嚴重精神障礙管理服務規(guī)范課件

國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）嚴重精神障礙管理服務規(guī)范塔山衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科：徐前瑾國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）嚴重精神障礙管理服務規(guī)范塔1規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務對象強調了常住概念2、項目名稱重性精神疾病改為嚴重精神障礙3、危險性評估：5級：持管制性危險武器改為持械4、對病情基本穩(wěn)定患者的干預措施具體完善5、完善服務流程6、考核指標改為工作指標，并從原來的3個指標（管理率/規(guī)范管理率/穩(wěn)定率）減少為1個規(guī)范管理率7、完善個人基本信息、隨訪記錄表。規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務對象強調了常住概念2主要內容主要內容3轄區(qū)內常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。轄區(qū)內常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。4（一）患者信息管理

1、患者來源

2、全面評估

3、建立居民健康檔案

4、填寫個人信息補充表（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢

錄入信息系統(tǒng)5錄入信息系統(tǒng)5（一）患者信息管理1、患者來源（1）家屬提供（2）精神衛(wèi)生專業(yè)機構轉介：已經實現信息系統(tǒng)轉介（一）患者信息管理6（一）患者信息管理2、全面評估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評估得到的信息（一）患者信息管理7（一）患者信息管理3、建立居民健康檔案（一）患者信息管理8個人基本信息表個人基本信息表來自《居民健康檔案》，新版在血型、文化與職業(yè)等有所修訂。性

別1男

2女

9未說明的性別

0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍

□民

族01漢族

99少數民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH：1陰性2陽性3不詳

□/□文化程度1研究生2大學本科

3大學?？坪蛯？茖W校

4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中8小學9文盲或半文盲10不詳

□職

業(yè)0國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人

1專業(yè)技術人員

2辦事人員和有關人員

3商業(yè)、服務業(yè)人員

4農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員

5生產、運輸設備操作人員及有關人員

6軍人

7不便分類的其他從業(yè)人員

8無職業(yè)

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險

6全公費

7全自費

8其他

□/□/□藥物過敏史1無

2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無

2化學品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴重精神障礙9結核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月手術1無

2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□

外傷1無

2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□輸血

1無

2有：原因①

時間

/原因②

時間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴重精神障礙

9結核病

10肝炎

11先天畸形

12其他

遺傳病史1無

2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風設施1無

2油煙機

3換氣扇

4煙囪□燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來水

2經凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡易棚廁□禽畜欄1無

2單設

3室內

4室外□個人基本信息表個人基本信息表來自《居民健康檔案》，新版在血型9附表1嚴重精神障礙患者個人信息補充表新版修訂增加：就業(yè)情況；患者對家庭社會的影響改為：危險行為；詳細請參照填表說明填寫。附表1嚴重精神障礙患者個人信息補充表新版修訂10（二）隨訪評估1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結果7、失訪處置（注意時間段：從上一次隨訪至現在）（二）隨訪評估111、危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。1、危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。121、危險性評估6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，2級3級有打砸；2級家內摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。

1、危險性評估6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：131、危險性評估關于危險行為（如有要填寫次數）1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次

4其他危害行為

次5自傷

次6自殺未遂

次7無重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義—由公安確定傷害行為、危害行為－醫(yī)療定義—由醫(yī)務人員確定1、危險性評估關于危險行為（如有要填寫次數）141、危險性評估輕度滋事是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。1、危險性評估輕度滋事152、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等。2、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有163、軀體疾病主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。3、軀體疾病主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病174、社會功能

個人生活料理家務勞動生產勞動及工作學習能力社會人際交往

（1好、2一般、3較差）4、社會功能個人生活料理185、服藥情況

用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應1無2有

9此項不適用□治療效果1痊愈

2好轉

3無變化

4加重

9此項不適用□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg5、服藥情況用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用195、服藥情況

關于用藥依從性“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認為不需要用藥。5、服藥情況關于用藥依從性205、服藥情況

關于藥物不良反應如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。5、服藥情況關于藥物不良反應216、實驗室檢查結果實驗室各項檢查結果有無異常，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。6、實驗室檢查結果實驗室各項檢查結果有無異常，包括在上級醫(yī)院227、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他

□7、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫原因23（三）分類干預1、分類2、干預

3、指導

（三）分類干預241.分類兩個維度危險性評估：0～5級精神癥狀、自知力、社會功能、藥物不良反應、軀體疾病1.分類兩個維度251.分類分三類穩(wěn)定：0級，且，各項基本好基本穩(wěn)定：1～2級，或，至少一項較差不穩(wěn)定：3～5級，或，各項均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病）1.分類分三類262.干預（1）病情不穩(wěn)定患者對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當地公安部門，2周內了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯(lián)系精神?？漆t(yī)師進行相應處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪。2.干預（1）病情不穩(wěn)定患者272.干預（2）病情基本穩(wěn)定患者首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩(wěn)定者，應請精神專科醫(yī)師進行技術指導，1個月時隨訪。2.干預（2）病情基本穩(wěn)定患者282.干預（3）病情穩(wěn)定患者繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。

