人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件

人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上。——高爾斯華綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓一、人工機(jī)械通氣的定義、分類、目的和適應(yīng)證二、機(jī)械通氣的實施和相關(guān)指標(biāo)三、通氣模式四、機(jī)械通氣常見并發(fā)癥及其處理五、撤機(jī)和拔管一、機(jī)械通氣的定義當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生呼吸衰竭時，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，此過程稱為機(jī)械通氣，所用機(jī)械裝置稱為通氣機(jī)或稱呼吸機(jī)。一、家庭教育的誤區(qū)1.重智輕德型。智：智力，也就是我們所說的聰明，反應(yīng)的快慢，思維的敏捷。德：道德，也就是一個人必須具備的，被社會承認(rèn)的，需要全社會公民都要做的，體現(xiàn)社會現(xiàn)代文明的言談舉止、禮讓、孝道等（這里也包括一個人的能力）。前幾年，香港的一所知名大學(xué)辭退了內(nèi)地的兩名高材生。原因非常簡單：就是“高分低能”?，F(xiàn)在的家庭父母都比較年輕，他們唯一的希望就是讓自己的孩子考上大學(xué)，這是他們的全部。只要孩子的學(xué)習(xí)成績上去了，就是一名好學(xué)生、好孩子。至于其他方面，就無所謂了。2.寵愛無度型。現(xiàn)在家庭中的孩子，集萬千寵愛于一身，要風(fēng)得風(fēng)，要雨得雨，哪怕是要天上的星星、月亮，父母也會想盡一切辦法滿足孩子的要求。這樣的孩子從不會想著別人，他們的心里只有自己，處處以自己為中心，從不會想別人心理的感受，更不可能站在別人的角度去想事情，真是“天老大，我老二”。誰能奈我何？3.拔苗助長型。社會在飛速發(fā)展，人們對信息和知識的要求也越來越高，熱切盼望自己的孩子能更早地接觸知識，及早跨進(jìn)高校的大門，成為社會中的頂尖人物。在這種想法的驅(qū)使下，我們的家長在孩子很小的時候，就把他們送進(jìn)各種各樣的輔導(dǎo)班，如英語班、鋼琴班、書法班、舞蹈班等等。殊不知，家長的這種做法嚴(yán)重地扭曲了孩子幼小的心靈，使他們過早地背上了本不屬于他們這個年齡的包袱，孩子幼小的心靈受到了壓抑，他們的臉上沒有了天真無邪的笑容，有的只是無奈與無助。他們每天背著沉重的書包，奔走于學(xué)校和輔導(dǎo)班，心理的發(fā)展失去了平衡，也不可能都得到好成績。相反，過分的壓抑使他們厭倦了學(xué)校的生活、厭倦了學(xué)習(xí)，從而經(jīng)常逃學(xué)、曠課，不但沒有學(xué)到現(xiàn)代化的技能、造福于社會，反而事與愿違，失去了學(xué)習(xí)的興趣。4.盲目攀比型。隨著城鄉(xiāng)教育差距的拉大，很多農(nóng)村的家長盲目地把自己的孩子送到城市的學(xué)校上學(xué)，認(rèn)為只要進(jìn)了城，孩子的學(xué)習(xí)成績就會突飛猛進(jìn)，從不考慮孩子的實際情況，是否適合那個環(huán)境，家庭的經(jīng)濟(jì)條件是否負(fù)擔(dān)得起。而且一旦進(jìn)了城，各種各樣的物質(zhì)條件也得滿足學(xué)生的需要，不管學(xué)生需不需要，只要別人家孩子有的，自己家的孩子也得有，其結(jié)果是讓人失望的。有的孩子在農(nóng)村呆的時間長了，不適應(yīng)城市的環(huán)境和快節(jié)奏的生活方式，和周圍的學(xué)生相處得不是很融洽，而且受到城里孩子的歧視，產(chǎn)生了不愿意和城市孩子相處的想法。此外，農(nóng)村的學(xué)習(xí)節(jié)奏不是那么的緊張，到了城里之后，各方面感覺都不如城里的孩子，學(xué)習(xí)跟不上，思維不如他們，表現(xiàn)也不如他們，而且經(jīng)濟(jì)條件的落后，總是感覺自己比別人矮一頭。種種不適應(yīng)，使孩子的心理產(chǎn)生了嚴(yán)重的壓抑，再加上不能與別人及時溝通，形成了孤僻的性格，嚴(yán)重地產(chǎn)生了心理障礙。5.包辦代替型?，F(xiàn)在的孩子在家里是皇子皇孫，一切的事情都是由父母幫著做，幫著決定，由此而產(chǎn)生的結(jié)果是孩子的依賴性增強(qiáng)，從不想著自己去做。在生活中，我們常見到這樣一些情景：孩子上學(xué)，家長幫背書包；孩子的鞋帶松了，家長幫系好；吃飯時，家長把飯盒擺好，碗筷擺上，站在一旁，看著孩子吃飯；有的學(xué)生已經(jīng)上了五六年級，家里還不放心，車接車送，中午飯給送到學(xué)?！@些做法，無疑是父母在不知不覺中剝奪了孩子獨(dú)立成長的機(jī)會。更糟糕的是，這種“包辦代替”還有可能使孩子產(chǎn)生自己無能、愚蠢的觀念，導(dǎo)致孩子自信心不足，這對孩子更是一種無形的傷害。對孩子過分保護(hù)，往往會妨礙孩子身心的正常發(fā)展，使他們變得膽怯、依賴心重、神經(jīng)質(zhì)，不敢做任何嘗試，而且不易與人接近，一旦離開父母，他們將一事無成。這樣的孩子將來走上社會，不知怎樣承擔(dān)起建設(shè)祖國的重任。6.好高騖遠(yuǎn)型?，F(xiàn)在的家長盲目崇尚別人的生活方式和受教育方式，一味地把自己的孩子和別人的孩子相比較，總認(rèn)為別人家的孩子什么都好，自己家的孩子總是不如別人，要求自己的孩子和別人家的孩子比較，別人怎么做，自己就怎么做，別人學(xué)什么，就讓自己的孩子學(xué)什么，別人參加輔導(dǎo)班，也讓自己的孩子參加輔導(dǎo)班。不加分析，不加判斷，也不考慮自己的實際情況和孩子的發(fā)展水平與認(rèn)知水平，盲目要求進(jìn)步，其結(jié)果是可想而知的。二、學(xué)校教育的誤區(qū)1.衡量學(xué)生的好壞，看分?jǐn)?shù)。經(jīng)常可以聽到這樣的對話，問：你家的孩子學(xué)習(xí)怎樣？答：啥也不是，這輩子就這樣了，沒出息。問：聽說你家孩子學(xué)習(xí)挺好，人也老實，老師很喜歡他，多好??！我家孩子要是有你家孩子一半，我就燒高香了。答：你家孩子聽說也老實，就是學(xué)習(xí)稍微差了點，沒關(guān)系，努努力成績會提高的。這是在家長當(dāng)中經(jīng)?？梢月牭降脑?。從這些對話當(dāng)中不難聽出：在社會上，對一名學(xué)生好壞的評價，看他老不老實，聽不聽話，學(xué)習(xí)好不好。只要達(dá)到這三點，就是老百姓眼中的好學(xué)生。家長評價一名老師教得好不好，也是以這三點為標(biāo)準(zhǔn)的。針對社會上的這些看法，老師的教學(xué)也是以怎樣提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績?yōu)闇?zhǔn)則的。于是，在學(xué)校老師拼命地抓學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，不給學(xué)生以半點喘息的時間?；氐郊依铮笕擞直浦鴮W(xué)生參加各種各樣的課外輔導(dǎo)班，就連雙休日學(xué)生的作息時間，也被無情地剝奪了，目的就是在考試當(dāng)中拿高分。2.教師的教法為學(xué)生取得成績而服務(wù)。要想有好的素質(zhì)教育，必須有素質(zhì)高的教師隊伍。但是素質(zhì)教育的結(jié)果不是一天兩天，也不是一年兩年就能見效的，它是長期的，必須是在后天的工作中才能體現(xiàn)出來的。最讓人看得見、效果明顯的是拿分?jǐn)?shù)，也最能體現(xiàn)出教師的教學(xué)水平，被社會所承認(rèn)。所以，教師在教學(xué)當(dāng)中，不是把培養(yǎng)人作為目標(biāo)，而是通過教學(xué)，在考試中如何讓學(xué)生取得更好的成績作為目標(biāo)。從各校的規(guī)章制度和獎懲制度都可以看出，學(xué)校教育的宗旨就是求得高分，如果考上某所重點學(xué)?；蚴强忌先珖攸c大學(xué)，獎勵給老師多少多少錢。而且一名學(xué)生將來的前途也和他取得的成績以及報考的學(xué)校直接相連，并且學(xué)生考上高校的人數(shù)越多，這所學(xué)校的名氣也越大。這就是現(xiàn)在教育的現(xiàn)狀。3.科研意識淡薄?，F(xiàn)在的學(xué)校要想生存，必須走科研治校的道路；不進(jìn)行科研的學(xué)校，將是一個沒有前途的學(xué)校，也是必將走向毀滅的學(xué)校。但是，我們的老師，特別是農(nóng)村的教師，嚴(yán)重缺乏科學(xué)研究的意識，認(rèn)為搞科研是一項非常復(fù)雜的工作，那是領(lǐng)導(dǎo)們該干的事，與自己無關(guān)。而且覺得搞科研，內(nèi)容很深奧，自己水平有限，根本研究不了，即使研究了，跟自己的切身利益也沒有什么關(guān)系，干與不干都一樣，何必費(fèi)那個事。4.教師隊伍老化。城鄉(xiāng)教育產(chǎn)生區(qū)別的另一個原因是城里的教師隊伍能及時得到補(bǔ)充，讓一些有能力、有熱情又年輕的教師工作在教育第一線。他們精力旺盛，頭腦靈活，接受新生事物比較快，能把新的理念帶到工作中去，使教學(xué)取得意想不到的效果。而農(nóng)村學(xué)校，就沒有這么好的運(yùn)氣。首先，年輕教師不愿到農(nóng)村學(xué)校任教，即使到了農(nóng)村學(xué)校，也只是落落腳，托關(guān)系走人。能在農(nóng)村學(xué)校任教的是那些沒有關(guān)系、水平一般、年齡又比較大的教師。這些教師在教學(xué)上已經(jīng)形成了一定的風(fēng)格，很難適應(yīng)新課程的教學(xué)要求，教學(xué)方法老化、沒有新意，很難體現(xiàn)新課程理念，又怎能對學(xué)生實施素質(zhì)教育。其次，因為覺得自己年齡大，再怎么努力，也不能得到學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的重視，也沒有發(fā)展前途，何必做一些費(fèi)力不討好的事情呢？索性維持原狀比較現(xiàn)實。第三，農(nóng)村學(xué)校的教師，接觸外界信息的機(jī)會較少，外出培訓(xùn)的機(jī)會也不多，使得他們的教學(xué)水平不能很快提高，只能在自己原有的教學(xué)基礎(chǔ)上摸索著前進(jìn)，舉步維艱。5.環(huán)境的落后，教學(xué)設(shè)施缺乏。一所學(xué)校的環(huán)境就是一個的人臉。俗話說：一個人長得漂亮，回頭率就會高。一所學(xué)校環(huán)境的好壞，也直接關(guān)系到學(xué)生和家長對學(xué)校的青睞程度。上級部門雖然加大了對教育的投資力度，那只是對城里學(xué)校而言，農(nóng)村學(xué)校也只能“望梅止渴”，自尋安慰。面對環(huán)境的“不公平”，哪個家長愿把自己的孩子留在農(nóng)村學(xué)校呢？再有，現(xiàn)在的城里學(xué)校都實現(xiàn)了現(xiàn)代化教學(xué)，每個班都配有遠(yuǎn)程教育設(shè)施，而我所在的學(xué)校，整個學(xué)校也沒有遠(yuǎn)程設(shè)施，原因很簡單：資源浪費(fèi)。嗚呼，擁有全國人口56%的農(nóng)村教育何時才能發(fā)展起來呢？初中體育中考項目設(shè)置，促進(jìn)了學(xué)生對體育鍛煉的主動性。但在體育教學(xué)中針對不同學(xué)生的身體素質(zhì)，如何通過行之有效的體育鍛煉方法，提高學(xué)生的體育技能？本文根據(jù)分層教學(xué)理論，以中學(xué)長跑項目為例，進(jìn)行分析探究。一、教學(xué)中分層教學(xué)實施的心理學(xué)基礎(chǔ)心理學(xué)認(rèn)為影響學(xué)生心理差異的因素有很多方面，如認(rèn)識過程、情感過程、意志過程和個性等。學(xué)生的智力水平受遺傳因素的影響很大，但并不是影響學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的唯一的因素。對學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量有重要影響的還有興趣愛好、動機(jī)等非智力因素。興趣愛好、動機(jī)可以在后天的教育中培養(yǎng)出來。這就要求教師在體育課堂教學(xué)中根據(jù)學(xué)生的個體差異采用不同的教學(xué)措施加以培養(yǎng)，因材施教就是最好的教學(xué)手段。二、分層教學(xué)實施的因材施教理論在實施教學(xué)時要根據(jù)學(xué)生的運(yùn)動基礎(chǔ)、身體素質(zhì)現(xiàn)狀、體育學(xué)習(xí)習(xí)慣、體育學(xué)習(xí)興趣和愛好等差異，來選擇合適的教學(xué)策略和方法。體育教師在教學(xué)過程中采用因材施教的教學(xué)原則時，要尊重學(xué)生的個體差異，采取合適的教學(xué)方法和策略，充分實現(xiàn)體育教學(xué)的區(qū)別對待原則，讓每個學(xué)生都能得到教師的關(guān)懷和重視。具體分組方法：1.基礎(chǔ)課程：對象分組、體能分層基礎(chǔ)性的體育教學(xué)對于提高學(xué)生的身體素質(zhì)具有積極意義。體育教學(xué)中的基礎(chǔ)型課程指的是在教學(xué)過程中必須學(xué)習(xí)的體育項目?；A(chǔ)課程最重要的特點是課程內(nèi)容的強(qiáng)制性與課程對象的普遍性。如體能測試必考科目立定跳遠(yuǎn)、中長跑等，這些項目是學(xué)生必須掌握的“最低標(biāo)配”。在中長跑課程分層教學(xué)的實施過程中，首先應(yīng)該對教學(xué)對象進(jìn)行隨機(jī)而合理的分組，分組方式有許多種，按照教學(xué)對象的性別分組是其中較為普遍的做法。在進(jìn)行分組的基礎(chǔ)上，將每一小組按照相關(guān)體能基礎(chǔ)進(jìn)行再分層，針對不同的競技基礎(chǔ)采取不同的訓(xùn)練方式。2.特長課程：興趣分組、能力分層興趣、特長是沒有層次的。不同學(xué)生有不同的興趣愛好。在體育特長項目教學(xué)中，采取興趣分組、能力分層的方式。喜歡中長跑的人，并不意味著個個都是跑步高手。一部分人較早接觸中長跑項目，且已經(jīng)具備了相關(guān)競技能力，應(yīng)當(dāng)將他們歸入第一層次，教師對這一部分人的要求是通過戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)上的指導(dǎo)使他們各盡所長，不斷進(jìn)步，將中長跑培養(yǎng)成他們的特長。一部分人對中長跑項目略有接觸，但是并不擅長，應(yīng)該歸入第二層次，這一層次的任務(wù)就是在教師指導(dǎo)下進(jìn)行一些技巧性與技術(shù)性練習(xí)。剩下那些對中長跑項目了解不深，只是因為興趣而加入的學(xué)生，應(yīng)該歸入第三層次，這一層次的主要任務(wù)是了解中長跑的相關(guān)知識并循序漸進(jìn)地進(jìn)行相關(guān)的耐力與適應(yīng)力訓(xùn)練。3.綜合運(yùn)用：分層考核、層級溝通體育教學(xué)活動中的分層教學(xué)在體育教學(xué)中具備明顯優(yōu)勢，但是會導(dǎo)致一些問題的出現(xiàn)。為了解決分層教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題，教師必須秉持對學(xué)生負(fù)責(zé)的態(tài)度，按照學(xué)生的實際水平為學(xué)生分層，層次定位后，應(yīng)經(jīng)過一段時間的觀察或考核，根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的技術(shù)水平和變化的幅度重新“定位”，重新定位后，要關(guān)注那些依然處在低層次的學(xué)生的心理變化，對他們進(jìn)行積極鼓勵，對于那些從高層次調(diào)整到中間層次的學(xué)生，要進(jìn)行主動溝通，說明原因。三、進(jìn)行分層教學(xué)時應(yīng)注意的問題1.不能“絕對化”地實施分層教學(xué)法分層教學(xué)法遵循的是“因材施教”的教學(xué)原則，試圖滿足不同層次學(xué)生對基礎(chǔ)體育運(yùn)動知識和基本體育運(yùn)動技術(shù)的掌握。由于每節(jié)體育課的教學(xué)時間、教學(xué)器材、體育場地有限，有時還要一起學(xué)習(xí)舊內(nèi)容和新授內(nèi)容，還要兼顧到上、下肢的平衡發(fā)展，以及靈敏、速度、耐力、柔韌性等方面身體素質(zhì)的全面鍛煉，因此，在教學(xué)過程中對某一個學(xué)習(xí)內(nèi)容的時間搭配、運(yùn)動負(fù)荷、掌握或完成的程度等方面一定要安排得適中，不能只是為了照顧某一個層次學(xué)生（尤其是較低層次的學(xué)生），冷落或者忽視其它層次學(xué)生的學(xué)習(xí)，而影響整節(jié)體育課的教學(xué)進(jìn)度。2.分層教學(xué)法要“隱蔽化”在教學(xué)過程中體育教師要“心中有數(shù)”，按學(xué)生的運(yùn)動技能水平將教學(xué)對象劃分等次?！吧系壬本鸵o他（她）們加大練習(xí)難度或者加大運(yùn)動負(fù)荷，還可以學(xué)習(xí)其它項目；“中等生”只可適當(dāng)增加一點練習(xí)難度；“下等生”只要能完成體育教師的最低要求即可，教師還要在他們完成后加以鼓勵，增強(qiáng)他們的自信心，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)興趣。3.分層教學(xué)法不能“固定化”學(xué)生的層次定位后，經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)會發(fā)生一定的變化。因為個體差異的存在，學(xué)生的變化程度一定是不均勻的，這就需要教師在教學(xué)過程中仔細(xì)觀察，并根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)后的技術(shù)、技能水平的變化幅度大小重新予以“定位”。4.分層教學(xué)法要“持久化”在體育教學(xué)中實施分層教學(xué)的成果不會在短時間實現(xiàn)，所以分層教學(xué)要持之以恒。實施分層教學(xué)的體育教師，在教學(xué)過程中要有耐心、愛心、恒心和信心。四、小結(jié)在體育教學(xué)中實施分層教學(xué)，有利于體育教師選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式，提高教師教學(xué)、科研的積極性，同時也能調(diào)動不同知識技能水平的學(xué)生學(xué)習(xí)體育的積極性，真正地達(dá)到素質(zhì)教育教學(xué)目標(biāo)，實現(xiàn)“面向全體學(xué)生、面向?qū)W生的全面”的教學(xué)理念。人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的51、沒有哪個社會可以制訂一部1人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件2人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件3人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件4人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件5機(jī)械通氣的目的

