下肢毀損傷護理查房課件

手毀損傷護理查房2016-05-24手毀損傷護理查房2016-05-241查房目標查房目標檢查責任護士對患者的病情掌握和護理措施落實情況。掌握VSD及持續(xù)沖洗的相關(guān)知識及護理。查房目標查房目標檢查責任護士對患者的病情掌握和護理措施落實情2病史匯報一般資料床號:39姓名:顧先鋒性別:男年齡:31歲民族:漢職業(yè):工人

籍貫:安徽學(xué)歷：初中住院號:0300026991診斷：左手毀損傷

病史匯報一般資料床號:39姓名:顧先鋒3主訴及病史主訴:外傷致左手疼痛流血畸形一小時現(xiàn)病史:1小時前，患者因不慎外傷致左前臂、手疼痛、流血、功能障礙，左手外形喪失，橈側(cè)半缺如。立即至我院就診，給予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨橈側(cè)半、大多角骨、小多角骨橈側(cè)半均缺如，示中小指中遠節(jié)指骨缺如，環(huán)指近指間關(guān)節(jié)脫位。急診給予包扎，為進一步診治，急診擬“左手毀損傷”予以收入院。病史匯報主訴及病史主訴:外傷致左手疼痛流血畸形一小時病史匯報4下肢毀損傷護理查房課件5下肢毀損傷護理查房課件6四史既往史:平素健康狀況良好否認有食物及藥物過敏史。個人史:出生生長于原籍，無血吸蟲疫水接觸史，嗜煙史十余年?；橛?未婚。家族史:家庭健康狀況。病史匯報四史既往史:平素健康狀況良好否認有食物及藥物過敏史。病史匯7專科情況左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。骨質(zhì)缺損重。左手可見拇指碎爛不成形，大魚際肌碎爛不成形，第一掌骨及橈側(cè)部分舟骨缺如，示中環(huán)小指中遠節(jié)嚴重損傷伴部分缺損，皮膚廣泛嚴重挫裂傷。完全離斷的示中環(huán)小指中遠節(jié)，嚴重毀損，外形不完整，張力低。傷口有出血。傷口嚴重污染。其余肢體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。病史匯報?？魄闆r左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達28病史匯報入院護理評估

心理狀況：恐懼，配合治療二便狀況：正常睡眠狀況：正常風(fēng)險評分：Braden評分21分，跌倒評分0分，長海痛尺評分5分，ADL評分65分，NRS評分0分。

T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:135/82mmHg身高：175cm體重：75kg病史匯報入院護理評估T:36.5℃P:72次9實驗室主要陽性指標項目名稱檢驗結(jié)果參考范圍05-1705-18白細胞計數(shù)13.3511.783.5--9.5×10?9/L中性粒細胞計數(shù)10.79.242--7×10?9/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶889--50U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶121215--40U/L葡萄糖8.025.223.89--5.9umol/L總蛋白65.261.30--20g/L白蛋白42.538.940-55g/L前白蛋白235182200-400mg/L實驗室主要陽性指標項目名稱檢驗結(jié)果參考范圍05-1705-110治療經(jīng)過2016-05-17入院，患者左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，10:55在臂叢麻醉下行左手清創(chuàng)術(shù)+皮膚撕脫回植術(shù)+殘端修整術(shù)+骨折內(nèi)固定術(shù)+石膏固定術(shù)+VSD引流術(shù)，15:30術(shù)畢回房，鎮(zhèn)痛泵一枚在位暢于05-20拔除，尿管一根在位暢，尿色清，于05-18拔除，VSD引流管一根在位暢，引流出暗紅色血性液體，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)創(chuàng)面沖洗。予消炎、活血、止痛等治療。05-20，09:30訴患肢脹痛，長海痛尺評分5分，予地佐辛5mg肌注，癥狀緩解，長海痛尺評分2分。治療經(jīng)過2016-05-17入院，患者左前臂下11下肢毀損傷護理查房課件12下肢毀損傷護理查房課件13下肢毀損傷護理查房課件14時間引流量05-186005-195005-204005-212005-221005-231005-24時間引流量05-186005-1915患者目前狀況患者目前術(shù)后第7天，患肢予抬高，生命體征平穩(wěn)，二級普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，VSD引流管在位暢，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)沖洗?；颊吣壳盃顩r16針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？17術(shù)前主要護理問題

1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)2、有血容量不足的危險：與嚴重創(chuàng)傷失血有關(guān)3、恐懼：與左手嚴重創(chuàng)傷有關(guān)4、有感染的可能：與左手嚴重毀損傷有關(guān)術(shù)前主要護理問題

