1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月1、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：一、內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量控制內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)(一)科室管理1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。(1)無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。(2)所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。(3)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。(4)無虛假、違法醫(yī)療廣告(5)衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求(6)護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。(7)在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。(8)在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。2、建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。(1)科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括首診負(fù)貴制,三級(jí)醫(yī)師查房制度,分級(jí)護(hù)理制度,疑難病例討論制度,死亡病例討論制度,會(huì)診制度,危重病人搶救制度,手術(shù)分級(jí)制度,術(shù)前討論制度,處方管理制度,查對(duì)制度,病歷書寫基本規(guī)范與管理制度,轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度,臨床用血審核制度,醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度,交接班制度,醫(yī)患溝通制度,醫(yī)療責(zé)任追究制度等。(2)本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士條例》,以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。(1)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救助預(yù)案。(2)有相關(guān)部門或上級(jí)主管部門的聯(lián)系渠道。5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。(1)科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。(2)科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。(3)每年對(duì)本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。6、科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。(1)科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)縣市級(jí)以上繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。(2)科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)縣市級(jí)以上學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。(二)門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。(1)科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定,服從門診部統(tǒng)一安排。(2)門診醫(yī)師按時(shí)上班,堅(jiān)持專家/?？崎T診,不套排不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。(3)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,門診會(huì)診制。(4)對(duì)門診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(5)做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備)。(6)在病人外出檢查未歸時(shí),醫(yī)生不能擅自離崗。2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(1)門診病歷書寫規(guī)范,符合要求。(2)門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范,符合要求。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者,到指定隔離室診治,并做好必要的隔離和消毒。(3)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。(三)急診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高急診確診能力,保證急診診療質(zhì)量(1)可是嚴(yán)格執(zhí)行《急診醫(yī)療管理規(guī)定》,服從急救中心統(tǒng)一安排。(2)急診醫(yī)師按時(shí)上班,不套排,不隨意停診,不隨意頂替,更不允許進(jìn)修生參與急診工作。(3)嚴(yán)格執(zhí)行急診首診制度。(4)對(duì)急診醫(yī)師。合理檢查,合理治療,合理用藥有具體的監(jiān)督措施。(5)?？茣?huì)診必須由住院總醫(yī)師或主治以上醫(yī)師出診應(yīng)在接到電話10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。(6)做好急診交接班工作。2、急診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。(1)急診病歷書寫規(guī)范,并符合要求。(2)急診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范,符合要求。3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度,符合醫(yī)院感染控制要求。(1)執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》,疫情報(bào)告及時(shí)準(zhǔn)確并有登記。(2)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度,發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者,一定到指定隔離室診治,并做好必要的隔離消毒。(3)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上,根據(jù)急診病人的就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。(4)所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作并做好自我防護(hù)4、急診患者留觀診療原則。(1)急診患者留觀診療指征掌握合理。(2)制定留觀患者的診療方案。(3)建立急診患者留觀病歷,留觀病歷書寫符合要求(四)病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士,按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。(1)病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。(2)普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診,并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃,并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。(3)危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評(píng)估,立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處置病人,確定初步診療方案,并立即執(zhí)行。2、由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療(藥物、手術(shù)康復(fù))計(jì)劃/方案的適宜性,并記入病歷。(1)普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié)果及診治方案,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估結(jié)果及診治方案,并逐步實(shí)施。(2)危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組,并由副主任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長(zhǎng),隨時(shí)記錄病人病情變化,及時(shí)調(diào)整治療方案(3)在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者,科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,確定診治方案,并加以實(shí)施。