機(jī)械通氣－為一種呼吸支持技術(shù)，它不能清除呼吸衰竭病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。①為糾正嚴(yán)重的高碳酸血癥，維持恰當(dāng)?shù)姆闻萃猓饕O(jiān)測pHa和PaCO2②為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧－主要監(jiān)測PaO2、SaO2③為緩解呼吸窘迫機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣－為一種呼吸支持6以上為機(jī)械通氣主要目的、但也可用于以下目的:①為預(yù)防和治療肺不張②為逆轉(zhuǎn)呼吸機(jī)疲勞③允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)用④為減少全身或心肌氧耗⑤為降低顱內(nèi)壓－控制性過度通氣，PaCO2↓(25~30mg)可降低顱內(nèi)壓⑥維持胸壁穩(wěn)定性－胸壁完整性喪失，可克服反常呼吸運(yùn)動，提供適當(dāng)通氣和肺的膨脹。

以上為機(jī)械通氣主要目的、但也可用于以下目的:7二、機(jī)械通氣的實施和相關(guān)指標(biāo)具備機(jī)械通氣適應(yīng)癥者，為達(dá)到通氣目的①不失時機(jī)（及時應(yīng)用）②正確選擇和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，通氣模式③防止通氣機(jī)并發(fā)癥

二、機(jī)械通氣的實施和相關(guān)指標(biāo)具備機(jī)械通氣適應(yīng)癥者，為達(dá)到通氣8建立人工氣道（搶救的第一步，亦是關(guān)鍵）根據(jù)患者病情輕、重、緩、急以及預(yù)后的情況進(jìn)行選擇合理的人工氣道①經(jīng)面（鼻）罩行無創(chuàng)正壓通氣（輕、清醒患者）②經(jīng)鼻或口進(jìn)行氣管插管（重、但短時間可拔除≤3d③氣管切開內(nèi)置管（危重、需長時間進(jìn)行機(jī)械通氣）建立人工氣道（搶救的第一步，亦是關(guān)鍵）9通氣機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整①潮氣量（VT）②通氣頻率③吸氣流速

④吸氣時間（吸／呼）⑤觸發(fā)敏感度

⑥吸入氧濃度（FiO2）⑦呼氣末正壓（PEEP）通氣機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整10潮氣量－病人通過呼吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量，包括兩部分（無效潮氣量和有效潮氣量），一般無效潮氣量為150ml。潮氣量的設(shè)置，如為定容性呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT，定壓型通氣機(jī)需通過預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT，成人選擇5~15ml／Kg體重，重要的要避免局部肺泡過度膨脹和氣壓傷，要保證氣道峰壓<40cmH2O，吸氣平臺壓<35cmH2O。

潮氣量－病人通過呼吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量，包括兩部分（無11通氣頻率－每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)，控制通氣成人頻率一般為12~20次／分。通氣頻率反映呼吸周期的長短，控制呼吸時，通氣頻率按事先設(shè)計的運(yùn)行，輔助呼吸時，自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)而使通氣頻率增加，呼吸周期發(fā)生變化。

通氣頻率－每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)，控制通氣成人頻率一般為12~12吸氣流速－成人40－100L/分，平均60L／分，嬰兒4－10L／分，流速取決于每分通氣量和對通氣的驅(qū)動，應(yīng)用控制性通氣模式時，預(yù)設(shè)吸氣流速＜40L／分，以便建立特殊的吸氣時間。應(yīng)用壓力型通氣時，不能直接設(shè)置吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和患者用力三者之間關(guān)系決定。流速越大－氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高，潮氣量增大，有利于氣體交換，但易肺泡膨脹，氣體分布不均，氣壓傷。流速低時－氣道峰壓和平均壓降低，氣體分布均勻，氣壓傷危險小。

吸氣流速－成人40－100L/分，平均60L／分，嬰兒4－13吸／呼（1:E）吸／呼氣比范圍可在1:4~4:1之間，常用值1:1.5~2.0比值大小與吸氣流速密切相關(guān)，設(shè)置潮氣量不變時，吸氣流速增快，則吸氣時間相應(yīng)縮短，吸／呼縮小，反之，吸氣流速減慢，吸氣時間延長，則吸／呼比值增大。吸／呼比值通常通過調(diào)節(jié)吸氣流速或吸氣時間來獲得。吸氣時間越長流速越慢，氣道阻力相對減小，但相應(yīng)呼氣時間縮短。吸／呼（1:E）14

觸發(fā)敏感度－進(jìn)行輔助通氣模式時，靠病人自主吸氣的初始動作使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知而同步協(xié)調(diào)地啟動呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，這種感知域稱觸發(fā)靈敏度。通?？蛇x用的界限為0~20cmH2O，觸發(fā)值愈接近零位，靈敏度愈高，反之就愈低。

觸發(fā)敏感度－進(jìn)行輔助通氣模式時，靠病人自主吸氣的初始動作使15

觸發(fā)靈敏度只用于輔助通氣和自主呼吸。在控制通氣時與此無關(guān)。輔助或支持通氣時，通氣機(jī)送氣要靠患者觸發(fā)，不敏感或無反應(yīng)的觸發(fā)系統(tǒng)可顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。通氣機(jī)的觸發(fā)靈敏度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與患者用力無關(guān)的自發(fā)切換。常設(shè)置為0.5~2cmH2O。

觸發(fā)靈敏度只用于輔助通氣和自主呼吸。在控制通氣時16吸氧濃度（FiO2）選擇FiO2需考慮患者氧合狀態(tài)，PaO2

值，PEEP水平、平均氣道壓和血液動力學(xué)狀態(tài)。初始階段，可給高FiO2以迅速糾正低O2血癥；以后酌情降低至0.50以下并設(shè)法維持SaO2>90%，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2>90%，即可加用PEEP，增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌肉松馳劑，在保證適當(dāng)心輸出量情況下也可適當(dāng)降低SaO2

高值<90%。

吸氧濃度（FiO2）17呼氣末正壓（PEEP）優(yōu)點：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；②使萎陷的肺復(fù)張；③改善通氣／血流比側(cè)；④減少肺泡內(nèi)滲出；⑤增加肺順應(yīng)性。缺點：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓，而氣道峰壓↑增加了肺氣壓傷的危險，應(yīng)用PEEP有兩面性，臨床應(yīng)用要掌握適應(yīng)證。并注意選擇最佳水平。常用于ARDS。

呼氣末正壓（PEEP）18三、通氣模式若能正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用各種通氣模式，可提高機(jī)械通氣效果，降低其發(fā)癥。常見模式輔助通氣（AV）控制通氣（CV）輔助－控制通氣（A／C）間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）三、通氣模式19輔助通氣（Assistedventilation,AV）－由患者吸氣用力觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定條件提供通氣。分為壓力切換型和容量切換型，其優(yōu)點:①易與自主呼吸同步；②減少對鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；③預(yù)防呼吸機(jī)萎縮；④減少機(jī)械通氣對血液動力學(xué)影響；⑤有利于撤機(jī)過程。正確應(yīng)用關(guān)鍵是調(diào)整觸發(fā)靈感度和預(yù)設(shè)通氣條件。

輔助通氣（Assistedventilation,AV）－20控制通氣（controlledventilation,CV）完全由通氣機(jī)來控制通氣和頻率、潮氣量和吸呼時間比，患者呼吸用力應(yīng)被有效抑制。其優(yōu)點最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。呼吸中樞嚴(yán)重抑制或暫停重度通氣泵衰竭（呼吸肌麻痹、胸外傷、呼吸衰竭）心肺功能儲備耗竭（休克肺水腫）缺點：易發(fā)生過度通氣或不足，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長期應(yīng)用易致呼吸機(jī)萎縮

主要用于控制通氣（controlledventilation,C21輔助－控制通氣（assit-controlledvontilation,A-CV）

結(jié)合AV－CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用，其特點是當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時，通氣機(jī)以備用頻率取代。因此，觸發(fā)時為輔助通氣，沒有觸發(fā)時為控制通氣。最常用模式，A－CV缺點：①若吸氣流速或觸發(fā)敏感性預(yù)設(shè)不當(dāng)，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動增加時，可消耗呼吸功過多。②常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以使自主呼吸與通氣機(jī)同步；③若預(yù)設(shè)VT過大，易致通氣過度。

