2022年醫(yī)學(xué)專題-擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒

擬除蟲菊酯類農(nóng)藥(nóngyào)中毒第一頁，共二十七頁。

擬除蟲菊酯類(pyrethroideinsectides)是模擬天然除蟲菊素的化學(xué)結(jié)構(gòu)由人工合成的新型殺蟲劑，對(duì)光、熱穩(wěn)定，在堿性環(huán)境中易分解失效(shīxiào)。常用品種有溴氰菊酯(常用劑型有2.5％乳劑——敵殺死、3％顆粒劑—?jiǎng)P素靈)、氯氰菊酯(興棉寶、滅百可、安綠寶)、戊酸氰酯(速滅殺丁)、二氯苯醚菊酯，氟氯氰菊酯等。這類農(nóng)藥的特點(diǎn)是對(duì)農(nóng)業(yè)害蟲殺滅力大，而對(duì)人畜毒性很低?？山?jīng)胃腸道、呼吸道及皮膚吸收中毒。第二頁，共二十七頁。病理機(jī)制第三頁，共二十七頁。致毒機(jī)制至今尚未完全闡明，目前的研究認(rèn)為影響細(xì)胞膜功能和干擾(gānrǎo)鈉離子通道是其主要作用機(jī)制，具體作用方式的解釋有：◆作用于神經(jīng)細(xì)胞膜的鈉通道，導(dǎo)致鈉離子通道的m閘門關(guān)閉延遲，去極化延長(zhǎng)，保持小量鈉離子內(nèi)流，形成去極化后電位及重復(fù)去極化；第四頁，共二十七頁。◆和神經(jīng)細(xì)胞膜受體結(jié)合，改變膜的三維結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致膜的通透性改變；溶于神經(jīng)細(xì)胞膜的類脂中，修飾膜的離子通道；◆抑制Na+-k+-ATP酶、Ca2+-Na+/-ATP酶，造成膜內(nèi)外離子轉(zhuǎn)運(yùn)平衡失調(diào)，持續(xù)的重復(fù)發(fā)放神經(jīng)沖動(dòng)，使膜內(nèi)離子梯度衰減，最終(zuìzhōnɡ)引起神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯。第五頁，共二十七頁?！舸送猓杏腥苏J(rèn)為它可抑制中樞神經(jīng)細(xì)胞膜的Y-氨基丁酸受體，使該介質(zhì)失去對(duì)腦的抑制功能，使腦的興奮性相對(duì)增高。國內(nèi)曾報(bào)道了3例急性溴氰菊酯中毒者，腦脊液中7-氨基丁酸含量明顯高于正常水平。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，尚發(fā)現(xiàn)中毒動(dòng)物細(xì)胞第二信使之一的興奮性遞質(zhì)環(huán)鳥苷酸(c-GMP)升高。國內(nèi)用殺滅菊酯對(duì)大鼠急性染毒后，腦電圖檢查示大腦皮層活動(dòng)先興奮后抑制，而且隨染毒劑量的增加，進(jìn)入興奮期的時(shí)間逐步提前，也較快轉(zhuǎn)抑制狀態(tài)。這些研究對(duì)先為中樞興奮抽搐、其后轉(zhuǎn)為中樞抑制的全身中毒征象，提供(tígōng)了比較合理的解釋基礎(chǔ)。第六頁，共二十七頁?！魧?duì)皮膚、粘膜污染的局部(júbù)，本類殺蟲劑也有刺激作用，可引起局部(júbù)損害。除接毒害外，尚有可能引起局部(júbù)遲發(fā)過敏反應(yīng)。第七頁，共二十七頁。臨床表現(xiàn)第八頁，共二十七頁?！羯a(chǎn)性中毒潛伏期短者1h，長(zhǎng)者可達(dá)24h，平均約6h。田間施藥中毒多在4～6h起病，首發(fā)癥狀多為皮膚粘膜明顯刺激癥狀，體表污染區(qū)感覺異常(顏面、四肢裸露部位及陰囊等處)，包括麻木、燒灼感、瘙癢；針刺及蟻行感等，常有面紅、流淚和結(jié)膜充血，用熱水洗后感覺異常會(huì)加重，部分病例局部有紅色丘疹樣皮損。眼內(nèi)污染立即引起眼痛、羞光、流淚、眼瞼紅腫和球結(jié)膜充血。