臨床效果比較GroupM：?jiǎn)斡眠溥虬捕ńMGroupMP：與異丙酚聯(lián)合應(yīng)用MasatakaAnesthAnalg2003RecoveryTime(h)4.0±2.4咪達(dá)唑侖與異丙酚(聯(lián)合應(yīng)用）開(kāi)始咪達(dá)唑侖停用鎮(zhèn)靜劑前約6－12小時(shí)改用異丙酚咪達(dá)唑侖與異丙酚(聯(lián)合應(yīng)用）開(kāi)始咪達(dá)唑侖咪達(dá)唑侖應(yīng)用的思考>3天機(jī)械通氣病人拔管時(shí)間延長(zhǎng)是重要的問(wèn)題嗎？解決方案：咪唑安定＋異丙酚聯(lián)合應(yīng)用方案或者：拔管前4－6小時(shí)停止咪唑安定給藥咪達(dá)唑侖應(yīng)用的思考>3天機(jī)械通氣病人拔管時(shí)間延長(zhǎng)是重要的問(wèn)題苯二氮卓類藥效學(xué)特點(diǎn)鎮(zhèn)靜或非選擇性CNS抑制鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、抗驚厥、遺忘及肌肉松弛作用加強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果安定、咪達(dá)唑侖、勞拉西泮（lorazepan）苯二氮卓類短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛

起效快（2-3min），作用時(shí)間短抗焦慮和順行性遺忘作用強(qiáng)對(duì)呼吸循環(huán)的影響小重復(fù)用藥后無(wú)蓄積(水溶性）使用安全方便Midazolam（咪達(dá)唑侖）短效水制劑，注射部位無(wú)疼痛Midazolam（咪達(dá)唑侖）Midazolam（咪達(dá)唑侖）間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2-5mg20-25s內(nèi)靜脈給入，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度。持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h蘇醒時(shí)間：45-120min注意事項(xiàng)：用藥注意個(gè)體化，仔細(xì)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度。長(zhǎng)時(shí)間用藥應(yīng)減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。Midazolam（咪達(dá)唑侖）間斷靜脈注射：從小劑量開(kāi)始，2咪達(dá)唑侖在ICU的用法用量首劑1-5mg持續(xù)靜輸0.05-0.15mg/kg/h

或2-5mg/h

注意：老年以及腎功能障礙患者易出現(xiàn)蘇醒延遲(60-180min)咪達(dá)唑侖在ICU的用法用量首劑Propofol（異丙酚）藥效學(xué)特點(diǎn)一種靜脈麻醉劑起效和消除快速,蘇醒快臨床作用：消除焦慮、抗驚厥作用、鎮(zhèn)吐以及降低顱內(nèi)壓醉酒后躁動(dòng)效果好Propofol（異丙酚）藥效學(xué)特點(diǎn)Propofol（副作用）低血壓：心肌收縮力，心輸出量，血管張力，血管擴(kuò)張

,PRIS脂肪乳劑：引起多余的熱卡攝入污染：泵入速度慢，易細(xì)菌污染疼痛：需要中心靜脈導(dǎo)管費(fèi)用：基本相同Propofol（副作用）低血壓：心肌收縮力，DaysofInfusionMidazolam(mg/kg/hr)Propofol(mg/kg/hr)0246810121416Midazolam

andPropofol

ToleranceAdaptedfromBarrientos-Vegaetal.CritCareMed.1997;25:37.DailyDoseofMidazolamandPropofolforSedationDaysofInfuMidazolamandPropofolTolerance(允許量）Anopen-labelstudyofICUpatientsreceivingeithermidazolamorpropofoldemonstratedthatpatientsmaydeveloptolerancetobothoftheseagents.After2weeksofinfusion,thedoserequirementformidazolamandpropofolhadincreasedsubstantially,whilepatientsmaintainedthesameRamsayscore.

Barrientos-VegaR,Sánchez-SoriaMM,Morales-GarcíaC,Robas-GómezA,Cuena-BoyR,Ayensa-RinconA.Prolongedsedationofcriticallyillpatientswithmidazolamorpropofol:impactonweaningandcosts.CritCareMed.1997;25:33-40.MidazolamandPropofolToleran咪達(dá)唑侖和異丙酚對(duì)血壓影響的比較國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01咪達(dá)唑侖和異丙酚對(duì)血壓影響的比較國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年

