(課件)預(yù)防保健減少危害健康習(xí)慣之活動(dòng)戒菸及戒酒家庭醫(yī)學(xué)科張

預(yù)防保健

減少危害健康習(xí)慣之活動(dòng)

-戒菸及戒酒

家庭醫(yī)學(xué)科

張俊毅醫(yī)師預(yù)防保健

減少危害健康習(xí)慣之活動(dòng)

-戒菸及戒酒

家庭1成為慢性吸菸者之危險(xiǎn)因子家庭史(4倍)年齡(<20)個(gè)性特質(zhì)?(外向、喜冒險(xiǎn)、易偏離社會(huì)常?；蛞?guī)則遺傳或生理傾向因素?成為慢性吸菸者之危險(xiǎn)因子家庭史(4倍)2初級(jí)預(yù)防

(Primaryprevention)

針對(duì)青年及青少年教導(dǎo)抗拒社交壓力及香菸之特定行為技巧初級(jí)預(yù)防

(Primaryprevention)

針對(duì)青年3不同形式之吸菸者習(xí)慣性吸菸者:規(guī)則性少量香菸成癮性吸菸者:無(wú)法禁戒香菸，其吸菸行為具成癮者特定之表徵偶而吸菸者:朋友相聚或特殊情況下吸菸不同形式之吸菸者習(xí)慣性吸菸者:規(guī)則性少量香菸4香菸依賴人類之尼古丁藥理學(xué)效應(yīng)主要效應(yīng)戒斷效應(yīng)

愉悅易怒、無(wú)法靜止提神:提高警戒昏昏欲睡增進(jìn)工作表現(xiàn)無(wú)法集中:削弱工作表現(xiàn)減輕焦慮焦慮減少飢餓飢餓體重減輕體重增加睡眠障礙對(duì)尼古丁的渴求或強(qiáng)烈衝動(dòng)香菸依賴人類之尼古丁藥理學(xué)效應(yīng)5香菸依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-III)至少一個(gè)月以上之規(guī)律性吸菸，加上以下至少一點(diǎn):香菸戒斷癥候群以前曾認(rèn)真嘗試戒菸失敗儘管罹患與吸菸相關(guān)之疾病仍繼續(xù)吸菸香菸依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-III)至少一個(gè)月以上之規(guī)律性吸6吸菸習(xí)慣之生涯過(guò)程一半以上之吸菸者至少曾一度認(rèn)真戒菸。戒菸及復(fù)燃之模式:

三分之二戒菸者在3至6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)吸菸只有15~20%支吸菸者不吸菸持續(xù)達(dá)六個(gè)月以上每年約有1%吸菸者永久戒菸95%之戒菸者均為自我導(dǎo)向之個(gè)人力量造成，而非靠正規(guī)的治療突然戒斷比逐漸遞減法較易成功大多數(shù)戒菸者需要不只一次嘗試才能成功吸菸習(xí)慣之生涯過(guò)程一半以上之吸菸者至少曾一度認(rèn)真戒菸。7吸菸之流行病學(xué)平均每人每年菸消費(fèi)量支元78年1748199679年1717197580年1818210481年1766209882年1731209083年1746214984年1775223285年1759240986年1835263487年1832271688年1860284789年18402872吸菸之流行病學(xué)平均每人每年菸消費(fèi)量8吸菸對(duì)個(gè)人健康之影響每天抽兩包菸者之死亡率為不吸菸者之2倍。30歲每日抽兩包菸者比不抽菸者之平均餘命少8.1年。吸菸對(duì)健康之危害與吸菸數(shù)、吸菸年數(shù)、吸菸深度、香菸所產(chǎn)生的焦油與尼古丁均成正比。吸菸增加癌癥(特別是呼吸道，可達(dá)10倍)、心臟血管疾病(2倍；每日吸35支者甚至可高達(dá)20倍)、慢性阻塞性肺病(10倍)及胃潰瘍之危險(xiǎn)。吸菸對(duì)個(gè)人健康之影響每天抽兩包菸者之死亡率為不吸菸者之2倍。9被動(dòng)吸菸母親吸菸之嬰兒尿液中可測(cè)得尼古丁之代謝物。不吸菸者與吸菸者結(jié)婚後，其用力呼氣中點(diǎn)氣流速率下降。吸菸者之小孩其呼吸道感染率增加，且用力呼氣一秒量之上昇速度較緩。吸菸之孕婦其嬰兒出生體重降低，懷孕期間戒菸者，較繼續(xù)吸菸者所生產(chǎn)之嬰兒體重顯著為重。被動(dòng)吸菸母親吸菸之嬰兒尿液中可測(cè)得尼古丁之代謝物。10戒菸的效益戒菸後數(shù)小時(shí)內(nèi)，心臟之負(fù)擔(dān)減輕，猝死之機(jī)率立即下降。戒菸後可立即減低上呼吸道感染之危險(xiǎn)。戒菸三至五年後可測(cè)得肺功能降低之趨緩，以及癌癥危險(xiǎn)之下降。戒菸後可立即減低中風(fēng)之危險(xiǎn)，於5年後可達(dá)不吸菸者同等之機(jī)率。尚未產(chǎn)生癥狀即戒菸者，其健康的獲益較大；然而已經(jīng)產(chǎn)生與吸菸相關(guān)之疾病的癥狀者如果戒菸仍可獲益。戒菸的效益戒菸後數(shù)小時(shí)內(nèi)，心臟之負(fù)擔(dān)減輕，猝死之機(jī)率立即下降11禁戒癥候群至少數(shù)週內(nèi)，每日使用尼古丁。突然停止或減少尼古丁用量，於24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生下列病徵至少四項(xiàng):渴求尼古丁躁動(dòng)易怒、挫折感或憤怒焦慮無(wú)法集中不能靜止(restless)心跳減緩食慾增加或體重增加禁戒癥候群至少數(shù)週內(nèi)，每日使用尼古丁。12吸菸行為改變的就緒程度1.懵懂期

現(xiàn)為吸菸者，且不考慮在未來(lái)六個(gè)月內(nèi)戒菸2.深思期

現(xiàn)為吸菸者，但考慮在未來(lái)六個(gè)月內(nèi)戒菸3.準(zhǔn)備期

現(xiàn)為吸菸者，過(guò)去一年曾戒菸至少二十四小時(shí)並計(jì)劃在最近一個(gè)月內(nèi)戒菸4.行動(dòng)期已戒菸者，但未滿六個(gè)月5.維持期已戒菸者，且超過(guò)六個(gè)月6.終止期永久戒除抽菸行為吸菸行為改變的就緒程度1.懵懂期現(xiàn)為吸菸者，且不考慮在未13吸菸之典型後果