呼吸道吸收可刺激鼻粘膜引發(fā)噴嚏、流涕，并有咳嗽和咽充血。全身中毒癥狀相對(duì)較輕，較多為頭昏、頭痛、乏力肉跳(肌束震顫)及惡心、嘔吐等一般神經(jīng)和消化道中毒癥狀，但嚴(yán)重者也有流涎、肌肉抽動(dòng)(chōudònɡ)甚至抽搐，伴意識(shí)障礙和昏迷。個(gè)別病例有變態(tài)反應(yīng)包括過敏皮炎類枯草熱哮喘甚至類似過敏性休克等。第九頁，共二十七頁?！艚?jīng)口中毒大多在10分鐘至1h出現(xiàn)中毒癥狀，全身中毒征象明顯，包括惡心、嘔吐(常比較突出)、胸悶和呼吸困難，個(gè)別病例有中毒性肺水腫，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀除頭暈、頭痛、乏力、多汗、口唇及肢體麻木外，重癥者抽搐比較突出，非含氰類主要為興奮不安、震顫，抽搐比較輕，含氰類則大量(dàliàng)流涎、舞蹈樣扭動(dòng)、肌痙攣和陣發(fā)強(qiáng)直性抽搐，類似癲癇大發(fā)作，抽搐時(shí)上肢屈曲、下肢挺直、角弓反張、意識(shí)喪失，持續(xù)約1/2～2分鐘，出現(xiàn)短暫定向力障礙后恢復(fù)。但可反復(fù)發(fā)作，頻者每天10～30次，有的病例可持續(xù)多日，反復(fù)抽搐后常體溫升高，陷入昏迷。也有無抽搐即意識(shí)障礙直至昏迷者。瞳孔縮小約占1/3第十頁，共二十七頁。左右。對(duì)心血管的作用一般是先抑制后興奮，開始心率減慢、血壓(xuèyā)偏低，其后可轉(zhuǎn)為心率增快和血壓(xuèyā)升高，部分病例尚伴其他心律失常。第十一頁，共二十七頁。診斷第十二頁，共二十七頁?！舾鶕?jù)接觸(jiēchù)史和以神經(jīng)興奮性異常為主的臨床表現(xiàn)診斷一般不太困難。ChE活力無改變，嘔吐及洗胃抽出液無蒜臭味、膽堿能亢進(jìn)表現(xiàn)明顯不如有機(jī)磷中毒重等，可幫助與有機(jī)磷中毒區(qū)別。但本類殺蟲劑目前與有機(jī)磷混用者甚多，追詢接觸(jiēchù)史時(shí)應(yīng)多注意。有大抽搐者應(yīng)注意與有機(jī)氯和有機(jī)氟殺蟲劑中毒、神經(jīng)毒殺鼠劑(毒鼠強(qiáng)、殺鼠嘧啶等)中毒及癲癇病等鑒別。第十三頁，共二十七頁?！粑覈阎朴喠寺殬I(yè)性急性擬除蟲菊酯中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)和處理意見(GB-11510-89)，生產(chǎn)性中毒應(yīng)按此執(zhí)行，非生產(chǎn)性中毒也可供參考。該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，僅有皮膚粘膜刺激癥狀(經(jīng)口中毒常無此刺激癥狀)而無明顯全身中毒表現(xiàn)者，僅列作觀察對(duì)象(duìxiàng)，不能診為急性中毒。急性中毒分輕重兩級(jí)，伴有明顯全身中毒征象，包括一般神經(jīng)和消化道中毒癥狀、口腔分泌物增多及(或)肌束震顫為輕度中毒，凡有陣發(fā)抽搐、肺水腫和意識(shí)障礙者，均可診為重度中毒。第十四頁，共二十七頁。輔助檢查第十五頁，共二十七頁。除毒物或代謝物鑒定外，診斷的特異性均較差，肌電圖證明有重復(fù)放電現(xiàn)象，對(duì)診斷有較大的參考意義，但陰性結(jié)果不具備排除(páichú)診斷的意義，而且此項(xiàng)檢查也非常規(guī)的必檢項(xiàng)目，所以國家標(biāo)準(zhǔn)中也未列入。第十六頁，共二十七頁。治療第十七頁，共二十七頁?！羟逑磁哦疽诉x用2％～4％碳酸氫鈉液或肥皂水等堿性溶液，以利毒物分解破壞，本類殺蟲劑屬脂溶性，故導(dǎo)瀉宜用鹽類溶劑，忌用油類溶劑。經(jīng)口中毒洗胃后可注入活性炭吸附殘余毒物。個(gè)別非常嚴(yán)重(yánzhòng)病例，有條件可考慮脂質(zhì)透析或血液灌流治療，以清除血中毒物。