急性腎衰竭的診斷思路課件

急診科張瀅坦急性腎衰竭診斷思路定義急性腎衰竭是由各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾周）突然下降而出現(xiàn)的氮質(zhì)廢物滯留和尿量減少綜合征。腎功能下降可發(fā)生在原來無腎臟病的患者，也可發(fā)生在慢性腎臟病患者。

廣義：腎前性、腎性、腎后性。狹義：急性腎小管壞死（ATN）。腎前性：血容量減少、有效動脈血容量減少和腎內(nèi)血流動力學(xué)改變。腎后性：急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在尿路從腎盂到尿道的任一水平。腎性：腎實(shí)質(zhì)損傷，常見的是腎缺血或腎毒性物質(zhì)。分類急性腎衰竭的診斷思路1、急性和慢性腎衰竭的鑒別2、確定ARF的病變部位腎性腎前性腎后性3、慢性腎臟損害急性加重4、ARF腎穿刺活檢指征5、判斷ARF臨床類型和合并癥1、鑒別急、慢性腎衰竭的方法●病程●貧血●多尿低比重尿●腎臟縮小●鈣磷代謝紊亂

急性腎衰竭的診斷思路急性腎衰竭的診斷思路組別例數(shù)

ARF40CRF30

病程(月)

<3月3-12月>12月35(87.5%)*3(7.5%)2(5%)9(30%)7(23%)14(47%)*病程對ARF、CRF的鑒別意義P<0.01中華腎臟,1999,2vol15,No1·CRF幾乎均有貧血。·腎小球性及腎血管性ARF也多出現(xiàn)貧血。·腎小管性及腎間質(zhì)性ARF則多無貧血或僅輕度貧血?！ひ虼瞬话樨氀哪I衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性ARF。

急性腎衰竭的診斷思路有否夜尿多病史？·夜尿多指夜間尿量超過全日尿量1/2。提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙。有此病史者多為CRF。是否早期出現(xiàn)少尿？·少尿指每日尿量少于400毫升?！げ糠諥RF病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿。而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率＜10ml/min）才呈現(xiàn)少尿。因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為ARF。

急性腎衰竭的診斷思路急、慢性腎衰竭鑒別的化驗(yàn)：指甲肌酐檢查。近年又有頭發(fā)肌酐檢查的報(bào)道。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。指甲（頭發(fā)）肌酐正常而SCr明顯增高者，提示ARF；指甲（頭發(fā)）肌酐及SCr均增高者，提示CRF。

指甲（頭發(fā)）在形成過程中逐漸沉積了血液中的肌酐物質(zhì)。

急性腎衰竭的診斷思路

ARF和CRF鑒別

·貧血、血鈣磷可作為參考指標(biāo)?！げ∈穼RF較有意義，而CRF病史常常不可靠。·指甲肌酐、腎臟大小及腎皮質(zhì)厚度是較為可靠的鑒別指標(biāo)。·在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查。

急性腎衰竭的診斷思路CRF急、慢性腎衰的鑒別診斷步驟血肌酐在1-2周中明顯增高確切的既往腎功能化驗(yàn)確切既往尿檢慢性間質(zhì)及小管疾病腎臟體積、腎實(shí)質(zhì)厚度腎淀粉樣變腎臟腫瘤指甲肌酐ARFYN正常異常+－正常急性腎衰竭的診斷思路2、確定ARF的病變部位·長時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性ARF發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性ARF發(fā)展成器質(zhì)性ARF，二者治療方案及預(yù)后十分不同。因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。·尿診斷指數(shù)化驗(yàn)對此鑒別有很大幫助。