1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)181、立即開放靜脈通道，快速補液，予氧氣吸入，抬高患肢10-20cm，略高于心臟水平，病室溫濕度適宜，禁煙，禁食、禁飲，完善術(shù)前各項檢查，做好術(shù)前準備。2、暴露傷側(cè)肢體，觀察上肢關(guān)節(jié)活動情況。傷口滲血者給予棉墊加壓包扎，監(jiān)測生命體征變化，意識、表情、面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量，預(yù)防休克的發(fā)生。3、根據(jù)長海痛尺正確評估疼痛的程度，并了解疼痛的性質(zhì)，重視患者的主訴，指導(dǎo)患者放松，分散注意力。4、心理護理：與病人進行有效溝通和交談，耐心講解手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。5、更換手術(shù)衣，取下首飾等附屬品，將貴重物品交家屬妥善保管。6、準備術(shù)中需要的物品，如病歷、影像學(xué)資料，填寫手術(shù)交接單，與手術(shù)室人員做好交接工作。術(shù)前護理措施1、立即開放靜脈通道，快速補液，予氧氣吸入，抬高患肢10-219護理問題1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)2、有引流失效的可能3、有血容量不足的危險：與嚴重創(chuàng)傷失血有關(guān)4、恐懼：與左手嚴重創(chuàng)傷有關(guān)5、自理能力缺陷：與左手嚴重毀損傷有關(guān)6、有感染的可能：與左手嚴重毀損傷有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：石膏綜合征8、知識缺乏護理問題1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)201、麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，予氧氣吸入，麻醉清醒后，根據(jù)病情取合適體位，抬高患肢10-20cm，略高于心臟水平，病室溫濕度適宜，禁煙。2、根據(jù)病情每隔30min測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度一次，并記錄直至血壓穩(wěn)定。監(jiān)測每小時尿量，預(yù)防休克的發(fā)生。保持鎮(zhèn)痛途徑通暢，班班交接，觀察鎮(zhèn)痛效果，有特殊情況立即匯報醫(yī)生。3、觀察有無血液或滲出液滲出石膏外，并及時做好記錄，觀察石膏邊緣的皮膚及易受壓部位有無壓瘡、感染，注意石膏固定肢體的冷暖。4、指導(dǎo)進食高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，多食蔬菜，多飲水。5、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配現(xiàn)用，指導(dǎo)臥床期間深呼吸，有效咳嗽咳痰。術(shù)后護理措施1、麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，予氧氣吸入，麻醉清醒后，216、疼痛護理：根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊；患肢牽拉、扭曲和活動；體位不舒服等。術(shù)后治療及護理動作應(yīng)輕柔，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，及時進行有效的評價。7、保持輸液管通暢，妥善固定尿管，防止脫出，觀察尿液的顏色，性狀、量，及時記錄，每日會陰護理兩次，據(jù)病情需要進行夾管，定時放尿或患者有尿意時放尿。8、呼叫器、常用物品放置在易取處，及時為病人提供所需物品，提供便器，做好清洗工作。9、做好患者的心理護理，向患者及家屬講解石膏及VSD引流管相關(guān)注意事項，術(shù)后早期鼓勵患者局部肌肉收縮運動及遠端關(guān)節(jié)的功能鍛煉。6、疼痛護理：根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免2210、做好VSD引流的護理①保持持續(xù)負壓有效，一般負壓維持在-125mmHg至-450mmHg(-0.017Mpa至-0.060Mpa)。②觀察引流液的量、顏色、性狀，出入量是否平衡，并準確記錄，通常引流量開始為暗紅色后逐漸轉(zhuǎn)為淡紅色，量逐漸減少，如為鮮紅色、量多提示可能為活動性出血，應(yīng)終止吸引并立即匯報醫(yī)生，如引流量與沖洗量不符，應(yīng)查明原因。③確保各路管路通暢，緊密連接并妥善固定引流管，勿因打折而阻斷負壓源。④保持管道的密閉和無菌，引流瓶根據(jù)引流液的量更換，更換前阻斷壓力，夾閉近端引流管，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10、做好VSD引流的護理23⑤觀察沖洗液流入是否通暢，輸液瓶應(yīng)高于患肢60-70cm。如發(fā)現(xiàn)液體滴速慢，調(diào)節(jié)滴速控制閥無明顯效果，應(yīng)觀察管道有無扭曲或被血凝塊，膿液堵塞，可輕擠沖洗管或協(xié)助患者改變體位，如上述方法無效，應(yīng)立即匯報醫(yī)生處理。⑥觀察VSD敷料干癟還是腫脹、有無管型，粘貼紙有無撕脫、漏氣。敷料覆蓋區(qū)有無腐臭味，受壓區(qū)敷料滲出情況。⑦進行局部肌肉收縮運動及遠端關(guān)節(jié)的功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬。⑤觀察沖洗液流入是否通暢，輸液瓶應(yīng)高于患肢60-70cm24效果評價1、疼痛：患者疼痛得以緩解。2、有引流失效的可能：住院期間未發(fā)生引流失效3、有血容量不足的危險：住院期間未發(fā)生休克4、恐懼：恐懼心理得以緩解5、自理能力缺陷：滿足患者生活基本需求6、有感染的可能：體溫平穩(wěn)7、潛在并發(fā)癥：未發(fā)生石膏綜合征8、知識缺乏效果評價1、疼痛：患者疼痛得以緩解。25感謝聆聽感謝聆聽26手毀損傷護理查房2016-05-24手毀損傷護理查房2016-05-2427查房目標查房目標檢查責任護士對患者的病情掌握和護理措施落實情況。掌握VSD及持續(xù)沖洗的相關(guān)知識及護理。查房目標查房目標檢查責任護士對患者的病情掌握和護理措施落實情28病史匯報一般資料床號:39姓名:顧先鋒性別:男年齡:31歲民族:漢職業(yè):工人

