甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用

甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用上海市瑞金醫(yī)院急診科陸一鳴甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁(yè)!目錄糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)制甲強(qiáng)龍?jiān)贏RDS病人中的應(yīng)用甲強(qiáng)龍?jiān)诩毙约顾钃p傷患者中的應(yīng)用皮質(zhì)激素在感染性休克中的應(yīng)用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁(yè)!糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎作用免疫抑制作用抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激的抵抗力血液和造血系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌其他甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁(yè)!磷脂花生四烯酸磷脂酶A2脂氧化酶 環(huán)氧化酶白三烯 前列腺素

NSAID’sCOXICOXII保護(hù)性PG致炎癥PG抗炎作用的模式甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁(yè)!多環(huán)節(jié)炎癥抑制作用減少白細(xì)胞聚集，抑制炎癥反應(yīng)抑制組胺和各種炎性介質(zhì)的釋放減少毛細(xì)血管的通透性穩(wěn)定溶酶體膜，抑制水解酶的釋放松馳支氣管平滑肌增強(qiáng)傳統(tǒng)的支氣管擴(kuò)張劑的效果糖皮質(zhì)激素的抗炎作用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁(yè)!

與某些實(shí)驗(yàn)動(dòng)物（大鼠和小鼠）相比，皮質(zhì)醇激素對(duì)人類的淋巴系統(tǒng)沒(méi)有影響。對(duì)血細(xì)胞的遷移以及某些淋巴細(xì)胞株有一定的作用。它們最重要的作用是抗炎癥效應(yīng)。然而，其他一些文獻(xiàn)提到其對(duì)白細(xì)胞可能的直接效應(yīng):強(qiáng)的松龍免疫抑制效應(yīng)的抗白血病特性中性粒細(xì)胞單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁(yè)!脂質(zhì)雙分子層膽固醇膜蛋白氧自由基插入細(xì)胞膜以及對(duì)抗自由基的保護(hù)作用即刻作用是必須的!!!糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁(yè)!糖皮質(zhì)激素對(duì)血液與造血系統(tǒng)的作用降低外周血單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性和嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)刺激骨髓造血功能，增加紅細(xì)胞、血小板和多核白細(xì)胞數(shù)增加血紅蛋白、纖維蛋白含量和縮短凝血時(shí)間甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁(yè)!糖皮質(zhì)激素急性脊髓損傷膿毒血癥休克ARDS糖皮質(zhì)激素在急診的應(yīng)用其他急診疾病甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁(yè)!甲強(qiáng)龍?jiān)贏RDS病人中的應(yīng)用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁(yè)!心功能正常的病人出現(xiàn),急性呼吸功能衰竭伴滲出性肺水腫低氧血癥(血液中O2

↓)病情進(jìn)展導(dǎo)致纖維化常在下列情況下發(fā)生:直接導(dǎo)致肺部組織損傷肺炎(X線/藥物/誤吸/感染/煙霧/胸部損傷…)肺外原因燒傷/休克/創(chuàng)傷/嚴(yán)重感染/脂肪栓塞/人工通氣...ARDS的定義甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁(yè)!炎癥期多種細(xì)胞因子活化(TNF-,IL-1...)纖維增生期肺細(xì)胞,纖維原細(xì)胞增生(IL-6和/或IL-8誘導(dǎo)下)最后為纖維化期膠原纖維大量積聚預(yù)后死亡率可高達(dá)70%.是一種病情發(fā)展迅速的綜合征ARDS的分期甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁(yè)!臨床研究:靜脈使用甲強(qiáng)龍預(yù)防或治療早期ARDS病人。給藥方法:短期(<48h)大劑量靜脈給予

甲強(qiáng)龍(30mg/kg，每6小時(shí)一次)。結(jié)果:甲強(qiáng)龍未能改善肺功能，且增加了病人的感染率。結(jié)論:本研究不支持對(duì)ARDS早期病人使用甲強(qiáng)龍。Weigeltetal-Arch.Surg.1985