正面的

負(fù)面的立即的生理上的感覺(jué)菸槍的氣味熟悉習(xí)慣的喜悅他人的不適減低焦慮社會(huì)的不贊同減輕或去除生理戒斷癥狀減輕或去除精神戒斷癥狀正向個(gè)人特質(zhì)的形象屬於一個(gè)團(tuán)體的感受延遲的無(wú)慢性咳嗽薰染的手指及指甲金錢增進(jìn)癌癥、心臟血管或肺病之危險(xiǎn)性耐力差吸菸之典型後果14戒菸計(jì)劃吸菸日記應(yīng)用吸菸模式分析表判定吸菸的特質(zhì)選擇一個(gè)助戒菸法選擇一個(gè)戒菸日計(jì)劃追蹤戒菸計(jì)劃吸菸日記15醫(yī)師介入之四個(gè)AAsk:於任何機(jī)會(huì)均需詢問(wèn)是否抽菸Advise:建議所有吸菸者戒菸Assist:幫助病患致力於戒菸Arrange:安排追蹤醫(yī)師介入之四個(gè)AAsk:於任何機(jī)會(huì)均需詢問(wèn)是否抽菸16輔助戒菸之藥物尼古丁樹脂口嚼錠(Nicotinepolacrilex,商品名Nicorette)。2mg或4mg經(jīng)皮Nicotine貼片。輔助戒菸之藥物尼古丁樹脂口嚼錠(Nicotinepolac17戒菸門診臺(tái)北榮總之經(jīng)驗(yàn)個(gè)案來(lái)源:Ask,adviseandidentify門診時(shí)段:assistandarrange戒菸成效輔助藥物戒菸門診臺(tái)北榮總之經(jīng)驗(yàn)18認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精之吸收及代謝酒精直接之傷害

神經(jīng)系統(tǒng):中樞神經(jīng)抑制、記憶力減退、腦組織減少、小腦萎縮Wernicke-Korsakoffsyndrome、週邊神經(jīng)病變

消化系統(tǒng):胃炎、消化性潰瘍輕微肝腫大、肝指數(shù)升高、脂肪肝、肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良膽結(jié)石、胰臟炎

其他系統(tǒng)及器官:傷害心肌、骨質(zhì)疏鬆、股骨頭壞死降低性慾及性能力、胎兒流產(chǎn)

認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精之吸收及代謝19認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精間接之傷害

(一)營(yíng)養(yǎng)失衡疏忽健康(二)意外傷害害人害己(三)自傷自殺暴力危險(xiǎn)(四)怠忽工作經(jīng)濟(jì)損失(五)婚姻危機(jī)子女受害

認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精間接之傷害20酒精濫用之診斷影響工作、學(xué)業(yè)或家庭造成身體之危險(xiǎn)、傷害影響人際社會(huì)關(guān)係時(shí)間滿一年以上密西根酒癮篩檢量表(MichiganAlcoholismScreeningTest)

酒精濫用之診斷影響工作、學(xué)業(yè)或家庭21酒精濫用之治療酒精中毒及戒斷之治療

心肺系統(tǒng)之維持外傷內(nèi)科併發(fā)癥鎮(zhèn)靜：Lorazepam;Holoperidol維他命B1內(nèi)外科併發(fā)癥之治療酒精濫用之治療酒精中毒及戒斷之治療22酒精濫用之治療精神相關(guān)問(wèn)題之評(píng)估及治療

飲酒及藥物濫用史個(gè)人之成長(zhǎng)及發(fā)展史精神疾病史家族之精神疾病及酒精藥物濫用史個(gè)案目前精神狀態(tài)及心理防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)個(gè)案目前智力功能支持系統(tǒng)