籍貫:安徽學(xué)歷：初中住院號:0300026991診斷：左手毀損傷

病史匯報一般資料床號:39姓名:顧先鋒29主訴及病史主訴:外傷致左手疼痛流血畸形一小時現(xiàn)病史:1小時前，患者因不慎外傷致左前臂、手疼痛、流血、功能障礙，左手外形喪失，橈側(cè)半缺如。立即至我院就診，給予左前臂、左手正斜位片：左手第一掌骨、舟骨橈側(cè)半、大多角骨、小多角骨橈側(cè)半均缺如，示中小指中遠節(jié)指骨缺如，環(huán)指近指間關(guān)節(jié)脫位。急診給予包扎，為進一步診治，急診擬“左手毀損傷”予以收入院。病史匯報主訴及病史主訴:外傷致左手疼痛流血畸形一小時病史匯報30下肢毀損傷護理查房課件31下肢毀損傷護理查房課件32四史既往史:平素健康狀況良好否認有食物及藥物過敏史。個人史:出生生長于原籍，無血吸蟲疫水接觸史，嗜煙史十余年。婚育史:未婚。家族史:家庭健康狀況。病史匯報四史既往史:平素健康狀況良好否認有食物及藥物過敏史。病史匯33專科情況左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露。骨質(zhì)缺損重。左手可見拇指碎爛不成形，大魚際肌碎爛不成形，第一掌骨及橈側(cè)部分舟骨缺如，示中環(huán)小指中遠節(jié)嚴重損傷伴部分缺損，皮膚廣泛嚴重挫裂傷。完全離斷的示中環(huán)小指中遠節(jié)，嚴重毀損，外形不完整，張力低。傷口有出血。傷口嚴重污染。其余肢體未發(fā)現(xiàn)明顯異常。病史匯報專科情況左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達234病史匯報入院護理評估

心理狀況：恐懼，配合治療二便狀況：正常睡眠狀況：正常風(fēng)險評分：Braden評分21分，跌倒評分0分，長海痛尺評分5分，ADL評分65分，NRS評分0分。

T:36.5℃P:72次/分R:18次/分BP:135/82mmHg身高：175cm體重：75kg病史匯報入院護理評估T:36.5℃P:72次35實驗室主要陽性指標項目名稱檢驗結(jié)果參考范圍05-1705-18白細胞計數(shù)13.3511.783.5--9.5×10?9/L中性粒細胞計數(shù)10.79.242--7×10?9/L谷丙轉(zhuǎn)氨酶889--50U/L谷草轉(zhuǎn)氨酶121215--40U/L葡萄糖8.025.223.89--5.9umol/L總蛋白65.261.30--20g/L白蛋白42.538.940-55g/L前白蛋白235182200-400mg/L實驗室主要陽性指標項目名稱檢驗結(jié)果參考范圍05-1705-136治療經(jīng)過2016-05-17入院，患者左前臂下1/3掌側(cè)及手部掌側(cè)、橈側(cè)皮膚缺損，創(chuàng)面達20cmX15cm大小，腕部肌腱外露，腕部及手部骨折端外露，敷料包扎，10:55在臂叢麻醉下行左手清創(chuàng)術(shù)+皮膚撕脫回植術(shù)+殘端修整術(shù)+骨折內(nèi)固定術(shù)+石膏固定術(shù)+VSD引流術(shù)，15:30術(shù)畢回房，鎮(zhèn)痛泵一枚在位暢于05-20拔除，尿管一根在位暢，尿色清，于05-18拔除，VSD引流管一根在位暢，引流出暗紅色血性液體，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)創(chuàng)面沖洗。予消炎、活血、止痛等治療。05-20，09:30訴患肢脹痛，長海痛尺評分5分，予地佐辛5mg肌注，癥狀緩解，長海痛尺評分2分。治療經(jīng)過2016-05-17入院，患者左前臂下37下肢毀損傷護理查房課件38下肢毀損傷護理查房課件39下肢毀損傷護理查房課件40時間引流量05-186005-195005-204005-212005-221005-231005-24時間引流量05-186005-1941患者目前狀況患者目前術(shù)后第7天，患肢予抬高，生命體征平穩(wěn)，二級普食，食欲正常，睡眠一般，二便正常，VSD引流管在位暢，0.9%NS2000ml+慶大霉素16萬IU持續(xù)沖洗?；颊吣壳盃顩r42針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？針對這位患者我們提出哪些護理診斷呢？43術(shù)前主要護理問題

