2011年協(xié)和內(nèi)科培訓(xùn) 呼吸相關(guān)課件陸慰萱肺栓塞的診斷與預(yù)防策略

北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科陸慰萱肺栓塞診治與預(yù)防策略北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科陸慰萱肺栓塞診治與預(yù)防策略1診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層規(guī)范治療與預(yù)防診斷策略2急性PTE臨床可能性評估危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)D-dimer、CXR、ECG、ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、MRPA或PAA尋找急性PTE成因低度中度高度PTE的診斷策略疑診確診求因急性PTE臨床可能性評估低度中度高度PTE的診斷策略疑診確診3診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略4對每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等對每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤5APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥西方國家我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9％原發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)西6外科手術(shù)創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素外科手術(shù)安裝起搏器PNH繼發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素7診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略8CLINICALFEATURES

chameleon

PTE表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）心悸（32.9％）暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3％）注：516例國人急性PTE分析symptoms:CLINICALFEATURES

chameleon

9VTE的紅色報(bào)警信號下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難，低氧，但患者能夠平臥不明原因胸痛，咯血或暈厥不明原因低血壓/休克或心臟驟停首次出現(xiàn)右心負(fù)荷增加的心電圖改變不明原因肺動(dòng)脈高壓及右室增大胸片肺野有圓形或有楔狀陰影心力衰竭對洋地黃制劑治療反應(yīng)不佳上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長制動(dòng)后首次下地活動(dòng)發(fā)生VTE的紅色報(bào)警信號下肢不對稱性腫脹10上述情況提示發(fā)生DVT-PTE當(dāng)VTE高危者（特別是在圍手術(shù)期）不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕DVT-PTE發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行ABG，EKG，CXR和床邊心臟和下肢超聲檢查。上述情況提示發(fā)生DVT-PTE當(dāng)VTE高危者（特別是在圍手11動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差低碳酸血癥呼吸性堿中毒20%的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、肺泡動(dòng)脈血氧12心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析心電圖SⅠQⅢTⅢ征13胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液胸部X線平片肺血管阻塞征14

經(jīng)胸超聲檢查(TTE)食道超聲檢查(TEE)診斷要點(diǎn)間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動(dòng)異常，TR，PH直接征象：肺動(dòng)脈腔內(nèi)異常回聲UCG經(jīng)胸超聲檢查(TTE)UCG15診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略16疑診可采取以下兩種方法

1評分法

2臨床經(jīng)驗(yàn)評估法疑診可采取以下兩種方法17PTE臨床可能性評分（Wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手術(shù)或臥床1.5分DVT臨床體征3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE3.0分預(yù)測可能性分級低度可能0～1分；中度可能2～6分；高度可能≥7分。PTE臨床可能性評分（Wells方法）既往PTE或DVT病史18下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征評分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛整個(gè)下肢的水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹＞3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）既往有DVT病史凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）111111111-2臨床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征19可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PE臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PE臨床可能性評估：簡單而有20D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科大手術(shù)前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；預(yù)測值大于99.5%；對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術(shù)后，排除VTE價(jià)值有限;使用ELISA高度敏感的檢測方法D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨21診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略22敏感性90—97%特異性90—96%定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結(jié)果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時(shí)內(nèi)做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查;EBCT兼顧右心功能檢查預(yù)后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查。CTPA敏感性90—97%特異23外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分型CTPA外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分24敏感性：75--96.5%特異性：50-70%