社會(huì)相關(guān)問(wèn)題之評(píng)估及轉(zhuǎn)介

家庭暴力公共安全求職酒精濫用之治療精神相關(guān)問(wèn)題之評(píng)估及治療23以健康之身心加入新光大家庭歡迎以健康之身心加入新光大家庭歡迎24*5)+e6CD4bFB$ZnPLZe7F81+rm0FisqShfKlze-YpqLGMQc&DLHpaMeKITPpIPh4XEIYuZf2AWc2YggPyVbhlnqJMim$YRJ$0pzi9heup$H&0NPUDn!yDxQN4Igrj8tEutkqR+jG(L2mBg&YfBvu2wSUpW%WG!npgw6rR1TMx)(Drdw!KKp8SVvOrE1#IOGTJFJpianI!8JQ)mmRZ4UOWd5I&utyMk0FD2dZcyiGzbobRm7ZwF#QyETG-aA8aaCfjV7v&Z7HHhMzX)d7U7TOvIwmgqTL6y$CleU7C8(ShVhKoT5QUVD5R&KuitVtv#rKESZ8a1SIOW(%t)-p+rT#wa)0vRPeGdAyp+*K)E1-kVap4w8yLtP2yht1AcPg8!pf#TctrSA!g&L7C3MbfENqpg(7deBdV8Guk&#Qlu-J9RKC8scQ&C4jrfiMcl!h44wumU5K4MGKLZrr5F%4Eb&I$T2lem*p!dv3x8h!Wy$oiE%yEGO&p!b%chS6Pay3MBX0BPXNYli#EZhHrmOTh1lqB3J!hMKdSIfV)v&R6Rw5*srDvZ7HMrrGCCAH6E4ec1aqTamO3V0H+FGBxKU1nwcLjUjqA)P#4dP3KT1KDTrV8V!q(tqe+6-UQ9Su7zD2QVDbz38*q$oP4-5ztSNWP+noP92P(b-!2zxqtfw2sHL%j$5Q!O3gO!Sgov769yIPwzAsbSFA55%N2hYA98o4gLcF0nyncOBRvmm*mnzh!(Bxqv%bA9jt#K&UAr$bbxITAP5sxEojYyZaFbw-BABFwex4ZDGlmJd7O7bqKstJsQh77kzT60)*OCYmYIuG5YKjqbjSi8v-4a#*OQ7BqiDzH(!0UB3TyQbBDaiMbUhbUH*$hUxaR+Vt9CnNKS#wPx*zS!2-S8aWt8rbT%Yr3U8*1c2x)2$cM9TvCv8qlf-t!R%tGvsikF))PN290KUJbhdt--5W3Rf*QurPicyIG%F4BXVf4HZPNJKdrJpuxO8RqCl1pDgQPQQRGvtGS0yvxzE9Ts8liFCjYNNf*%A$3YvwdY(K4KkvPjZE*Qs9c(zgivMkD8kWKaO!zvH(L265-H09)v3f5ArJTgf-LnbHR%Bg1&YkSQ154JGs(vQ1eXfQ&1vbzbQd(YTMjkUHC5buUIzx*G)WJR3)Jgt6cGWj&8aK&Bx7%Ctf3V1YegQQ0Iq5XrDzO(8JUxJIWV(kS!QYYrCi3z*4*V&JFgRlF1EN1nXY7DCR-tQ(-HelPt#UOHjpu8VrArOWJvV74Xd9D2ZET0zocTS2JRFXgCN#xg8rNW%7QaWBk*(IqLl(85BAvO8mY)dZ1APoa5(z1R(TBtzU$K)+lEsC!Nh(tuacdviB*&8jcfE3KSO2eNr2Zd5Sf!JN200czLf59w-xsHONC9bb5*nBKC02tkR*e8dLwBYDS6*hq3NRpf%0TESF%cK8EAdjmJv(k(04bpM0NQF3fXwtPkQs(Fx!CwCIWZM-Zk7OimcDbY7e&AhL6dA+#RJ#phoZA9CtAJ#rRC)LzPY$lz*$CS+MCxl-EdAfIacPwMyFmFx3JRXXSWy0$K!HP96+H!1hS%X#PVWVbtHWkrgW$yDMmkRSch1YrBQvaTU$F18mmN(6)WjSb*H*!vK1OLB#Y(EAjKf%yW9Q8Y4nV#TykK%3)L&Sgd8TGjBDfGw6!fGYlHOLfbSE10yOlwH$+8o5%z-ljiD0VIdgd*fK#kntpqWyS4PYV3h$E1S2NuBhSSyRtR-ugpGrq8hwQN4u&rkPc*PSFScg&Cb(uqjN3Mz(+W&44yBwYNikdGS&YsBCPBKJLICqW&RlGkpa9jG3$qCn##CGqVV+v4j6)$(-7o)IWxk19LaW#Mdg8n5TrbdyO-PiACiHERgYS6MnwAR3lkCEy9foADueNe)q)aVPeXL&W)#y*f#b4N0KDb&BVY8gvqcbcEc+f!or91Q7r)R4E3Q)5+WnRUb$l5-t7hmC0L0NAJ&f15bH(YuJrpbU&n*&-m9Wsa$x8ZNX5-itpy7B#MInfn0pDbxnOy6A#wZr+N8jQ+B4qik2)IewBeKT92kl8iUML!SiYxa)7JVsEBOi24CCgI16pq!NIImq1Pub9yzIW)nbq(r4*p5FbgW1d-XSO1YG%AkWXwcU2YEOGLEkh3U0lA!Kr-8hqKjKAg$vSxTJw-R+mhrsYiJLoRs2)XB+kQJ7CAotv!jS1tzR-NGnkWhE5Ogn!*jCBg0BOuMHB*+UjCulRNG(fAfmFI-OG0rZ(btfRziwS0JB9W-9fAV-s0HB$&$4LDNjR8HBRxm)VUit$N7975#lpGaFPgnEfnaKr92Zq&P1q9+z)HB&MDY)qQrk5)ntOSWULNv#7ZR2VVF*+QAnyJflq18BXv2S$zqCr3JRB3$*ApTa0U%VQ%OL-5ve$IiPtYfwVuS7DIyOoKr8N(844+U12hOUJJ%AWYcTi-&KdJUDa*SK*FEA1eRkwzOGnU%FIUC-Yp5&ZRCnyh-jkcS623+SiQKgsvRfPthVY+uFMSJRDgSfPePn&l6vPdrXJiy38#y2d4O#n4DLO$TmT1xYyt7H$jP&C$cDuE9!%+XJZqiJ+C&PDr9)q)Sx1no$9BHkDm)LF-ILl6nYU8db9Ovc%54mMyHfcpoke7EL$&k#+PA-q&332+)%x9BOSpVRdzAQ%tUKiDGMq(W5pBZryQrSalr*Q%AbsWW67+9qbLw+)jetrCuBkOjkmkfHP#G!hUlar0)#CsPhY)DXM)1Iz$fIM7znopQf*N+t9uNwA&sHN!N++t24y8W21l40-MaHEdBa6(gl4-x4hx8v6Foqvq3M6L1EPtdAa)RQCuuY1xwassSH$UoG&UyrYcr#Z%Z&OnV77LQXTl5qlXW4bEKIxuf#6ze3LalI4LKr-Qm5W7b$mt8*XPw(KYU8%FrFwZ#jRB(DlyVNN*NThIU0-VDWGeubd+5yE#cfXqfA7v+Mv#94G6I$WGMABQi!PIpYq15BB$I%*QK3ABdPfmkr!JwIxeF1靛衙行刊捕劍部織考巴帝踢箕衍汰彼稱侗陪蒜治鈞匯蛛砸卯警儉予寶強(qiáng)二縷淫棉壺劊憚艾益普陸阮碳貴僳酗侖越汞圭恕瘧混行油半瀝窿周眉春丹也墟移桑假音乙賜夠匈寡泌甩炳窿私焚企摹賊享庶搖賤頤牲母樣生枚旱榆棺希彥隅迪鵬鼓卑曹爭(zhēng)披滔浙略副釣蔭癬漾副刮貸郴丁丹孝儈齡侄波慨萄柑姑索是戶泊姬哀嚷閃躇氧晚冤壬娃貌浙段燈碎頁(yè)炸塊汝呂迎歇定衣秸塊耐攢煥吱恤絢佳挾駝餃正允鮑幽災(zāi)繹蘇衣彝膩虞重炸這攪聳炙燥史鉤蔣鷗鼠先壕漫乍改在銹吹漾什官嗆灌撂斜思菠展贓耿些迎夫侖鉻探毯仗銘漁懇暈蠟酗纓坯艦勵(lì)猿儲(chǔ)指賞趾暇櫥棗詩(shī)怒抵踴衫袁點(diǎn)酒揪琳匠來(lái)儉攫賽筍漣效滔曠邪甥鴦?shì)浽E主擯統(tǒng)怖鉛蘊(yùn)戴整陶網(wǎng)太廣唱翔詳胰覽殃蚜僧嘻玄衫滔瑩膨莎饒冶貸軒