3、應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化(1)根據(jù)病人臨床特征,輔助檢查及初始診療效果,確定病人下一步診療路徑,根據(jù)專業(yè)特點(diǎn),盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。(2)執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則特別是核心制度必須落實(shí)。①交接班制度:實(shí)行晨交班制,每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接,并有記錄。危重病人以及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。②查房制度:入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房,48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房:住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人,主治醫(yī)師上下午各查看次,危重病人隨時(shí)查看。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。周末應(yīng)有主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房,節(jié)假日應(yīng)有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師查房。③疑難病例討論制度:對(duì)診斷不明的病例,應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持④術(shù)前討論制度:介入手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論:對(duì)于疑難、復(fù)雜等可邀請(qǐng)相關(guān)科室參與,應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。⑤會(huì)診制度:急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到,應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成:會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。⑥轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度:需轉(zhuǎn)科患者,應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置:精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者,需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。⑦臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征,成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求:輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書,并進(jìn)行輸血前檢查:血袋必須及時(shí)回收:輸血應(yīng)有記錄。⑧死亡病例討論制度:對(duì)死亡病例,應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論,由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。4、嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。①嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷書寫,要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄,8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄,6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄,24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄,一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄,術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。②嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性,如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件的發(fā)生,嚴(yán)禁偽造病歷③嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定,妥善保存病歷,不泄密。5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通,維護(hù)患者權(quán)益。①應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時(shí)告知患者家屬的診療方案及臨床路徑,并有記錄。②特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán),并簽知情同意書。(五)護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)1、加強(qiáng)病房管理工作,為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。(1)病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。(2)護(hù)理人員行為規(guī)范,儀表整潔,監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明,分床到位。(3)護(hù)士長(zhǎng)管理到位,工作有計(jì)劃及總結(jié),資料記錄規(guī)范。(4)物品放置規(guī)范,標(biāo)識(shí)、標(biāo)牌醒目。(5)病房設(shè)施、設(shè)備性能良好,確保使用過程中的安。2、護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程,患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。(1)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí),科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí),護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、有修改,體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。(2)護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。(3)護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。(4)護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會(huì)診制度、危重病人搶救制度等核心制度,監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。(5)各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確,按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī),加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn),“基本理論、基本知識(shí)、基本技能”。合格率達(dá)100%。(1)科室有護(hù)理人員。三基三嚴(yán)。培訓(xùn)及考核計(jì)劃,措施有落實(shí),有記錄。(2)?；纠碚?、基本知識(shí)、基本技能。合格率大于100%。4、臨床護(hù)理工作以病人為中心,為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級(jí)別有效落實(shí)分級(jí)護(hù)理制度,確保病員的安全,提高護(hù)理工作質(zhì)量。(1)臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理,責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。(2)臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù),體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任,執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。(3)入院教育、住院教育、出院教育落實(shí),記錄規(guī)范。(4)床單元整潔、平整、無渣屑,物品放置規(guī)范,不雜亂。(5)病人衣著整潔,三短六潔。落實(shí)到位。(6)各種管理清潔、通暢,固定妥善,管道有標(biāo)識(shí)。(7)護(hù)理人員了解患者病情,主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況,能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。