?早期使用皮質(zhì)激素治療呼吸衰竭

?上世紀(jì)80年代ARDS治療策略甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁(yè)!甲強(qiáng)龍長(zhǎng)療程對(duì)ARDS的療效(Meduri)背景---目前尚無(wú)能顯著改善急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病程的有效藥物治療方案，ARDS的病死率仍在50%以上。目的---確定長(zhǎng)療程甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療對(duì)難治性ARDS患者肺功能及病死率的影響。設(shè)計(jì)---隨機(jī)、雙盲、安慰劑－對(duì)照試驗(yàn)。地點(diǎn)---4個(gè)醫(yī)學(xué)中心的內(nèi)科加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(MICU)。參加者---24例重癥ARDS患者，呼吸衰竭第7天時(shí)肺損傷評(píng)分(LIS)無(wú)改善者。甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁(yè)!結(jié)果

結(jié)果:第10天時(shí)，甲強(qiáng)龍治療組：

與第5天相比，肺損傷指數(shù)顯著下降(p<0.001)。與第5天相比，

氧合指數(shù)（PaO2/FIO2）明顯改善(p<0.01)。與第7天相比，

多臟器功能不全評(píng)分MODS顯著下降(p<0.001)。

所有使用甲強(qiáng)龍治療的病人沒(méi)有一例換用安慰劑進(jìn)行治療。

結(jié)果:第10天時(shí)，安慰劑組:在治療的前10天中，各指標(biāo)均未有明顯改善(LIS-PaO2/FIO2-MODS).2例病人病情無(wú)改善并死亡，1例病情改善并存活，1病人病情有改善，后脫離本研究，最終死亡。4例病人換用了甲強(qiáng)龍進(jìn)行治療（其中2例病人LIS指數(shù)得以改善）。后換用甲強(qiáng)龍的病例死亡率明顯高于研究開(kāi)始即使用甲強(qiáng)龍的病例。

院內(nèi)感染:

整個(gè)住院和機(jī)械通氣治療期間，甲強(qiáng)龍治療組的院內(nèi)感染率沒(méi)有明顯升高。甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁(yè)!甲強(qiáng)龍顯著改善試驗(yàn)第10天時(shí)各觀察指標(biāo)*數(shù)據(jù)表示為絕對(duì)值或均值SEM;NA:未比較;FiO2:吸入氧分?jǐn)?shù);MODS:多器官功能障礙綜合征感染次數(shù)除以治療天數(shù),乘以100*甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁(yè)!甲強(qiáng)龍具有良好的安全性

數(shù)據(jù)以例數(shù)(％)表示。除了血紅蛋白比試驗(yàn)起始時(shí)降低>0.20g/L外(P=0.03)，其余各項(xiàng)兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異*甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁(yè)!長(zhǎng)療程甲強(qiáng)龍可抑制難治性ARDS病人全身炎癥反應(yīng)

病人存在控制炎癥反應(yīng)的內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素不足ARDS病人存在全身炎癥誘導(dǎo)的周圍組織對(duì)糖皮質(zhì)激素抵抗糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體間藕連能力下降

以上證據(jù)表明這類病人存在內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素分泌不足，炎癥又導(dǎo)致免疫細(xì)胞對(duì)糖皮質(zhì)激素存在抵抗。Meduri2002-Am.J.Respir.Crit.CareMed.165(7):983-991甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁(yè)!刺激因子:TNF-p65p50IBp65p50IBmRNATNF--IL1-IL6…炎癥前級(jí)聯(lián):NF-B〦炎癥平衡①②③④

圖例①=刺激因子②=蛋白酶降解IB③=激活NFB④=轉(zhuǎn)導(dǎo)⑤=產(chǎn)生mRNA⑥=產(chǎn)生細(xì)胞因子⑤⑥失活的NFB激活的NFB甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁(yè)!2002年出版的Meduri’s研究是對(duì)1998年出版的24例病人臨床研究中的17病人進(jìn)行的體外研究Medurietal:Jama1998?長(zhǎng)期使用甲強(qiáng)龍治療難治性ARDS病人療效研究

?1998

臨床情況16例使用甲強(qiáng)龍-8例使用安慰劑?2/16?5/82002理論解釋11例使用甲強(qiáng)龍-6例使用安慰劑-主要觀察指標(biāo) -肺損傷指數(shù)(LIS) -死亡率-次要觀察指標(biāo): -MODS評(píng)分 -院內(nèi)感染情況-血漿TNF-,IL1?,IL6,IL10,

皮質(zhì)醇,ACTH-NF-BandI-B,等…甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁(yè)!甲強(qiáng)龍?jiān)诩毙约顾钃p傷（ASCI）病人中的應(yīng)用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁(yè)!LateralCervicalSpineRadiograph