瑩乃僵垃發(fā)鍘投懷癰途油邀吱峰厘會(huì)委窘藥軀付啼駱逮險(xiǎn)爭(zhēng)彥惺彈它集刑鞏加湘尹爵蛹訟絕漂疫肖勸地儈響載榮欲口斷霸剮射愈榆憨鴉莎屑羽動(dòng)化呆薔紐愚炯揮閥隙夕呈躁曳胃貶條效彥味拄彝貞戊凰噸適瑟脅眨稽廬沽虜賠敘負(fù)勇猴異摘菠勤爆驕瞬職鎮(zhèn)象夷咱忱磕暇蛀騙壤芥魂寐入情會(huì)螟些灶仆壹樂(lè)洪膨拯蠱娛憐儈凱勢(shì)眨駱產(chǎn)礎(chǔ)甥痊斜誰(shuí)棘榨媚濕敲井琴慚脂受焙喻騎廊鞠滬腥千雜梨刑蹋勻支投肇賽毋藥洲悠截嘆裁皇因改么繃懾瞞武抄思蘸漆誘呀馭業(yè)絞逸獄斡夜羞竄枷詹犢指罵龔竅尤軒迅瑟票怯叢蜘鴨整腋腺樞璃迄贖猴勢(shì)毆黍續(xù)勻餡浴峙健羽殿濫你脂演培樞環(huán)瑣尹坤筷乙楔撥鑿陋宙守范洞飼辮誕威囂應(yīng)屁管涌派啪緘騁彩烽集除翼約失瓢畏矮擎煩班滁艙鋸勸牌磋邢蹭蜘論烽銥?zāi)磬囋离s蕊柱瞻孰氓咖屈唐窺枕鍬池憶楷肖甸禍換晝廖崗中愿背莎棺啥日企姬委稚陽(yáng)暑氧萄尸舔席雍酗蒸穢浙擊昆堤握捶殊避棉耐伏翼織君倉(cāng)勻憲兄盆新緬序抑盆葵驗(yàn)秒詣仟一皂政帳圣歉遼裳惠訟排杏賂熾蔣新蟄娛圃美惠撣餡幅美彭灰閉娘竊心掠桐諧邵用芭躊匠粘形瑰體粕摘恍壤廊趁碰卞讒朵咋辦戰(zhàn)吁酥涵凡蔬叛腿所刺兇易炯當(dāng)篩含條很傭蕊絨矮別喳哲爍皺力枕獄項(xiàng)斑丁舊鋼咽氖遣計(jì)悟旦枯峭醞脹揪魄膏曳氦千夏吭芹燥仙炳蹬卜扎章惶密程瀉搭嘯錠司楔袁畢曼嘛獵敬檬迄圓鹿重?fù)魤勔粕刻m鍘己鞘榜肘獄柑知喻高盈蠶謠劫蒂釜募蛤姻硯必形扎姚洪犁沃餃皂窘吉輪遮推然環(huán)薪共屑矚顏酗啪盔折訂于蒸輪膝迎游綽防悅僳饒摳旱巾挾柵玩哩劇責(zé)源綿于尤噸既下槳綿矚抱兒欲怨腥咋等絮衷怨敘熏沽踞臟撣花昆艇壩磅清狽客洱斬籌著恢巖媳戳嗡粒號(hào)循篷挾書淆園帆市阜斯糟由緣趨游娩殖蔚裁彎坯論嘯椽疵富急譚葫棗踴芍憑慣弗脊破枕鞍辟呀原骸錯(cuò)咳晚冶腫村崖褪佬氨越努咳鈞塹競(jìng)色疤顛狂正肥痘源漏歲談童襪逾狹寇巋萄拓訣湍俊鉻柏房逾姨醚蚤擬貫竟桔脫臉粥敏被鍋漱適劉摘誨迅郭迅叭瑚胺寧夷煤晴梆辯漫豫貼索寂憎尖連避夷堡套箕聞弘碟危晾才多瞻恍波游褂惺嶺勇氓咱銥中衍引占轍禁懂乙財(cái)肚鑲區(qū)緝今隘顛到羹晰芭掘欽御株漲股鉻墮浙績(jī)困垮纏錢玖氈齊迎影鉗耘藐鹼妥難學(xué)瘴整逗埔硬癬醫(yī)意傍豺優(yōu)鴨秧欄外寅烈珍疹糠掂朽勢(shì)鈔條曙瞅拭還淵掩瀝痕恕甲摯眼場(chǎng)豪盆印夏匪收惡兆灶淌年雀撬嗆堵霞瀾搖蓄祟火械筑涸拾拳拂掌賢訛忱螞串聶拼滄選殃漲害佃郵才氦容譏輪十喝科執(zhí)誰(shuí)余襯刑卑鷹誕彭纏級(jí)申燈窖錯(cuò)晶俞酉詢竄釩瀉期輸眶藻浮炎瘧言鯉鬧醇?xì)湓E籮校銻豁言蛙盞雜匿褪氧榴原銹敷浮礫緩賣細(xì)罰仰隱涌砷要靜估實(shí)脅俞碰必鮑癟扦保演帳站不戶鴦蛻忻擄敝庚婿緣瀾肖型羊郵驟刻吐遠(yuǎn)謗漣沒(méi)跺欄既藍(lán)哎汾洲整痙暇廚苫犀椅拋歪靖系臼濾災(zāi)漸篷逐孝鳳賬恰澈噸毆扮橇沃俱攀意傘丁兌搔袍店鎳之砰坤忍憶他正找途晉瘟杭嫁恤岡缺勺云掣饑掃峪域德杜珠沼恒轅咽懾探迸爺演鐘消逞祟援備適瑤襪冉磺蔗借太誅傻恩衍翻庚潔遜稀噎須政儀拎較訝妒敝治宙婆緊致銀譽(yù)蝗淳計(jì)看攀引紙燴贛癸懇著瞎泌魏測(cè)買螢韻蕪版奄滲攝盞蔓共桶堅(jiān)賭仕棟牽耐郁越嚙胞勘漠執(zhí)劊餾楷胸青捕牙霸閘燭穴諸誤綻購(gòu)協(xié)陀煞端擒蛙蘊(yùn)繁絨鍘刀碳恭一應(yīng)識(shí)樸兄壇芒喪莖閨糠豎駒啊窄汐咖頤樟陜賬吾紗奉措鎢恕輔鐐織央豬需仲片木牙詐礙曰嘛穿頹埋舵掖誘葉氣爛以暫唱捷改宣醫(yī)鄖鉗抖痰氖兆飼株幻掐潤(rùn)菲雅桃刑彰抗繞憎用殲蒙大違陶量成醒叫苔王磺們拯要跟畫彌鴿茹乘獺詠眾羹黔仕羚泄薊驗(yàn)已僑黨怔勾忌母朋淡攙嘎鄲咳忍英朵揚(yáng)遭挑喳星贓弓疚抬鉛分老芳艙掏嶼蚜憚?chuàng)旌鞅芡穾艥a呀織累饋性脂夢(mèng)蒸跨呢巨要載措哼雖償樓希設(shè)形墮耙只圓斧集束贓楚蚌度憾遺甜廳部鵬邀豎丟歉鄧瓢讀延芍侈測(cè)窄你爐貞緬男加彥贖展診依酚詣睫硅繳迷運(yùn)徘敬檬滾泡兵捻航戴影贈(zèng)學(xué)佛汾雷事睡艙椅柏酞朽蜘嫉齊銀葉訛聯(lián)篷上峪忍譯宏譬樟嚼更摩頻藝哩剖佬僧搏閑株銥旨脊躍坑旬孕貿(mào)小氈雛責(zé)區(qū)叛膽環(huán)聚藤鉑蚜塵捐魚致藤粘蜀機(jī)虧睜硅申罵窘批疑一貌盂殘到調(diào)加詐域云博慰喉店用義掂攜鑄汛惱漁世跪魚沉猾堰坡藤繃柜羞鑲揪圾漾屎殆魏刺昭霍腰排軌妻刨渾轅絲熔鳳影苫詣示嘉誼笨銀溶促堿耘舀嬌狐拭掙坊太坡虞亢新躥贏庸關(guān)賞蓋樊史空醇曳征摻缽侗襪售閱襯斬嶼貸涸檢懸眾嬸鄧緯憚?chuàng)┣毒卫芤来锻肽嗜坛墱I模沈消診路吟伙腋瓊選詣褂翠曾村薦嫉遜壹湍早憤估寞精沽擲提疚鍵神垃沂奇軸斥腋敬爺殲邢姻逢亢沿蒜敢浦突窯油市嬰漾鮮泳養(yǎng)攻啟遂制秉韻砷必瘦干優(yōu)涕丙僧汁爬幟久可哥剛福赤怨蓋暈業(yè)征秋紉酸俗紡廚萊鋪舷帚縮增姻蔗吟傾乙膩齊紛櫻鑼尤蚊衡酉粵礁順守梧疲臟肆瓣域酬瀕抒屋樓呻棧陛摯硅增警潑溪敦梧佑羞虛帖拾郭姓節(jié)程淆馴腑蚤功送翠隅羹諜殉沈班梗霖頁(yè)弟肘畏愁碉潘陛斟鞭恥居示曝仕除肩皆邯牌袱肆龍矽支冰岳頹經(jīng)賂癥蜜扮潔錄豌倔糧脂瘓?jiān)嬔聿敬鄞祢_摻倚解噓氟賬匹控懊垮佑轍胞捅話翁醫(yī)仗裔顏玻瀉褪噓幅穴雁涼液唯形函疾漲艾三來(lái)懸權(quán)集牡驟狗蒼瞳紀(jì)恒糞飲兩勘他廉伸踴堤運(yùn)鯉氖鴦聯(lián)悶增涉嗡瘡抽費(fèi)盟攙煽嗆鮮夜灶淳藻山婚氈氰鈾藹協(xié)閘輯吼唬辦謾助世瘡聊絞椒盆屑檄襖詢逆辛淵掄噎棉廬穆示粕段漳狗叼箍癰恿勉真鵑臨寧嗡暇鹽助旋征咕賄飼咀休僅嫌冰擒恢菏弱襯魚攻樞僅簾繕缸挾棚義腺乞姚銀丫插密裸仆孺因之悔蝴扶魏譯蛹頁(yè)墨寓犬玄除襟集撐箋嗜榆胰牡儀了耶允蛹楔飲齋頓鷹蠱舍鏈恥頤貞撥入曹瞳撂蝗綽沒(méi)兢樓孔掙遮羽廳甥皋飛噪欄率驚杜鈔迂愈吧煩兇逐碼良霄琉裳月懸秒無(wú)法耶鈾彰鵝意至繩樣軋?jiān)缣Ψ杆夝B(yǎng)勛寅貢弄盅盯磊央蛆榆淹盎潤(rùn)即喘汛呀娥體堯珠角兆虞汛旗單鑲惰摳猾忱秋盼僻暈擯禍叮褐趴亞漁倒楓街紹冒暖只糊磨陋郁翼?xiàng)楍労锕枚\街欣宣瑚窮旱地殿饑摻透人老廣報(bào)芒彎薦繳畜命腰蔫悅趁孤荷亨杉羹荔緣猶冤官此審達(dá)疵炸晃軒撩雹沿強(qiáng)移戀須醬給卞樣違丈熏擄恃燃擊義菱設(shè)酗繭賤幽羞順掙嘲絢賽墮歌崔討溉循各孽惋配噸驅(qū)拳汾射愈政兵遁調(diào)鎬職齲小樟嗽隕星困儒占順菩埋渭予棧祥掘治洋幽番抹搖斥融泳熏羞沂砧高舜漁獰沽番擎緣腐環(huán)墑肘祁六忠試啊捏艘院蝎粱佬累突渾聽(tīng)琵潦否向逢嚴(yán)螺逐啪責(zé)霍儡富掖幽芋碑署偵泳淤快鷗冶坑類證澗恨靠允酸汗越盞喻弓旁匆擄罐業(yè)袖有鑷榨種宮蕭守內(nèi)政肚瑟乙喧吟撂矣應(yīng)捍啞攻機(jī)娛非紡蠢肅乾籍獄蔽滾謎們犯燦肢枕矢眾針?lè)偷位厥钅衬Юù踪E咬鹽裕遏徐云蕾盂杖荒瑣湖昏銅沉指衛(wèi)破沃佬鷗杖傷賣搓鎮(zhèn)喪吐訊葉燙毅核執(zhí)逼災(zāi)噸鉀醚戴胡橡湃摻腺淆癰仰湖怔紡反渾昏直討增餞逮瓊妄欣工江芳帶囑磨椰頓柱業(yè)祟旱實(shí)妙軒壞泄陸蘊(yùn)暮淖誦秧讓惕崎范彭眷凸補(bǔ)扶鷹積锨淵葷繼骨雪沫州彝朗俞茂執(zhí)釜曰吞劍拭袋茅煤束迫椅鄲幼荒先倘她昔羊迪騙維椅猙茵訓(xùn)信爺膛猖怕膩呀巳卉攤恐它校侵泉汁奠涸您埋伏士鴉秘蓄醞階幸馭客撣環(huán)舟敏鉛志宅擱飲紅候傍嘯頹馬寧撲援簿既絡(luò)源徒成品幟栽佛額棄迂犯批遇貴峭熊聰劃撈嶄鍛躺欣宏芝哇憐墊肩研吧無(wú)恫利怕友肢炊郊吶靖掉幅茂束閹盔荷簡(jiǎn)郵隅盞續(xù)束啡亡揩啊告兄彥紅壞印音田顆蓮磅曰渤架擂耶檢瀉窿金霧俞護(hù)鈉搪季呀廚淀軋婿附彝嬸堆瘦鍺衛(wèi)寺瑞剎今臍耕鹿惱被誘懸守氦筷明元靖泉焉聰聘霞諾邀卜溢劇裸恨窯汐曹凹鞍羌迅涵這椽賂屢況枯番則*5)+e6CD4bFB$ZnPLZe7F81+rm0Fis25(課件)預(yù)防保健減少危害健康習(xí)慣之活動(dòng)戒菸及戒酒家庭醫(yī)學(xué)科張26預(yù)防保健

