ARDS幾個注意的問題課件

ARDS-幾個注意的問題

ARDS-幾個注意的問題

1ARDS的診斷

ARDS的診斷

2ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管3AcuteLungInjury:

?雙側(cè)肺浸潤?無左房高壓

?PaO2/FiO2≤3001994AECC診斷標準ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300AcuteLungInjury:

1994AECC診斷4ALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARSTraumaALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARST5中華呼吸病分會診斷標準

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會,中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203中華呼吸病分會診斷標準

有發(fā)病的高危因素中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會62012柏林修正診斷標準2012柏林修正診斷標準7AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

8AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

9AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

10ARDS鑒別重要的實驗室檢查腦鈉肽肺水腫液體中蛋白測定（與血漿蛋白比值）高壓性肺水腫時水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6高通透性肺水腫時蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之間時，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS鑒別重要的實驗室檢查腦鈉肽白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸11ARDS的監(jiān)測ARDS的監(jiān)測12血氣分析評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進行分析，正確理解和使用血氣參數(shù)血氣分析評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡13血氣分析常用指標包括以下三方面內(nèi)容

血氣分析——PaO2、PaCO2、SaO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-、BE

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-血氣分析常用指標包括以下三方面內(nèi)容14靜脈血氣與動脈血氣的差別當循環(huán)功能不好時，動脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會增大，提示預(yù)后不好靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用于判斷呼吸功能靜脈血氣與動脈血氣的差別當循環(huán)功能不好時，動脈和中心靜脈之間15血氣分析結(jié)果時注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果PO2＋PaCO2應(yīng)<140mmHg數(shù)小時內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測量有誤血氣分析結(jié)果時注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動脈16血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒17具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg則pH值反方向改變0.08（±0.02）實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒

具體方法看pH值18舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，Pa19血氣分析六步法評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥斢嬎汴庪x子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿血氣分析六步法評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性20

Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)簡化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的單位為nmol/LHenderson-asselbalch公式21[H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實際[H+]15812610070635040322520[H+]和PH換算法PH值6.8022ARDS的治療

ARDS的治療

23抗感染治療液體管理改善血流動力學(xué)呼吸支持營養(yǎng)支持ARDS治療原則抗感染治療ARDS治療原則24恰當液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功能障礙…液體過負荷補液不足組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙…組織水腫Goal:Balance恰當液體管理的意義MODSALI/ARDS液體過負荷補25晶體液的作用晶體的優(yōu)點：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉

晶體的缺點：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001晶體液的作用晶體的優(yōu)點： 晶體的缺點：Haljam?e26Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體的優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險膠體的缺點

容量超負荷的風(fēng)險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)蓄積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險比晶體液昂貴膠體液的作用Haljam?eH&McCunnM.In:Pre27ARDS治療策略ARDS治療策略28不適當?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或PEEP不適當TNFIL-6結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥結(jié)果:V/Q失調(diào)肺泡-毛細血管損傷炎癥肺動脈高壓“氣壓傷”不適當急性肺損傷TNF結(jié)果:結(jié)果:29減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個通氣模式從插管持需到停機病人更舒服較少報警PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣減少通氣創(chuàng)傷PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣30吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO31BiPAP?雙水平氣道內(nèi)正壓吸氣相正壓（IPAP）相當于氣道峰壓PIP幫助病人克服阻力，增大通氣量，減少呼吸功呼氣末正壓（EPAP）相當于呼氣末正壓PEEP或CPAP抵消病人內(nèi)源性PEEP，增加功能殘氣量，改善氧合BiPAP=PSV+PEEP/CPAPBiPAP?雙水平氣道內(nèi)正壓BiPAP=PSV+PEEP/C32BiPAP?通氣模式Spontaneous自主呼吸模式

病人有自主呼吸或自主觸發(fā)呼吸機呼吸機僅提供IPAP和EPAP病人自主控制呼吸頻率和吸呼比

相當于PSV+PEEP/CPAPTimed時間控制模式

病人無自主呼吸或不能觸發(fā)呼吸機呼吸機完全控制，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti

相當于PCV-CSpontaneous/Timed自主呼吸與時間控制切換模式

當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式；當呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式如BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式

相當于PSV+PEEP/PCV-CBiPAP?通氣模式Spontaneous自主呼吸模式Ti33BiPAP?通氣禁忌BiPAP?通氣禁忌34BiPAP?通氣參數(shù)調(diào)整IPAP每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準；EPAP上調(diào)時，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2O

最大不宜超過25cmH2O，以免超過食道下端賁門括約肌張力而致胃腸脹氣EPAP

每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達15cmH2OBPM一般8-12次/分，低于病人呼吸頻率4-6次/分Ti按1:1.5-2:1的吸呼比調(diào)節(jié)氧濃度氧濃度不能超過50-60%，以防氧中毒、肺不張BiPAP?通氣參數(shù)調(diào)整IPAP35ARDS幾個注意的問題課件36ARDS-幾個注意的問題

ARDS-幾個注意的問題

37ARDS的診斷

ARDS的診斷

38ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管通透性和肺重量增加，而肺含氣組織減少臨床主要表現(xiàn)為低氧血癥，影像學(xué)雙肺致密影，伴隨混合靜脈血氧合不足、生理性死腔增加以及肺順應(yīng)性降低急性期形態(tài)學(xué)主要特征為彌漫性肺泡損傷（如水腫、炎癥、透明膜形成或出血）ARDS定義ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷，導(dǎo)致肺血管39AcuteLungInjury:

?雙側(cè)肺浸潤?無左房高壓

?PaO2/FiO2≤3001994AECC診斷標準ARDS:PaO2/FiO2

<200PaO2/FiO2201-300AcuteLungInjury:

1994AECC診斷40ALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARSTraumaALI和ARDS影像學(xué)表現(xiàn)PneumoniaSARST41中華呼吸病分會診斷標準

有發(fā)病的高危因素急性起病,呼吸頻數(shù)和(或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHg；ARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會,中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203中華呼吸病分會診斷標準

有發(fā)病的高危因素中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會422012柏林修正診斷標準2012柏林修正診斷標準43AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

44AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

45AECC的局限及柏林修正方法

AECC的局限及柏林修正方法

46ARDS鑒別重要的實驗室檢查腦鈉肽肺水腫液體中蛋白測定（與血漿蛋白比值）高壓性肺水腫時水腫液中蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＜0.6高通透性肺水腫時蛋白與血漿蛋白濃度比值通常＞0.7比值在0.6～0.7之間時，常提示高通透性與高壓性肺水腫并存白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸2001；24：621-2ARDS鑒別重要的實驗室檢查腦鈉肽白春學(xué),中華結(jié)核和呼吸47ARDS的監(jiān)測ARDS的監(jiān)測48血氣分析評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡結(jié)合臨床進行分析，正確理解和使用血氣參數(shù)血氣分析評估肺泡通氣、氧合和酸堿平衡49血氣分析常用指標包括以下三方面內(nèi)容

血氣分析——PaO2、PaCO2、SaO2

酸堿成份——PH（H+）、HCO3-、BE

電解質(zhì)成份——K+、Na+、Cl-血氣分析常用指標包括以下三方面內(nèi)容50靜脈血氣與動脈血氣的差別當循環(huán)功能不好時，動脈和中心靜脈之間的△PH、△PCO2、△HCO3-差值會增大，提示預(yù)后不好靜脈血氣分析只能用于判斷酸堿失衡，不能用于判斷呼吸功能靜脈血氣與動脈血氣的差別當循環(huán)功能不好時，動脈和中心靜脈之間51血氣分析結(jié)果時注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動脈血（無論吸氧條件如何）自然狀態(tài)下吸空氣檢查結(jié)果PO2＋PaCO2應(yīng)<140mmHg數(shù)小時內(nèi)HCO3-變化>5mmol/L，又缺乏原發(fā)的代謝失衡的證據(jù)，則提示PaCO2或pH的測量有誤血氣分析結(jié)果時注意常壓環(huán)境下，PO2>48mmHg，提示動脈52血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性如果是呼吸酸/堿中毒，是單純呼吸因素還是存在代謝成分血氣分析三步法是否存在酸中毒或堿中毒53具體方法看pH值如果pH≤7.35為酸中毒，≥7.45為堿中毒看pH值和PaCO2改變的方向同向改變?yōu)榇x性異向改變?yōu)楹粑匀绻呛粑缘?，再看pH值和PaCO2改變的比例單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg則pH值反方向改變0.08（±0.02）實際pH值低于理論pH值，說明同時存在有代謝性酸中毒