輔助－控制通氣（assit-controlledvonti22間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryvevtilatim,SIMV）IMV是指通氣機(jī)按照指令，間歇對患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自主呼吸，當(dāng)指令通氣與自主呼吸完全同步時，稱SIMV。其特點可降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對通氣機(jī)的依賴，有利于撤機(jī)。缺點為自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力。IMV和SIMV常作為撤機(jī)技術(shù)，完成從控制通氣到完全自主呼吸之間的過度。如今也成為長期部分通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，用于具有部分自主呼吸能力的患者。

間歇指令通氣（intermittentmandatory23壓力支持通氣（Pressuresupportventilation,PSV）PSV是在患者吸氣時，通氣機(jī)提供－恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，故又稱為吸氣壓力支持。其特點是配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。PSV是目前ICU中最常用的通氣模式，既可用為患者長期通氣支持模式，也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用。缺點是壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動受抑制者不宜應(yīng)用。

壓力支持通氣（Pressuresupportventil24通氣模式的選擇選擇模式應(yīng)考慮三個問題：①為患者提供多大的呼吸功？②需要多高的氣道正壓？③如何減少氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥。

通氣模式的選擇選擇模式應(yīng)考慮三個問題：25呼吸功按照通氣機(jī)為患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，將通氣模式分為完全通氣支持和部分通氣支持，如AV、A－CV、IMV、SIMV和PSV，其中AV，A-CV屬不可調(diào)部分通氣支持。而IMV、SIMV、PSV等屬可調(diào)性部分通氣支持。可調(diào)性至今臨床上應(yīng)用最廣泛，如IMV，SIMV和PSV。

呼吸功26選擇完全或部分通氣支持，其依據(jù)為患者的病情和自主呼吸能力完全通氣支持—呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止，呼吸肌麻痹或嚴(yán)重疲勞和衰竭。一旦病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)，可改為部分通氣支持。部分通氣支持－具備自主呼吸的危重患者。部分支持可避免呼吸肌萎縮和通氣機(jī)依賴，還可減少氣壓傷的發(fā)生。

選擇完全或部分通氣支持，其依據(jù)為患者的病情和自主呼吸能力27氣道壓－常用能產(chǎn)生呼氣時氣道壓的有PEEP和高頻通氣，稱之為呼氣加壓技術(shù)。其目的是增加氧合。當(dāng)常規(guī)通氣和低濃度供氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，增加給氧濃度又面臨氧中毒危險時，可應(yīng)用PEEP，一般用3~5cmH2O。

氣道壓－常用能產(chǎn)生呼氣時氣道壓的有PEEP和高頻通氣，稱之為28氣壓傷－是機(jī)械通氣最主要并發(fā)癥，常見的有氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣及系統(tǒng)性氣體栓塞，（肺泡破裂，氣體經(jīng)支氣管血管交通支進(jìn)入肺循環(huán)和體循環(huán)所致）。氣壓傷的發(fā)生率與氣道峰壓明顯相關(guān)，氣道峰壓<25cmH2O時，氣壓傷罕有發(fā)生，若高于40cmH2O，發(fā)生率明顯增加。

氣壓傷－是機(jī)械通氣最主要并發(fā)癥，常見的有氣胸、縱隔氣腫、皮下29四、機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥

與氣管插管（切開）相關(guān)并發(fā)癥①插管過深，進(jìn)入左、右主支氣管－單側(cè)肺通氣，單側(cè)呼吸音減弱或消失，纖支鏡下將氣管插管外移至隆突上2cm處固定。②與通氣機(jī)管道脫離，低壓報警、檢查管道通路，重新連接。③氣囊漏氣－低壓報警，潮氣末CO2濃度升高，氣囊測壓下降，可聽見異常粗糙的附加音。處理：氣囊低壓再次充氣，破損，立即更換。應(yīng)急措施，可暫時增加通氣量或改用壓力控制通氣。

四、機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥與氣管插管（切開）相關(guān)并發(fā)癥30④氣囊壓力過高－測氣囊內(nèi)壓／8h，氣囊放氣⑤管腔內(nèi)阻塞－吸氣峰壓高限報警－清除管腔內(nèi)異物，痰痂等。⑥經(jīng)鼻插管所致的中耳炎、鼻竇炎－改換插管方式或氣管切開，治療相應(yīng)部位炎癥。⑦氣管軟化－胸部X線可見氣管膨出，采用低壓氣囊，氣囊內(nèi)注氣不宜過多，避免通氣機(jī)依賴以減少氣囊封閉時間。

④氣囊壓力過高－測氣囊內(nèi)壓／8h，氣囊放氣31通氣機(jī)及其管道回路的并發(fā)癥①回路內(nèi)漏氣－呼出氣量低限報警，吸氣壓低限報警－檢修回路。②吸入氣濕化不當(dāng)，氣道分泌物粘稠度增加，應(yīng)調(diào)整濕化器溫度，注意濕化器內(nèi)水量。③吸氣閥漏氣－呼出氣量低限報警

通氣機(jī)及其管道回路的并發(fā)癥32④呼氣閥粘在閉合位－吸氣壓高限報警，心動過速，立即移開呼吸機(jī)，檢修呼氣閥⑤觸發(fā)靈敏度過高致呼吸頻率加快，吸氣壓降低，潮氣末CO2下降，呼吸頻率高限報警－降低觸發(fā)靈敏度。

④呼氣閥粘在閉合位－吸氣壓高限報警，心動過速，立即移開呼吸機(jī)33患者的并發(fā)癥①通氣不足－潮氣末CO2濃度或PaCO2增高，重新發(fā)生呼吸性酸中毒－增加預(yù)置通氣量。②通氣過度－PaCO2下降，呼吸性堿中毒，降低預(yù)置通氣量③肺不張－相應(yīng)部位呼吸音降低，胸部X線片尋找原因，體排痰，抗感染、氣管鏡下吸引和排痰。

患者的并發(fā)癥34④自主呼吸與通氣機(jī)不同步－臨床觀察發(fā)現(xiàn)，峰壓報警，短時增加通氣量，改變通氣方式，酌情使用鎮(zhèn)靜或安定劑。⑤液體潴留皮下凹陷性水腫，體重增加－限制水鈉入量，酌情補(bǔ)充白蛋白和應(yīng)用利尿劑。⑥呼吸機(jī)相關(guān)肺炎

臨床表現(xiàn)＋胸部X線片，處理加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，抗生素治療，加強(qiáng)排痰，防止食物倒流

④自主呼吸與通氣機(jī)不同步－臨床觀察發(fā)現(xiàn)，峰壓報警，短時增加通35⑦張力性氣胸－臨床發(fā)現(xiàn)，氣胸體征，胸部影像學(xué)立即穿刺抽氣并行胸腔閉式引流，必要時負(fù)壓吸引。⑧低血壓－臨床表現(xiàn)監(jiān)護(hù)BP補(bǔ)充血容量、降低通氣量或吸呼時比，必要時輸注多巴胺等。⑨低氧血癥臨床表現(xiàn)＋PaO2檢測及SaO2監(jiān)測，適當(dāng)增加氧濃度或加用PEEP。⑩消化道出血，多為應(yīng)激性潰瘍所致。預(yù)防和治療上主要應(yīng)用H2受體阻滯劑，泰胃美、雷尼替丁、洛賽克等。

⑦張力性氣胸－臨床發(fā)現(xiàn)，氣胸體征，胸部影像學(xué)立即穿刺抽氣并行36五、撤機(jī)和拔管機(jī)械通氣實際上是一種呼吸支持技術(shù)，它不能消除呼吸衰竭病因，而只能針對呼衰病因的種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。當(dāng)呼衰病因去除，患者自主呼吸能力恢復(fù)適當(dāng)水平時，就應(yīng)及時撤機(jī)。

五、撤機(jī)和拔管機(jī)械通氣實際上是一種呼吸支持技術(shù)，37撤機(jī)前的準(zhǔn)備①有效治療原發(fā)?、诩m正水電解質(zhì)酸堿平衡、血?dú)膺_(dá)到理想水平③各重要臟器功能改善（心、肝、腎、胃腸、腦等）④高呼吸負(fù)荷的糾正（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、煩燥、情緒激動等）⑤保持良好營養(yǎng)狀態(tài)⑥患者心理準(zhǔn)備

撤機(jī)前的準(zhǔn)備38撤機(jī)應(yīng)具備的基本條件呼吸衰竭病因已基本糾正，血液動力學(xué)相對穩(wěn)定，無明顯或致命的心律失常，休克、低血容量已糾正，血壓正常，感染控制，體溫正常，神志清醒，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率<25次／分，呼吸動作有力，具有足夠吞咽和咳嗽反射，氣道壓<30cmH2O，吸氧濃度<40%，以下而無明顯缺O(jiān)2表現(xiàn)，SaO2>90%，PaO2>60mg，PaCO2<50mmHg。撤機(jī)前12小時應(yīng)停用鎮(zhèn)靜劑。

撤機(jī)應(yīng)具備的基本條件39常用撤機(jī)技術(shù)

患者根據(jù)病情先行控制，輔助或輔助／控制呼吸，待病情穩(wěn)定后改為同步間歇指令和或壓力支持呼吸，逐漸降低壓力支持水平，直至完全去除后，再用SIMV維持（5~8次／min）血?dú)獗O(jiān)測，符合撤機(jī)條件者可進(jìn)行撤機(jī)。

