金匱要略-14課件

婦人妊娠病脈證并治第二十本篇專門討論了婦女妊娠期間的常見(jiàn)疾病，包括妊娠早期診斷、妊娠與癥瘕的鑒別與治療，妊娠嘔吐（惡阻）、腹痛、下血、小便難、水氣等病證的診斷與治療，以腹痛、下血、癥病為重點(diǎn)，最后，還提出了安胎養(yǎng)胎的方法。對(duì)妊娠病的治療，本篇充分注意到了妊娠的特點(diǎn)，注重顧護(hù)胎元，慎用峻藥。但又不謹(jǐn)小慎微，只要方證相對(duì)，也有附子、半夏之用。一、妊娠惡阻：

1.氣血陰陽(yáng)不和之惡阻證治（1）

2.胃虛寒飲內(nèi)停之惡阻證治（6）二、妊娠下血：

1.癥病下血證治（2）

2.虛寒下血證治（4）三、妊娠腹痛：

1.陽(yáng)虛寒盛腹痛證治（3）

2.肝脾不和腹痛證治（5）于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。(一)婦人妊娠惡阻，多為胎氣上逆所致，一般可發(fā)生在懷孕后兩個(gè)月左右，故“于法六十日當(dāng)有此證?！贝俗C基本上可自行緩解，亦有少數(shù)較重的，經(jīng)過(guò)用藥調(diào)治，惡阻也就很快解除。妊娠惡阻一般出現(xiàn)在妊娠二個(gè)月左右，脈象變化不明顯，腹部外形變化也不明顯，月經(jīng)剛斷不久，容易誤診誤治，越治越重，一個(gè)月后反出現(xiàn)嘔吐、下血，這就是胎漏、流產(chǎn)先兆了。關(guān)于“則絕之”對(duì)“則絕之”的理解，歷代注家主要有三種觀點(diǎn)：一作斷絕病根解，提出勿拘泥于安胎之法；二作絕其醫(yī)藥解，主張采取飲食消息之治法；三作絕胞胎，認(rèn)為此指誤吐誤下致胎動(dòng)而墮的后果。辨證要領(lǐng)與思路

妊娠期不同，其脈象也可不同。妊娠初期，胎元初結(jié)，胎氣未盛，精血聚于下以養(yǎng)胎，故脈平稍弱，妊娠三、四個(gè)月后，胎氣已盛，脈當(dāng)滑。由此可見(jiàn)，臨床上不能拘泥于妊娠脈滑之說(shuō)，須知妊娠各期有氣血虛實(shí)的不同，其脈象亦會(huì)有相應(yīng)的變化。桂枝湯證調(diào)治惡阻輕證的辨證要點(diǎn)是：妊娠早期不能食，口渴但飲水不多，或惡心嘔吐，神疲體倦，舌淡紅、苔薄白潤(rùn)，脈象無(wú)明顯異常。本方除可治妊娠惡阻外，還可用于滑胎、妊娠背冷、妊娠癃閉、乳汁自溢等，其病機(jī)總與脾胃虛弱，氣血陰陽(yáng)失調(diào)有關(guān)。胃虛寒飲內(nèi)停之惡阻妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。(六)干姜人參各一兩半夏二兩上三味，末之，以生姜汁糊為丸，如梧桐子大，飲服十丸，日三服。妊娠嘔吐，本是婦人懷孕之后大多數(shù)人可見(jiàn)的現(xiàn)象；但若“嘔吐不止”，則又恐傷胎元，所以應(yīng)采取適當(dāng)?shù)拇胧┘右蕴幚?。妊娠嘔吐不止，是比較嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)自愈趨勢(shì)，恐傷及胎兒，用干姜人參半夏丸溫胃止嘔，可知本條嘔吐是胃虛有寒飲，濁氣上逆使然。故方用干姜溫中散寒，人參扶正補(bǔ)虛，半夏、姜汁滌飲降逆。從本方用藥來(lái)看，本證病機(jī)非胃虛有熱，而是胃虛有寒飲，濁氣上逆所致。原方制劑特點(diǎn)值得借鑒。本方以生姜糊為丸劑，一是藉生姜汁化飲降逆之功，增強(qiáng)療效；二是便于受納?，F(xiàn)在臨床多改作湯劑，在服藥時(shí)加入生姜汁數(shù)滴。若嘔吐劇烈，湯丸難下，可將諸藥碾為細(xì)末，頻頻用舌舔服。癥病下血證治婦人宿有癥病，經(jīng)斷末及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。(二)本條妊娠與癥病的鑒別應(yīng)從三方面考慮：（1）停經(jīng)前月經(jīng)是否正常；（2）胎動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間及部位是否與停經(jīng)月份相符合；（3）小腹按之柔軟不痛還是疼痛有塊。癥病下血的辨證要點(diǎn)有三：（1）是素有癥病史，如常見(jiàn)小腹脹滿疼痛或有癥塊；（2）是經(jīng)行異常，如閉經(jīng)數(shù)月后又出現(xiàn)漏下不止；（3）是伴有下血色暗夾塊及舌質(zhì)紫暗等瘀血癥狀。虛寒下血的證治師曰：婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。(四)婦人下血之證常見(jiàn)于以下三種病情：漏下——指非經(jīng)期而下血，量少淋漓不斷。半產(chǎn)——指未足月而產(chǎn)，亦有作三月前為小產(chǎn)，三月后為半產(chǎn)。胞阻——為妊娠下血而又腹中痛，乃沖任失調(diào)，陰血下漏，以致不能入胞養(yǎng)胎，故稱為胞阻或胞漏。三者雖其原因有異，但其病機(jī)相同，總由沖任脈虛，陰氣不能內(nèi)守所致。故均用膠艾湯治療。川芎阿膠甘草各二兩艾葉當(dāng)歸各三兩芍藥四兩干地黃四兩上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，內(nèi)膠，令消盡，溫服一升，日三服。不差，更作。芎歸膠艾湯四物湯——養(yǎng)血和血阿膠——補(bǔ)血止血艾葉——溫經(jīng)暖胞調(diào)補(bǔ)沖任，固經(jīng)養(yǎng)血。甘草——調(diào)和諸藥清酒——助行藥力本方既和血止血，又暖宮調(diào)經(jīng)，亦治腹痛，安胎。對(duì)于陰血虧虛，沖任虛損所致的崩漏、胞阻或胎動(dòng)不安，均有一定的療效。對(duì)三種下血病，以沖任虛損，血虛兼寒最為適宜。為婦科中之要方。陽(yáng)虛寒盛妊娠腹痛婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開(kāi)故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。方未見(jiàn)。(三)