急性腎衰竭的診斷思路急性腎衰竭的診斷思路·補(bǔ)液試驗(yàn):5%GS1000ml在1小時(shí)靜脈輸入。·速尿試驗(yàn)：靜脈推注速尿100-200mg，觀察2小時(shí)，無尿量增加，可將速尿500mg及多巴胺10mg加入5%GS100ml中靜脈滴注?！づ袛啵?h后尿量增加至40ml/h為腎前性；若無明顯增加則提示為ATN?！ぱa(bǔ)液試驗(yàn)缺點(diǎn)：誘發(fā)肺水腫；假性ARDS，由此應(yīng)用輔助呼吸后發(fā)生壓力性肺損傷\氧中毒\呼吸機(jī)相關(guān)性肺感染,發(fā)展至真性ARDS。急性腎衰竭的診斷思路·常見的腎性ARF據(jù)病變部位可分為四種：腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性ARF?！ぴ谂R床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性ARF有很多相似處，而腎小球性及腎血管性ARF也十分相似，故下文就將它們分成兩組做鑒別。

急性腎衰竭的診斷思路

①基礎(chǔ)腎臟病病因ATN及急性間質(zhì)性腎炎（AIN）常有明確病因。ATN常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，AIN也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷。腎小球或腎血管性ARF多難找到明確病因。

急性腎衰竭的診斷思路③腎小管功能損害AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其它各種腎性ARF幾無腎性尿糖出現(xiàn)。

急性腎衰竭的診斷思路④尿蛋白排泄量除了非甾類消炎藥導(dǎo)致的AIN外（該類藥在導(dǎo)致AIN的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過3.5g/d），其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。腎小球及腎血管性ARF病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征。

急性腎衰竭的診斷思路·上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查?！よb別要點(diǎn)

腎小管性及腎間質(zhì)性ARF

腎小球性及腎血管性ARF基礎(chǔ)腎臟病病因

常有明確病因

多難找到明確病因

腎衰竭發(fā)生速度

數(shù)小時(shí)至數(shù)天

數(shù)周

腎小管功能損害

出現(xiàn)腎性尿糖

幾乎無腎性尿糖出現(xiàn)

尿蛋白排泄量

輕至中度

常較多

急性腎炎綜合征表現(xiàn)

無

有

急性腎衰竭的診斷思路●原有腎病發(fā)展加重：LN、特發(fā)性腎病綜合征?！衲I疾病治療不當(dāng)，如合并胃腸炎、過度利尿(老年)大劑量NSAIDs類藥物；腎缺血時(shí)使用ACEI。停用藥物后可以恢復(fù)?！裨\斷和治療導(dǎo)致了ATN和ATIN、如抗生素、細(xì)胞毒、藥物、中藥、特別是含馬兜鈴酸的中藥，造影劑等?！衲I臟疾病并發(fā)惡性高血壓。3、判斷CRF急性加重

---占ARF20%血肌酐在數(shù)天內(nèi)較原基礎(chǔ)值上升50%，Ccr下降15%。急性腎衰竭的診斷思路常見的引起腎小管壞死的藥物

●氨基糖式類●頭孢菌素類（第一代)

●多肽類抗生素（萬古霉素）●磺胺類●四環(huán)素類●兩性毒素B

●阿昔洛韋●利福平●非甾體類抗炎藥●造影劑急性腎衰竭的診斷思路4、ARF腎穿刺活檢指征

對臨床判斷有困難的ARF，尤其懷疑為腎性ARF者，除典型的ATN外，均應(yīng)積極行腎活檢。有報(bào)道腎活檢結(jié)果改變ARF的治療方案達(dá)70%?！馎RF原因不明,3-6周腎功能不恢復(fù)。●臨床懷疑重癥腎小球腎炎●臨床表現(xiàn)符合ATN，但少尿超過2周●

懷疑AIN，臨床證據(jù)不充分●

慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上腎功能突然惡化●臨床無法用單一的疾病解釋ARF

急性腎衰竭的診斷思路5、判斷ARF臨床類型和合并癥

臨床類型:少尿型：ARF尿量<400ml/d。腎功能損害嚴(yán)重,并發(fā)癥多,死亡率高。非少尿型：ARF尿量>400ml/d。多為中毒和腎小球疾病所致,臨床表現(xiàn)較輕,易被臨床醫(yī)生忽略。急性腎衰竭的診斷思路5、判斷ARF臨床類型和合并癥常見合并癥:●感染●電解質(zhì)紊亂●代謝性酸中毒●消化道出血●ARDS●MODS急性腎衰竭的診斷思路急性腎衰竭的透析治療·血液透析