顯示肺血流灌注,高度可能性有重要診斷價(jià)值核素下肢深靜脈血栓栓塞檢出率90%以上.不能直接顯示血栓.有假陽性,假陰性存在.與X胸片結(jié)合提高診斷率.與CT檢查相輔相成提高檢出率.V/Q敏感性：75--96.5%V/Q25肺栓塞核素診斷的影響因素造成假陽性因素肺動(dòng)脈因素：先天性，后得性，手術(shù)后，外壓性肺部疾患：肺氣腫，肺大泡，肺葉（段）切除，COPD，肺間質(zhì)纖維化。肺靜脈高壓－左心衰竭缺氧：肺小動(dòng)脈痙攣。造成假陰性因素肺栓塞不完全梗阻不能做病因診斷V/Q肺栓塞核素診斷的影響因素V/Q26評價(jià)敏感性96%特異性達(dá)98％，金標(biāo)準(zhǔn)造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別可獲血流動(dòng)力學(xué)資料有創(chuàng)性，并發(fā)癥2－4.5%,死亡率0.5%PAA評價(jià)PAA27右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象PAA右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象PAA28診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略29DVTCLINICALFEATURES

DVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVTDVTCLINICALFEATURES

20%有癥狀DV30DVT的輔助檢查下肢靜脈加壓超聲下肢靜脈核素顯像CT-靜脈造影（CTV）靜脈造影DVT的輔助檢查下肢靜脈加壓超聲31深靜脈血栓多普勒超聲診斷征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲多普勒斷流充盈缺損壓迫探頭辯新舊血栓評價(jià)：敏感性：88-98%特異性：97－100%股靜脈血栓深靜脈血栓多普勒超聲診斷征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲評價(jià)：股靜32心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析心電圖SⅠQⅢTⅢ征33CTVCTV34診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略35歐洲心臟病協(xié)會2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危>15%＋(＋)a(＋)a溶栓或血栓清除術(shù)非高危－＋＋住院治療中危3-15%＋－－＋低危<1%－－－早期出院或家庭治療a:當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高?；颊摺:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c:右心室功能不全標(biāo)志:超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管（RHC）示右心室壓力增大。d:心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性

歐洲心臟病協(xié)會2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的36根據(jù)體征、CXR、EKG、危險(xiǎn)因素等，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)或評分系統(tǒng)預(yù)測PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTECTPA或V/QPTE是否陽性陰性PAA陽性陰性不確定呼吸困難、胸痛、咯血等陰性陽性疑似急性非高危PTE診斷流程根據(jù)體征、CXR、EKG、危險(xiǎn)因素PTE低度、中度可能PTE37能否急診CTPA休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室負(fù)荷增加否是尋找其他原因病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行CTPA檢查病情穩(wěn)定且可行CTPA檢查CTPA檢查陽性考慮溶栓治療PTE不確定PAA陰性排除PTE陽性陰性疑似高危PTE診斷流程能否急診CTPA休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室38DVT可能性評估低度可能性

中度/高度可能性D-dimer檢測陽性陰性下肢靜脈超聲檢查排除陽性陰性治療排除下肢靜脈超聲檢查陽性陰性治療下肢靜脈超聲復(fù)查陽性陰性治療影像學(xué)檢查陽性陰性治療排除DVT診斷流程圖DVT可能性評估低度可能性中度/高度可能性D-dimer檢39急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動(dòng)脈栓塞者?！安荒芙忉尅钡暮粑щy型：由較小面積肺動(dòng)脈血栓堵塞引起。急性肺源性心臟病型：多見于兩個(gè)以上葉肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈廣泛血栓栓塞者。休克型：多見于大面積PTE患者。

“慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓”急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動(dòng)脈栓塞40診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略41鑒別診斷肺炎冠心病（心絞痛或心肌梗死）血管神經(jīng)性暈厥主動(dòng)脈夾層急性心包填塞急性呼吸窘迫綜合征非血栓性（脂肪、羊水、空氣、癌栓等）栓塞特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔積液高通氣綜合征鑒別診斷肺炎42治療策略抗凝治療（時(shí)間、強(qiáng)度）1.PTE危險(xiǎn)分層2.DVT性質(zhì)、疾病狀態(tài)（特發(fā)性or繼發(fā)性，初發(fā)or復(fù)發(fā)）溶栓治療治療策略抗凝治療（時(shí)間、強(qiáng)度）4344治療VTEESC2000,ESC2008,ACCP2008,AHA2011溶栓

