麻醉前準(zhǔn)備(姜玉洋)課件

麻醉小講課失血性休克的臨床表現(xiàn)及治療

主講人—郭九竹

第一節(jié)麻醉前準(zhǔn)備的目的和任務(wù)麻醉前準(zhǔn)備與手術(shù)前準(zhǔn)備具有相同的涵義，只是不同專業(yè)的說(shuō)法有所側(cè)重而已。良好的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)是在手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同努力下完成的。其目的就在于：

1使患者體格與精神狀態(tài)均處于最佳

2增強(qiáng)患者耐受麻醉與手術(shù)的能力

3提高麻醉手術(shù)安全性，避免發(fā)生意外

4減少麻醉后的并發(fā)癥2

麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)：

1作好病人體格與精神方面的準(zhǔn)備，這是麻醉前準(zhǔn)備的首要任務(wù)。

2選擇恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?/p>

3作好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器、藥品（包括搶救藥品與器械）等的準(zhǔn)備。

*充分的麻醉前準(zhǔn)備是提高麻醉安全性的關(guān)鍵。3（二）糾正紊亂的生理功能、治療并存病病人術(shù)前生理功能紊亂與并存病可能涉及多個(gè)系統(tǒng)、器官，應(yīng)視輕重緩急程度精心處理。該環(huán)節(jié)中如產(chǎn)生分歧，應(yīng)本著“一切有利于病人”原則，協(xié)商一致，急診手術(shù)時(shí)更為重要。如（1）感染/低血容量休克：一般應(yīng)待感染得到控制、補(bǔ)足血容量、休克得到糾正后，考慮麻醉與手術(shù)。但當(dāng)手術(shù)成為祛除休克病因的重要手段，不手術(shù)就不能糾正休克，甚至威脅患者生命時(shí)，就應(yīng)該邊抗休克邊麻醉手術(shù)，以免貽誤治療。（2）高熱：體溫不要求降至正常，38.5℃。5

（四）嚴(yán)格禁食、禁飲目的：保證呼吸道不受嘔吐、誤吸或窒息的威脅。1成人擇期手術(shù)，麻醉前12h禁食，4h禁飲2少脂食物，至少禁食8h，禁飲2h3嚴(yán)重創(chuàng)傷、急腹癥、孕婦，胃排空延緩，隨距末餐以8h以上，仍視為“飽胃”。4小兒禁食、水時(shí)間可較短，一般前8h禁食固體食物并禁奶，應(yīng)向家屬交代清楚。5、1~5歲可在麻醉前6h進(jìn)少量清淡液體，新生兒~1歲的嬰兒可在麻醉前4h進(jìn)少量清淡液體。6