(InpleteVisualization)

甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁(yè)!EmergencyMedicalServices(EMS)甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁(yè)!急性脊髓損傷——繼發(fā)損傷動(dòng)物實(shí)驗(yàn)：脊髓損傷3-4小時(shí)后會(huì)出現(xiàn)中央出血壞死，很快發(fā)展成在損傷部位出血然后具高脂含量的神經(jīng)細(xì)胞膜自我破壞——脂質(zhì)過(guò)氧化過(guò)程*DatafromPNUfile甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁(yè)!繼發(fā)脊髓損害不適當(dāng)?shù)牟僮魇址ㄐ⌒牡牟僮魇址梢灶A(yù)防脊髓損害的加重非常重要的假定：認(rèn)為有脊髓損傷因而時(shí)刻保護(hù)它，直到該診斷被排除低氧血癥和低血壓對(duì)損傷的急性反應(yīng)水腫、出血、損傷神經(jīng)元釋放代謝性活性物質(zhì)YoungWJofEmergencyMedicine11:13-22甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁(yè)!甲潑尼龍的作用機(jī)理提高神經(jīng)元中酶的活性抑制脂質(zhì)水解作用—穩(wěn)定細(xì)胞膜抑制鈣離子介導(dǎo)的神經(jīng)元絲的水解—減緩細(xì)胞衰亡促進(jìn)神經(jīng)原興奮和突觸的傳遞脊髓微血管滲透性的保護(hù)甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁(yè)!動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)（當(dāng)有氧環(huán)境轉(zhuǎn)為無(wú)氧環(huán)境時(shí)）過(guò)氧化物和氫氧根的產(chǎn)生能促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化。研究發(fā)現(xiàn)在不同實(shí)驗(yàn)中大劑量的甲強(qiáng)龍都具有抗氧化、抑制脂質(zhì)過(guò)氧化的作用。以上發(fā)現(xiàn)刺激了人們開(kāi)始NASCIS研究

(NationalAcuteSpinalCordInjuryStudy)甲強(qiáng)龍：為什么？甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁(yè)!甲潑尼龍急性脊髓損傷的臨床研究

NASCISI:100mg和1000mg

兩組間療效無(wú)差異

NASCISII:傷后12h內(nèi)，30mg/kg于15分鐘內(nèi)靜注；隨后5.4mg/kg/h靜脈維持23小時(shí)。結(jié)論：

脊髓損傷后8h內(nèi)大劑量甲強(qiáng)龍治療對(duì)提高神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異NASCISIII甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁(yè)!結(jié)論NASCISIII表明ASCI病人在受傷后3小時(shí)內(nèi)必須接受甲強(qiáng)龍治療，治療需維持24小時(shí)。若甲強(qiáng)龍治療開(kāi)始過(guò)晚(

受傷后3~8小時(shí)),

沒(méi)有明顯并發(fā)癥的情況下，需予甲強(qiáng)龍維持48小時(shí)。

甲強(qiáng)龍用藥24小時(shí)、48小時(shí)或甲磺酸替拉扎特用藥24小時(shí)治療急性脊髓損傷的療效BrackenB.etal.1997-JAMA277(20):1597-1604.

NASCISIII甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁(yè)!皮質(zhì)激素在膿毒血癥休克中的應(yīng)用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁(yè)!病原菌感染逐漸演進(jìn)的三個(gè)相關(guān)性概念(主要是革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，但其他如

病毒、

原蟲(chóng)等）病初（感染）病人出現(xiàn)局部反應(yīng)

發(fā)熱(或體溫過(guò)低),寒顫,呼吸急促以及心動(dòng)過(guò)速…隨后病原菌在血流中播撒(膿血癥-嚴(yán)重膿血癥)導(dǎo)致重要臟器出現(xiàn)嚴(yán)重功能不全…最后

重要臟器功能衰竭伴嚴(yán)重低血壓(敗血癥性休克

)嚴(yán)重低血壓以及多臟器功能衰竭(MODS)膿血癥–嚴(yán)重膿血癥–膿毒血癥性休克的定義甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁(yè)!

膿血癥

CO膿毒血癥性休克嚴(yán)重膿血癥M.O.F.膿血癥–嚴(yán)重膿血癥–膿毒血癥性休克甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁(yè)!背景(2)關(guān)于在感染性休克合并隱匿性腎上腺功能不全以及/或存在周圍糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征的病人中使用激素替代療法一直有爭(zhēng)議。Lefering&al:Crit.CareMed.

