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導(dǎo)管相關(guān)的血流感染診斷為CRBSI肺炎克雷伯菌?繼發(fā)性CRBSI?什么情況下懷疑CRBSI?什么情況下拔管?拔管后是否不需使用抗生素?CRBSI的相關(guān)定義導(dǎo)管定植出口感染隧道感染導(dǎo)管相關(guān)的血行感染CRBSI(Cather-relatedBloodsteamInfection)導(dǎo)管相關(guān)的細(xì)菌血癥或真菌血癥。至少一次外周血培養(yǎng)陽性,并且有感染的臨床表現(xiàn)以及除導(dǎo)管外無其他明顯的血行感染源。CRBSl的判斷標(biāo)準(zhǔn)(5)從導(dǎo)管片段和外周血標(biāo)本分離出同一病原微生物,包括以下幾種情況之一:①導(dǎo)管遠(yuǎn)端部分半定量培養(yǎng)≥15個菌落或定量培≥100菌落;②從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本細(xì)菌定量≥外周靜脈血標(biāo)本5倍;③從中心靜脈導(dǎo)管得到血標(biāo)本定性培養(yǎng)呈(+)時間較外周靜脈血標(biāo)本早2h以上。CRBSI的鑒定方法及評價(1)導(dǎo)管可拔出

培養(yǎng)方法:兩個部位采集外周靜脈血各一套導(dǎo)管尖端進(jìn)行培養(yǎng)CRBSI的鑒定方法及評價導(dǎo)管maki半定量判斷標(biāo)準(zhǔn)>15CFU超聲洗脫法和震蕩法,導(dǎo)管長度5cm,加入無菌生理鹽水10ml,洗脫后接種0.1ml,次日生長出來的細(xì)菌菌落數(shù)×100即為計數(shù)結(jié)果。判斷標(biāo)準(zhǔn)≥100CFU判斷為CRBSI將導(dǎo)管無菌杯中,抽吸1ml無菌鹽水反復(fù)沖洗,吸出0.1ml涂布接種,次日菌落數(shù)×10即為計數(shù)結(jié)果。

半定量Maki培養(yǎng)法:用無菌鑷子將5cm導(dǎo)管在血瓊脂平板上來回滾動,然后在二氧化碳孵箱35c過夜培養(yǎng)后如血瓊脂平皿上生長15個菌落,提示有潛在導(dǎo)管相關(guān)性感染。Thistechniqueisalsocalledtherollplatemethod,asthecathetertipisrolledbackandforthonanagarplateforculture.

JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY,2009,4:885–888IF13.3培養(yǎng)方法導(dǎo)管外表面導(dǎo)管腔內(nèi)Maki‘s半定量++++超聲或震蕩定量+++++半定量與定量培養(yǎng)效果比較CRBSI的鑒定方法及評價血培養(yǎng)導(dǎo)管Maki法培養(yǎng)菌落數(shù)是否CRBSI?注解1或2套陽性+需15是1或2套陽性-否金葡、念珠菌時不能否認(rèn)2套陰性+不論多少否導(dǎo)管定置菌2套陰性-否結(jié)果及分析CRBSI的鑒定方法及評價(2)導(dǎo)管仍可留置培養(yǎng)方法:導(dǎo)管處采血外周靜脈采血CRBSI的鑒定方法及評價導(dǎo)管血外周血報警時間結(jié)論備注++>2hCRBSI同種菌;無其他感染++<2h疑為CRBSI同種菌;無其他感染+-定植菌或污染菌-+疑為CRBSISau白念--正常結(jié)果及分析CRBSI的診斷原則導(dǎo)管內(nèi)相關(guān)感染的處理指南血管內(nèi)導(dǎo)管1.當(dāng)懷疑CRBSI而移除導(dǎo)管時應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管培養(yǎng);但不需常規(guī)留取導(dǎo)管作培養(yǎng);2.不推薦導(dǎo)管尖端定性肉湯培養(yǎng);3.對于CVC應(yīng)作導(dǎo)管尖端培養(yǎng),而非皮下節(jié)段培養(yǎng)。CRBSI的診斷原則4.對抗感染導(dǎo)管尖端的培養(yǎng),需使用含抑制劑的特殊培養(yǎng)基。5.導(dǎo)管尖端5cm節(jié)段半定量培養(yǎng)細(xì)菌計數(shù)>15CFU,或?qū)Ч芗舛巳鉁颗囵B(yǎng)細(xì)菌計數(shù)>102CFU/平皿可排除定植。6.當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染,并且導(dǎo)管出口處有滲液者,應(yīng)用拭子擦拭滲出物作培養(yǎng)和革蘭染色。CRBSI的診斷原則短程導(dǎo)管(置管<14d),包括動脈導(dǎo)管7.短程導(dǎo)管尖端培養(yǎng),推薦應(yīng)用滾動平皿法作常規(guī)微生物分析。8.對可疑肺動脈導(dǎo)管感染的患者,應(yīng)作導(dǎo)絲頂端養(yǎng)。長程導(dǎo)管(置管>14d)9.導(dǎo)管插入部位和導(dǎo)管中央培養(yǎng)出相同細(xì)菌的半定量細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)<15CFU/平皿,高度提示導(dǎo)管不是血流感染的來源。CRBSI的診斷原則10.如因懷疑CRBSI移除皮下埋置式靜脈輸液港(venousaccesssubcutaneousport),將該輸液港內(nèi)容物及導(dǎo)管尖端做定量培養(yǎng)。血培養(yǎng)11.在開始抗生素治療前留取血標(biāo)本作培養(yǎng)12.無菌操作留取外周血和導(dǎo)管血診斷為CRBSI肺炎克雷伯菌?繼發(fā)性CRBSI?什么情況下懷疑CRBSI?什么情況下拔管?拔管后是否不需使用抗生素?引發(fā)CRBSI的誘因誘因皮膚插管部位短期留置導(dǎo)管細(xì)菌定植和感染導(dǎo)管接頭長期留置導(dǎo)管導(dǎo)管腔內(nèi)或接頭污染其他感染灶的血行性傳播靜脈輸液的污染2011年我院CRBSI常見致病菌分析CRBSI的相關(guān)培養(yǎng)還不夠規(guī)范導(dǎo)管尖端的培養(yǎng)量少(基本上留置導(dǎo)管無局部炎癥反應(yīng)),且多為消極培養(yǎng),即在萬不得已的情況下才選送培養(yǎng)。多采用普通導(dǎo)管且放置時間為1~2月我院CRBSI多為繼發(fā)性感染現(xiàn)有其他部位的感染臨床表現(xiàn)更換抗生素或加大藥物劑量導(dǎo)管穿刺點無局部感染現(xiàn)象繼發(fā)性CRBSI繼發(fā)性CRBSI