常用撤機(jī)技術(shù)40

撤機(jī)后拔管時機(jī)和方法步驟能撤機(jī)者并不意味著能立即拔管（氣管插管或氣管切開套管）能否拔管應(yīng)單獨(dú)作為另一問題考慮。建立人工氣道的目的、除為了供連接通氣機(jī)之外，尚有供氣管吸引，肺灌洗、保護(hù)氣道、預(yù)防氣道阻塞等用途。只有當(dāng)這些用途都不需要時，才考慮拔管。具體條件，適宜拔管者應(yīng)是能完全撤機(jī)，并且有完整氣道保護(hù)反射，能自主有力地咳嗽咯痰，食物返流誤吸的危險性不高，預(yù)防拔管后喉水腫和上呼吸道阻塞可能性不大。撤機(jī)后應(yīng)多長時間拔管。應(yīng)根據(jù)患者病情需要。

撤機(jī)后拔管時機(jī)和方法步驟41拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序

1．一般安排在上午拔管2．向患者說明拔管的步驟和拔管后注意事項3．抬高頭部，和軀干成40o~90o角4．檢查臨床的基礎(chǔ)情況（物理體征和血?dú)獾龋?．床旁備有隨時可用的充分濕化的氧氣源6．備有隨時可重新插管的各種器具拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的操作程序1．一般安排在上午拔管427．經(jīng)氣道仔細(xì)吸引，吸凈氣囊以上口咽部的分泌物8．完全放松氣囊，吸凈氣管內(nèi)分泌物，拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入充分濕化的氧9．鼓勵用力咳嗽咳痰，必要時給予吸引10．檢查重要體征和血?dú)?，仔?xì)觀察有無喉痙攣、喉頭水腫的征象（如仔細(xì)聽診，有無吸氣性喘鳴音）11．如發(fā)生進(jìn)行性缺氧、高碳酸血癥、酸中毒或喉痙攣、對治療無反應(yīng)，即重新插管

7．經(jīng)氣道仔細(xì)吸引，吸凈氣囊以上口咽部的分泌物43謝謝！謝謝！44謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕蔑和嫉妒。——培根