1995?

皮質(zhì)激素在膿毒敗血癥和感染性休克中的使用爭(zhēng)議：一項(xiàng)薈萃分析

?測(cè)定感染性休克病人使用促腎上腺皮質(zhì)激素后的皮質(zhì)激素水平表明其存在相對(duì)性皮質(zhì)功能不全(增幅<9μg/dL)該研究表明

-至少2/3的嚴(yán)重膿毒敗血癥病人腎上腺儲(chǔ)備功能不足-這類病人在28天時(shí)的病死率大約為75%Annane:Jama2000?

…感染性休克的分類…

?甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁(yè)!1.早期復(fù)蘇甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁(yè)!EGDT:protocol甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁(yè)!是基于糖皮質(zhì)激素對(duì)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)作用方面的知識(shí)。健康志愿者使用內(nèi)毒素（脂多糖）的臨床試驗(yàn)結(jié)果。對(duì)膿毒敗血癥患者進(jìn)行的相應(yīng)臨床試驗(yàn)。使用激素進(jìn)行合理替代治療甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁(yè)!刺激因子:TNF-p65p50IBp65p50IBmRNATNF--IL1-IL6…炎癥前級(jí)聯(lián):NF-B〦炎癥平衡①②③④

圖例①=刺激因子②=蛋白酶降解IB③=激活NFB④=轉(zhuǎn)導(dǎo)⑤=產(chǎn)生mRNA⑥=產(chǎn)生細(xì)胞因子⑤⑥失活的NFB激活的NFB甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁(yè)!健康志愿者研究情況低劑量氫化可的松(3μg/kg/分鐘，共6小時(shí))

在內(nèi)毒素給予前或同時(shí)給予-可預(yù)防 -

發(fā)熱 -心動(dòng)過(guò)速 -血漿C反應(yīng)蛋白（CRP)水平升高 -血漿TNF-水平升高-促進(jìn) -IL-10的合成-停用氫化可的松可導(dǎo)致炎癥反應(yīng)反跳B(niǎo)arberetal:J.Immunol.1993?

糖皮質(zhì)激素改變內(nèi)毒素引起的激素和細(xì)胞因子反應(yīng)

?甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁(yè)!膿血癥病人進(jìn)行研究的情況低劑量氫化可的松(100mg/8hrsfor5days)氫化可的松:22pts–安慰劑:19pts-降低 -

血漿中促炎癥細(xì)胞因子水平(IL-1,IL-6…) -發(fā)熱 -心率 -

病人需要使用血管加壓藥物的時(shí)間 -28天時(shí)病死率下降31%-升高

-病人的平均動(dòng)脈壓 -全身血管阻力在第七天時(shí)，68%的使用氫化可的松病人休克得以糾正（而安慰劑組僅21%)-停用氫化可的松可導(dǎo)致休克再發(fā)Bollaertetal:Crit.CareMed.1998?

Reversaloflate感染性休克withsupra-physiologicdosesofhydrocortisone

?甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁(yè)!對(duì)于難治性膿毒血癥休克患者可靜脈給以氫化可的松:

200-300mg/天(甲強(qiáng)龍40-60mg/天)分3－4次和持續(xù)靜脈點(diǎn)滴

+/-在250gACTH興奮試驗(yàn)后逐漸減量?氟氫可的松(50g/天口服)?DellingerIntCareMed2004;30:536-555結(jié)論－治療建議甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁(yè)!糖皮質(zhì)激素急性脊髓損傷膿毒血癥休克ARDS糖皮質(zhì)激素在急診的應(yīng)用其他急診疾病甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁(yè)!皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子BarnesPJ.AmRevRespirDis1990.糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機(jī)制多環(huán)節(jié)炎癥抑制作用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁(yè)!糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用抑制巨噬細(xì)胞對(duì)抗原的吞噬和處理阻礙原始淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化、破壞淋巴細(xì)胞抑制淋巴因子所引起的炎癥反應(yīng)甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁(yè)!脂質(zhì)過(guò)氧化(作用于CNS細(xì)胞)脂質(zhì)雙分子層膜蛋白膽固醇來(lái)自Hb的金屬離子氧自由基細(xì)胞膜不可逆損傷糖皮質(zhì)激素的抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁(yè)!糖皮質(zhì)激素增強(qiáng)對(duì)應(yīng)激的抵抗力增加血管對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)性，升高血壓增加腎上腺素受體的表達(dá)提高血糖水平，使機(jī)體有足夠能量對(duì)抗應(yīng)激甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁(yè)!糖皮質(zhì)激素的其他作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)：提高興奮性，出現(xiàn)欣快、失眠，可誘發(fā)精神失常骨骼肌：－缺乏時(shí)產(chǎn)生肌萎縮－過(guò)量則導(dǎo)致類固醇肌病其他：促進(jìn)胃酸和胃蛋白酶分泌甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁(yè)!甲強(qiáng)龍?jiān)谄渌痹\疾病中的應(yīng)用哮喘危象變態(tài)反應(yīng)和過(guò)敏性休克急性腎上腺功能不全甲狀腺機(jī)能減退—粘液水腫性昏迷多發(fā)性硬化(MS)急性發(fā)作和并發(fā)急性視神經(jīng)炎急性感染性多神經(jīng)炎急性特發(fā)性面癱急性血小板減少性紫癜急性嬰兒喉氣管支氣管炎在腫瘤中的廣泛應(yīng)用：急性腫瘤壓迫綜合征，高鈣血癥和溶血性貧血,骨髓增生低下，感染綜合癥，等等甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁(yè)!

AcuteRespiratoryDistressSyndrome急性呼吸窘迫綜合征同義詞休克肺急性肺損傷

(ALI)A

不是成人的意思

ARDS甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁(yè)!

該病人60多歲，惡性腫瘤術(shù)后，發(fā)生多種并發(fā)癥包括深靜脈栓塞，肺栓塞以及會(huì)陰部膿腫，并出現(xiàn)低氧血癥以及兩肺浸潤(rùn)影，沒(méi)有左房壓力升高的跡象。ARDS甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁(yè)!基于糖皮質(zhì)激素具有多種抗炎特性的認(rèn)識(shí): -抑制TNF-

以及IL-1的產(chǎn)生-膜穩(wěn)定作用-滅活補(bǔ)體級(jí)聯(lián)反應(yīng)…由上述特性推測(cè)，危重病人(感染性休克-ARDS)使用糖皮質(zhì)激素可能獲益。

激素作用原理：增加心搏出量，減少周圍血管阻力，保護(hù)細(xì)胞膜的完整性，阻止肺栓塞。上世紀(jì)70年代ARDS治療策略甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁(yè)!新目標(biāo):通過(guò)長(zhǎng)期給予適當(dāng)劑量的甲強(qiáng)龍以抑制確診ARDS病人的晚期自身免疫反應(yīng)(治療的第1天～發(fā)生ARDS后的第7天).給藥方法:負(fù)荷劑量:2mg/kg沖擊式靜注給藥第114天:

2mg/kg/天(0.5mg/kg,每6小時(shí)一次

)第1521天:

1mg/kg/天(0.25mg/kg,每6小時(shí)一次)第2228天:

0.5mg/kg/天(0.125mg/kg,6小時(shí)一次)第2930天:0.25mg/kg口服/天一次第3132天:0.125mg/kg口服/天一次結(jié)果:肺損傷指數(shù)(LIS)–多臟器功能不全(MODS)評(píng)分，病死率以及院內(nèi)感染發(fā)生率均下降。Medurietal-Jama1998?

長(zhǎng)期使用甲強(qiáng)龍治療難治性ARDS病人療效研究

?前瞻性，隨即，雙盲，安慰劑對(duì)照臨床研究上世紀(jì)90年代ARDS治療策略甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁(yè)!藥物干預(yù)：16例患者接受甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)治療，8例接受安慰劑。甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)的起始劑量為每天2mg/kg，連續(xù)用藥32天。4例患者治療10天，LIS評(píng)分改善不及1分，被單盲轉(zhuǎn)至另一組治療。主要預(yù)后指標(biāo)：