1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)2、有血容量不足的危險：與嚴重創(chuàng)傷失血有關(guān)3、恐懼：與左手嚴重創(chuàng)傷有關(guān)4、有感染的可能：與左手嚴重毀損傷有關(guān)術(shù)前主要護理問題

1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)441、立即開放靜脈通道，快速補液，予氧氣吸入，抬高患肢10-20cm，略高于心臟水平，病室溫濕度適宜，禁煙，禁食、禁飲，完善術(shù)前各項檢查，做好術(shù)前準備。2、暴露傷側(cè)肢體，觀察上肢關(guān)節(jié)活動情況。傷口滲血者給予棉墊加壓包扎，監(jiān)測生命體征變化，意識、表情、面唇色澤，皮膚肢端溫度，瞳孔及尿量，預(yù)防休克的發(fā)生。3、根據(jù)長海痛尺正確評估疼痛的程度，并了解疼痛的性質(zhì)，重視患者的主訴，指導(dǎo)患者放松，分散注意力。4、心理護理：與病人進行有效溝通和交談，耐心講解手術(shù)前后注意事項，緩解患者緊張及焦慮情緒。5、更換手術(shù)衣，取下首飾等附屬品，將貴重物品交家屬妥善保管。6、準備術(shù)中需要的物品，如病歷、影像學(xué)資料，填寫手術(shù)交接單，與手術(shù)室人員做好交接工作。術(shù)前護理措施1、立即開放靜脈通道，快速補液，予氧氣吸入，抬高患肢10-245護理問題1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)2、有引流失效的可能3、有血容量不足的危險：與嚴重創(chuàng)傷失血有關(guān)4、恐懼：與左手嚴重創(chuàng)傷有關(guān)5、自理能力缺陷：與左手嚴重毀損傷有關(guān)6、有感染的可能：與左手嚴重毀損傷有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：石膏綜合征8、知識缺乏護理問題1、疼痛：與左手嚴重毀損傷有關(guān)461、麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，予氧氣吸入，麻醉清醒后，根據(jù)病情取合適體位，抬高患肢10-20cm，略高于心臟水平，病室溫濕度適宜，禁煙。2、根據(jù)病情每隔30min測量血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度一次，并記錄直至血壓穩(wěn)定。監(jiān)測每小時尿量，預(yù)防休克的發(fā)生。保持鎮(zhèn)痛途徑通暢，班班交接，觀察鎮(zhèn)痛效果，有特殊情況立即匯報醫(yī)生。3、觀察有無血液或滲出液滲出石膏外，并及時做好記錄，觀察石膏邊緣的皮膚及易受壓部位有無壓瘡、感染，注意石膏固定肢體的冷暖。4、指導(dǎo)進食高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，多食蔬菜，多飲水。5、按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，抗生素做到現(xiàn)配現(xiàn)用，指導(dǎo)臥床期間深呼吸，有效咳嗽咳痰。術(shù)后護理措施1、麻醉未清醒取平臥位，頭偏向一側(cè)，予氧氣吸入，麻醉清醒后，476、疼痛護理：根據(jù)病人情況選擇使用止痛劑與止痛方法，盡量避免一切引起疼痛的誘因，如傷口包扎過緊；患肢牽拉、扭曲和活動；體位不舒服等。術(shù)后治療及護理動作應(yīng)輕柔，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，及時進行有效的評價。7、保持輸液管通暢，妥善固定尿管，防止脫出，觀察尿液的顏色，性狀、量，及時記錄，每日會陰護理兩次，據(jù)病情需要進行夾管，定時放尿或患者有尿意時放尿。8、呼叫器、常用物品放置在易取處，及時為病人提供所需物品，提供便器，做好清洗