減少危害健康習(xí)慣之活動(dòng)

-戒菸及戒酒

家庭醫(yī)學(xué)科

張俊毅醫(yī)師預(yù)防保健

減少危害健康習(xí)慣之活動(dòng)

-戒菸及戒酒

家庭27成為慢性吸菸者之危險(xiǎn)因子家庭史(4倍)年齡(<20)個(gè)性特質(zhì)?(外向、喜冒險(xiǎn)、易偏離社會(huì)常模或規(guī)則遺傳或生理傾向因素?成為慢性吸菸者之危險(xiǎn)因子家庭史(4倍)28初級(jí)預(yù)防

(Primaryprevention)

針對(duì)青年及青少年教導(dǎo)抗拒社交壓力及香菸之特定行為技巧初級(jí)預(yù)防

(Primaryprevention)

針對(duì)青年29不同形式之吸菸者習(xí)慣性吸菸者:規(guī)則性少量香菸成癮性吸菸者:無(wú)法禁戒香菸，其吸菸行為具成癮者特定之表徵偶而吸菸者:朋友相聚或特殊情況下吸菸不同形式之吸菸者習(xí)慣性吸菸者:規(guī)則性少量香菸30香菸依賴人類之尼古丁藥理學(xué)效應(yīng)主要效應(yīng)戒斷效應(yīng)