主要肺功能改善率及病死率，次要預(yù)后指標(biāo)為多器官功能障礙綜合征(MODS)及院內(nèi)感染的改善。甲強(qiáng)龍長(zhǎng)療程治療對(duì)ARDS的療效甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁(yè)!甲強(qiáng)龍顯著改善肺功能及MODS評(píng)分甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)安慰劑43210135710LIS3002001000135710PaO2:FiO2試驗(yàn)天數(shù)試驗(yàn)天數(shù)**3210135710MODS評(píng)分試驗(yàn)天數(shù)**P<0.01P<0.001?*????????FiO2:吸入氧分?jǐn)?shù)LIS:肺損傷評(píng)分MODS:

多臟器功能障礙綜合征評(píng)分甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁(yè)!甲強(qiáng)龍顯著提高ARDS患者的生存率

ICU：加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房；ARDS：急性呼吸窘迫綜合征；NA：未比較；MODS：多器官功能障礙綜合征甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁(yè)!甲強(qiáng)龍長(zhǎng)療程治療對(duì)ARDS的療效長(zhǎng)療程甲潑尼龍(甲強(qiáng)龍)可改善ARDS患者的肺損傷和MODS評(píng)分并降低病死率。給藥方法:負(fù)荷劑量:2mg/kg沖擊式靜注給藥第114天:

2mg/kg/天(0.5mg/kg,每6小時(shí)一次

)第1521天:

1mg/kg/天(0.25mg/kg,每6小時(shí)一次)第2228天:

0.5mg/kg/天(0.125mg/kg,6小時(shí)一次)第2930天:0.25mg/kg口服/天一次第3132天:0.125mg/kg口服/天一次應(yīng)在纖維化的終末期前開(kāi)始進(jìn)行甲強(qiáng)龍治療甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁(yè)!核因子-B(NF-B)

和糖皮質(zhì)激素受體-(GR-)對(duì)炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用恰恰相反。NF-B

具有促進(jìn)炎癥發(fā)生的作用

GR-

有助于抑制炎癥反應(yīng)

炎癥前/抗炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁(yè)!p65p50mRNAGR-+GC①NFB失活I(lǐng)B

②IL10③④抗炎癥級(jí)聯(lián)GR-〦平衡糖皮質(zhì)激素或氫化可的松圖例①=皮質(zhì)激素②=活化糖皮質(zhì)激素受體-③=使(GR-NFB)復(fù)合物失活④=轉(zhuǎn)導(dǎo)⑤=產(chǎn)生mRNA⑥=產(chǎn)生IB和IL10⑦=通過(guò)IB使NFB失活⑧=IL10封閉作用，使IB降解⑤⑥⑦⑧IB炎癥得到控制甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁(yè)!盡早、足量使用甲強(qiáng)龍可預(yù)防急性成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生92位嚴(yán)重創(chuàng)傷病人均接收標(biāo)準(zhǔn)急救治療，其中47人還接收甲強(qiáng)龍治療（30mg/kgIV,4小時(shí)后重復(fù)一次）。C.J.VANDERMERWE:A.F.LOUW:D.WELTHAGEN,H.S.SCHOEMAN.Adultrespiratorydistresssyndromeincasesofseveretrauma-theprophylacticvalueofmethylprednisolonesodiumsuccinate.SAftMedJ1985,67:279-284