第十八頁，共二十七頁。◆目前尚缺乏滿意的特效解毒治療，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，法國學(xué)者發(fā)現(xiàn)嘜酚(mephensin)對(duì)溴氰菊酯有較好的抗毒作用，日本(rìběn)和我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)舒筋靈(methocarbamol)也有很好的抗毒和保護(hù)作用，還有人發(fā)現(xiàn)貝克洛芬(Beclofen)對(duì)氰戊菊酯動(dòng)物中毒有顯著療效。第十九頁，共二十七頁。以上三藥均為中樞性肌松劑，它們可選擇性抑制脊髓神經(jīng)的興奮，嘜酚生生物半衰期短，一次靜脈注射后血中藥物于60～90分鐘后難于測(cè)出，需靜滴維持，且口服或靜注均有刺激性；舒筋靈和貝克洛芬均可肌注，但目前(mùqián)均缺少足夠的人體中毒治療的效果驗(yàn)證，尚待進(jìn)一步臨床試用和研究。由于國外罕有此類殺蟲劑中毒患者，20世紀(jì)90年代前基本未見有病例報(bào)道，故不妨可試用研究。使用劑量舒筋靈可用500mg肌注，貝克洛芬用10mg肌注，皆一日二次，擇其一種使用，持續(xù)用藥三日左右。第二十頁，共二十七頁。◆此外，我國山東勞動(dòng)衛(wèi)生研究所尚發(fā)現(xiàn)，中藥葛根素和丹參對(duì)實(shí)驗(yàn)中毒動(dòng)物有保護(hù)和治療作用，療效不遜于嘜酚生，已試用于臨床，對(duì)控制癥狀和縮短療程有一定(yīdìng)的療效。以葛根素靜脈滴注療效較好，劑量5mg/kg，每2～4h可重復(fù)用藥，24h不宜大于20mg/kg，癥狀改善后改為每日1～2次，直至癥狀消失。第二十一頁，共二十七頁?！艨刂瞥榇?duì)急救本類殺蟲劑中毒(zhòngdú)至關(guān)重要，目前國內(nèi)較多用地西泮或巴比妥類肌注或靜注。抽搐未發(fā)生前可預(yù)防性使用，抽搐控制后應(yīng)維持用藥防止再抽。劑量視病情而定，抽搐時(shí)用量較大，以用地西泮10～20mg或阿米妥鈉0.1～0.3g靜注為好，但應(yīng)注意它們對(duì)呼吸的抑制作用，維持和預(yù)防用藥則劑量相對(duì)較小，可作肌注或靜滴。第二十二頁，共二十七頁?！舭⑼衅分荒苡糜趯?duì)癥治療，控制流涎和出汗等癥狀，劑量(jìliàng)0.5～1mg肌肉或皮下注射，發(fā)生肺水腫者可增大至每次1～2mg，但總量不宜過大，達(dá)到控制癥狀即可。切切不可企圖用阿托品來作解毒治療，否則將加重抽搐，甚至促進(jìn)死亡。第二十三頁，共二十七頁?！艉杌咧卸?，可用硫代硫酸鈉和細(xì)胞色素C，有利于消除CN-的毒害作用。

◆重癥伴有肺水腫、嚴(yán)重心肌損害和有全身變態(tài)反應(yīng)者(如哮喘)應(yīng)用皮質(zhì)激素。發(fā)生類過敏休克反應(yīng)(fǎnyìng)者，應(yīng)立即注射腎上腺素。曾有一噴灑溴氰菊酯病例，剛噴1分鐘后即突然發(fā)生呼吸困難、喉部阻塞感、兩肺哮鳴者，經(jīng)注射腎上腺素和地塞米松15分鐘后治愈。第二十四頁，共二十七頁?！糨斠豪?lìniào)排毒，適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉等堿性溶液，并給肝泰樂，以利毒物分解、代謝并排出?！羝つw局部損害，清洗后涂維生素E或氨基甲酸乙酯霜，有過敏性皮炎尚應(yīng)加用氟輕松霜等皮質(zhì)激素外用藥?！粲袌?bào)道氯丙嗪、心得安和利血平有可能對(duì)本類殺蟲劑有增毒效應(yīng)，用藥時(shí)應(yīng)予注意。第二十五頁，共二十七頁。謝謝(xièxie)第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)擬