慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷課件

慢性胃炎的內(nèi)鏡診斷慢性胃炎（ChronicGastritis）定義：是指由各種病因所引起的胃粘膜慢性炎癥。本病為常見病，根據(jù)資料統(tǒng)計，發(fā)病率為60%，高年組達80%，根據(jù)胃鏡檢查資料，占活檢的55~80%，其中以慢性淺表性胃炎（CSG）為主，萎縮性胃炎（CAG）占15~20%。表現(xiàn)為粘膜層以淋巴細胞和漿細胞為主的慢性炎癥細胞侵潤。Schindler分類Whitehead分類Strickland分類Correa分類悉尼系統(tǒng)和新悉尼系統(tǒng)幾種重要的分類方法1972年Whitehead依據(jù):胃鏡和病理淺表性胃炎和萎縮性胃炎-加入炎癥活動性-規(guī)定病理組織學報告黏膜損害的部位:胃竇部、胃體部、賁門部和中間帶腺體萎縮程度：輕度、中度和重度胃炎活動性：靜止的和活動的化生及其類型：假幽門腺化生和腸腺化生WhiteheadR,etal.JClinPathol,1972;25:1~11

Whitehead分類StricklandRG,etal.AmJDigDis,1973;18:426~440.1973年Strickland和Mackay依據(jù):病變部位和免疫學特征

Strickland分類法

ClassificationofCAGbyStricklandFeaturesTypeBTypeAMorphologyantrumatrophynormalcorpusmultifocaldiffuseSerumgastrinGastricacidsecretionhypoacidityanacidityGastricautoantibodies10%90%Frequencyin10%90%perniciousanemiaproposedetiologicalmucosaautoimmunity,factorsirritantsgeneticcomponentCorrea分類1980年Correa依據(jù):流行病學觀點高分泌型胃炎與十二指腸潰瘍聯(lián)系在一起（B型）自身免疫型胃炎與惡性貧血歸為一類（A型）環(huán)境性胃炎（AB型）則為胃癌高危者1988年Correa非萎縮性胃炎---淺表性胃炎彌漫性胃竇胃炎萎縮性胃炎---彌漫性胃體胃炎（自身免疫性）多灶性胃炎CorreaP.FrontGastrointestRes,1980;6:98~108.CorreaP.AmJGastroenterol,1988;83:504~509.悉尼分類慢性胃炎的分類、分期和分級NonatrophicgastritisAtrophicgastritis.Antral-predominantNon-atrophicgastritis.Nonatrophicpangastritis.

Antrum-restrictedatrophicgastritis.Corpus-restricted(predominant)atrophicgastritis.Multifocalatrophicgastritis.AtrophicpangastritisIVIIIIII0

Stage0IIIIIIIV0IIIIIIIVGrade0000IIIIII

IVRuggeM&GentaRM:HumanPathol.2005;36:228~33新型的慢性胃炎分類設想

正常

胃炎萎縮性胃炎

輕度

中度重度萎縮性胃炎

胃炎正常

重度中度輕度

胃體黏膜

胃竇黏膜RHp+SPGIG-17Hp+or-SPGIG-17Hp+or-SPGIG-17Hp+SPGIG-17*G-17對刺激無反應orSPGI=血清PGI;basalvalueG-17=血清胃泌素-17;basalorpostprandial(afterstimulation)value*SipponenP，上海共識會議非萎縮性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)紅斑（點狀、片狀和條狀）黏膜粗糙不平出血點（斑）黏膜水腫、滲出等萎縮性胃炎內(nèi)鏡表現(xiàn)黏膜紅白相間，以白為主皺襞扁平甚至消失黏膜血管顯露黏膜呈顆?；蚪Y節(jié)狀等內(nèi)鏡下萎縮性胃炎分型單純萎縮性胃炎萎縮性胃炎伴增生慢性萎縮性胃炎分類多灶萎縮性胃炎：胃竇為主，多由HP感染引起的慢性非萎縮性胃炎發(fā)展而來自身免疫性胃炎：主要位于胃體部，多由自身免疫引起的胃體胃炎發(fā)展而來病因病因HP感染藥物飲食因素十二指腸液反流環(huán)境因素自身免疫準確詮釋病理組織學定義腸化屬于萎縮病理活檢發(fā)現(xiàn)有萎縮→萎縮性胃炎非真性萎縮：取材于糜爛或潰瘍邊緣組織之萎縮≠萎縮性胃炎假陰性（影響萎縮的判斷）:活檢組織淺、組織包埋方向不當RuggeM，CorreaP，etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1249~59胃黏膜炎癥顯著時，黏膜層炎癥細胞密集浸潤，使腺體減少，為此國際上提議將此種情況稱為“未確定萎縮”（indefiniteforatrophy）。但我們未予采納，因為炎癥細胞密集并不影響對萎縮的判斷，如固有腺體減少，可以判斷萎縮。炎癥消退后可完全修復（無萎縮）或不完全修復（腸化或纖維化）RuggeM,etal.AlimentPharmacol