甲強(qiáng)龍的一個(gè)突出和重要的作用是增加心博出量和減少周圍血管阻力，使心肺功能迅速得到調(diào)整。成人呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生率%302010使用組未用組6.4%24.5%P<0.05甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁(yè)!中國(guó)的創(chuàng)傷及ASCI創(chuàng)傷增多：交通意外，暴力事件急診醫(yī)生與骨科專家共同面對(duì)日益增加的ASCI無(wú)法獲取政府或?qū)I(yè)學(xué)會(huì)來(lái)源的統(tǒng)計(jì)數(shù)字因地理、交通等狀況導(dǎo)致地域間、醫(yī)院間病例數(shù)差異很大甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁(yè)!急診醫(yī)師與ASCI幾乎首先接觸每一例ASCI患者：從現(xiàn)場(chǎng)－急救車－急診科(EMS)治療目的：生命支持，緩解痛苦，功能保護(hù)，遠(yuǎn)期后果急診醫(yī)師的臨床實(shí)踐與患者的生命和生存狀態(tài)、質(zhì)量休戚相關(guān)甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁(yè)!可能預(yù)防的神經(jīng)學(xué)損害初始未能識(shí)別，沒(méi)有特別查體或被其他損害掩蓋SCI的繼發(fā)效應(yīng)發(fā)生，包括水腫和／或缺血不適當(dāng)?shù)难鹾虾停虻脱獕杭又爻跏糞CI不適當(dāng)?shù)募棺抵苿?dòng)加重初始SCISelekiBR,etalAustralianandNewZealandJofSurgery56:567-76ToscanoJParaplegia26:143-50甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁(yè)!繼發(fā)脊髓損害醫(yī)生經(jīng)常認(rèn)為大部分脊髓損害發(fā)生在損害當(dāng)時(shí)，但它的確可以繼發(fā)于初始損傷與急診醫(yī)師最為相關(guān)的工作是最大限度地預(yù)防和減輕繼發(fā)損害YoungWJofEmergencyMedicine11:13-22甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁(yè)!脊髓損作的病理生理變化急性CNS損傷的病理生理變化很快，伴水腫，明顯缺血和組織結(jié)構(gòu)改變1不使用任何藥物傷后12-14小時(shí)仍然能夠逆轉(zhuǎn)這些已經(jīng)發(fā)生的變化，改善預(yù)后21.BraughlerJM等,JNeurosurg.1985;62;8062.高立達(dá)、陳東《國(guó)外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》1994;21(2);P88-91甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁(yè)!細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層斷裂產(chǎn)生自由基脂質(zhì)過(guò)氧化甲強(qiáng)龍可以保護(hù)細(xì)胞不受進(jìn)一步破壞甲潑尼龍的作用機(jī)理甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁(yè)!甲潑尼龍急性脊髓損傷的臨床研究NASCISI JAMA1984;251:45-52NASCISII ThenewEnglandJournalofMedicine1990;332(20)1405-11NASCISIII

JAMA1997;277(20);1597-1603NASCIS：全美急性脊髓損傷研究組甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁(yè)!499例病人隨機(jī)試驗(yàn)

(adm.time<8h)166例:MPS30mg/kg沖擊+5.4mg/kg/h×24h167例:MPS30mg/kg沖擊+5.4mg/kg/h×48h166例:TM*2.5mg/kg/6h×48h*TM：脂質(zhì)過(guò)氧化抑制劑，有效保護(hù)細(xì)胞，非糖皮質(zhì)激素研究目的：比較甲強(qiáng)龍用藥24h、48h或替拉扎特用藥48h的效果。

甲強(qiáng)龍用藥24小時(shí)、48小時(shí)或甲磺酸替拉扎特用藥24小時(shí)治療急性脊髓損傷的療效BrackenB.etal.1997-JAMA277(20):1597-1604.

NASCISIII甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁(yè)!對(duì)于ASCI：ASCI是一種特別損傷，早期處理是否得當(dāng)決定性地影響患者預(yù)后有潛在SCI患者的最佳預(yù)后取決于懷疑到這種損傷并且預(yù)防繼發(fā)損傷甲潑尼龍是唯一被證實(shí)具有減輕ASCI繼發(fā)損傷的糖皮質(zhì)激素縮短反應(yīng)時(shí)間、最佳化改善ASCI患者遠(yuǎn)期預(yù)后是急診醫(yī)師和?？漆t(yī)師的共同使命甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁(yè)!SevereSepsis&SepticShockManagement?

Canwedobetter?

?甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁(yè)!需入住ICU病人反應(yīng)由TNF-,IL-1,IL-6,干擾素,LB4,PAF,以及補(bǔ)體等介導(dǎo)治療清除感染源使用抗感染藥物穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué):補(bǔ)液–液體復(fù)蘇多巴胺–去甲腎上腺素機(jī)械通氣-氣管插管預(yù)后全球死亡率>25%膿毒血癥性休克甲強(qiáng)龍?jiān)诩痹\中的應(yīng)用共79頁(yè)，您現(xiàn)在瀏覽的是第69頁(yè)!背景(1)甲基強(qiáng)的松龍(Solu-Medrol)以往治療感染性休克，先以30mg/kg體重靜脈注射，繼以5mg/kg/h輸注9小時(shí)。問(wèn)題:

大劑量的甲基強(qiáng)的松龍并沒(méi)有降低病死率，因此不主張將其作為輔助用藥。1995年,對(duì)1966到1993年間進(jìn)行的所有隨機(jī)對(duì)照研究資料進(jìn)行了薈萃分析結(jié)果:使用大劑量甲強(qiáng)龍的方案被廢棄。Lefering&al1995:C