作為ICU鎮(zhèn)靜的首選用藥，力月西不僅有著充分的鎮(zhèn)靜作用和最好的遺忘作用，安全性也是用藥的保證。對(duì)于處在危急中的患者，血壓的小小波動(dòng)也有可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。此時(shí)，對(duì)血壓影響較小的力月西顯示出充分的優(yōu)勢(shì)，低血壓發(fā)生率僅為2.5%，異丙酚的低血壓發(fā)生率26％?；趦?yōu)秀的心血管穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，力月西是醫(yī)生安全的選擇，能夠給予患者更多的安全關(guān)懷。作為ICU鎮(zhèn)靜的首選用藥，力月西不僅有著充分的鎮(zhèn)靜IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213P=0.01P=0.01咪達(dá)唑侖和異丙酚鎮(zhèn)靜效果比較IntensiveCareMed,1996;17(2):IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.001咪達(dá)唑侖和異丙酚臨床應(yīng)用比較IntensiveCareMed,1997;23(12)

力月西的順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥物中最強(qiáng)的，試驗(yàn)觀察了對(duì)患者使用咪達(dá)唑侖或異丙酚而產(chǎn)生的遺忘作用，結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用咪達(dá)唑侖的患者100%產(chǎn)生了遺忘，而異丙酚組僅有30％的遺忘率，顯著低于咪達(dá)唑侖。ICU的住院經(jīng)歷對(duì)患者而言是十分痛苦的回憶，如果通過(guò)使用力月西能夠讓患者忘卻這段灰色的記憶，給予他們更多的人文關(guān)懷，不僅能夠讓患者體會(huì)到從身心上收到的關(guān)懷，從而利于康復(fù)；相信在座的各位老師也能夠從關(guān)愛(ài)患者、從患者的感激中得到快樂(lè)，我們何樂(lè)而不為呢？力月西的順行性遺忘作用是所有鎮(zhèn)靜催眠藥物中客觀評(píng)價(jià)體系

應(yīng)用指標(biāo)心率、血壓變化食道下段收縮力EEGBIS客觀評(píng)價(jià)體系應(yīng)用指標(biāo)

95

62

66記憶是高層次的皮層活動(dòng)BIS測(cè)定的皮層腦電活動(dòng)34956266記憶是高層次的皮層活動(dòng)34三、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用新方法（一）病人自控技術(shù)1．病人自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia,PCA)PCA是病人感覺(jué)疼痛時(shí)通過(guò)自主按壓按鈕，經(jīng)計(jì)算機(jī)控制的微量泵向體內(nèi)注入定量的藥物。是在按需止痛的原則下使病人獲得最佳的鎮(zhèn)痛效果。三、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用新方法2．病人自控鎮(zhèn)靜（patientcontrolledsedation,PCS)PCS是采用PCA裝置，根據(jù)病人不同的生理、心理需要，醫(yī)生預(yù)先設(shè)計(jì)好給藥方案，病人需要時(shí)自行控制給藥劑量，使鎮(zhèn)靜效果更佳。PCS是PCA應(yīng)用范圍的擴(kuò)展。2．病人自控鎮(zhèn)靜（patientcontrolledseda（二）靶控輸注靶控輸注（targetcontrolledinfusion,TCI）是利用智能化藥物輸注設(shè)備，快速達(dá)到醫(yī)師設(shè)定的目標(biāo)藥物濃度，并根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)節(jié)，目前廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。（二）靶控輸注靶控輸注鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)靜）(targetcontrolledinfusionforanalgesia/sedation,TCIA/S）是TCI與PCA技術(shù)相結(jié)合，能最大程度地使治療劑量個(gè)體化，使PCA或PCS更加完善。若能應(yīng)用具有血一腦之間快速平衡特點(diǎn)的藥物如異丙酚和瑞芬太尼，并用能及時(shí)反映疼痛或鎮(zhèn)靜程度的客觀指標(biāo)進(jìn)行閉合環(huán)路（close-loop）反饋控制，TCIA/S將是一種理想的用藥技術(shù)。因此，TCIA/S代替全憑醫(yī)生控制的給藥方法已成為ICU用藥的發(fā)展趨勢(shì)。靶控輸注鎮(zhèn)痛（鎮(zhèn)靜）(targetcontrolledi四、應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的注意事項(xiàng)

危重病人實(shí)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜應(yīng)具備使用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的經(jīng)驗(yàn)，并了解病史、了解氣道通暢情況，也要有必要的化驗(yàn)檢查。阿片受體拮抗藥：納洛酮時(shí)可因疼痛、體內(nèi)兒茶酚胺大量釋放導(dǎo)致病人心血管功能紊亂，甚至致命的心律失常，應(yīng)慎重。苯二氮卓類受體拮抗藥氟嗎西尼：其適應(yīng)證包括：①機(jī)械通氣需脫機(jī)的病人；②單純苯二氮卓類藥物過(guò)量；③昏迷的診斷；④肝性腦病。四、應(yīng)用鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物的注意事項(xiàng)