22、業(yè)精于勤，荒于嬉；行成于思，毀于隨?！n愈

23、一切節(jié)省，歸根到底都?xì)w結(jié)為時間的節(jié)省。——馬克思

24、意志命運(yùn)往往背道而馳，決心到最后會全部推倒?！勘葋?/p>

25、學(xué)習(xí)是勞動，是充滿思想的勞動?！獮跎晁够淅祟j藍(lán)辣襖駒靴鋸瀾互慌仲寫繹衰斡染圾明將呆則孰盆瘸砒腥悉漠塹脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)脊髓灰質(zhì)炎(講課2019)謝謝！21、要知道對好事的稱頌過于夸大，也會招來人們的反感輕45人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律。——杰斐遜52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中。——申斯通54、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的51、沒有哪個社會可以制訂一部永遠(yuǎn)適用的憲法，甚至一條永遠(yuǎn)適用的法律?！莒尺d52、法律源于人的自衛(wèi)本能?！⒏袼鳡?3、人們通常會發(fā)現(xiàn)，法律就是這樣一種的網(wǎng)，觸犯法律的人，小的可以穿網(wǎng)而過，大的可以破網(wǎng)而出，只有中等的才會墜入網(wǎng)中?！晁雇?4、法律就是法律它是一座雄偉的大夏，庇護(hù)著我們大家；它的每一塊磚石都壘在另一塊磚石上?！郀査谷A綏55、今天的法律未必明天仍是法律?！_·伯頓一、人工機(jī)械通氣的定義、分類、目的和適應(yīng)證二、機(jī)械通氣的實施和相關(guān)指標(biāo)三、通氣模式四、機(jī)械通氣常見并發(fā)癥及其處理五、撤機(jī)和拔管一、機(jī)械通氣的定義當(dāng)呼吸器官不能維持正常的氣體交換，發(fā)生呼吸衰竭時，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌工作，此過程稱為機(jī)械通氣，所用機(jī)械裝置稱為通氣機(jī)或稱呼吸機(jī)。一、家庭教育的誤區(qū)1.重智輕德型。智：智力，也就是我們所說的聰明，反應(yīng)的快慢，思維的敏捷。德：道德，也就是一個人必須具備的，被社會承認(rèn)的，需要全社會公民都要做的，體現(xiàn)社會現(xiàn)代文明的言談舉止、禮讓、孝道等（這里也包括一個人的能力）。前幾年，香港的一所知名大學(xué)辭退了內(nèi)地的兩名高材生。原因非常簡單：就是“高分低能”。現(xiàn)在的家庭父母都比較年輕，他們唯一的希望就是讓自己的孩子考上大學(xué)，這是他們的全部。只要孩子的學(xué)習(xí)成績上去了，就是一名好學(xué)生、好孩子。至于其他方面，就無所謂了。2.寵愛無度型。現(xiàn)在家庭中的孩子，集萬千寵愛于一身，要風(fēng)得風(fēng)，要雨得雨，哪怕是要天上的星星、月亮，父母也會想盡一切辦法滿足孩子的要求。這樣的孩子從不會想著別人，他們的心里只有自己，處處以自己為中心，從不會想別人心理的感受，更不可能站在別人的角度去想事情，真是“天老大，我老二”。誰能奈我何？3.拔苗助長型。社會在飛速發(fā)展，人們對信息和知識的要求也越來越高，熱切盼望自己的孩子能更早地接觸知識，及早跨進(jìn)高校的大門，成為社會中的頂尖人物。在這種想法的驅(qū)使下，我們的家長在孩子很小的時候，就把他們送進(jìn)各種各樣的輔導(dǎo)班，如英語班、鋼琴班、書法班、舞蹈班等等。殊不知，家長的這種做法嚴(yán)重地扭曲了孩子幼小的心靈，使他們過早地背上了本不屬于他們這個年齡的包袱，孩子幼小的心靈受到了壓抑，他們的臉上沒有了天真無邪的笑容，有的只是無奈與無助。他們每天背著沉重的書包，奔走于學(xué)校和輔導(dǎo)班，心理的發(fā)展失去了平衡，也不可能都得到好成績。相反，過分的壓抑使他們厭倦了學(xué)校的生活、厭倦了學(xué)習(xí)，從而經(jīng)常逃學(xué)、曠課，不但沒有學(xué)到現(xiàn)代化的技能、造福于社會，反而事與愿違，失去了學(xué)習(xí)的興趣。4.盲目攀比型。隨著城鄉(xiāng)教育差距的拉大，很多農(nóng)村的家長盲目地把自己的孩子送到城市的學(xué)校上學(xué)，認(rèn)為只要進(jìn)了城，孩子的學(xué)習(xí)成績就會突飛猛進(jìn)，從不考慮孩子的實際情況，是否適合那個環(huán)境，家庭的經(jīng)濟(jì)條件是否負(fù)擔(dān)得起。而且一旦進(jìn)了城，各種各樣的物質(zhì)條件也得滿足學(xué)生的需要，不管學(xué)生需不需要，只要別人家孩子有的，自己家的孩子也得有，其結(jié)果是讓人失望的。有的孩子在農(nóng)村呆的時間長了，不適應(yīng)城市的環(huán)境和快節(jié)奏的生活方式，和周圍的學(xué)生相處得不是很融洽，而且受到城里孩子的歧視，產(chǎn)生了不愿意和城市孩子相處的想法。此外，農(nóng)村的學(xué)習(xí)節(jié)奏不是那么的緊張，到了城里之后，各方面感覺都不如城里的孩子，學(xué)習(xí)跟不上，思維不如他們，表現(xiàn)也不如他們，而且經(jīng)濟(jì)條件的落后，總是感覺自己比別人矮一頭。種種不適應(yīng)，使孩子的心理產(chǎn)生了嚴(yán)重的壓抑，再加上不能與別人及時溝通，形成了孤僻的性格，嚴(yán)重地產(chǎn)生了心理障礙。5.包辦代替型?，F(xiàn)在的孩子在家里是皇子皇孫，一切的事情都是由父母幫著做，幫著決定，由此而產(chǎn)生的結(jié)果是孩子的依賴性增強(qiáng)，從不想著自己去做。在生活中，我們常見到這樣一些情景：孩子上學(xué)，家長幫背書包；孩子的鞋帶松了，家長幫系好；吃飯時，家長把飯盒擺好，碗筷擺上，站在一旁，看著孩子吃飯；有的學(xué)生已經(jīng)上了五六年級，家里還不放心，車接車送，中午飯給送到學(xué)?！@些做法，無疑是父母在不知不覺中剝奪了孩子獨(dú)立成長的機(jī)會。更糟糕的是，這種“包辦代替”還有可能使孩子產(chǎn)生自己無能、愚蠢的觀念，導(dǎo)致孩子自信心不足，這對孩子更是一種無形的傷害。對孩子過分保護(hù)，往往會妨礙孩子身心的正常發(fā)展，使他們變得膽怯、依賴心重、神經(jīng)質(zhì)，不敢做任何嘗試，而且不易與人接近，一旦離開父母，他們將一事無成。這樣的孩子將來走上社會，不知怎樣承擔(dān)起建設(shè)祖國的重任。6.好高騖遠(yuǎn)型。現(xiàn)在的家長盲目崇尚別人的生活方式和受教育方式，一味地把自己的孩子和別人的孩子相比較，總認(rèn)為別人家的孩子什么都好，自己家的孩子總是不如別人，要求自己的孩子和別人家的孩子比較，別人怎么做，自己就怎么做，別人學(xué)什么，就讓自己的孩子學(xué)什么，別人參加輔導(dǎo)班，也讓自己的孩子參加輔導(dǎo)班。不加分析，不加判斷，也不考慮自己的實際情況和孩子的發(fā)展水平與認(rèn)知水平，盲目要求進(jìn)步，其結(jié)果是可想而知的。二、學(xué)校教育的誤區(qū)1.衡量學(xué)生的好壞，看分?jǐn)?shù)。經(jīng)?？梢月牭竭@樣的對話，問：你家的孩子學(xué)習(xí)怎樣？答：啥也不是，這輩子就這樣了，沒出息。問：聽說你家孩子學(xué)習(xí)挺好，人也老實，老師很喜歡他，多好??！我家孩子要是有你家孩子一半，我就燒高香了。答：你家孩子聽說也老實，就是學(xué)習(xí)稍微差了點，沒關(guān)系，努努力成績會提高的。這是在家長當(dāng)中經(jīng)常可以聽到的話。從這些對話當(dāng)中不難聽出：在社會上，對一名學(xué)生好壞的評價，看他老不老實，聽不聽話，學(xué)習(xí)好不好。只要達(dá)到這三點，就是老百姓眼中的好學(xué)生。家長評價一名老師教得好不好，也是以這三點為標(biāo)準(zhǔn)的。針對社會上的這些看法，老師的教學(xué)也是以怎樣提高學(xué)生的學(xué)習(xí)成績?yōu)闇?zhǔn)則的。于是，在學(xué)校老師拼命地抓學(xué)生的學(xué)習(xí)成績，不給學(xué)生以半點喘息的時間?；氐郊依?，大人又逼著學(xué)生參加各種各樣的課外輔導(dǎo)班，就連雙休日學(xué)生的作息時間，也被無情地剝奪了，目的就是在考試當(dāng)中拿高分。2.教師的教法為學(xué)生取得成績而服務(wù)。要想有好的素質(zhì)教育，必須有素質(zhì)高的教師隊伍。但是素質(zhì)教育的結(jié)果不是一天兩天，也不是一年兩年就能見效的，它是長期的，必須是在后天的工作中才能體現(xiàn)出來的。最讓人看得見、效果明顯的是拿分?jǐn)?shù)，也最能體現(xiàn)出教師的教學(xué)水平，被社會所承認(rèn)。所以，教師在教學(xué)當(dāng)中，不是把培養(yǎng)人作為目標(biāo)，而是通過教學(xué)，在考試中如何讓學(xué)生取得更好的成績作為目標(biāo)。從各校的規(guī)章制度和獎懲制度都可以看出，學(xué)校教育的宗旨就是求得高分，如果考上某所重點學(xué)?；蚴强忌先珖攸c大學(xué)，獎勵給老師多少多少錢。而且一名學(xué)生將來的前途也和他取得的成績以及報考的學(xué)校直接相連，并且學(xué)生考上高校的人數(shù)越多，這所學(xué)校的名氣也越大。這就是現(xiàn)在教育的現(xiàn)狀。3.科研意識淡薄。現(xiàn)在的學(xué)校要想生存，必須走科研治校的道路；不進(jìn)行科研的學(xué)校，將是一個沒有前途的學(xué)校，也是必將走向毀滅的學(xué)校。但是，我們的老師，特別是農(nóng)村的教師，嚴(yán)重缺乏科學(xué)研究的意識，認(rèn)為搞科研是一項非常復(fù)雜的工作，那是領(lǐng)導(dǎo)們該干的事，與自己無關(guān)。而且覺得搞科研，內(nèi)容很深奧，自己水平有限，根本研究不了，即使研究了，跟自己的切身利益也沒有什么關(guān)系，干與不干都一樣，何必費(fèi)那個事。4.教師隊伍老化。城鄉(xiāng)教育產(chǎn)生區(qū)別的另一個原因是城里的教師隊伍能及時得到補(bǔ)充，讓一些有能力、有熱情又年輕的教師工作在教育第一線。