脈弦——陽(yáng)氣虛，寒氣重

發(fā)熱——陽(yáng)虛外浮妊娠六七月其胎愈脹

腹痛惡寒子臟開(kāi)故也（陽(yáng)虛陰盛）

少腹如扇陽(yáng)虛不能溫煦胞宮，陰寒之氣內(nèi)盛，故自覺(jué)胎愈脹大，腹痛惡寒，少腹感覺(jué)冷如風(fēng)吹之狀。此處脈弦為虛寒之征，惟發(fā)熱出現(xiàn)于一派陰寒之象中，顯然既非外感，亦不是真熱，而是虛陽(yáng)外浮的假象。治療當(dāng)用溫陽(yáng)散寒，暖宮安胎，用附子湯。（方未見(jiàn)）后人主張用《傷寒論》附子湯（炮附子、茯苓、芍藥、白術(shù)、人參）。附子辛熱有毒，有耗津液、損胎元之弊，仲景用之，是本《內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)殞”之意。妊娠期使用附子應(yīng)當(dāng)注意兩點(diǎn)：一是確屬陽(yáng)虛陰盛的腹痛才能用之；二是一定要與扶正安胎的人參（或黨參）、白術(shù)等配伍應(yīng)用。附子湯肝脾不和腹痛婦人懷娠，腹中療痛，當(dāng)歸芍藥散主之。（五）當(dāng)歸三兩芍藥一斤川芎半斤一作三兩茯苓四兩澤瀉半斤白術(shù)四兩上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。芍藥——斂肝、和營(yíng)、止痛當(dāng)歸、川芎——調(diào)肝和血養(yǎng)血疏肝，健脾利濕茯苓、白術(shù)、澤瀉——健脾滲濕本條之療痛是由于肝虛血滯，氣機(jī)不調(diào)，脾虛濕盛，健運(yùn)失常，以致肝脾不和所致。以藥測(cè)證，本條除腹中拘急，綿綿作痛的主癥外，當(dāng)有小便不利，足跗腫等證。四、妊娠小便病變：