ICU中的病人持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可提供穩(wěn)定的血藥濃度，保證病人的鎮(zhèn)靜和舒適度，但可能延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和病人在ICU住院天數(shù)，還妨礙對(duì)病情的觀察ICU中的病人持續(xù)性應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物可提供穩(wěn)定的血藥ICU中持續(xù)應(yīng)用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物的病人每日中斷一定的時(shí)間，以利于在病人清醒時(shí)根據(jù)對(duì)言語(yǔ)指令的反應(yīng)評(píng)估病人鎮(zhèn)靜程度根據(jù)病人個(gè)體差異調(diào)整藥物用量，還可判斷病人是否有并發(fā)癥和神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。這種新的治療方案強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的質(zhì)量，對(duì)嚴(yán)重復(fù)雜創(chuàng)傷病人尤其重要。ICU中持續(xù)應(yīng)用阿片類藥物和鎮(zhèn)靜藥物的病人每日中斷一定的時(shí)間

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)ICU病人適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需要隨病人的全身狀態(tài)變化而改變。鎮(zhèn)靜程度過(guò)淺使病人繼續(xù)處于焦慮和恐懼中，過(guò)深又會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，影響血液動(dòng)力學(xué)，故合理的評(píng)估十分必要。這需要對(duì)病人生命體征進(jìn)行常規(guī)的監(jiān)測(cè)并應(yīng)用各種鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評(píng)分。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)ICU病人適宜的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜需要隨一、基本監(jiān)測(cè)對(duì)ICU鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人應(yīng)進(jìn)行氧合、通氣、循環(huán)和體溫的監(jiān)測(cè)Sp02是美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）規(guī)定的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目ETCO2對(duì)病人通氣不足的監(jiān)測(cè)很有必要一、基本監(jiān)測(cè)二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估目前已有多種評(píng)分系統(tǒng)以便于對(duì)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)，這對(duì)正確評(píng)價(jià)疼痛和鎮(zhèn)靜程度，調(diào)整藥物用量等發(fā)揮了重要作用。不僅使病人的滿意度提高，還縮短了病人在ICU中的停留時(shí)間二、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜程度的評(píng)估（一）疼痛程度的評(píng)估方法疼痛程度的評(píng)估是困難的事情，危重病人尤其是ICU中病人的疼痛測(cè)定更有其特殊性，目前仍存在一些爭(zhēng)論。疼痛是一種主觀、個(gè)人的經(jīng)歷，可通過(guò)病人的自我報(bào)告、行為測(cè)量和生物學(xué)測(cè)量進(jìn)行評(píng)估。以下方法可根據(jù)具體情況靈活選擇

（一）疼痛程度的評(píng)估方法1．視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescales,VAS)VAS是一條水平的100mm長(zhǎng)的線段，一端表示“一點(diǎn)也不痛”，另一端表示“想象中最大的疼痛”。讓患者根據(jù)疼痛程度在線段上標(biāo)出疼痛的強(qiáng)度。盡管VAS是最常用的評(píng)價(jià)疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法，但有研究表明ICU中護(hù)理人員更喜歡用數(shù)字評(píng)分法。2．?dāng)?shù)字評(píng)分法（numericalratingscales）使用數(shù)字（如0-5,0-10或0-100）反映疼痛的程度。該法也可與VAS結(jié)合在一起應(yīng)用。數(shù)字評(píng)分法易于說(shuō)明，也很容易被醫(yī)護(hù)人員理解，因此有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1．視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescales,3．分類評(píng)定量表（categoryratingscales）由一系列逐漸增加的連續(xù)體組成，如無(wú)痛、輕度痛、中度痛和重度痛。面部量表（facescales）是分類評(píng)定量表的另一種形式，由一組表達(dá)不同痛苦程度的面部表情畫(huà)面組成，屬于對(duì)疼痛行為的測(cè)量，可用于對(duì)兒童的疼痛評(píng)估。3．分類評(píng)定量表（categoryratingscales）4．新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房評(píng)分工具（NeonatalIntensiveCareUnitPainAssessmentTool,NICUPAT）包括對(duì)疼痛生理學(xué)和行為學(xué)的一些參數(shù)，如面部表情、軀體運(yùn)動(dòng)、膚色、經(jīng)皮血氧分壓、呼吸頻率、心率以及護(hù)士對(duì)疼痛的感知?？捎糜跈C(jī)械通氣嬰幼兒的疼痛評(píng)估。4．新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房評(píng)分工具（NeonatalIntens（二）鎮(zhèn)靜程度的監(jiān)測(cè)1.White和Ramsay評(píng)分系統(tǒng)Ramsay評(píng)分是最初用來(lái)定量評(píng)價(jià)ICU病人鎮(zhèn)靜水平和病人反應(yīng)性及睡眠程度的客觀評(píng)分系統(tǒng)