Massive抗凝LowriskSubmassive？44治療VTEESC2000,ESC2008,ACC44抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE藥物：肝素類后期延長抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥藥物：VKA抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：45抗凝方案依據(jù)急性PTE-DVT患者病情及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝治療。1.UFH：首劑80U/Kg,繼之靜脈泵入18u/kg.h，5天將APTT控制在1.5~2.5倍正常值,繼用華法令。2.LMWH：如法安明200U/Kgqd,sc5d，繼用華法令；3.LMWH：貫穿整個(gè)治療過程。4.磺達(dá)肝葵鈉：7.5mg,sc,qd,5d,繼用華法令抗凝方案依據(jù)急性PTE-DVT患者病情及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝治46溶栓治療適應(yīng)征：1.高危PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（1B）2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷3.復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的PTE4.廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀《14天，血管功能好，預(yù)期的壽命》1年，出血風(fēng)險(xiǎn)低），可以導(dǎo)管溶栓（2B）5髂股DVT7天內(nèi)可導(dǎo)管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動(dòng)脈局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療溶栓治療適應(yīng)征：1.高危PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（1B）47藥物用法UK4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rt-PA50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓方案藥物用法溶栓方案48抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE藥物：肝素類后期延長抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥藥物：VKA抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：49VTE復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)展期腫瘤制動(dòng)的慢性疾病患者抗磷脂抗體綜合征原發(fā)性或特發(fā)性VTE近端靜脈殘存血栓易栓癥家族史肥胖（BMI>30）血漿D-dimer持續(xù)陽性腔靜脈濾器置入者VTE復(fù)發(fā)的高危因素進(jìn)展期腫瘤50急性DVT時(shí)的濾器使用ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南（2008年6月）反對在抗凝治療同時(shí)將靜脈濾器的應(yīng)用作為常規(guī)(Grade1A).如果有抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)才推薦下腔靜脈濾器(IVC),以臨時(shí)性為好(Grade1C).抗凝治療出血的風(fēng)險(xiǎn)如果可以糾正也不推薦應(yīng)用IVC(Grade1C).急性DVT時(shí)的濾器使用ACCP8抗栓和溶栓治療的循證指南51VTE預(yù)防的意義減少患者不良后果降低醫(yī)院、醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)減少醫(yī)療糾紛降低醫(yī)療費(fèi)用VTE預(yù)防的意義減少患者不良后果52癥狀體征不特異不敏感常規(guī)檢查手段難以確診PE僅有28%患者出現(xiàn)典型肺梗死“胸痛、咯血、氣短”三聯(lián)征容易與患者基礎(chǔ)疾病混淆可在臨床多個(gè)科室發(fā)生主肺動(dòng)脈或右室流出道血栓致死率高1h內(nèi)死亡率約占11%致死性PE發(fā)生前常無先兆，生前確診者僅占三分之一三分之二VTE可預(yù)防2011年協(xié)和內(nèi)科培訓(xùn)呼吸相關(guān)課件陸慰萱肺栓塞的診斷與預(yù)防策略53基本預(yù)防措施鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床改善生活方式，戒煙戒酒，控制血糖血脂補(bǔ)液，多飲水，避免脫水長期臥床準(zhǔn)備下床活動(dòng)前需進(jìn)行下肢靜脈超聲檢查手術(shù)操作輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用術(shù)后抬高患肢基本預(yù)防措施鼓勵(lì)患者主動(dòng)活動(dòng)，盡早下床54物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪（GCS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預(yù)防措施梯度壓力彈力襪間歇充氣加壓裝55藥物預(yù)防措施普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林Ⅹa因子抑制劑間接磺達(dá)肝癸鈉