Ther,2002,16:1249-9.全國胃癌防治研究協(xié)作組病理組.胃及十二指腸黏膜活檢病理.沈陽，遼寧人民出版社,1981.中華醫(yī)學會消化病學分會.全國慢性胃炎研討會共識意見.胃腸病學,2000,5:77-79.幾種不算萎縮的情況小凹上皮腸化淋巴濾泡占位潰瘍/糜爛邊緣粘膜不算萎縮性胃炎施堯.胃腸病學,2006;11(4):195-7活檢除胃竇粘膜外，宜取胃角和胃體下部小彎側:

萎縮或腸化經(jīng)常以胃角部最重，該部也是異型增生的好發(fā)部位----

有助于估計萎縮的范圍難以根據(jù)內(nèi)鏡所見作慢性胃炎嚴重程度分級色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡對內(nèi)鏡下胃炎分類有一定幫助KaminishiM,etal.DigestiveEndoscopy,2002,14:138~151.榊信広.消化器內(nèi)視鏡.2000;12:500-504.關于腸化分型曾認為:小腸型和完全型腸化無明顯癌前病變意義，而大腸型腸化的胃癌發(fā)生危險性顯著增高現(xiàn)認為：更應重視腸化范圍，范圍越廣，其發(fā)生胃癌的危險性越高

DixonMF,etal.AmJSurg

Pathol,1996,20:1161~1181.RuggeM,etal.GentaRM.HumPathol,2005,36:228~233.LauwersGY.JClin

Gastroenterol,2003,36(5Suppl):S37~S43.El-ZimaityHM,etal.JClinPathol,2001,54:679~683.關于異型增生上皮內(nèi)瘤變與異型增生同義RuggeM,etal.AmJSurgPathol,2000,24:167~176.DixonMF.Gut,2002,51:130~131

異型增生（上皮內(nèi)瘤變）是重要的胃癌癌前病變。分為輕度和重度（或低級別和高級別）二級異型增生（dysplasia）和上皮內(nèi)瘤變（intraepithelialneoplasia）是同義詞，后者是WHO國際癌癥研究協(xié)會推薦使用的術語。目前國際上對此術語的應用和國內(nèi)對術語的采用及譯法意見不統(tǒng)一Fenoglio-PreiserC,etal.PathologyandGeneticsofTumoursoftheDigastiveSystem.Lyon:IARCPress,2000.46-52.RuggeM,etal.AmJSurg

Pathol,2000,24:167-176.DixonMF.Gut,2002,51:130-131.

關于H.pylori感染根除H.pylori可使胃黏膜活動性炎癥消退，慢性炎癥程度減輕注意：活檢部位的差異---

感染時胃黏膜大量炎細胞浸潤，形如萎縮；根除H.pylori后炎癥細胞消退，黏膜萎縮與腸化可望恢復SheuBS,etal.DigDisSci,2001,46:2700~2707.ZhouL,etal.ChinMedJ,2003,116:11~14.HojoM,etal.AlimentPharmacolTher,2002,16:1923-1932.

H.pylori相關性胃竇炎易發(fā)生十二指腸潰瘍多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍。部分H.pylori相關性胃炎（<20%）可發(fā)生消化性潰瘍：以胃竇炎癥為主者易發(fā)生十二指腸潰瘍，而多灶萎縮者易發(fā)生胃潰瘍部分非萎縮性胃炎可發(fā)展為萎縮性胃炎。H.pylori相關性胃炎的發(fā)展和結局受H.pylori

、環(huán)境和宿主等因素影響RuggeM,andGentaRM.HumPathol,2005,36:228-233.