2.干預（3）病情穩(wěn)定患者293.指導每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。3.指導每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有30（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。（四）健康體檢31嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表隨訪日期

年

月

日本次隨訪形式1門診

2家庭訪視

3電話

□若失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未到訪

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病

⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑧不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關并發(fā)癥

6其他□危險性評估0（0級）

1（1級）

2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）

□目前癥狀1幻覺

2交流困難

3猜疑

4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無故外走

10自語自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會功能情況個人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務勞動1良好

2一般

3較差□生產勞動及工作1良好

2一般

3較差

9此項不適用□學習能力1良好

2一般

3較差□社會人際交往1良好

2一般

3較差□危險行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無兩次隨訪期間關鎖情況1無關鎖

2關鎖

3關鎖已解除□兩次隨訪期間住院情況0未住院

1目前正在住院

2曾住院，現未住院

末次出院時間

年

月

日

□

實驗室檢查1無

2有

□用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應1無

2有

9此項不適用□治療效果1痊愈

2好轉

3無變化

4加重

9此項不適用□是否轉診1否

2是

轉診原因：

轉診至機構及科室：

□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg用藥指導藥物1：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量

mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量

mg康復措施1生活勞動能力2職業(yè)訓練3學習能力4社會交往5其他

□/□/□/□本次隨訪分類1不穩(wěn)定

2基本穩(wěn)定

3穩(wěn)定

□下次隨訪日期

年

月

日隨訪醫(yī)生簽名新版修訂1、增加就業(yè)情況；2、增加失訪；3、增加死亡；4、患者對家庭社會影響改為危險行為；5、關鎖情況改為兩次隨訪期間關鎖情況；6、住院改為兩次隨訪期間住院情況，內容為：0未住院1目前正在住院2曾住院，現未住院；7、服藥依從性內容改為：1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用藥3不用藥4醫(yī)囑勿需用藥；8、增加用藥指導。詳細請參照填表說明填寫。嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表隨訪日期年32嚴重精神障礙管理服務規(guī)范課件33（一）配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展本規(guī)范規(guī)定的健康管理工作。（二）與相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內新發(fā)現的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并根據情況及時更新。

（一）配備接受過嚴重精神障礙管理培訓的專（兼）職人員，開展本34（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）加強宣傳，鼓勵和幫助病人進行生活功能康復訓練，指導患者參與社會活動，接受職業(yè)訓練。

（三）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。35嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率=年內轄區(qū)內按照規(guī)范要求進行管理的嚴重精神障礙患者人數/年內轄區(qū)內登記在冊的確診嚴重精神障礙患者人數×100％以縣（市、區(qū)）為單位，嚴重精神障礙患者篩查登記率不低于4‰，全省登記信息的嚴重精神障礙患者18萬以上。按照“應管盡管”原則，將居家治療嚴重精神障礙患者在知情同意的基礎上納入健康管理，規(guī)范管理率達到75%以上,規(guī)律服藥率達到50%以上（國家嚴重精神障礙信息系統(tǒng)統(tǒng)計結果）嚴重精神障礙患者規(guī)范管理率=年內轄區(qū)內按照規(guī)范要求進行管理的36江西省2017年度基本公共衛(wèi)生服務項目內容（嚴重精神障礙患者健康管理）患者數按以下患病率測算：嚴重精神障礙患病率1%江西省2017年度基本公共衛(wèi)生服務項目內容患者數按以下患病率37謝謝！謝謝！38國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）嚴重精神障礙管理服務規(guī)范塔山衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科：徐前瑾國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）嚴重精神障礙管理服務規(guī)范塔39規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務對象強調了常住概念2、項目名稱重性精神疾病改為嚴重精神障礙3、危險性評估：5級：持管制性危險武器改為持械4、對病情基本穩(wěn)定患者的干預措施具體完善5、完善服務流程6、考核指標改為工作指標，并從原來的3個指標（管理率/規(guī)范管理率/穩(wěn)定率）減少為1個規(guī)范管理率7、完善個人基本信息、隨訪記錄表。規(guī)范（第三版）修訂主要變化1、服務對象強調了常住概念40主要內容主要內容41轄區(qū)內常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。轄區(qū)內常住居民中診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者。42（一）患者信息管理