直接利伐沙班藥物預(yù)防措施普通肝素56重視對以下住院患者的VTE預(yù)防高危因素的外科手術(shù)患者如：骨科、大型胸科或普外科、高危的婦產(chǎn)科手術(shù)、開放式泌尿科手術(shù)和嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性脊髓損傷患者內(nèi)科疾病急性期，如充血性心衰、嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病并需要長期臥床患者在ICU中的高?；颊咧匾晫σ韵伦≡夯颊叩腣TE預(yù)防高危因素的外科手術(shù)患者如：骨科57預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比未預(yù)防（%）預(yù)防（%）危險(xiǎn)因素近端DVT致死性PE近端DVT致死性PE髖置換術(shù)20-302-450.1-0.2膝置換術(shù)20-302-450.1-0.2髖部骨折25-352-4100.2-0.4大的創(chuàng)傷200.5-1.010〈0.1腹部或盆腔癌癥手術(shù)200.5-1.010〈0.1冠脈搭橋術(shù)5-70.5〈1〈0.1內(nèi)科制動(dòng)病人年齡≥40歲5〈0.5〈1〈0.1預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對比58Thankyou！Thankyou！59北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科陸慰萱肺栓塞診治與預(yù)防策略北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科陸慰萱肺栓塞診治與預(yù)防策略60診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層規(guī)范治療與預(yù)防診斷策略61急性PTE臨床可能性評估危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)D-dimer、CXR、ECG、ABG確診急性PTECTPA；肺V/Q；UCG和DVUS、MRPA或PAA尋找急性PTE成因低度中度高度PTE的診斷策略疑診確診求因急性PTE臨床可能性評估低度中度高度PTE的診斷策略疑診確診62診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略63對每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤滯高凝內(nèi)膜損傷臥床,旅行,手術(shù),心力衰竭等手術(shù),腫瘤,妊娠/避孕藥,ATIII,APC,PS,APS等創(chuàng)傷,手術(shù),既往DVT等對每位患者應(yīng)進(jìn)行VTE危險(xiǎn)因素評價(jià)高度危險(xiǎn)中度危險(xiǎn)低度危險(xiǎn)淤64APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)凝血酶原基因G20210A變異抗凝血酶III、Ⅻ因子、蛋白S、蛋白C缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調(diào)節(jié)因子（thrombomodulin）異常高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia）抗心脂抗體綜合征（anticardiolipinantibody）纖溶酶原激活物抑制因子過量纖溶酶原缺乏/纖溶酶原不良血癥西方國家我國：蛋白S缺乏最常見，北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)告發(fā)生率14.9％原發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素APC抵抗癥：因子VLeiden突變(A506G)西65外科手術(shù)創(chuàng)傷/骨折惡性腫瘤急性心梗充血性心衰急性缺血性卒中急性呼吸衰竭膿毒血癥腎病綜合征結(jié)締組織病妊娠和避孕藥制動(dòng)、臥床中心靜脈置管既往VTE史安裝起搏器冠脈造影射頻消融術(shù)靜脈曲張高齡肥胖吸煙脫水激素治療血小板異常高血壓糖尿病MDSDICPNH真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥血栓閉塞性脈管炎血栓性血小板減少性紫癜慢性炎性腸病腸道感染韋格納肉芽腫繼發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素外科手術(shù)安裝起搏器PNH繼發(fā)性VTE危險(xiǎn)因素66診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略67CLINICALFEATURES

chameleon

PTE表現(xiàn)多樣(癥狀輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（88.6%）胸痛：胸膜炎性胸痛（45.2%）心絞痛樣疼痛（30%）咳嗽（56.2％）咯血（26％）心悸（32.9％）暈厥（13%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（15.3％）注：516例國人急性PTE分析symptoms:CLINICALFEATURES