具體方法看pH值54舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，PaO2為75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示為堿中毒第二步：PCO2和pH值異向改變，表明為呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值應(yīng)升高2×0.08（±0.02）即為7.56±0.02，但病人實際pH值低于此值，說明可能存在代謝因素，而且代謝因素使病人的pH值偏酸舉例分析病人的pH為7.50，PaCO2為20mmHg，Pa55血氣分析六步法評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性是否存在堿血癥或酸血癥是否存在呼吸或代謝紊亂：PCO2針對原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當?shù)拇鷥斢嬎汴庪x子間隙，了解有無高AG代酸如果AG升高，計算潛在HCO3-,判斷有無其他代酸或代堿血氣分析六步法評估血氣數(shù)值的內(nèi)在一致性56

Henderson-asselbalch公式

pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)簡化用Henderson公式判斷

[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的單位為nmol/LHenderson-asselbalch公式57[H+]和PH換算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70實際[H+]15812610070635040322520[H+]和PH換算法PH值6.8058ARDS的治療

ARDS的治療

59抗感染治療液體管理改善血流動力學(xué)呼吸支持營養(yǎng)支持ARDS治療原則抗感染治療ARDS治療原則60恰當液體管理的意義MODSALI/ARDSAKI腸道功能障礙…液體過負荷補液不足組織低灌注急性肝功能不全急性腎功能不全腸道功能障礙…組織水腫Goal:Balance恰當液體管理的意義MODSALI/ARDS液體過負荷補61晶體液的作用晶體的優(yōu)點：

可以平衡電解質(zhì)成分具有緩沖效能,乳酸鹽/醋酸鹽給藥方便沒有副反應(yīng)的風(fēng)險不干擾凝血系統(tǒng)促進利尿價格低廉

晶體的缺點：

維持血漿容量能力差用量比較大水中毒的風(fēng)險降低血漿膠體滲透壓產(chǎn)生水腫的風(fēng)險低體溫的風(fēng)險

Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001晶體液的作用晶體的優(yōu)點： 晶體的缺點：Haljam?e62Haljam?eH&McCunnM.In:Prehospitaltraumacare.ITACCS,2001膠體的優(yōu)點血管內(nèi)停留時間長縮短復(fù)蘇時間需要補液量不大改善微循環(huán)血流血漿COP改變不明顯減少組織水腫風(fēng)險膠體的缺點

容量超負荷的風(fēng)險對凝血系統(tǒng)的副作用組織內(nèi)蓄積對腎臟功能的副作用過敏反應(yīng)的風(fēng)險比晶體液昂貴膠體液的作用Haljam?eH&McCunnM.In:Pre63ARDS治療策略ARDS治療策略64不適當?shù)腣T急性肺損傷在通氣前過多的VT或PEEP不適當TNFIL-6結(jié)果:肺不張低氧血癥高碳酸血癥結(jié)果:V/Q失調(diào)肺泡-毛細血管損傷炎癥肺動脈高壓“氣壓傷”不適當急性肺損傷TNF結(jié)果:結(jié)果:65減少通氣創(chuàng)傷減少鎮(zhèn)靜一個通氣模式從插管持需到停機病人更舒服較少報警PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣減少通氣創(chuàng)傷PCV自主呼吸BIPAPBIPAP通氣66吸純氧pH7.45,PaCO234.2mmHg;PO255mmHg吸氧60%;pH7.40,PaCO232.1mmHg;PO2122mmHgBIPAP治療ARDS病例SIMV:Ppeak=40;PEEP=10BIPAP:Phigh=30;Plow=10;f=20;f=10;I:E=1:1吸純氧pH7.4