1、患者來源

2、全面評估

3、建立居民健康檔案

4、填寫個人信息補充表（二）隨訪評估（三）分類干預（四）健康體檢

錄入信息系統(tǒng)43錄入信息系統(tǒng)5（一）患者信息管理1、患者來源（1）家屬提供（2）精神衛(wèi)生專業(yè)機構轉介：已經實現信息系統(tǒng)轉介（一）患者信息管理44（一）患者信息管理2、全面評估：（1）全面了解患者基本信息（2）首次隨訪評估得到的信息（一）患者信息管理45（一）患者信息管理3、建立居民健康檔案（一）患者信息管理46個人基本信息表個人基本信息表來自《居民健康檔案》，新版在血型、文化與職業(yè)等有所修訂。性

別1男

2女

9未說明的性別

0未知的性別

□出生日期□□□□□□□□身份證號工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類型1戶籍

2非戶籍

□民

族01漢族

99少數民族

□血

型1A型

2B型

3O型

4AB型

5不詳

/RH：1陰性2陽性3不詳

□/□文化程度1研究生2大學本科

3大學?？坪蛯？茖W校

4中等專業(yè)學校5技工學校6高中7初中8小學9文盲或半文盲10不詳

□職

業(yè)0國家機關、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負責人

1專業(yè)技術人員

2辦事人員和有關人員

3商業(yè)、服務業(yè)人員

4農、林、牧、漁、水利業(yè)生產人員

5生產、運輸設備操作人員及有關人員

6軍人

7不便分類的其他從業(yè)人員

8無職業(yè)

□婚姻狀況1未婚

2已婚

3喪偶

4離婚

5未說明的婚姻狀況□醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

3新型農村合作醫(yī)療4貧困救助

5商業(yè)醫(yī)療保險

6全公費

7全自費

8其他

□/□/□藥物過敏史1無

2青霉素

3磺胺

4鏈霉素

5其他

□/□/□/□暴露史1無

2化學品

3毒物

4射線

□/□/□既往史疾病1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴重精神障礙9結核病

10肝炎

11其他法定傳染病

12職業(yè)病

13其他

□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月□確診時間

年

月/□

確診時間

年

月/□確診時間

年月手術1無

2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□

外傷1無

2有：名稱①

時間

/名稱②

時間

□輸血

1無

2有：原因①

時間

/原因②

時間

□家族史父

親□/□/□/□/□/□

母

親□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹□/□/□/□/□/□

子

女□/□/□/□/□/□

1無

2高血壓

3糖尿病

4冠心病

5慢性阻塞性肺疾病

6惡性腫瘤

7腦卒中8嚴重精神障礙

9結核病

10肝炎

11先天畸形

12其他

遺傳病史1無

2有：疾病名稱

□殘疾情況1無殘疾

2視力殘疾

3聽力殘疾

4言語殘疾

5肢體殘疾6智力殘疾

7精神殘疾

8其他殘疾

□/□/□/□/□/□生活環(huán)境*廚房排風設施1無

2油煙機

3換氣扇

4煙囪□燃料類型1液化氣

2煤

3天然氣

4沼氣

5柴火

6其他□飲水1自來水

2經凈化過濾的水

3井水

4河湖水

5塘水

6其他□廁所1衛(wèi)生廁所

2一格或二格糞池式

3馬桶

4露天糞坑

5簡易棚廁□禽畜欄1無

2單設

3室內

4室外□個人基本信息表個人基本信息表來自《居民健康檔案》，新版在血型47附表1嚴重精神障礙患者個人信息補充表新版修訂增加：就業(yè)情況；患者對家庭社會的影響改為：危險行為；詳細請參照填表說明填寫。附表1嚴重精神障礙患者個人信息補充表新版修訂48（二）隨訪評估1、危險性評估2、精神狀況3、軀體疾病4、社會功能5、服藥情況6、實驗室檢查結果7、失訪處置（注意時間段：從上一次隨訪至現在）（二）隨訪評估491、危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持械針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。1、危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。501、危險性評估6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：0級無，1級罵，2級3級有打砸；2級家內摔東西，別人勸說能聽話；3級折騰出了家，勸說就是不聽話；4級毀物還傷人，甚至自傷和自殺；5級手中有兇器，想要制止靠警察。想記住更簡單的請看：一罵二摔三家外，四、五級邀警察來。