chameleon

68VTE的紅色報(bào)警信號下肢不對稱性腫脹不明原因呼吸困難，低氧，但患者能夠平臥不明原因胸痛，咯血或暈厥不明原因低血壓/休克或心臟驟停首次出現(xiàn)右心負(fù)荷增加的心電圖改變不明原因肺動(dòng)脈高壓及右室增大胸片肺野有圓形或有楔狀陰影心力衰竭對洋地黃制劑治療反應(yīng)不佳上述表現(xiàn)與原基礎(chǔ)心肺等疾病不相稱上述表現(xiàn)發(fā)生在手術(shù)較長制動(dòng)后首次下地活動(dòng)發(fā)生VTE的紅色報(bào)警信號下肢不對稱性腫脹69上述情況提示發(fā)生DVT-PTE當(dāng)VTE高危者（特別是在圍手術(shù)期）不明原因出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)警惕DVT-PTE發(fā)生，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行ABG，EKG，CXR和床邊心臟和下肢超聲檢查。上述情況提示發(fā)生DVT-PTE當(dāng)VTE高危者（特別是在圍手70動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差低碳酸血癥呼吸性堿中毒20%的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y、肺泡動(dòng)脈血氧71心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析心電圖SⅠQⅢTⅢ征72胸部X線平片肺血管阻塞征肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺動(dòng)脈高壓及右心擴(kuò)大征右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆，右心室增大繼發(fā)改變肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高，胸腔積液胸部X線平片肺血管阻塞征73

經(jīng)胸超聲檢查(TTE)食道超聲檢查(TEE)診斷要點(diǎn)間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動(dòng)異常，TR，PH直接征象：肺動(dòng)脈腔內(nèi)異?；芈昒CG經(jīng)胸超聲檢查(TTE)UCG74診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略75疑診可采取以下兩種方法

1評分法

2臨床經(jīng)驗(yàn)評估法疑診可采取以下兩種方法76PTE臨床可能性評分（Wells方法）既往PTE或DVT病史1.5分心率大于100次/分1.5分近期手術(shù)或臥床1.5分DVT臨床體征3.0分診斷為其他疾病的可能性小于PTE3.0分預(yù)測可能性分級低度可能0～1分；中度可能2～6分；高度可能≥7分。PTE臨床可能性評分（Wells方法）既往PTE或DVT病史77下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征評分腫瘤癱瘓或近期下肢石膏固定近期臥床＞3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)沿深靜脈走行的局部壓痛整個(gè)下肢的水腫與健側(cè)相比，小腿腫脹＞3cm（脛骨粗隆下10cm處測量）既往有DVT病史凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）其他診斷（可能性大于或等于DVT）111111111-2臨床可能性：低度≤0；中度1～2分；高度≥3分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。下肢DVT診斷的臨床特征評分臨床特征78可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PE臨床可能性評估：臨床表現(xiàn)為氣短和/或呼吸急促，伴或不伴有胸膜樣疼痛、咯血時(shí)：

a.是否缺乏與PE同樣可能性的其它診斷？b.是否存在高度危險(xiǎn)因素？PE臨床低度可能性：neitherPE臨床中度可能性：aorbPE臨床高度可能性：aandb簡單而有效的判斷PE臨床可能性的方法，并且有可重復(fù)性可疑PE首先須進(jìn)行臨床可能性評估PE臨床可能性評估：簡單而有79D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨科大手術(shù)前測定D-dimer，可以安全地排除VTE患病概率低度或中度的患者；預(yù)測值大于99.5%；對老年、有慢性心肺疾病者、長期臥床者或術(shù)后，排除VTE價(jià)值有限;使用ELISA高度敏感的檢測方法D-DimerD-dimer檢測VTE敏感性高，特異性低，骨80診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略81敏感性90—97%特異性90—96%定位診斷準(zhǔn)確率達(dá)94%，CT對亞分段以下栓塞不敏感（6%）CT可正確作出肺栓塞鑒別（陰性結(jié)果不治療是安全的）急診可作為一線篩選檢查方法（按一小時(shí)內(nèi)做出診斷）MSCT兼顧下肢深靜脈檢查;EBCT兼顧右心功能檢查預(yù)后及治療后隨訪，屬無創(chuàng)檢查。CTPA敏感性90—97%特異82外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分型CTPA外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分83敏感性：75--96.5%特異性：50-70%