他們精力旺盛，頭腦靈活，接受新生事物比較快，能把新的理念帶到工作中去，使教學(xué)取得意想不到的效果。而農(nóng)村學(xué)校，就沒有這么好的運(yùn)氣。首先，年輕教師不愿到農(nóng)村學(xué)校任教，即使到了農(nóng)村學(xué)校，也只是落落腳，托關(guān)系走人。能在農(nóng)村學(xué)校任教的是那些沒有關(guān)系、水平一般、年齡又比較大的教師。這些教師在教學(xué)上已經(jīng)形成了一定的風(fēng)格，很難適應(yīng)新課程的教學(xué)要求，教學(xué)方法老化、沒有新意，很難體現(xiàn)新課程理念，又怎能對學(xué)生實施素質(zhì)教育。其次，因為覺得自己年齡大，再怎么努力，也不能得到學(xué)校領(lǐng)導(dǎo)的重視，也沒有發(fā)展前途，何必做一些費(fèi)力不討好的事情呢？索性維持原狀比較現(xiàn)實。第三，農(nóng)村學(xué)校的教師，接觸外界信息的機(jī)會較少，外出培訓(xùn)的機(jī)會也不多，使得他們的教學(xué)水平不能很快提高，只能在自己原有的教學(xué)基礎(chǔ)上摸索著前進(jìn)，舉步維艱。5.環(huán)境的落后，教學(xué)設(shè)施缺乏。一所學(xué)校的環(huán)境就是一個的人臉。俗話說：一個人長得漂亮，回頭率就會高。一所學(xué)校環(huán)境的好壞，也直接關(guān)系到學(xué)生和家長對學(xué)校的青睞程度。上級部門雖然加大了對教育的投資力度，那只是對城里學(xué)校而言，農(nóng)村學(xué)校也只能“望梅止渴”，自尋安慰。面對環(huán)境的“不公平”，哪個家長愿把自己的孩子留在農(nóng)村學(xué)校呢？再有，現(xiàn)在的城里學(xué)校都實現(xiàn)了現(xiàn)代化教學(xué)，每個班都配有遠(yuǎn)程教育設(shè)施，而我所在的學(xué)校，整個學(xué)校也沒有遠(yuǎn)程設(shè)施，原因很簡單：資源浪費(fèi)。嗚呼，擁有全國人口56%的農(nóng)村教育何時才能發(fā)展起來呢？初中體育中考項目設(shè)置，促進(jìn)了學(xué)生對體育鍛煉的主動性。但在體育教學(xué)中針對不同學(xué)生的身體素質(zhì)，如何通過行之有效的體育鍛煉方法，提高學(xué)生的體育技能？本文根據(jù)分層教學(xué)理論，以中學(xué)長跑項目為例，進(jìn)行分析探究。一、教學(xué)中分層教學(xué)實施的心理學(xué)基礎(chǔ)心理學(xué)認(rèn)為影響學(xué)生心理差異的因素有很多方面，如認(rèn)識過程、情感過程、意志過程和個性等。學(xué)生的智力水平受遺傳因素的影響很大，但并不是影響學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的唯一的因素。對學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量有重要影響的還有興趣愛好、動機(jī)等非智力因素。興趣愛好、動機(jī)可以在后天的教育中培養(yǎng)出來。這就要求教師在體育課堂教學(xué)中根據(jù)學(xué)生的個體差異采用不同的教學(xué)措施加以培養(yǎng)，因材施教就是最好的教學(xué)手段。二、分層教學(xué)實施的因材施教理論在實施教學(xué)時要根據(jù)學(xué)生的運(yùn)動基礎(chǔ)、身體素質(zhì)現(xiàn)狀、體育學(xué)習(xí)習(xí)慣、體育學(xué)習(xí)興趣和愛好等差異，來選擇合適的教學(xué)策略和方法。體育教師在教學(xué)過程中采用因材施教的教學(xué)原則時，要尊重學(xué)生的個體差異，采取合適的教學(xué)方法和策略，充分實現(xiàn)體育教學(xué)的區(qū)別對待原則，讓每個學(xué)生都能得到教師的關(guān)懷和重視。具體分組方法：1.基礎(chǔ)課程：對象分組、體能分層基礎(chǔ)性的體育教學(xué)對于提高學(xué)生的身體素質(zhì)具有積極意義。體育教學(xué)中的基礎(chǔ)型課程指的是在教學(xué)過程中必須學(xué)習(xí)的體育項目?；A(chǔ)課程最重要的特點是課程內(nèi)容的強(qiáng)制性與課程對象的普遍性。如體能測試必考科目立定跳遠(yuǎn)、中長跑等，這些項目是學(xué)生必須掌握的“最低標(biāo)配”。在中長跑課程分層教學(xué)的實施過程中，首先應(yīng)該對教學(xué)對象進(jìn)行隨機(jī)而合理的分組，分組方式有許多種，按照教學(xué)對象的性別分組是其中較為普遍的做法。在進(jìn)行分組的基礎(chǔ)上，將每一小組按照相關(guān)體能基礎(chǔ)進(jìn)行再分層，針對不同的競技基礎(chǔ)采取不同的訓(xùn)練方式。2.特長課程：興趣分組、能力分層興趣、特長是沒有層次的。不同學(xué)生有不同的興趣愛好。在體育特長項目教學(xué)中，采取興趣分組、能力分層的方式。喜歡中長跑的人，并不意味著個個都是跑步高手。一部分人較早接觸中長跑項目，且已經(jīng)具備了相關(guān)競技能力，應(yīng)當(dāng)將他們歸入第一層次，教師對這一部分人的要求是通過戰(zhàn)略、戰(zhàn)術(shù)上的指導(dǎo)使他們各盡所長，不斷進(jìn)步，將中長跑培養(yǎng)成他們的特長。一部分人對中長跑項目略有接觸，但是并不擅長，應(yīng)該歸入第二層次，這一層次的任務(wù)就是在教師指導(dǎo)下進(jìn)行一些技巧性與技術(shù)性練習(xí)。剩下那些對中長跑項目了解不深，只是因為興趣而加入的學(xué)生，應(yīng)該歸入第三層次，這一層次的主要任務(wù)是了解中長跑的相關(guān)知識并循序漸進(jìn)地進(jìn)行相關(guān)的耐力與適應(yīng)力訓(xùn)練。3.綜合運(yùn)用：分層考核、層級溝通體育教學(xué)活動中的分層教學(xué)在體育教學(xué)中具備明顯優(yōu)勢，但是會導(dǎo)致一些問題的出現(xiàn)。為了解決分層教學(xué)過程中出現(xiàn)的問題，教師必須秉持對學(xué)生負(fù)責(zé)的態(tài)度，按照學(xué)生的實際水平為學(xué)生分層，層次定位后，應(yīng)經(jīng)過一段時間的觀察或考核，根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有的技術(shù)水平和變化的幅度重新“定位”，重新定位后，要關(guān)注那些依然處在低層次的學(xué)生的心理變化，對他們進(jìn)行積極鼓勵，對于那些從高層次調(diào)整到中間層次的學(xué)生，要進(jìn)行主動溝通，說明原因。三、進(jìn)行分層教學(xué)時應(yīng)注意的問題1.不能“絕對化”地實施分層教學(xué)法分層教學(xué)法遵循的是“因材施教”的教學(xué)原則，試圖滿足不同層次學(xué)生對基礎(chǔ)體育運(yùn)動知識和基本體育運(yùn)動技術(shù)的掌握。由于每節(jié)體育課的教學(xué)時間、教學(xué)器材、體育場地有限，有時還要一起學(xué)習(xí)舊內(nèi)容和新授內(nèi)容，還要兼顧到上、下肢的平衡發(fā)展，以及靈敏、速度、耐力、柔韌性等方面身體素質(zhì)的全面鍛煉，因此，在教學(xué)過程中對某一個學(xué)習(xí)內(nèi)容的時間搭配、運(yùn)動負(fù)荷、掌握或完成的程度等方面一定要安排得適中，不能只是為了照顧某一個層次學(xué)生（尤其是較低層次的學(xué)生），冷落或者忽視其它層次學(xué)生的學(xué)習(xí)，而影響整節(jié)體育課的教學(xué)進(jìn)度。2.分層教學(xué)法要“隱蔽化”在教學(xué)過程中體育教師要“心中有數(shù)”，按學(xué)生的運(yùn)動技能水平將教學(xué)對象劃分等次。“上等生”就要給他（她）們加大練習(xí)難度或者加大運(yùn)動負(fù)荷，還可以學(xué)習(xí)其它項目；“中等生”只可適當(dāng)增加一點練習(xí)難度；“下等生”只要能完成體育教師的最低要求即可，教師還要在他們完成后加以鼓勵，增強(qiáng)他們的自信心，調(diào)動他們的學(xué)習(xí)興趣。3.分層教學(xué)法不能“固定化”學(xué)生的層次定位后，經(jīng)過一段時間的學(xué)習(xí)會發(fā)生一定的變化。因為個體差異的存在，學(xué)生的變化程度一定是不均勻的，這就需要教師在教學(xué)過程中仔細(xì)觀察，并根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)后的技術(shù)、技能水平的變化幅度大小重新予以“定位”。4.分層教學(xué)法要“持久化”在體育教學(xué)中實施分層教學(xué)的成果不會在短時間實現(xiàn)，所以分層教學(xué)要持之以恒。實施分層教學(xué)的體育教師，在教學(xué)過程中要有耐心、愛心、恒心和信心。四、小結(jié)在體育教學(xué)中實施分層教學(xué)，有利于體育教師選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)內(nèi)容和教學(xué)形式，提高教師教學(xué)、科研的積極性，同時也能調(diào)動不同知識技能水平的學(xué)生學(xué)習(xí)體育的積極性，真正地達(dá)到素質(zhì)教育教學(xué)目標(biāo)，實現(xiàn)“面向全體學(xué)生、面向?qū)W生的全面”的教學(xué)理念。人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的51、沒有哪個社會可以制訂一部46人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件47人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件48人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件49人工機(jī)械通氣在危重患者救治中的課件50機(jī)械通氣的目的

