影像診斷報告的書寫課件

影像診斷報告書寫紅旗醫(yī)院放射科李強須知

1：書寫報告的過程，實際上就是診斷的過程。報告的水平，就代表了診斷水平。2：要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念。3：MSCT時代，要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù)可以重復應用的優(yōu)勢，動手做出相關(guān)信息，是當前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。第一部分：書寫報告的準備工作不能僅僅依靠對現(xiàn)有圖像的觀察

了解臨床醫(yī)生的意圖準備好報告所需資料與信息掃描程序的審核圖像后處理的審核顱腦腦腫瘤：診斷還是治療后觀察？腦外傷：治療還是鑒定？胸部

診斷術(shù)前準備術(shù)后復查治療觀察大血管

確認病變血管尋找病變原因確認病變部位和范圍治療后復查腹部：

尋找病灶病灶的定位

病灶的定性二、認真審核圖像，

為正確診斷作必要的準備1、審核掃描程序是否恰當；層厚、算法、增強2、審核后處理程序是否得當；窗寬窗位、MPR，MIP等小病灶、厚層厚，掩蓋真實征象：S=6mmS=3.2mm淋巴結(jié)的顯示5mm3mm算法不恰當，掩蓋病灶（骨質(zhì)硬化及破壞）重建算法對后處理圖像質(zhì)量的影響:

軟組織算法

骨算法

對于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建表面光滑，明顯優(yōu)于骨算法不同算法的區(qū)別對磨玻璃樣變顯示的影響胰腺動脈期不是肝動脈期胰腺動脈期不是肝動脈期重建高分辨力肺窗HRCT

常規(guī)肺窗窗口技術(shù)

同一圖像，不同窗寬窗寬太窄，無法區(qū)分脂肪與空氣：W=400C=40W=300C=40窗口不合適，無法區(qū)分血管與鈣化：W=300C=40W=570C=100圖像標準化

矢狀MPR的標準化處理調(diào)整后發(fā)現(xiàn)新的診斷信息：

調(diào)整角度顯示氣管截斷征糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動脈夾層明確病變位置明確診斷橫斷圖像難以確認是膈膨升還是膈疝冠狀圖像可以確認是膈膨升還是膈疝3、了解詳細病史詳細病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。有無發(fā)熱？有無痰中帶血？檢驗結(jié)果：血常規(guī)、血沉初診還是治療后復診？

第二部分：如何書寫報告一、明確報告的目的二、描述的順序排列三、關(guān)于病灶的描述

1、病灶本身的描述

2、相關(guān)征象的描述

3、掃描范圍內(nèi)的描述四、關(guān)于診斷部分的描寫一、明確報告的目的根據(jù)申請的目的寫不同形式的報告：

1、要求診斷

2、要求對照觀察

3、要求提供治療信息1、明確診斷針對這類要求，要盡可能地做出診斷。例如，是否為肺癌？注意A：如果需要進一步檢查（例如增加B超），或者需要治療后觀察，一定不能強求下最終診斷。注意B：不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進一步定性。能定到什么程度要實事求是，并不說明水平低，而是要承認CT的局限性。2、隨訪觀察：A.凡是以前經(jīng)過CT檢查的，一定要與上次檢查對照（圖像的對照，書寫方式的對照，不要因?qū)懛ú町?，導致誤解）B.凡是看到老號，即使申請單沒有提出對照，也要查一下有無上次檢查，以免誤診或者因書寫差異造成誤解。3、診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息要注意這一類的申請，例如：食管癌：往往是要求觀察縱隔及肺內(nèi)有無轉(zhuǎn)移，食管癌與氣管支氣管的關(guān)系，與降主動脈的關(guān)系，了解是否可以手術(shù)以及手術(shù)方案的選擇。一定不要僅僅局限于描述食管本身。胃癌：目的常常也不是為了診斷是否為胃癌，而是觀察腫瘤有無胃壁以外的侵犯，例如與胰腺的關(guān)系等；同時也為了了解有無遠端轉(zhuǎn)移以及，所處的位置。例如了解有無肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置，以決定是否可以手術(shù)治療，以及制定不同的手術(shù)方案。網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結(jié)二、描述的順序排列目的是為了讀者理解最終診斷異常報告要突出重點

首先描述病灶本身；然后描述周圍相關(guān)改變；最后描述一般情況三、關(guān)于病灶的描述1、病灶本身的描述

2、相關(guān)征象的描述

3、掃描范圍內(nèi)的描述1、病灶本身的描述：確切的位置location形態(tài)shape邊緣edge大小size密度density增強變化enhancement病灶本身的描述：右肺上葉后段（位置）分葉狀(形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度（密度）邊緣短毛刺(邊緣）增強后均質(zhì)中度強化（強化）3.5X4.0cm