（五）其他準(zhǔn)備體位：某些手術(shù)要求患者于術(shù)期處于特定體位，術(shù)前準(zhǔn)備中應(yīng)指導(dǎo)患者了解術(shù)中體位，以使患者能理解并提早自覺(jué)訓(xùn)練，適應(yīng)手術(shù)要求。如甲狀腺手術(shù)——垂頭仰臥，肩下墊高腎手術(shù)——腰橋、頭/足低位等腸道、膀胱準(zhǔn)備：消化道手術(shù)要求術(shù)前置胃-腸減壓管、營(yíng)養(yǎng)管；長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、估計(jì)術(shù)中出入量大的手術(shù)、盆腔（婦科、泌尿科）手術(shù)等，需術(shù)前置尿管等。7（六）急診手術(shù)做必要準(zhǔn)備（注意飽胃）對(duì)急癥手術(shù)病人，在不耽誤手術(shù)治療的前提下，亦應(yīng)抓緊時(shí)間作較充分的準(zhǔn)備。對(duì)“飽胃”又需作全麻者，“清醒氣管內(nèi)插管”；有較豐富經(jīng)驗(yàn)和熟練技巧者也可考慮在助手將病人環(huán)狀軟骨壓向食管的條件下，作快速誘導(dǎo)氣管內(nèi)插管。8病人在等待手術(shù)期間除少數(shù)表現(xiàn)充滿信心和樂(lè)觀情緒外，多數(shù)將出現(xiàn)不同程度的恐懼、疑慮、焦慮或憂郁，（稱之為焦慮心理）。據(jù)500例術(shù)前病人精神狀態(tài)分析：60%的病人對(duì)麻醉和手術(shù)存在各種疑慮，急需得到解答。50%的病人感到恐懼不安。38%的病人害怕麻醉手術(shù)危及生命。31%的病人擔(dān)心麻醉手術(shù)后會(huì)損害今后的健康。17%的病人對(duì)麻醉產(chǎn)生恐懼。12%的病人顧慮術(shù)后疼痛、嘔吐難以忍受。10麻醉前對(duì)病人精神方面的準(zhǔn)備：1、應(yīng)著重放在解除病人對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼、顧慮和增強(qiáng)病人的信心上，2、適當(dāng)介紹所選麻醉用于該病人的優(yōu)點(diǎn)、麻醉過(guò)程、可靠的安全性和安全措施，3、回答并合理解釋病人提出的問(wèn)題，指導(dǎo)病人如何配合，盡量滿足病人對(duì)麻醉提出的要求，4、對(duì)病人多加鼓勵(lì)，取得病人的信任,病人對(duì)麻醉醫(yī)師的信任將比任何鎮(zhèn)靜藥都有效。12第三節(jié)麻醉選擇麻醉選擇原則：麻醉選擇包括麻醉方法選擇和麻醉用藥（輔助藥）的選擇?？偟脑瓌t是在滿足手術(shù)要求的前提下盡量選擇對(duì)病人最有利的麻醉方法和藥物。應(yīng)從病人情況、手術(shù)要求、麻醉等三方面綜合考慮。14

一病人情況：麻醉前會(huì)診時(shí)。麻醉醫(yī)生應(yīng)綜合考慮病人年齡、一般狀態(tài)、重要臟器功能狀態(tài)、外科疾病的嚴(yán)重程度、疾病造成的生理擾亂及其嚴(yán)重程度、是否有合并癥、圍手術(shù)期可能出現(xiàn)問(wèn)題、對(duì)治療的配合程度、病人自身意愿、有否禁忌癥等多個(gè)方面。15

二手術(shù)方面應(yīng)綜合考慮手術(shù)部位、涉及范圍、手術(shù)種類、手術(shù)方式、術(shù)者特殊要求等。如腹部手術(shù)要求良好肌松，硬膜外阻滯基本可以滿足；胸腔鏡手術(shù)，要求術(shù)側(cè)肺穩(wěn)定而萎餡，以雙腔支氣管內(nèi)麻醉為佳；有時(shí)雖簡(jiǎn)單麻醉下可完成手術(shù)，如果手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣或技術(shù)水平要求更復(fù)雜麻醉時(shí)，只要不違反原則，條件允許，可予考慮。16

三麻醉方面麻醉方面應(yīng)考慮施麻醉者業(yè)務(wù)水平、經(jīng)驗(yàn)與習(xí)慣、麻醉設(shè)備及藥品等條件。雖然理論上可能是最適宜的麻醉，但因受到麻醉者學(xué)識(shí)與技術(shù)、麻醉設(shè)備及藥品等限制而不能實(shí)施，再“理想”，也只是一句空話。在有多個(gè)方面可供選擇時(shí)，麻醉者的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣仍起重要作用。17常用藥物主要有氟哌利多（droperidol)（成人一般用2.5~5mg肌注）、氟哌啶醇。由于氟哌啶醇半衰期長(zhǎng)、錐體外系副作用多，近年來(lái)已漸趨淘汰。18（二）麻醉前用藥劑量增減