機(jī)械通氣－為一種呼吸支持技術(shù)，它不能清除呼吸衰竭病因，只為采取針對呼吸衰竭病因的各種治療爭取時間和創(chuàng)造條件。①為糾正嚴(yán)重的高碳酸血癥，維持恰當(dāng)?shù)姆闻萃猓饕O(jiān)測pHa和PaCO2②為糾正低氧血癥，緩解組織缺氧－主要監(jiān)測PaO2、SaO2③為緩解呼吸窘迫機(jī)械通氣的目的機(jī)械通氣－為一種呼吸支持51以上為機(jī)械通氣主要目的、但也可用于以下目的:①為預(yù)防和治療肺不張②為逆轉(zhuǎn)呼吸機(jī)疲勞③允許鎮(zhèn)靜劑或神經(jīng)肌肉阻斷劑應(yīng)用④為減少全身或心肌氧耗⑤為降低顱內(nèi)壓－控制性過度通氣，PaCO2↓(25~30mg)可降低顱內(nèi)壓⑥維持胸壁穩(wěn)定性－胸壁完整性喪失，可克服反常呼吸運(yùn)動，提供適當(dāng)通氣和肺的膨脹。

以上為機(jī)械通氣主要目的、但也可用于以下目的:52二、機(jī)械通氣的實施和相關(guān)指標(biāo)具備機(jī)械通氣適應(yīng)癥者，為達(dá)到通氣目的①不失時機(jī)（及時應(yīng)用）②正確選擇和調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，通氣模式③防止通氣機(jī)并發(fā)癥

二、機(jī)械通氣的實施和相關(guān)指標(biāo)具備機(jī)械通氣適應(yīng)癥者，為達(dá)到通氣53建立人工氣道（搶救的第一步，亦是關(guān)鍵）根據(jù)患者病情輕、重、緩、急以及預(yù)后的情況進(jìn)行選擇合理的人工氣道①經(jīng)面（鼻）罩行無創(chuàng)正壓通氣（輕、清醒患者）②經(jīng)鼻或口進(jìn)行氣管插管（重、但短時間可拔除≤3d③氣管切開內(nèi)置管（危重、需長時間進(jìn)行機(jī)械通氣）建立人工氣道（搶救的第一步，亦是關(guān)鍵）54通氣機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整①潮氣量（VT）②通氣頻率③吸氣流速

④吸氣時間（吸／呼）⑤觸發(fā)敏感度

⑥吸入氧濃度（FiO2）⑦呼氣末正壓（PEEP）通氣機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整55潮氣量－病人通過呼吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量，包括兩部分（無效潮氣量和有效潮氣量），一般無效潮氣量為150ml。潮氣量的設(shè)置，如為定容性呼吸機(jī)可以直接預(yù)設(shè)VT，定壓型通氣機(jī)需通過預(yù)設(shè)吸氣壓力水平來調(diào)節(jié)VT，成人選擇5~15ml／Kg體重，重要的要避免局部肺泡過度膨脹和氣壓傷，要保證氣道峰壓<40cmH2O，吸氣平臺壓<35cmH2O。

潮氣量－病人通過呼吸機(jī)每一次吸入或呼出的氣量，包括兩部分（無56通氣頻率－每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)，控制通氣成人頻率一般為12~20次／分。通氣頻率反映呼吸周期的長短，控制呼吸時，通氣頻率按事先設(shè)計的運(yùn)行，輔助呼吸時，自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)而使通氣頻率增加，呼吸周期發(fā)生變化。

通氣頻率－每分鐘機(jī)械通氣的次數(shù)，控制通氣成人頻率一般為12~57吸氣流速－成人40－100L/分，平均60L／分，嬰兒4－10L／分，流速取決于每分通氣量和對通氣的驅(qū)動，應(yīng)用控制性通氣模式時，預(yù)設(shè)吸氣流速＜40L／分，以便建立特殊的吸氣時間。應(yīng)用壓力型通氣時，不能直接設(shè)置吸氣流速，吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力，呼吸阻力和患者用力三者之間關(guān)系決定。流速越大－氣道峰壓和胸內(nèi)壓就越高，潮氣量增大，有利于氣體交換，但易肺泡膨脹，氣體分布不均，氣壓傷。流速低時－氣道峰壓和平均壓降低，氣體分布均勻，氣壓傷危險小。

