中風(fēng)病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)

中風(fēng)病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月中風(fēng)病(腦梗死)急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：腦病科中風(fēng)病（腦梗死）急性期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院表單患者姓名：性別：年齡：住院號(hào)：發(fā)病時(shí)間：年月日時(shí)分住院日期：年月日出院日期：年月日實(shí)際住院日：天時(shí)間第1天第2～3天主要診療工作□詢問病史與體格檢查□進(jìn)行神經(jīng)功能缺損程度評(píng)估、危險(xiǎn)性評(píng)估、實(shí)施溶栓應(yīng)用評(píng)估等□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□完成病歷書寫和病程記錄□初步擬定診療方案□完善輔助檢查□密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時(shí)監(jiān)護(hù)□與家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)□病重患者繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□防治并發(fā)癥□完成病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房□完善入院檢查重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□病重或病危通知□病情較重者可重癥監(jiān)護(hù)□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□流食或半流食或鼻飼飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點(diǎn)中藥注射液□口服中成藥□內(nèi)科基礎(chǔ)治療□病情平穩(wěn)者早期康復(fù)臨時(shí)醫(yī)囑□完善入院檢查血常規(guī)+血型尿常規(guī)便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)血脂、血糖凝血檢查血壓監(jiān)測(cè)心電圖胸部X線透視或胸部X線片TCD（必要時(shí)選擇加做顱外段）血管功能評(píng)價(jià)（頸動(dòng)脈B超）頭顱影像學(xué)檢查（CT或MRI）長期醫(yī)囑□中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□病重或病危通知□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□流食或半流食或鼻飼飲食□病情較重者重癥監(jiān)護(hù)□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點(diǎn)中藥注射液□口服中成藥□內(nèi)科基礎(chǔ)治療□良肢位擺放和關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)□病情平穩(wěn)者針灸治療□病情平穩(wěn)者康復(fù)訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑□繼續(xù)完善入院檢查主要護(hù)理工作□護(hù)理常規(guī)□完成護(hù)理記錄□I級(jí)護(hù)理□觀察并記錄病情變化及救治過程□配合監(jiān)護(hù)和急救治療□靜脈抽血□配合急救和治療□制定規(guī)范的護(hù)理措施□生活與心理護(hù)理□病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間第4～14天第15～20天第21天主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□防治并發(fā)癥□治療效果、危險(xiǎn)性和預(yù)后評(píng)估□上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估，明確是否出院□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□采集中醫(yī)四診信息□進(jìn)行中醫(yī)證候判斷□加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施□防治并發(fā)癥□干預(yù)危險(xiǎn)因素□確定個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案□康復(fù)療效、預(yù)后和出院評(píng)估□進(jìn)行健康宣教□初步形成康復(fù)和二級(jí)預(yù)防方案□交代出院后注意事項(xiàng)和隨訪方案□完成出院總結(jié)□通知出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑□中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□靜點(diǎn)中藥注射液□內(nèi)科基礎(chǔ)治療□病情平穩(wěn)者針灸治療□病情平穩(wěn)者推拿治療□病情平穩(wěn)者予早期康復(fù)□其他療法臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目□病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