1.血虛熱郁（7）

2.氣化不利水氣內(nèi)停之子腫證治（8）五、養(yǎng)胎安胎

1.血虛濕熱證治（9）

2.脾虛寒濕證治（10）

3.傷胎證治（11）妊娠小便難（子淋）妊娠小便難，飲食如故，當(dāng)歸貝母苦參丸主之。(七)當(dāng)歸貝母苦參丸方：男子加滑石半兩。當(dāng)歸貝母苦參各四兩上三味，末之，煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。當(dāng)歸——養(yǎng)活血潤(rùn)燥；貝母——清熱開(kāi)郁下氣；苦參——利濕熱、除熱結(jié)。妊娠以后血虛熱郁，通調(diào)失職，兼膀胱濕熱蘊(yùn)結(jié)，導(dǎo)致小便不利。故治療上以本方養(yǎng)血開(kāi)郁，清熱除濕。清肺而散膀胱之郁熱子腫證治妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。（八）妊娠有水氣，往往由于胎氣的影響，后稱為子腫。子腫一般多因于胎氣影響，膀胱氣化被阻，水濕停聚所致。本病的關(guān)鍵在于氣化不行，小便不利，故以葵子茯苓散治之。由于水氣為患，浸漬于肌膚，周身之氣為水滯，故身體重。水道以通調(diào)為順，水氣阻滯，膀胱氣化不行，故小便不利。外郁衛(wèi)陽(yáng)，則灑淅惡寒，上犯清陽(yáng)，則起即頭眩?？右唤镘蜍呷齼缮隙?，杵為散，飲服方寸匕，日三服，小便利則愈?？榆蜍呱⒖印ǜ[茯苓——淡滲利水方中的葵子，又名冬葵子，性滑利，后世列為妊娠慎用藥。臨床須謹(jǐn)慎使用：一是服藥量不可太大，原方雖用一斤，但每次只服方寸匕，用量并不大；二是不可久服，小便利則宜停服，以免造成滑胎；此外，若孕婦素體虛弱或有滑胎史者，則不宜用本方。通陽(yáng)不在溫，而在利小便血虛濕熱胎動(dòng)不安婦人妊娠，宜常服當(dāng)歸散主之。(九)當(dāng)歸黃芩芍藥川芎各一斤白術(shù)半斤上五味，杵為散，酒飲服方寸匕，日再服，妊娠常服即易產(chǎn)，胎無(wú)疾苦。產(chǎn)后百病悉主之。當(dāng)歸、芍藥——補(bǔ)肝養(yǎng)血川芎——理氣解郁白術(shù)——健脾燥濕黃芩——堅(jiān)陰清熱以方測(cè)證，本方證為妊娠以后，肝脾不足，血虛而生內(nèi)熱，脾虛而生內(nèi)濕，為肝脾不足而濕熱內(nèi)阻之證。養(yǎng)血健脾、清化濕熱脾虛寒濕胎動(dòng)不安妊娠養(yǎng)胎，白術(shù)散主之。(十)白術(shù)四分川芎四分蜀椒三分(去汗)牡蠣二分白術(shù)——健脾燥濕川芎——和肝舒氣蜀椒——溫中散寒牡蠣——除濕利水“妊娠養(yǎng)胎”是一句泛指詞，但由于婦女體質(zhì)上有差異，故在妊娠以后，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的寒化或熱化的病變。上一條為濕熱不化所致，本條屬脾虛寒濕逗留所致。白術(shù)散只適用脾虛而寒濕中阻之證，通過(guò)治病而達(dá)到保胎安胎的作用，無(wú)病則無(wú)需服用。健脾溫血養(yǎng)胎鎮(zhèn)逆固胎的作用對(duì)養(yǎng)胎二方做一個(gè)比較，二者都是通過(guò)調(diào)理肝脾來(lái)起作用的，但當(dāng)歸散側(cè)重于調(diào)補(bǔ)肝血，多用于血虛而濕熱不化之證；白術(shù)散重點(diǎn)在于溫中健脾，多用于寒濕偏盛之證。臨床選用時(shí)，除了細(xì)審病證外，還應(yīng)考慮患者平素體質(zhì)，方能確保無(wú)虞。養(yǎng)胎二方總結(jié)妊娠嘔吐，又名惡阻。病因：胎氣上逆，胃失和降治療：初病，桂枝湯——調(diào)陰陽(yáng)，和脾胃反應(yīng)劇烈而嘔吐不止的：（1）脾氣虛寒：兼有停飲，用干姜人參半夏丸益氣蠲飲，降逆止嘔。（2）胃有虛熱：胃熱內(nèi)擾，可參《嘔吐、噦下利病篇》進(jìn)行化裁。陽(yáng)虛寒盛：溫陽(yáng)祛寒——附子湯沖任虛寒：溫經(jīng)暖宮——膠艾湯肝脾失調(diào)：調(diào)和肝脾——當(dāng)歸芍藥散另，當(dāng)歸散、白術(shù)散，亦有調(diào)和肝脾，主治心腹疼痛之功，臨證時(shí)可根據(jù)寒熱偏盛的不同而選用。妊娠腹痛：妊娠下血：由于癥病所致，屬瘀，屬實(shí)——下瘀以止血，宜用桂枝茯苓丸；因沖任不調(diào)，屬寒，屬虛——溫經(jīng)、補(bǔ)血、攝血，用芎歸膠艾湯，既可安胎止血，又可治腹痛，為婦科中之要方。妊娠小便難：血虛有熱，氣郁化燥者，用當(dāng)歸貝母苦參丸養(yǎng)血潤(rùn)燥，清熱散結(jié)；由于氣化受阻，有水氣而小便不利者，治以葵子茯苓散利水通陽(yáng)。安胎養(yǎng)胎原則：有病才致胎兒不安，