(大?。┎≡畋旧砻枋觯焊斡胰~后下段（位置）橢圓形（形態(tài)）均質(zhì)低密度(密度）邊緣光整（邊緣）增強后動脈期明顯強化門脈期呈相對低密度（強化）6.5X5.0cm（大?。?、相關(guān)改變的描述首先描寫與診斷密切相關(guān)的改變，尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠端有無阻塞性改變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截斷第一：提供是腫瘤的證據(jù)；第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)；這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù).相關(guān)改變的描述：正常對照相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉軟組織密度腫塊密度均質(zhì)分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段支氣管被腫塊阻塞

背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠端肺的改變則說明阻塞性肺不張的存在.正常對照相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強掃描其內(nèi)可見肺血管的走行。病灶周圍可見肝內(nèi)膽管明顯擴張

（提示膽管細胞癌的可能或腫瘤位于肝門）

相關(guān)改變與判斷腫瘤的分期肺癌：縱隔、肺門（尤其是對側(cè)肺門）淋巴結(jié)；肺內(nèi)轉(zhuǎn)移骨（肋骨、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移腎上腺轉(zhuǎn)移雙側(cè)肺門均見腫大淋巴結(jié)肝癌：有無門脈充盈缺損3、掃描范圍內(nèi)的其他描述：A、相對正常部分的描述，從另一個方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài)。例如：未見縱隔腫大淋巴結(jié)肝內(nèi)外膽管無擴張硬膜囊無受壓變形B、其他不正常的描述：

例如：雙肺肺氣腫（決定肺癌是否能夠手術(shù)）；脾大（可能有肝硬化）左右心房增大（注意心臟的狀態(tài)）三、報告書寫中應當注意的問題一般報告格式:

病史：掃描方法：影像表現(xiàn)：診斷意見：1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別2、注意病史與影像描述的區(qū)別3、解剖位置要盡量精確4、如何使診斷描述更加合理1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別影像描述是對圖像中異常改變和正常結(jié)構(gòu)的敘述，要客觀，不能把診斷術(shù)語寫入影像描述。

描述術(shù)語診斷術(shù)語腫塊腫瘤低密度區(qū)包繞水腫血管內(nèi)充盈缺損血栓（瘤栓）水樣（液體）密度囊性高密度鈣化注意CT專用描述術(shù)語：正確描述：腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強后軟組織密度部分明顯強化，水樣密度區(qū)不強化；錯誤描述：囊實性腫塊注意CT的密度改變只是組織性質(zhì)的提示，不能直接描述為性質(zhì)。囊腫：影像描述中不應當描述為囊性病灶。因為CT值僅僅代表該組織X線的衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。因此，應當敘述為：圓形水樣密度病灶，增強后無強化。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。注意不要把其他影像描述語言帶入CT描述：囊實性、囊性等超聲描述；腫塊影、顯影等常規(guī)X線描述；（影是投影的意思，CT為斷層圖像，不是投影圖像）2、注意病史與影像描述的區(qū)別膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后等等這一類常見的屬于病史描述，不應當放在影像描述中，應當放在病史一欄中描述。3、解剖位置的描述：影像描述中要精確、詳細診斷結(jié)果中要精練、簡潔例如：關(guān)于基底節(jié)病變的描述

在影像描述中，一定要具體到尾狀核、豆狀核、內(nèi)囊等細微結(jié)構(gòu)。診斷中沒有必要，只需寫基底節(jié)即可。診斷中病灶位置的描寫：既要準確，又要簡潔。太籠統(tǒng)：左側(cè)腦梗塞太繁瑣：左豆狀核、左尾狀核頭梗塞正確：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞4、如何使診斷描述更加合理A.簡明扼要：繁瑣：肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌CT表現(xiàn)恰當：符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn)B.診斷用語的恰當運用確切診斷：符合XXXXCT診斷重點診斷：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明傾向前一個診斷，后一個診斷可能性較小。診斷用語的恰當運用需要進一步處理建議MR（超聲）進一步檢查，明確（或鑒別）診斷建議抗炎治療XX天后復查CT，進一步鑒別診斷.建議目的一定要明確：例如：建議MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)；建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸病變；建議DSA，確認病變是否屬于腸系膜上動脈的分支；

凡是牽涉到時間時，一定要具體描寫，不能僅僅寫隨訪、抗炎治療后復查等時間概念模糊的語言。例如：建議抗炎治療10天后復查；建議6個月后復查對照；四、規(guī)范報告書寫總體要求重點突出；層次分明；表達準確；描述全面；語言簡練。例病史：咳嗽、痰中帶血兩周，無發(fā)熱。掃描方法：胸部平掃及增強影像表現(xiàn)：右肺上葉后段（位置）可見一分葉狀