1、危險性評估6級評估的分級要點實際并不難，可以簡單記為：511、危險性評估關于危險行為（如有要填寫次數）1輕度滋事

次2肇事

次3肇禍

次

4其他危害行為

次5自傷

次6自殺未遂

次7無重要概念輕度滋事、肇事肇禍－法律定義—由公安確定傷害行為、危害行為－醫(yī)療定義—由醫(yī)務人員確定1、危險性評估關于危險行為（如有要填寫次數）521、危險性評估輕度滋事是指公安機關出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬于此類。肇事是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導致被害人輕、重傷的。肇禍是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。1、危險性評估輕度滋事532、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有無幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等。2、精神狀況感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等。如有543、軀體疾病主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病、高血壓、腦卒中、腎功能衰竭、肝功能異常等。3、軀體疾病主要檢查是否存在嚴重的軀體疾病，如心臟病、糖尿病554、社會功能

個人生活料理家務勞動生產勞動及工作學習能力社會人際交往

（1好、2一般、3較差）4、社會功能個人生活料理565、服藥情況

用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥

2間斷用藥

3不用藥

4醫(yī)囑勿需用藥□藥物不良反應1無2有

9此項不適用□治療效果1痊愈

2好轉

3無變化

4加重

9此項不適用□用藥情況藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg用藥指導藥物1：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物2：用法：每日(月)次每次劑量mg藥物3：用法：每日(月)次每次劑量mg5、服藥情況用藥依從性1按醫(yī)囑規(guī)律用藥2間斷用575、服藥情況

關于用藥依從性“規(guī)律”為按醫(yī)囑用藥，“間斷”為未按醫(yī)囑用藥，用藥頻次或數量不足；“不用藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥；“醫(yī)囑勿需用藥”為醫(yī)生認為不需要用藥。5、服藥情況關于用藥依從性585、服藥情況

關于藥物不良反應如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應，應具體描述哪種藥物，以及何種不良反應。5、服藥情況關于藥物不良反應596、實驗室檢查結果實驗室各項檢查結果有無異常，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。6、實驗室檢查結果實驗室各項檢查結果有無異常，包括在上級醫(yī)院607、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫原因1外出打工2遷居他處3走失4連續(xù)3次未到訪5其他

□7、失訪處置若失訪，在隨訪記錄表中填寫原因61（三）分類干預1、分類2、干預

3、指導

（三）分類干預621.分類兩個維度危險性評估：0～5級精神癥狀、自知力、社會功能、藥物不良反應、軀體疾病1.分類兩個維度631.分類分三類穩(wěn)定：0級，且，各項基本好基本穩(wěn)定：1～2級，或，至少一項較差不穩(wěn)定：3～5級，或，各項均較差（精神癥狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾?。?.分類分三類642.干預（1）病情不穩(wěn)定患者對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當地公安部門，2周內了解其治療情況。對于未能住院或轉診的患者，聯(lián)系精神專科醫(yī)師進行相應處置，并在居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪。2.干預（1）病情不穩(wěn)定患者652.干預（2）病情基本穩(wěn)定患者首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化，分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，2周時隨訪，若處理后病情趨于穩(wěn)定者，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；未達到穩(wěn)定者，應請精神專科醫(yī)師進行技術指導，1個月時隨訪。2.干預（2）病情基本穩(wěn)定患者662.干預（3）病情穩(wěn)定患者繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。

2.干預（3）病情穩(wěn)定患者673.指導每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。3.指導每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有68（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與(或)患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。（四）健康體檢69嚴重精神障礙患者隨訪服務記錄表隨訪日期

年

月

日本次隨訪形式1門診

2家庭訪視

3電話

□若失訪，原因1外出打工

2遷居他處

3走失

4連續(xù)3次未到訪

5其他

□如死亡，日期和原因死亡日期

年

月

日死亡原因1軀體疾?、賯魅静『图纳x病

②腫瘤

③心臟病

④腦血管病

⑤呼吸系統(tǒng)疾病

⑥消化系統(tǒng)疾病

⑦其他疾病

⑧不詳

□2自殺

3他殺

4意外

5精神疾病相關并發(fā)癥

6其他□危險性評估0（0級）

1（1級）

2(2級)3(3級)4(4級)5（5級）

□目前癥狀1幻覺

2交流困難

3猜疑

4喜怒無常

5行為怪異

6興奮話多

7傷人毀物8悲觀厭世

9無故外走

10自語自笑

11孤僻懶散

12其他

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全

2自知力不全

3自知力缺失

□睡眠情況1良好

2一般

3較差□飲食情況1良好

2一般

3較差□社會功能情況個人生活料理1良好

2一般

3較差

□家務勞動1良好

2一般

3較差□生產勞動及工作1良好

2一般

3較差

9此項不適用□學習能力1良好

2一般

3較差□社會人際交往1良好

2一般

3較差□危險行為1輕度滋事

次

2肇事

次

3肇禍

次

4其他危害行為

次

5自傷

次

6自殺未遂

次

7無兩次隨訪期間關鎖情況1無關鎖

2關鎖

3關鎖已解除□兩次隨訪期間住院