少見的心電圖波形及臨床意義課件

少見的心電圖波形及臨床意義

解放軍總醫(yī)院心電圖室盧喜烈2006.09.14

心房分離心臟移植術(shù)后雙房節(jié)律胎兒節(jié)律巨大J波（Osboin波）Brugada波巨R波形ST抬高心室分離同源性心室分離心臟腫物致罕見心室波圓頂角型TNiagara瀑布樣T波心房分離

心房分離(atrialdissociation)是一種罕見的心律失常。又稱局限性完全性心房內(nèi)阻滯。產(chǎn)生機制：①心房內(nèi)某一塊心房肌出現(xiàn)了雙向性阻滯圈，主導(dǎo)節(jié)律的激動不能進入阻滯圈內(nèi)，重整圈內(nèi)節(jié)律。阻滯圈內(nèi)的起搏點抑制圈內(nèi)心房肌的電活動，但不能傳到圈外。②主導(dǎo)節(jié)律的激動與阻滯圈內(nèi)的激動不會在心房內(nèi)相遇干擾。心電圖特征：1、心電圖上出現(xiàn)兩種心房波：一是主導(dǎo)心律的節(jié)律，一般為竇性節(jié)律；二是阻滯圈內(nèi)的節(jié)律，可為房性心律、房性心動過速、心房撲動或心房顫動。2、阻滯圈內(nèi)的P/波，永遠不能下傳心室。3、絕不出現(xiàn)房性融合波，可見心房重疊波。心房分離

臨床意義：應(yīng)注意與心臟移植術(shù)后的雙房節(jié)律相鑒別，除外心臟移植術(shù)后的患者。見于多種種嚴重器質(zhì)性心臟病、肺部疾患、洋地黃中毒、心力衰竭等危重患者，多為臨終前一過性心電圖改變。心臟移植術(shù)后雙房節(jié)律在我國心臟移植手術(shù)費用昂貴，心臟移植的患者較少?；颊吲裕?8歲，孕33周J波命名：1938年首先在一位意外車傷患者心電圖上發(fā)現(xiàn)J波。1953年Osborn對J波進行了較為詳細的研究，后人稱J波為Osborn波。J波產(chǎn)生機制：目前認為J波形成的細胞基礎(chǔ)是心室壁的心外膜與心內(nèi)膜細胞電生理特性不同而形成。正常情況下，動作電位1相末期的瞬間外向電流（Ito）在心外膜形成1期末切跡或尖峰但在心外膜不產(chǎn)生這種變化。心室壁形成了透壁電位差，反應(yīng)在心電圖上為振幅較小的J波。在某些病理情況下，心室外膜動作電位切跡加重，心室透壁電位差增大，可引起巨大J波。Ｊ波的形成低溫出現(xiàn)巨大J波患者：男性24歲

圖A低溫時J波、T波改變圖B治療后心電圖正?；颊吣行?0歲低溫引起巨大J波巨大J波

J波見于低溫、急性心肌缺高鈣血癥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損、早期復(fù)極綜合征等。低溫主要影響細胞膜上結(jié)合蛋白、離子通道、離子泵及受體，主要是Ca2+、Ito、Ica等，產(chǎn)生透壁電壓差而形成J波。患者男性28歲一、Brugada波

心電圖上右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴有或不伴有類似RBBB圖形、T波倒置而無惡性室性心律失常的患者,稱為Brugada波。巨大Brugada波在Ｖ２導(dǎo)聯(lián)最明顯Ｂrugada波分為以下三型：

1、ST段下斜型抬高2、ST段馬鞍型抬高3、ST段混合型抬高患者男性，30歲。Brugada波ST段混合型抬高靜注緩脈靈50mg后I型Brugada波變?yōu)楦拥湫蛦渭兊腂rugada波患者，可以終身無惡性室性心律失常發(fā)生，我們觀察到1例Brugada波患者，90歲時死于肺癌．復(fù)習(xí)過去的動態(tài)心電圖及病史，未發(fā)現(xiàn)有室速。二、Brugada綜合征

心電圖上有典型的Brugada波，臨床上有惡性心律失?；蜮赖幕颊?，稱為Brugada綜合征。Brugada綜合征Brugada綜合征室顫產(chǎn)生機制：Na+通道基因SCN5A突變，導(dǎo)致Na+通道失活恢復(fù)變慢或Na+通道功能性失活，一過性外向電流（Ito）、內(nèi)向電流（Ica）等恢復(fù)加速有關(guān)，使內(nèi)外膜跨膜電位差增大，產(chǎn)生Brugada波。2相折返觸發(fā)環(huán)被激動，形成多形性VT、TDP以及VF的發(fā)生，內(nèi)外膜動作電位的離散度又為2相折返提供了基質(zhì)。Brugada綜合征發(fā)生機制巨R波型ST段抬高QRS與抬高的ST段、直立T波融合為一體的R-ST-T波形稱為巨R波型ST段抬高。1993年由Wimalarlna首次提出這一概念。患者女性，47歲。巨R波型ST段抬高，QRS波2：1電交替急性心肌損傷致ST段抬高A.正常時，患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖

B.心梗超急性期時，同一患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖產(chǎn)生機制：嚴重的穿壁性心肌損傷產(chǎn)生的損傷電流引起ST段抬高。心室除極波（R）與心室復(fù)極波段（ST-T）融為一體，形成特殊形態(tài)的R-ST-T波形。出現(xiàn)于心肌受損傷的部位如前壁或下壁。非損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上心電圖可無明顯變化。臨床意義：巨R波型ST段抬高見于AMI超急性損傷型、PCT過程中、電擊傷等。心電圖改變常為一過性。冠脈疾病患者常發(fā)展為AMI。罕見心室憩室波罕見心室憩室波由瞿穎莉、孫瑞龍報告（中華心血管病雜志2005，33，（63，572.）患者男性，31歲，出生后發(fā)現(xiàn)劍突至臍上有鵝蛋大小呈犁形腫物，隨年齡增長腫物增大。近2個月腫物出現(xiàn)疼痛，血像檢查檢查正常，超聲心動圖中位心，各房室腔不大，腫物與心尖相連，位于心包腔內(nèi)。磁共振顯示左心尖下方可見11cm×3cm大小軟組織腫物與左室尖相連。臨床診斷：左心室肌型憩室、憩室上部并感染。圖A：竇性心律，QRS波群與T波之間出現(xiàn)心電波，在除外除外各種原因所致的干擾偽差之后，異常波可能為心憩室的除極產(chǎn)生的波。

圖B：經(jīng)左心室憩室摘除術(shù)后，心電圖B憩室波消失。心室分離心室分離（Ventriculardissociation）是一種極為罕見的心律失常，又稱局限性完全性心室內(nèi)阻滯。產(chǎn)生機制：與心房分離相類似。在心室內(nèi)某一小塊心室肌周圍出現(xiàn)了雙向性阻滯圈，阻滯圈內(nèi)起搏點發(fā)放激動形成局灶性室性節(jié)律，可以是室性逸搏心律、室性心動過速、心室顫動等。主導(dǎo)節(jié)律由竇性、交界性等節(jié)律所控制。心電圖特征：出現(xiàn)2組心室波群：報告的2例阻滯圈內(nèi)的節(jié)律多

為心室顫動。臨終前心電圖改變應(yīng)除外多種干擾偽差之后才能考慮心室分離的診斷。臨床意義：文獻上報告的心室分離更為罕見，見于臨終時的心電圖改變。

同源性心室分離同源性心室分離為罕見的心電現(xiàn)象，由心室內(nèi)左右心室不同程度的廣泛病變所致。竇性（室上性）激動下傳心室時，一側(cè)心室除極結(jié)束之后，另一側(cè)心室才開始除極，產(chǎn)生了左、右心室除極的兩個不相關(guān)的QRS波群。右室除極在先，第二個QRS波群呈左束支阻滯圖形，左室除極在先，第二個QRS波群呈現(xiàn)右束支阻滯圖形。同源性心室分離心電圖

臨床意義：同源性心室分離見于嚴重的彌漫性心肌病患者，是心室多部位起搏的適應(yīng)證。圓頂尖角型T波

在一部分高分流的幼兒室間隔缺損，V4R~V4導(dǎo)聯(lián)上，可見圓頂尖角型T波。第一峰呈圓頂狀，第二峰有一向上的尖頂而酷似P波。前峰代表左室復(fù)極，后峰代表右室復(fù)極，兩峰之間的裂開可能由前室間溝延遲復(fù)極所致。室間隔缺損臨床意義：

圓頂尖角型T波可能被誤認為未下傳的P波，手術(shù)修補缺損或封堵術(shù)后，圓頂尖角型T波消失。Niagara瀑布樣T波Niagara瀑布樣T波為一巨大倒置而不對稱、常有鈍挫的一種形態(tài)特異的T波改變，酷似美國與加拿大邊界上的世界上最大的Niagara大瀑布。2001年HurstJW將這種巨大倒置T波稱為Niagara瀑布樣T波。

心電圖特征：1、T波巨大倒置＞1.0mv,可達2.0mv以上,以V2～V5導(dǎo)聯(lián)多見,也可出現(xiàn)于肢導(dǎo)上；2、T波寬大畸形，T波前支與ST融合，后支與U波融合，T波波谷呈圓鈍形；3、巨大倒置T波持續(xù)數(shù)日后消失；4、Q-Tc間期顯著延長可達0.7~0.95s；5、無ST改變及異常Q波；6、常伴有快速心律失常?；颊吲?，35歲，因嘔吐腹瀉致Niagara瀑布樣T波

例1患者女性、73歲。

Nigara瀑布樣T波、完全性左束支阻滯。

例2患者女性、55歲。

Nigara瀑布樣T波

發(fā)生機制：兒茶酚胺風(fēng)暴與巨大倒置T波，交感神經(jīng)過度興奮（腦血管意外等）可造成心肌損傷復(fù)極異常，可出現(xiàn)持續(xù)數(shù)日的巨大倒置T波。臨床意義：文獻上報告的Niagara瀑布樣T波見于顱內(nèi)出血、腦血管意外、腦外傷、嚴重電解質(zhì)紊亂等。鑒別診斷：Niagara瀑布樣T波應(yīng)與AMI、心尖部肥厚型心肌病相鑒別。臨床意義：Niagara瀑布樣T波見于腦血管意外（腦出血、腦血栓形成）腦梗死、腦外傷、三度房室傳導(dǎo)阻滯、急腹癥、腦梗塞、二尖瓣脫垂等。少見的房室間的傳導(dǎo)方式一、1：2房室傳導(dǎo)房室結(jié)雙徑路是常見的電生理現(xiàn)象，成人檢出率4.3％～10.3％，然而表現(xiàn)為1：2房室傳導(dǎo)者少見。心電圖特征：1個p波后面跟隨2個室下傳的QRS波群，由激動沿房室結(jié)快、慢徑路下傳心室所致。