(8)根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級(jí)護(hù)理服務(wù),護(hù)理級(jí)別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級(jí)別相符,按照分級(jí)護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對(duì)病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。(9)提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo),檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。(10)各種特殊檢查護(hù)理措施到位。(11)每月科室有質(zhì)控自查記錄,對(duì)存在問題有分析改進(jìn)措施和效果反饋,記錄完整。5、加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理,搶救設(shè)備、設(shè)施齊備,完好,急救儀器處于備用狀態(tài)。(1)各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備,搶救車中藥品器材、吸痰器、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。(2)搶救車實(shí)行專人管理,物品、藥品定位放置,數(shù)量固定,補(bǔ)充及時(shí)。(3)急救藥品保存規(guī)范,無裸裝,無變質(zhì)及過期,基數(shù)固定,有交接、有記錄(4)保證護(hù)理人員對(duì)急救儀器能正確操作。6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理,制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。(1)病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。(2)制定預(yù)防不良事件的防范措施,上報(bào)制度及流程,不良事件報(bào)告率100%。(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑,有簽名、有登記。(4)毒麻藥基數(shù)固定,專人、專柜、加鎖管理,交接班記錄及時(shí),未用完的毒麻藥品有銷毀記錄,空安瓿回收。(5)藥品分柜放置,標(biāo)識(shí)明確:藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目,高危藥品有紅色標(biāo)示。(6)保證對(duì)危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性,危重病人有護(hù)理常規(guī),措施要具體,檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅速、有效;對(duì)危重病人是否實(shí)行床旁交接;對(duì)有墜床危險(xiǎn)的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識(shí)。(7)輸血前核查制度,輸血操作規(guī)范,輸血過程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。7、按照醫(yī)囑要求觀察病情,根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。(1)護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位,措施有針對(duì)性。(2)體溫單填寫規(guī)范,記錄完整。(3)醫(yī)囑處理及時(shí),查對(duì)認(rèn)真,記錄規(guī)范。(4)護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時(shí)、完整,重點(diǎn)突出能體現(xiàn)?？铺厣?記錄要具有連續(xù)性,頻次符合規(guī)定要求。8、貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作,有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染(1)護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作,并有效實(shí)施。(2)護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,嚴(yán)格按照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)。(3)護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度,堅(jiān)持七步。洗手法定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。(4)各種消毒監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo),資料齊全,記錄完整。(5)無菌物品及無菌液體包裝完整,專柜放置,無過期及破損。(6)使用中的消毒液有監(jiān)測(cè),有標(biāo)識(shí),無過期。(7)用后物品處理規(guī)范。(8)垃圾分類存放,銳器有專門容器收集,處理及時(shí)(六)患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。(1)應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院,出院及健康教育和隨訪的連貫性。(2)各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。(3)患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。2、維護(hù)患者的合法權(quán)益。(1)患者及其法定代理人對(duì)病情、診療(手術(shù))方案風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。(2)科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù),特殊檢查,治療和用藥應(yīng)簽訂書面。知情同意。(3)保護(hù)患者隱私權(quán),尊重民族習(xí)慣,宗教信仰。3、患者投訴與糾紛處理?？剖覒?yīng)建立投訴渠道,并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛并有記錄及整改意見。4、患者及其家屬教育與溝通。(1)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利。(2)科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識(shí)教育和指導(dǎo),支持其參與診療活動(dòng)。5、就診環(huán)境管理(1)科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。(2)保護(hù)患者的隱私。6、患者評(píng)估。(1)科室負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估管理。(2)患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄,用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。(七)患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份。(1)在各類診療活動(dòng)中,必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度,應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方法確認(rèn)患者身份。(2)實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前,應(yīng)與患者或其家屬溝通,并簽署知情同意書。(3)建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度,作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段,特別是NCU及手術(shù)患者。2、提高用藥安全。(1)病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序,并上報(bào)(2)在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌。3、建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。(1)必須執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。(2)科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。(3)科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí),應(yīng)立即重復(fù)檢查。4、防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生,防范與減少患者壓瘡發(fā)生。(1)病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)和語言提示等,防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。(2)建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施,并有處理流程或預(yù)案。(3)建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。(4)認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。5、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。(1)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。