1.需酌減鎮(zhèn)靜安定藥、催眠藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥等抑制性藥物劑量者：一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下等；1歲以下嬰兒一般不用。2.需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、情緒緊張或激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)等。3.禁用或慎用麻醉性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)壓增高等禁用。嗎啡禁用于臨產(chǎn)婦。如將哌替啶用于臨產(chǎn)婦，以在胎兒娩出前1h以內(nèi)或4h以上為宜。204抗膽堿藥劑量應(yīng)酌減：病人有心動(dòng)過(guò)速、甲狀腺功能亢進(jìn)、高熱等，氣候炎熱或室溫過(guò)高。如必須用抗膽堿藥，以用東莨菪堿為宜。青光眼病人一般忌用。5抗膽堿藥劑量應(yīng)酌增：施用硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、氟烷等麻醉藥或作椎管內(nèi)麻醉（低位者不一定用），或病人原有心動(dòng)過(guò)緩（用阿托品），或需借助于東莨菪堿的鎮(zhèn)靜作用。小兒腺體分泌旺盛，按體重計(jì)算其劑量較成人用量為大。21

第五節(jié)、麻醉設(shè)備的準(zhǔn)備與檢查無(wú)論采用何種麻醉方法都應(yīng)事先做好準(zhǔn)備和檢查工作。全身麻醉的各項(xiàng)用具除用全麻外，也可用于出現(xiàn)麻醉意外時(shí)對(duì)病人的搶救，特別是對(duì)其呼吸的支持。因此，施行任何麻醉方法時(shí)都應(yīng)準(zhǔn)備好全套全身麻醉用具，以備不測(cè)之需；在其他麻醉方法效果不好時(shí)也便于及時(shí)改行全身麻醉。

23全身麻醉的設(shè)備用具一般應(yīng)包括：適用的麻醉機(jī)及相應(yīng)氣源，氣管內(nèi)插管用具，吸引用具及吸引管，不同粗細(xì)的動(dòng)、靜脈穿刺用套管針，各種輸液用的液體，聽(tīng)診器，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度、體溫等的裝置或監(jiān)測(cè)儀，常用的麻醉藥和肌松弛藥，血管藥物和其他急救用藥等。對(duì)麻醉設(shè)備、器材的檢查宜有序進(jìn)行，以免遺漏。24如所用為高壓氣瓶，其顏色區(qū)別亦如上述，或瓶上有明確標(biāo)志，應(yīng)確認(rèn)后才能應(yīng)用。上所裝壓力表上的讀數(shù)一般可代表瓶?jī)?nèi)的儲(chǔ)氣含量，即壓力越高，示所含高壓氣體越。N20笑氣瓶上的壓力表則只代表液態(tài)N20揮發(fā)產(chǎn)生的壓力，不能完全代表瓶?jī)?nèi)N20量。有些麻醉機(jī)還需使用電力，應(yīng)一并檢查電源。26(二)麻醉機(jī)的檢查應(yīng)檢查麻醉機(jī)的功能是否正常，有無(wú)漏氣。需特別注意：

1．開(kāi)啟氧氣后，氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子是否活動(dòng)自如?吸氣和呼氣活瓣是否啟閉正常?氣體逸出是否正常?快速充氧開(kāi)關(guān)是否失靈?·2，如也使用其他氣體，應(yīng)檢查相應(yīng)的氣體流量表的旋轉(zhuǎn)子活動(dòng)情況。

273．檢查報(bào)警裝置，特別是低氧報(bào)警裝置是否工作正常。

4．麻醉機(jī)上的呼吸器能否正常工作?5．鈉石灰罐內(nèi)是否裝有鈉石灰?該鈉石灰是否有效?6，揮發(fā)器內(nèi)是否已裝人相應(yīng)的麻醉藥?揮發(fā)器開(kāi)關(guān)是否置于關(guān)閉位?可試行撥開(kāi)開(kāi)關(guān)，吸入微量以檢驗(yàn)其濃度差別。

7．麻醉機(jī)與病人氣管導(dǎo)管相銜接的接頭是否合用或是否缺如?28監(jiān)測(cè)儀的準(zhǔn)備30多功能監(jiān)測(cè)儀31便攜式生化監(jiān)測(cè)儀32麻醉監(jiān)測(cè)設(shè)備33器械和藥品的準(zhǔn)備34

第六節(jié)病人入手術(shù)室后的復(fù)核核對(duì)：病人

術(shù)前用藥

擬施手術(shù)

手術(shù)部位病人入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生應(yīng)與病人友善交談，詢問(wèn)睡眠情況、病人姓名、擬施手術(shù)（與病歷記載、手術(shù)通知單是否一