證長期醫(yī)囑□中風(fēng)病護(hù)理常規(guī)□分級(jí)護(hù)理□低鹽低脂飲食或糖尿病飲食□中醫(yī)辨證□口服中藥湯劑□內(nèi)科基礎(chǔ)治療□針灸□推拿□康復(fù)訓(xùn)練□其他療法臨時(shí)醫(yī)囑□復(fù)查異常檢查的項(xiàng)目□酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)價(jià)□病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行中醫(yī)辨證出院醫(yī)囑□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□配合治療□生活與心理護(hù)理□□配合康復(fù)□配合治療□生活與心理護(hù)理□□配合康復(fù)□配合健康宣教□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)□健康宣教病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.責(zé)任護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦卒中評(píng)判表姓名:性別:年齡:住院號(hào):中醫(yī)診斷：西醫(yī)診斷：項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分第二次評(píng)分時(shí)間第三次評(píng)分時(shí)間第二次第三次012341a意識(shí)水平清醒嗜睡昏睡或反應(yīng)遲鈍昏迷1b意識(shí)提問(月份,年齡)都正確正確回答一個(gè)都不正確或不能說1c意識(shí)指令(睜、閉眼,握拳、張手)都正確正確完成一個(gè)都不正確2凝視(只測(cè)水平眼球運(yùn)動(dòng))正常部分凝視麻痹或孤立性外周神經(jīng)麻痹被動(dòng)凝視或完全凝視麻痹3視野(手指數(shù)或視威脅)無缺失部分偏盲完全偏盲雙側(cè)偏盲(全盲,包括皮質(zhì)盲)4面癱(示齒,揚(yáng)眉,閉眼)正常最小(鼻唇溝變平,微笑時(shí)不對(duì)稱)部分(下面部完全或幾乎完全癱瘓,中樞性癱)完全(單或雙側(cè)癱瘓,周圍性癱)5a左上肢運(yùn)動(dòng)正常,截肢或關(guān)節(jié)融合＜10秒,下落時(shí)不撞擊床能抬起但坐位＜9或臥位＜45o,較快下落到床不能抗重力,快速落下無運(yùn)動(dòng)5b右上肢運(yùn)動(dòng)6a左下肢運(yùn)動(dòng)5秒末下落，不撞擊床可抗重力,但5秒內(nèi)下落到床不能抗重力,快速落下無運(yùn)動(dòng)6b右下肢運(yùn)動(dòng)7共濟(jì)失調(diào)(雙側(cè)指鼻、跟膝脛試驗(yàn))一個(gè)肢體有兩個(gè)或兩個(gè)以上肢體8感覺(針刺檢查)正常輕到中度(患側(cè)針刺感不明顯/鈍性/僅有觸覺)嚴(yán)重(完全感覺缺失,面、上肢、下肢無觸覺)9語言(用卡片做命名、閱讀測(cè)試)正常輕到中度(流利度與理解力有缺損,表達(dá)無明顯受損)嚴(yán)重失語(須推理、詢問、猜測(cè),檢查者感到交流困難)啞或完全失語,不能講或不能理解10構(gòu)音障礙(讀出或復(fù)述卡片上詞與句)正常輕到中度(有一些發(fā)音不清,雖有困難,但能被理解)言語不清,不能被理解11忽視癥(選測(cè)視、觸、聽、空間)正常輕到中度(視、觸、聽、空間覺或個(gè)人的忽視;或?qū)θ魏我环N感覺的雙側(cè)同時(shí)刺激消失)嚴(yán)重的偏身忽視;超過一種形式的偏身忽視;不認(rèn)識(shí)自己的手,只對(duì)一側(cè)空間定位合計(jì)得分舌象脈象測(cè)評(píng)人員簽名測(cè)評(píng)日期//////吞咽困難評(píng)估表姓名：床號(hào)：住院號(hào)：以下一種指標(biāo)異常即認(rèn)為有吞咽困難存在：檢查指標(biāo)結(jié)果任意程度的意識(shí)水平下降是□ 否□飲水之后聲音變化是□ 否□自主咳嗽減弱是□ 否□飲一定量的水時(shí)發(fā)生咳嗽是□ 否□限時(shí)飲水實(shí)驗(yàn)（詳細(xì)見下）有陽性表現(xiàn)是□ 否□洼田飲水試驗(yàn)：要求患者意識(shí)清楚并能夠按照指令完成試驗(yàn)?；颊叨俗?，喝下30毫溫開水，觀察所需時(shí)間喝水嗆咳情況：1級(jí)（優(yōu)）順利地1將水咽下 □2級(jí)（良分2次以，能不嗆咳地咽下 □3級(jí)（中能1次咽，但有嗆咳 □4級(jí)（可分2次以咽下，但有嗆咳 □5級(jí)（差）繁嗆咳，不能全部咽下 □正常：1級(jí)5秒之內(nèi)可疑：1級(jí)5秒以上或2級(jí)異常：3～5級(jí)（注：可疑及異常即計(jì)為陽性）結(jié)論:吞咽困難是□否□醫(yī)師簽名：日期：編號(hào)□□□中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）臨床療效評(píng)估表病種名稱：中風(fēng)?。X梗死）急性期患者姓名住院號(hào)入院日期年月日序號(hào)評(píng)估指標(biāo)1治療方法中藥湯劑□2中成藥□3針灸、推拿□4其它□治療效果結(jié)果5癥狀改善6體征改善7理化指標(biāo)8治療周期住院日（天）9門診治療日（天）10實(shí)施路徑后療效痊愈11好轉(zhuǎn)12無效13惡化14死亡填表者：年月日編號(hào)□□□中醫(yī)臨床路徑（含診療方案）患者滿意度調(diào)查表病種名稱：中風(fēng)?。X梗死）急性期患者姓名住院號(hào)入院日期年月日住院天序號(hào)評(píng)估項(xiàng)目滿意度1本次治療費(fèi)用合理□一般□不合理□2本病治療療程滿意□