吸氣流速－成人40－100L/分，平均60L／分，嬰兒4－58吸／呼（1:E）吸／呼氣比范圍可在1:4~4:1之間，常用值1:1.5~2.0比值大小與吸氣流速密切相關(guān)，設(shè)置潮氣量不變時，吸氣流速增快，則吸氣時間相應(yīng)縮短，吸／呼縮小，反之，吸氣流速減慢，吸氣時間延長，則吸／呼比值增大。吸／呼比值通常通過調(diào)節(jié)吸氣流速或吸氣時間來獲得。吸氣時間越長流速越慢，氣道阻力相對減小，但相應(yīng)呼氣時間縮短。吸／呼（1:E）59

觸發(fā)敏感度－進(jìn)行輔助通氣模式時，靠病人自主吸氣的初始動作使吸氣管路中產(chǎn)生負(fù)壓，被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知而同步協(xié)調(diào)地啟動呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，這種感知域稱觸發(fā)靈敏度。通?？蛇x用的界限為0~20cmH2O，觸發(fā)值愈接近零位，靈敏度愈高，反之就愈低。

觸發(fā)敏感度－進(jìn)行輔助通氣模式時，靠病人自主吸氣的初始動作使60

觸發(fā)靈敏度只用于輔助通氣和自主呼吸。在控制通氣時與此無關(guān)。輔助或支持通氣時，通氣機(jī)送氣要靠患者觸發(fā)，不敏感或無反應(yīng)的觸發(fā)系統(tǒng)可顯著增加患者的吸氣負(fù)荷，消耗額外呼吸功。通氣機(jī)的觸發(fā)靈敏度應(yīng)設(shè)置于最靈敏但又不致引起與患者用力無關(guān)的自發(fā)切換。常設(shè)置為0.5~2cmH2O。

觸發(fā)靈敏度只用于輔助通氣和自主呼吸。在控制通氣時61吸氧濃度（FiO2）選擇FiO2需考慮患者氧合狀態(tài)，PaO2

值，PEEP水平、平均氣道壓和血液動力學(xué)狀態(tài)。初始階段，可給高FiO2以迅速糾正低O2血癥；以后酌情降低至0.50以下并設(shè)法維持SaO2>90%，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2>90%，即可加用PEEP，增加平均氣道壓，應(yīng)用鎮(zhèn)靜肌肉松馳劑，在保證適當(dāng)心輸出量情況下也可適當(dāng)降低SaO2

高值<90%。

吸氧濃度（FiO2）62呼氣末正壓（PEEP）優(yōu)點：①增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；②使萎陷的肺復(fù)張；③改善通氣／血流比側(cè)；④減少肺泡內(nèi)滲出；⑤增加肺順應(yīng)性。缺點：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注，增加靜脈壓和顱內(nèi)壓，而氣道峰壓↑增加了肺氣壓傷的危險，應(yīng)用PEEP有兩面性，臨床應(yīng)用要掌握適應(yīng)證。并注意選擇最佳水平。常用于ARDS。

呼氣末正壓（PEEP）63三、通氣模式若能正確恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用各種通氣模式，可提高機(jī)械通氣效果，降低其發(fā)癥。常見模式輔助通氣（AV）控制通氣（CV）輔助－控制通氣（A／C）間歇指令通氣（IMV）、同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）三、通氣模式64輔助通氣（Assistedventilation,AV）－由患者吸氣用力觸發(fā)，通氣機(jī)以預(yù)先設(shè)定條件提供通氣。分為壓力切換型和容量切換型，其優(yōu)點:①易與自主呼吸同步；②減少對鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用；③預(yù)防呼吸機(jī)萎縮；④減少機(jī)械通氣對血液動力學(xué)影響；⑤有利于撤機(jī)過程。正確應(yīng)用關(guān)鍵是調(diào)整觸發(fā)靈感度和預(yù)設(shè)通氣條件。

輔助通氣（Assistedventilation,AV）－65控制通氣（controlledventilation,CV）完全由通氣機(jī)來控制通氣和頻率、潮氣量和吸呼時間比，患者呼吸用力應(yīng)被有效抑制。其優(yōu)點最大程度減少或完全替代患者的呼吸功。呼吸中樞嚴(yán)重抑制或暫停重度通氣泵衰竭（呼吸肌麻痹、胸外傷、呼吸衰竭）心肺功能儲備耗竭（休克肺水腫）缺點：易發(fā)生過度通氣或不足，自主呼吸與通氣機(jī)不同步，長期應(yīng)用易致呼吸機(jī)萎縮

主要用于控制通氣（controlledventilation,C66輔助－控制通氣（assit-controlledvontilation,A-CV）

結(jié)合AV－CV的特點，通氣靠患者觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用，其特點是當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時，通氣機(jī)以備用頻率取代。因此，觸發(fā)時為輔助通氣，沒有觸發(fā)時為控制通氣。最常用模式，A－CV缺點：①若吸氣流速或觸發(fā)敏感性預(yù)設(shè)不當(dāng)，尤其是患者的呼吸中樞驅(qū)動增加時，可消耗呼吸功過多。②常需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑以使自主呼吸與通氣機(jī)同步；③若預(yù)設(shè)VT過大，易致通氣過度。

輔助－控制通氣（assit-controlledvonti67間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）同步間歇指令通氣（synchronizedintermittentmandatoryvevtilatim,SIMV）IMV是指通氣機(jī)按照指令，間歇對患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自主呼吸，當(dāng)指令通氣與自主呼吸完全同步時，稱SIMV。其特點可降低平均氣道壓，避免患者呼吸肌萎縮和對通氣機(jī)的依賴，有利于撤機(jī)。缺點為自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服通氣機(jī)回路阻力。IMV和SIMV常作為撤機(jī)技術(shù)，完成從控制通氣到完全自主呼吸之間的過度。如今也成為長期部分通氣支持的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)，用于具有部分自主呼吸能力的患者。

間歇指令通氣（intermittentmandatory68壓力支持通氣（Pressuresupportventilation,PSV）PSV是在患者吸氣時，通氣機(jī)提供－恒定的氣道壓力，以幫助克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，故又稱為吸氣壓力支持。其特點是配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力，可增加潮氣量，減慢呼吸頻率。PSV是目前ICU中最常用的通氣模式，既可用為患者長期通氣支持模式，也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用。缺點是壓力支持水平需恰當(dāng)，否則不能保證適當(dāng)通氣量，中樞驅(qū)動受抑制者不宜應(yīng)用。

壓力支持通氣（Pressuresupportventil69通氣模式的選擇選擇模式應(yīng)考慮三個問題：①為患者提供多大的呼吸功？②需要多高的氣道正壓？③如何減少氣壓傷等機(jī)械通氣并發(fā)癥。

通氣模式的選擇選擇模式應(yīng)考慮三個問題：70呼吸功按照通氣機(jī)為患者提供的呼吸功是全部或部分代替自主呼吸用力，將通氣模式分為完全通氣支持和部分通氣支持，如AV、A－CV、IMV、SIMV和PSV，其中AV，A-CV屬不可調(diào)部分通氣支持。而IMV、SIMV、PSV等屬可調(diào)性部分通氣支持?？烧{(diào)性至今臨床上應(yīng)用最廣泛，如IMV，SIMV和PSV。

呼吸功71選擇完全或部分通氣支持，其依據(jù)為患者的病情和自主呼吸能力完全通氣支持—呼吸中樞嚴(yán)重抑制或呼吸停止，呼吸肌麻痹或嚴(yán)重疲勞和衰竭。一旦病情好轉(zhuǎn)，自主呼吸恢復(fù)，可改為部分通氣支持。部分通氣支持－具備自主呼吸的危重患者。部分支持可避免呼吸肌萎縮和通氣機(jī)依賴，還可減少氣壓傷的發(fā)生。

選擇完全或部分通氣支持，其依據(jù)為患者的病情和自主呼吸能力72氣道壓－常用能產(chǎn)生呼氣時氣道壓的有PEEP和高頻通氣，稱之為呼氣加壓技術(shù)。其目的是增加氧合。當(dāng)常規(guī)通氣和低濃度供氧不能糾正嚴(yán)重低氧血癥，增加給氧濃度又面臨氧中毒危險時，可應(yīng)用PEEP，一般用3~5cmH2O。

氣道壓－常用能產(chǎn)生呼氣時氣道壓的有PEEP和高頻通氣，稱之為73氣壓傷－是機(jī)械通氣最主要并發(fā)癥，常見的有氣胸、縱隔氣腫、皮下積氣及系統(tǒng)性氣體栓塞，（肺泡破裂，氣體經(jīng)支氣管血管交通支進(jìn)入肺循環(huán)和體循環(huán)所致）。氣壓傷的發(fā)生率與氣道峰壓明顯相關(guān)，氣道峰壓<25cmH2O時，氣壓傷罕有發(fā)生，若高于40cmH2O，發(fā)生率明顯增加。

氣壓傷－是機(jī)械通氣最主要并發(fā)癥，常見的有氣胸、縱隔氣腫、皮下74四、機(jī)械通氣的常見并發(fā)癥

與氣管插管（切開）相關(guān)并發(fā)癥①插管過深，進(jìn)入