顯示肺血流灌注,高度可能性有重要診斷價(jià)值核素下肢深靜脈血栓栓塞檢出率90%以上.不能直接顯示血栓.有假陽性,假陰性存在.與X胸片結(jié)合提高診斷率.與CT檢查相輔相成提高檢出率.V/Q敏感性：75--96.5%V/Q84肺栓塞核素診斷的影響因素造成假陽性因素肺動(dòng)脈因素：先天性，后得性，手術(shù)后，外壓性肺部疾患：肺氣腫，肺大泡，肺葉（段）切除，COPD，肺間質(zhì)纖維化。肺靜脈高壓－左心衰竭缺氧：肺小動(dòng)脈痙攣。造成假陰性因素肺栓塞不完全梗阻不能做病因診斷V/Q肺栓塞核素診斷的影響因素V/Q85評價(jià)敏感性96%特異性達(dá)98％，金標(biāo)準(zhǔn)造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別可獲血流動(dòng)力學(xué)資料有創(chuàng)性，并發(fā)癥2－4.5%,死亡率0.5%PAA評價(jià)PAA86右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象PAA右肺動(dòng)脈造影正常影像血管阻塞、截?cái)嗷蚩葜ΜF(xiàn)象PAA87診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略88DVTCLINICALFEATURES

DVT癥狀和體征患肢腫脹,周徑增粗,疼痛或壓痛

——注意測量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重20%有癥狀DVTDVTCLINICALFEATURES

20%有癥狀DV89DVT的輔助檢查下肢靜脈加壓超聲下肢靜脈核素顯像CT-靜脈造影（CTV）靜脈造影DVT的輔助檢查下肢靜脈加壓超聲90深靜脈血栓多普勒超聲診斷征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲多普勒斷流充盈缺損壓迫探頭辯新舊血栓評價(jià)：敏感性：88-98%特異性：97－100%股靜脈血栓深靜脈血栓多普勒超聲診斷征像：深靜脈增寬，實(shí)性回聲評價(jià)：股靜91心電圖SⅠQⅢTⅢ征V1-2T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯動(dòng)態(tài)觀察心電圖的變化無特異性，需結(jié)合病情進(jìn)行分析心電圖SⅠQⅢTⅢ征92CTVCTV93診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略94歐洲心臟病協(xié)會2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的危險(xiǎn)分層PTE相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)可能的治療臨床表現(xiàn)休克或低血壓b右心室功能不全c心肌損傷d高危>15%＋(＋)a(＋)a溶栓或血栓清除術(shù)非高危－＋＋住院治療中危3-15%＋－－＋低危<1%－－－早期出院或家庭治療a:當(dāng)存在休克或低血壓時(shí)，不必檢測右心室功能不全/心肌損傷指標(biāo)，已可歸類為高危患者。b:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥。c:右心室功能不全標(biāo)志:超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)、螺旋CT示右心擴(kuò)大、BNP或NT-proBNP升高、右心導(dǎo)管（RHC）示右心室壓力增大。d:心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白T或I陽性

歐洲心臟病協(xié)會2008年P(guān)TE診治指南基于PTE早期死亡率的95根據(jù)體征、CXR、EKG、危險(xiǎn)因素等，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)或評分系統(tǒng)預(yù)測PTE低度、中度可能PTE高度可能血漿D-二聚體<500ug/LUCG、下肢靜脈超聲檢查排除PTECTPA或V/QPTE是否陽性陰性PAA陽性陰性不確定呼吸困難、胸痛、咯血等陰性陽性疑似急性非高危PTE診斷流程根據(jù)體征、CXR、EKG、危險(xiǎn)因素PTE低度、中度可能PTE96能否急診CTPA休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室負(fù)荷增加否是尋找其他原因病情不穩(wěn)定不能進(jìn)行CTPA檢查病情穩(wěn)定且可行CTPA檢查CTPA檢查陽性考慮溶栓治療PTE不確定PAA陰性排除PTE陽性陰性疑似高危PTE診斷流程能否急診CTPA休克或低血壓等否是床旁UCG判斷是否有右心室97DVT可能性評估低度可能性