H.pylori

陽性的慢性胃炎有胃黏膜萎縮、糜爛、或有消化不良癥狀者，建議根除H.pylori

有明顯異常的H.pylori相關性慢性胃炎（病理活檢中-重度萎縮、中-重度腸化、異型增生或內(nèi)鏡見有胃黏膜糜爛）有胃癌家族史常規(guī)治療療效差、伴有十二指腸炎等患者行根除治療H.pylori

陽性的功能性消化不良行根除治療MalfertheinerP,etal.AlimentPharmacol

Ther,2002,16:167-180.中華醫(yī)學會消化病學分會.中華消化雜志,2004,24:126-127.H.pylori毒力基因在其感染后不同臨床結局中的作用H.pylori感染在淋巴細胞性胃炎、Ménétrier病和自身免疫性胃炎發(fā)病中的作用

NardoneG,etal.AlimentPharmacolTher2004;20:261~270.MadischA.,etal.AlimentPharmacolTher2006,23:473~479.YoshimuraM,etal.InternMed.2003,42:971-977.功能性消化不良患者可伴有慢性胃炎消化不良癥狀的有無和嚴重程度與慢性胃炎的內(nèi)鏡所見或組織學分級并無明顯相關性

SenoH,etal.AlimentPharmacolTher,2005,21Suppl2:32~36.TaylorKM,etal.NEnglJMed,2006,354:2392;authorreply2392.

無癥狀的慢性胃炎（約70%）有癥狀的慢性胃炎無胃炎，但有消化不良癥狀≈根除H.pylori可使部分患者的消化不良癥狀得到長期改善

有癥狀的慢性胃炎功能性消化不良＋H.pylori感染

慢性胃炎：強調組織學改變；FD：強調消化不良癥狀TalleyNJ,etal.Gastroenterology,2005,129:1756~1780.劉文忠.中華消化雜志2002;22:581-582治療中可否應用PPI等抑酸劑YES依據(jù):胃竇并非胃體萎縮，不盡低酸合并酸相關性疾病疣狀變化應該緩解癥狀注意適時和適量及時復查肝腎功能和血常規(guī)Thepointofnoreturn:真正萎縮的逆轉常需很長時間；萎縮、腸化發(fā)展過程中可能存在不可逆轉點，如超過該點就難以逆轉多數(shù)研究表明，根除H.pylori可防止胃黏膜萎縮和腸化的進一步發(fā)展，但萎縮、腸化是否能得到逆轉尚待更多研究證實SheuBS,etal.DigDisSci,2001,46:2700~2707.ZhouL,etal.ChinMedJ,2003,116:11~14.HojoM,etal.AlimentPharmacolTher,2002,16:1923-1932.萎縮的逆轉問題根據(jù)之一:CAG每年癌變率約0.5%-1%

KuipersEJ,etal.ScandJGastroenterol,1997,223:28~34目的:提高早期胃癌的診斷率方便病人符合醫(yī)藥經(jīng)濟學要求.萎縮性胃炎的隨訪VriesACD,etal.Gastroenterology,2008;134:945-952每年癌變率:單純CAG0.1%,腸化者0.25%,輕中度DYS者0.6%,重度者6%.荷蘭學者的不同觀點不伴IM和DYS者可1-2年作內(nèi)鏡和病理隨訪一次中-重度萎縮伴IM者1年左右隨訪一次輕度DYS并排除取于癌旁者：6-12個月隨訪一次重度DYS者需立即復查胃鏡和病理，必要時手術治療或內(nèi)鏡下局部治療

微營養(yǎng)素（生物活性食物成分）對胃癌發(fā)生的預防具有生物活性功能的抗氧化維生素和硒可降低胃癌發(fā)生的危險度

萎縮性胃炎的抗氧化治療維生素C預防胃癌的作用可能與糾正由H.pylori引起的高胺環(huán)境有關

維生素E是否具有預防胃癌的作用目前仍有爭議補充硒預防胃癌的劑量與劑型:

肝腎毒性、納米硒KimDS,etal.EurJEpidemiol,2005,20:67~71.TaylorPR,etal.JNatlCancerInst,2003,95:1414-1416.vandenBrandtPA,etal.BestPractResClinGastroenterol,2006,20:589~603.ReidME,e