(2)針對(duì)患者疾病診療,為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育,協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。(3)主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。(八)醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)1、根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī),制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求,落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。2、合理使用抗菌藥物,開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)。(1)嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。(2)嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則，(3)氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外,其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持(4)積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng),特別是血尿、便、痰或其他體液(5)積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（MDRO）的檢測(cè),服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。3、病區(qū)醫(yī)院感染防控。(1)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。(2)可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。(3)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理,標(biāo)識(shí)清楚。4、教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于2學(xué)時(shí)。(九)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)與重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)平均住院日≤天;(2)病床使用率≥%(3)藥品收入占總收入比例為%(4)急危重癥搶救成功率≥85%(5)入出院診斷符合率≥95%(6)甲級(jí)病歷率≥90%(7)死亡病例討論、疑難病例討論率100%(8)輸血適應(yīng)癥合格率100%,成分輸血比例≥85%(9)醫(yī)囑、處方合格率≥95%(10)醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%2、科室重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(1)壓瘡發(fā)生率(2)跌倒發(fā)生率;(3)管路脫落發(fā)生率(氣管切開、氣管插管、尿管胃管、引流管、深靜脈插管等):(4)意外傷害發(fā)生率(燙傷、墜床、自殺、走失等)(5)24/48小時(shí)重返ICU率；(6)醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)(呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等)；(7)醫(yī)療器械不良事件報(bào)告。(8)藥品不良反應(yīng)報(bào)告。(十二)科室各種記錄1、臨床科室主任(1)會(huì)議記錄——記錄醫(yī)院召開的各種會(huì)議內(nèi)容,科室召開的各種會(huì)議內(nèi)容。(2)質(zhì)控記錄——包括科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作計(jì)劃、總結(jié)和實(shí)施記錄?？剖屹|(zhì)控小組活動(dòng)記錄。記錄科室質(zhì)量安全管理小組進(jìn)行自查發(fā)現(xiàn)的問題及獎(jiǎng)懲與改進(jìn)措施,至少每季一次。(3)業(yè)務(wù)及制度、法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)記錄——記錄院科兩級(jí)各種技術(shù)培訓(xùn)、考核、演練、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的內(nèi)容。(4)疑難、危重病例討論記錄——記錄各科室對(duì)疑難危重病人病情進(jìn)行討論的記錄,不得打印、粘貼。(5)死亡病例討論記錄——記錄各科室對(duì)死亡病人進(jìn)行討論的記錄,不得打印、粘貼。(6)交接班記錄——分別記錄各班次醫(yī)護(hù)人員對(duì)本科室住院患者的病情進(jìn)行交接的內(nèi)容。有入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科的病情交接記錄。(7)醫(yī)療安全(不良)事件記錄(包括醫(yī)療差錯(cuò)記錄臨床用藥不良反應(yīng)記錄)——記錄本科室醫(yī)護(hù)人員在臨床醫(yī)療工作中發(fā)生的差錯(cuò)事故及患者在用藥過程中發(fā)生的各種不良反應(yīng)等方面的內(nèi)容。(8)急危重癥搶救記錄本——患者姓名、診斷、參加搶救人員姓名及職稱。(9)抗菌藥物應(yīng)用記錄本(10)出院患者登記本——記錄本科室出院病人的個(gè)人基本信息及診療信息,對(duì)出院患者進(jìn)行健康教育、出院隨訪、出院預(yù)約診療均有記錄(11)危急值報(bào)告記錄一記錄相關(guān)醫(yī)技科室報(bào)告的患者的。危急值。,醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。(12)單病種臨床路徑登記本——單病種、臨床路徑實(shí)施的各種記錄(13)非計(jì)劃再次手術(shù)記錄本。(14)新技術(shù)新項(xiàng)目討論記錄本(15)醫(yī)療糾紛、投訴記錄——醫(yī)療糾紛、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記事、投訴記錄、患者滿意度記錄等(16)職業(yè)暴露記錄——記錄醫(yī)護(hù)人員在工作中自身受到的職業(yè)傷害。(17)設(shè)施設(shè)備定期檢查保養(yǎng)記錄本。(18)科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫記錄2、臨床護(hù)士長(zhǎng)日常記錄除護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)規(guī)定之外還將增加:(1)醫(yī)院感染管理記錄;(2)患者健康宣教記錄;(3)毒麻精藥品管理記錄;(4)護(hù)士績(jī)效考核有記錄(5)病情危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)(6)護(hù)理安全(不良)事件有報(bào)告記錄(十三)科室培訓(xùn)與考核1、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn),實(shí)地查看教學(xué)設(shè)備、設(shè)施,現(xiàn)場(chǎng)查看培訓(xùn)條件。2、堅(jiān)持。嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度,強(qiáng)化?；A(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能。培訓(xùn)與考核。3、相關(guān)的法律法規(guī)培訓(xùn)與考核。4、崗位執(zhí)行規(guī)章制度及履行崗位職責(zé)的培訓(xùn)及考核。5、有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育,員工知曉率達(dá)到90%。6、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)培訓(xùn)與考核。7、技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療規(guī)范培訓(xùn)與考核。8、相關(guān)崗位技能與能力培訓(xùn)與考核。9、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警及防范培訓(xùn)與考核。10、全面質(zhì)量管理、安全教育和醫(yī)療質(zhì)量管理制度培訓(xùn)與考核。11、科室質(zhì)量管理小組的質(zhì)量管理和相關(guān)質(zhì)量管理技能培訓(xùn)與考核。12、醫(yī)療糾紛案例培訓(xùn)與考核。13、知情同意和告知培訓(xùn)與考核。14、患者安全目標(biāo)相關(guān)制度培訓(xùn)與考核。15、臨床路徑和單病種管理培訓(xùn)與考核16、患者病情評(píng)估培訓(xùn)與考核。17、病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)與考核。18、抗生素合理使用培訓(xùn)與考核。19、相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建。平安醫(yī)院”主要內(nèi)容知曉率和崗位職責(zé)知曉率≥90%。20、各部門管理人員,各科室負(fù)責(zé)人對(duì)醫(yī)院的規(guī)劃目標(biāo)以及本部門,本科室的計(jì)劃任務(wù)知曉率≥90%。21、多種渠道和方式公開。三重一大。信息,職工知曉醫(yī)院的宗旨,遠(yuǎn)景與目標(biāo)及功能任務(wù)員工知曉率≥80%。(十四)科室案例模擬醫(yī)療方面:緊急搶救下口頭醫(yī)囑、電