愉悅易怒、無(wú)法靜止提神:提高警戒昏昏欲睡增進(jìn)工作表現(xiàn)無(wú)法集中:削弱工作表現(xiàn)減輕焦慮焦慮減少飢餓飢餓體重減輕體重增加睡眠障礙對(duì)尼古丁的渴求或強(qiáng)烈衝動(dòng)香菸依賴人類之尼古丁藥理學(xué)效應(yīng)31香菸依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-III)至少一個(gè)月以上之規(guī)律性吸菸，加上以下至少一點(diǎn):香菸戒斷癥候群以前曾認(rèn)真嘗試戒菸失敗儘管罹患與吸菸相關(guān)之疾病仍繼續(xù)吸菸香菸依賴的診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-III)至少一個(gè)月以上之規(guī)律性吸32吸菸習(xí)慣之生涯過(guò)程一半以上之吸菸者至少曾一度認(rèn)真戒菸。戒菸及復(fù)燃之模式:

三分之二戒菸者在3至6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)吸菸只有15~20%支吸菸者不吸菸持續(xù)達(dá)六個(gè)月以上每年約有1%吸菸者永久戒菸95%之戒菸者均為自我導(dǎo)向之個(gè)人力量造成，而非靠正規(guī)的治療突然戒斷比逐漸遞減法較易成功大多數(shù)戒菸者需要不只一次嘗試才能成功吸菸習(xí)慣之生涯過(guò)程一半以上之吸菸者至少曾一度認(rèn)真戒菸。33吸菸之流行病學(xué)平均每人每年菸消費(fèi)量支元78年1748199679年1717197580年1818210481年1766209882年1731209083年1746214984年1775223285年1759240986年1835263487年1832271688年1860284789年18402872吸菸之流行病學(xué)平均每人每年菸消費(fèi)量34吸菸對(duì)個(gè)人健康之影響每天抽兩包菸者之死亡率為不吸菸者之2倍。30歲每日抽兩包菸者比不抽菸者之平均餘命少8.1年。吸菸對(duì)健康之危害與吸菸數(shù)、吸菸年數(shù)、吸菸深度、香菸所產(chǎn)生的焦油與尼古丁均成正比。吸菸增加癌癥(特別是呼吸道，可達(dá)10倍)、心臟血管疾病(2倍；每日吸35支者甚至可高達(dá)20倍)、慢性阻塞性肺病(10倍)及胃潰瘍之危險(xiǎn)。吸菸對(duì)個(gè)人健康之影響每天抽兩包菸者之死亡率為不吸菸者之2倍。35被動(dòng)吸菸母親吸菸之嬰兒尿液中可測(cè)得尼古丁之代謝物。不吸菸者與吸菸者結(jié)婚後，其用力呼氣中點(diǎn)氣流速率下降。吸菸者之小孩其呼吸道感染率增加，且用力呼氣一秒量之上昇速度較緩。吸菸之孕婦其嬰兒出生體重降低，懷孕期間戒菸者，較繼續(xù)吸菸者所生產(chǎn)之嬰兒體重顯著為重。被動(dòng)吸菸母親吸菸之嬰兒尿液中可測(cè)得尼古丁之代謝物。36戒菸的效益戒菸後數(shù)小時(shí)內(nèi)，心臟之負(fù)擔(dān)減輕，猝死之機(jī)率立即下降。戒菸後可立即減低上呼吸道感染之危險(xiǎn)。戒菸三至五年後可測(cè)得肺功能降低之趨緩，以及癌癥危險(xiǎn)之下降。戒菸後可立即減低中風(fēng)之危險(xiǎn)，於5年後可達(dá)不吸菸者同等之機(jī)率。尚未產(chǎn)生癥狀即戒菸者，其健康的獲益較大；然而已經(jīng)產(chǎn)生與吸菸相關(guān)之疾病的癥狀者如果戒菸仍可獲益。戒菸的效益戒菸後數(shù)小時(shí)內(nèi)，心臟之負(fù)擔(dān)減輕，猝死之機(jī)率立即下降37禁戒癥候群至少數(shù)週內(nèi)，每日使用尼古丁。突然停止或減少尼古丁用量，於24小時(shí)內(nèi)產(chǎn)生下列病徵至少四項(xiàng):渴求尼古丁躁動(dòng)易怒、挫折感或憤怒焦慮無(wú)法集中不能靜止(restless)心跳減緩食慾增加或體重增加禁戒癥候群至少數(shù)週內(nèi)，每日使用尼古丁。38吸菸行為改變的就緒程度1.懵懂期

現(xiàn)為吸菸者，且不考慮在未來(lái)六個(gè)月內(nèi)戒菸2.深思期

現(xiàn)為吸菸者，但考慮在未來(lái)六個(gè)月內(nèi)戒菸3.準(zhǔn)備期

現(xiàn)為吸菸者，過(guò)去一年曾戒菸至少二十四小時(shí)並計(jì)劃在最近一個(gè)月內(nèi)戒菸4.行動(dòng)期已戒菸者，但未滿六個(gè)月5.維持期已戒菸者，且超過(guò)六個(gè)月6.終止期永久戒除抽菸行為吸菸行為改變的就緒程度1.懵懂期現(xiàn)為吸菸者，且不考慮在未39吸菸之典型後果

正面的

負(fù)面的立即的生理上的感覺(jué)菸槍的氣味熟悉習(xí)慣的喜悅他人的不適減低焦慮社會(huì)的不贊同減輕或去除生理戒斷癥狀減輕或去除精神戒斷癥狀正向個(gè)人特質(zhì)的形象屬於一個(gè)團(tuán)體的感受延遲的無(wú)慢性咳嗽薰染的手指及指甲金錢增進(jìn)癌癥、心臟血管或肺病之危險(xiǎn)性耐力差吸菸之典型後果40戒菸計(jì)劃吸菸日記應(yīng)用吸菸模式分析表判定吸菸的特質(zhì)選擇一個(gè)助戒菸法選擇一個(gè)戒菸日計(jì)劃追蹤戒菸計(jì)劃吸菸日記41醫(yī)師介入之四個(gè)AAsk:於任何機(jī)會(huì)均需詢問(wèn)是否抽菸Advise:建議所有吸菸者戒菸Assist:幫助病患致力於戒菸Arrange:安排追蹤醫(yī)師介入之四個(gè)AAsk:於任何機(jī)會(huì)均需詢問(wèn)是否抽菸42輔助戒菸之藥物尼古丁樹脂口嚼錠(Nicotinepolacrilex,商品名Nicorette)。2mg或4mg經(jīng)皮Nicotine貼片。輔助戒菸之藥物尼古丁樹脂口嚼錠(Nicotinepolac43戒菸門診臺(tái)北榮總之經(jīng)驗(yàn)個(gè)案來(lái)源:Ask,adviseandidentify門診時(shí)段:assistandarrange戒菸成效輔助藥物戒菸門診臺(tái)北榮總之經(jīng)驗(yàn)44認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精之吸收及代謝酒精直接之傷害