因此導(dǎo)管即使穿刺點及導(dǎo)管接頭無感染,不發(fā)生原發(fā)性的CRBSI,也可因其他感染灶引發(fā)血流感染而發(fā)生繼發(fā)性的CRBSI,在抗感染導(dǎo)管普通應(yīng)用、置管技術(shù)及無菌操作已十分完善和規(guī)范的今天,CRBSI的發(fā)生往往不是原發(fā)的,而是繼發(fā)的更為常見。診斷為CRBSI肺炎克雷伯菌?繼發(fā)性CRBSI?什么情況下懷疑CRBSI?什么情況下拔管?拔管后是否不需使用抗生素?具有中心靜脈插管的病人臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱,白細(xì)胞總數(shù)升高或中性粒細(xì)胞增高抗生素治療效果不理想無其他明確的感染穿刺點出現(xiàn)紅腫熱痛,需拔管做細(xì)菌培養(yǎng)診斷為CRBSI肺炎克雷伯菌?繼發(fā)性CRBSI?什么情況下懷疑CRBSI?什么情況下拔管?拔管后是否不需使用抗生素?僅有發(fā)熱的病人(如血流動力學(xué)穩(wěn)定、無持續(xù)血行感染的證據(jù)、無導(dǎo)管局部或遷徙感染灶時)可不常規(guī)拔除導(dǎo)管,但應(yīng)及時判斷導(dǎo)管與感染表現(xiàn)的相關(guān)性,同時送檢導(dǎo)管內(nèi)血與周圍血兩份標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(推薦級別:B)懷疑中心靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致的發(fā)熱,同時合并嚴(yán)重疾病狀態(tài)、穿刺部位的膿腫時,應(yīng)當(dāng)立即拔除導(dǎo)管(推薦級別:A)中心靜脈導(dǎo)管合并金葡菌感染時應(yīng)該立即拔除導(dǎo)管,并需明確是否并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎(推薦級別:B)對于革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥,建議拔除中心靜脈導(dǎo)管(推薦級別:D)念珠菌導(dǎo)致的導(dǎo)管相關(guān)菌血癥時,建議拔除中心靜脈導(dǎo)管(推薦級別:A)。

CVC引發(fā)CRBSI的防治措施

立即拔管是最有效的治療措施。立即拔管就能使一部分感染治愈,其余病例在拔管后使用的抗菌藥物恰當(dāng),則感染也可得到有效控制。換部位重新置管只能作為不得已情況下的權(quán)宜之計。因為血流中的病原容易掛在新插入的管頭上,并在纖維蛋白鞘的保護(hù)下逃避機(jī)體免疫系統(tǒng)及抗菌藥物的攻擊,經(jīng)過一段時間的生長繁殖就不斷向血流中釋放病菌,成為新的感染源。參考文獻(xiàn)楊鐵城,李春盛.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染診治進(jìn)展.《第十一次全國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議暨中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會成立二十周年慶典論文匯編》.2006,270-273.LennertSlobbe,AbdelilahelBarzouhi,EricBoersma,andBartJ.A.Rijnders.ComparisonoftheRollPlateMethodtotheSonicationMethodTDiagnoseCatheterColonizationandBacteremiainPatientswithLong-TermTunnelledCatheters:aRandomizedProspectiveStudy.JOURNALOFCLINICALMICROBIOLOGY.2009,4:885–888.周翠云,高青,陳惠清,王世英.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的診療及防治對策.國際外科學(xué)雜志.2011,38(1):33-36.徐雅萍,周光,鐘延法,王應(yīng)芳,張秀菊.導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的病原菌分析.中華醫(yī)院

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