中度/高度可能性D-dimer檢測陽性陰性下肢靜脈超聲檢查排除陽性陰性治療排除下肢靜脈超聲檢查陽性陰性治療下肢靜脈超聲復(fù)查陽性陰性治療影像學(xué)檢查陽性陰性治療排除DVT診斷流程圖DVT可能性評估低度可能性中度/高度可能性D-dimer檢98急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動(dòng)脈栓塞者?！安荒芙忉尅钡暮粑щy型：由較小面積肺動(dòng)脈血栓堵塞引起。急性肺源性心臟病型：多見于兩個(gè)以上葉肺動(dòng)脈栓塞或肺動(dòng)脈廣泛血栓栓塞者。休克型：多見于大面積PTE患者。

“慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓”急性PTE臨床分型肺梗死（肺出血）型：多見于周圍段肺動(dòng)脈栓塞99診斷策略危險(xiǎn)因素評估肺栓塞常見表現(xiàn)VTE臨床可能性評估（疑診）PTE診斷（確診）確立血栓來源DVT（求因）PTE診斷路徑及危險(xiǎn)分層鑒別診斷診斷策略100鑒別診斷肺炎冠心?。ㄐ慕g痛或心肌梗死）血管神經(jīng)性暈厥主動(dòng)脈夾層急性心包填塞急性呼吸窘迫綜合征非血栓性（脂肪、羊水、空氣、癌栓等）栓塞特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓及其他肺血管疾病其他原因所致胸腔積液高通氣綜合征鑒別診斷肺炎101治療策略抗凝治療（時(shí)間、強(qiáng)度）1.PTE危險(xiǎn)分層2.DVT性質(zhì)、疾病狀態(tài)（特發(fā)性or繼發(fā)性，初發(fā)or復(fù)發(fā)）溶栓治療治療策略抗凝治療（時(shí)間、強(qiáng)度）102103治療VTEESC2000,ESC2008,ACCP2008,AHA2011溶栓

Massive抗凝LowriskSubmassive？44治療VTEESC2000,ESC2008,ACC103抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：防止血栓增大、預(yù)防致死性肺栓塞及血栓復(fù)發(fā)早期快速抗凝期：防止血栓增大和致死性PE藥物：肝素類后期延長抗凝期：預(yù)防VTE發(fā)生及其并發(fā)癥藥物：VKA抗凝治療是VTE的基礎(chǔ)治療抗凝治療目的：104抗凝方案依據(jù)急性PTE-DVT患者病情及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝治療。1.UFH：首劑80U/Kg,繼之靜脈泵入18u/kg.h，5天將APTT控制在1.5~2.5倍正常值,繼用華法令。2.LMWH：如法安明200U/Kgqd,sc5d，繼用華法令；3.LMWH：貫穿整個(gè)治療過程。4.磺達(dá)肝葵鈉：7.5mg,sc,qd,5d,繼用華法令抗凝方案依據(jù)急性PTE-DVT患者病情及出血風(fēng)險(xiǎn)，選擇抗凝治105溶栓治療適應(yīng)征：1.高危PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（1B）2.中危PTE伴右心功能不全和或心肌損傷3.復(fù)發(fā)、嚴(yán)重的PTE4.廣泛急性的下肢近端DVT（癥狀《14天，血管功能好，預(yù)期的壽命》1年，出血風(fēng)險(xiǎn)低），可以導(dǎo)管溶栓（2B）5髂股DVT7天內(nèi)可導(dǎo)管溶栓（1B）急性肺栓塞不推薦肺動(dòng)脈局部溶栓(1B)右心血栓：溶栓治療效果優(yōu)于抗凝治療溶栓治療適應(yīng)征：1.高危PTE伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（1B）106藥物用法UK4400IU/kg靜注10min，2200IU/kg/h持續(xù)靜滴12h；或20000IU/kg靜滴2h。SK250000IU，靜注30min，100000IU/h持續(xù)靜滴24h。SK半年內(nèi)不宜復(fù)用。rt-PA50～100mg持續(xù)靜滴2h。溶栓方案藥物用法溶栓方案107