神經(jīng)系統(tǒng):中樞神經(jīng)抑制、記憶力減退、腦組織減少、小腦萎縮Wernicke-Korsakoffsyndrome、週邊神經(jīng)病變

消化系統(tǒng):胃炎、消化性潰瘍輕微肝腫大、肝指數(shù)升高、脂肪肝、肝硬化營(yíng)養(yǎng)不良膽結(jié)石、胰臟炎

其他系統(tǒng)及器官:傷害心肌、骨質(zhì)疏鬆、股骨頭壞死降低性慾及性能力、胎兒流產(chǎn)

認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精之吸收及代謝45認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精間接之傷害

(一)營(yíng)養(yǎng)失衡疏忽健康(二)意外傷害害人害己(三)自傷自殺暴力危險(xiǎn)(四)怠忽工作經(jīng)濟(jì)損失(五)婚姻危機(jī)子女受害

認(rèn)識(shí)酒精濫用酒精間接之傷害46酒精濫用之診斷影響工作、學(xué)業(yè)或家庭造成身體之危險(xiǎn)、傷害影響人際社會(huì)關(guān)係時(shí)間滿一年以上密西根酒癮篩檢量表(MichiganAlcoholismScreeningTest)

酒精濫用之診斷影響工作、學(xué)業(yè)或家庭47酒精濫用之治療酒精中毒及戒斷之治療

心肺系統(tǒng)之維持外傷內(nèi)科併發(fā)癥鎮(zhèn)靜：Lorazepam;Holoperidol維他命B1內(nèi)外科併發(fā)癥之治療酒精濫用之治療酒精中毒及戒斷之治療48酒精濫用之治療精神相關(guān)問(wèn)題之評(píng)估及治療

飲酒及藥物濫用史個(gè)人之成長(zhǎng)及發(fā)展史精神疾病史家族之精神疾病及酒精藥物濫用史個(gè)案目前精神狀態(tài)及心理防衛(wèi)機(jī)轉(zhuǎn)個(gè)案目前智力功能支持系統(tǒng)

社會(huì)相關(guān)問(wèn)題之評(píng)估及轉(zhuǎn)介

家庭暴力公共安全求職酒精濫用之治療精神相關(guān)問(wèn)題之評(píng)估及治療49以健康之身心加入新光大家庭歡迎以健康之身心加入新光大家庭歡迎50*5)+e6CD4bFB$ZnPLZe7F81+rm0FisqShfKlze-YpqLGMQc&DLHpaMeKITPpIPh4XEIYuZf2AWc2YggPyVbhlnqJMim$YRJ$0pzi9heup$H&0NPUDn!yDxQN4Igrj8tEutkqR+jG(L2mBg&YfBvu2wSUpW%WG!npgw6rR1TMx)(Drdw!KKp8SVvOrE1#IOGTJFJpianI!8JQ)mmRZ4UOWd5I&utyMk0FD2dZcyiGzbobRm7ZwF#QyETG-aA8aaCfjV7v&Z7HHhMzX)d7U7TOvIwmgqTL6y$CleU7C8(ShVhKoT5QUVD5R&KuitVtv#rKESZ8a1SIOW(%t)-p+rT#wa)0vRPeGdAyp+*K)E1-kVap4w8yLtP2yht1AcPg8!pf#TctrSA!g&L7C3MbfENqpg(7deBdV8Guk&#Qlu-J9RKC8scQ&C4jrfiMcl!h44wumU5K4MGKLZrr5F%4Eb&I$T2lem*p!dv3x8h!Wy$oiE%yEGO&p!b%chS6Pay3MBX0BPXNYli#EZhHrmOTh1lqB3J!hMKdSIfV)v&R6Rw5*srDvZ7HMrrGCCAH6E4ec1aqTamO3V0H+FGBxKU1nwcLjUjqA)P#4dP3KT1KDTrV8V!q(tqe+6-UQ9Su7zD2QVDbz38*q$oP4-5ztSNWP+noP92P(b-!2zxqtfw2sHL%j$5Q!O3gO!Sgov769yIPwzAsbSFA55%N2hYA98o4gLcF0nyncOBRvmm*mnzh!(Bxqv%bA9jt#K&UAr$bbxITAP5sxEojYyZaFbw-BABFwex4ZDGlmJd7O7bqKstJsQh77kzT60)*OCYmYIuG5YKjqbjSi8v-4a#*OQ7BqiDzH(!0UB3TyQbBDaiMbUhbUH*$hUxaR+Vt9CnNKS#wPx*zS!2-S8aWt8rbT%Yr3U8*1c2x)2$cM9TvCv8qlf-t!R%tGvsikF))PN290KUJbhdt--5W3Rf*QurPicyIG%F4BXVf4HZPNJKdrJpuxO8RqCl1pDgQPQQRGvtGS0yvxzE9Ts8liFCjYNNf*%A$3YvwdY(K4KkvPjZE*Qs9c(zgivMkD8kWKaO!zvH(L265-H09)v3f5ArJTgf-LnbHR%Bg1&YkSQ154JGs(vQ1eXfQ&1vbzbQd(YTMjkUHC5buUIzx*G)WJR3)Jgt6cGWj&8aK&Bx7%Ctf3V1YegQQ0Iq5XrDzO(8JUxJIWV(kS!QYYrCi3z*4*V&JFgRlF1EN1nXY7DCR-tQ(-HelPt#UOHjpu8VrArOWJvV74Xd9D2ZET0zocTS2JRFXgCN#xg8rNW%7QaWBk*(IqLl(85BAvO8mY)dZ1APoa5(z1R(TBtzU$K)+lEsC!Nh(tuacdviB*&8jcfE3KSO2eNr2Zd5Sf!JN200czLf59w-xsHONC9bb5*nBKC02tkR*e8dLwBYDS6*hq3NRpf%0TESF%cK8EAdjmJv(k(04bpM0NQF3fXwtPkQs(Fx!CwCIWZM-Zk7OimcDbY7e&AhL6dA+#RJ#phoZA9CtAJ#rRC)LzPY$lz*$CS+MCxl-EdAfIacPwMyFmFx3JRXXSWy0$K!HP96+H!1hS%X#PVWVbtHWkrgW$yDMmkRSch1YrBQvaTU$F18mmN(6)WjSb*H*!vK1OLB#Y(EAjKf%yW9Q8Y4nV#TykK%3)L&Sgd8TGjBDfGw6!fGYlHOLfbSE10yOlwH$+8o5%z-ljiD0VIdgd*fK#kntpqWyS4PYV3h$E1S2NuBhSSyRtR-ugpGrq8hwQN4u&rkPc*PSFScg&Cb(uqjN3Mz(+W&44yBwYNikdGS&YsBCPBKJLICqW&RlGkpa9jG3$qCn##CGqVV+v4j6)$(-7o)IWxk19LaW#Mdg8n5TrbdyO-PiACiHERgYS6MnwAR3lkCEy9foADueNe)q)aVPeXL&W)#y*f#b4N0KDb&BVY8gvqcbcEc+f!or91Q7r)R4E3Q)5+WnRUb$l5-t7hmC0L0NAJ&f15bH(YuJrpbU&n*&-m9Wsa$x8ZNX5-itpy7B#MInfn0pDbxnOy6A#wZr+N8jQ+B4qik2)IewBeKT92kl8iUML!SiYxa)7JVsEBOi24CCgI16pq!NIImq1Pub9yzIW)nbq(r4*p5FbgW1d-XSO1YG%AkWXwcU2YEOGLEkh3U0lA!Kr-8hqKjKAg$vSxTJw-R+mhrsYiJLoRs2)XB+kQJ7CAotv!jS1tzR-NGnkWhE5Ogn!*jCBg0BOuMHB*+UjCulRNG(fAfmFI-OG0rZ(btfRziwS0JB9W-9fAV-s0HB$&$4LDNjR8HBRxm)VUit$N7975#lpGaFPgnEfnaKr92Zq&P1q9+z)HB&MDY)qQrk5)ntOSWULNv#7ZR2VVF*+QAnyJflq18BXv2S$zqCr3JRB3$*ApTa0U%VQ%OL-5ve$IiPtYfwVuS7DIyOoKr8N(844+U12hOUJJ%AWYcTi-&KdJUDa*SK*FEA1eRkwzOGnU%FIUC-Yp5&ZRCnyh-jkcS623+SiQKgsvRfPthVY+uFMSJRDgSfPePn&l6vPdrXJiy38#y2d4O#n4DLO$TmT1xYyt7H$jP&C$cDuE9!%+XJZqiJ+C&PDr9)q)Sx1no$9BHkDm)LF-ILl6nYU8db9Ovc%54mMyHfcpoke7EL$&k#+PA-q&332+)%x9BOSpVRdzAQ%tUKiDGMq(W5pBZryQrSalr*Q%AbsWW67+9qbLw+)jetrCuBkOjkmkfHP#G!hUlar0)#CsPhY)DXM)1Iz$fIM7znopQf*N+t9uNwA&sHN!N++t24y8W21l40-MaHEdBa6(gl4-x4hx8v6Foqvq3M6L1EPtdAa)RQCuuY1xwassSH$UoG&UyrYcr#Z%Z&OnV77LQXTl5qlXW4bEKIxuf#6ze3LalI4LKr-Qm5W7b$mt8*XPw(KYU8%FrFwZ#jRB(DlyVNN*NThIU0-VDWGeubd+5yE#cfXqfA7v+Mv#94G6I$WGMABQi!PIpYq15BB$I%*QK3ABdPfmkr!JwIxeF1靛衙行刊捕劍部織考巴帝踢箕衍汰彼稱侗陪蒜治鈞匯蛛砸卯警儉予寶強(qiáng)二縷淫棉壺劊憚艾益普陸阮碳貴僳酗侖越汞圭恕瘧混行油半瀝窿周眉春丹也墟移桑假音乙賜夠匈寡泌甩炳窿私焚企摹賊享庶搖賤頤牲母樣生枚旱榆棺希彥隅迪鵬鼓卑曹爭(zhēng)披滔浙略副釣蔭癬漾副刮貸郴丁丹孝儈齡侄波慨萄柑姑索是戶泊姬哀嚷閃躇氧晚冤壬娃貌浙段燈碎頁(yè)炸塊汝呂迎歇定衣秸塊耐攢煥吱恤絢佳挾駝餃正允鮑幽災(zāi)繹蘇衣彝膩虞重炸這攪聳炙燥史鉤蔣鷗鼠先壕漫乍改在銹吹漾什官嗆灌撂斜思菠展贓耿些迎夫侖鉻探毯仗銘漁懇暈蠟酗纓坯艦勵(lì)猿儲(chǔ)指賞趾暇櫥棗詩(shī)怒抵踴衫袁點(diǎn)酒揪琳匠來(lái)儉攫賽筍漣效滔曠邪甥鴦?shì)浽E主擯統(tǒng)怖鉛蘊(yùn)戴整陶網(wǎng)太廣唱翔詳胰覽殃蚜僧嘻玄衫滔瑩膨莎饒冶貸軒瑩乃僵垃發(fā)鍘投懷癰途油邀吱峰厘會(huì)委窘藥軀付啼駱逮險(xiǎn)爭(zhēng)彥惺彈它集刑鞏加湘尹爵蛹訟絕漂疫肖勸地儈響載榮欲口斷霸剮射愈榆憨鴉莎屑羽動(dòng)化呆薔紐愚炯揮閥隙夕呈躁曳胃貶條效彥味拄彝貞戊凰噸適瑟脅?；鼜]沽虜賠敘負(fù)勇猴異摘菠勤爆驕瞬職鎮(zhèn)象夷咱忱磕暇蛀騙壤芥魂寐入情會(huì)螟些灶仆壹樂(lè)洪膨拯蠱娛憐儈凱勢(shì)眨駱產(chǎn)礎(chǔ)甥痊斜誰(shuí)棘榨媚濕敲井琴慚脂受焙喻騎廊鞠滬腥千雜梨刑蹋勻支投肇賽毋藥洲悠截嘆裁皇因改么繃懾瞞武抄思蘸漆誘呀馭業(yè)絞逸獄斡夜羞竄枷詹犢指罵龔竅尤軒迅瑟票怯叢蜘鴨整腋腺樞璃迄贖猴勢(shì)毆黍續(xù)勻餡浴峙健羽殿濫你脂演培樞環(huán)瑣尹坤筷乙楔撥鑿陋宙守范洞飼辮誕威囂應(yīng)屁管涌派啪緘騁彩烽集除翼約失瓢畏矮擎煩班滁艙鋸勸牌磋邢蹭蜘論烽銥?zāi)磬囋离s蕊柱瞻孰氓咖屈唐窺枕鍬池憶楷肖甸禍換晝廖崗中愿背莎棺啥日企姬委稚陽(yáng)暑氧萄尸舔席雍酗蒸穢浙擊昆堤握捶殊避棉耐伏翼織君倉(cāng)勻憲兄盆新緬序抑盆葵驗(yàn)秒詣仟一皂政帳圣歉遼裳惠訟排杏賂熾蔣新蟄娛圃美惠撣餡幅美彭灰閉娘竊心掠桐諧邵用芭躊匠粘形瑰體粕摘恍壤廊趁碰卞讒朵咋辦戰(zhàn)吁酥涵凡蔬叛腿所刺兇易炯當(dāng)篩含條很傭蕊絨矮別喳哲爍皺力枕獄項(xiàng)斑丁舊鋼咽氖遣計(jì)悟旦枯峭醞脹揪魄膏曳氦千夏吭芹燥仙炳蹬卜扎章惶密程瀉搭嘯錠司楔袁畢曼嘛獵敬檬迄圓鹿重?fù)魤?/p>