下肢深靜脈血栓的插管溶栓課件

1預(yù)防、減少肺栓塞的發(fā)生、死亡。2促進管腔通暢恢復(fù)，降低肢體靜脈壓；防止血栓再發(fā)。

3保存瓣膜功能，降低PTS的發(fā)生率。一、溶栓治療的意義1.DVT治療目的1預(yù)防、減少肺2促進管腔通暢恢復(fù)，降低肢體1新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板

凝血酶（結(jié)合狀態(tài)的IIa）新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板凝血酶2抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內(nèi)源性纖溶活性改變小。僅小部分激活溶解血栓。2.患者內(nèi)源性纖溶產(chǎn)生緩慢，經(jīng)常不完全且高度不確定。血栓極少溶解,收縮機化,管腔復(fù)通差，瓣膜破壞完全。

1.輸入外源性纖溶激活物?？焖偌せ顑?nèi)源性纖溶活性促進溶栓。2.輸入外源性纖維蛋白結(jié)合物，并促使與纖溶酶原結(jié)合活化，促發(fā)溶栓。

血栓不斷溶解，血管復(fù)通、瓣膜保存可能。

抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內(nèi)源性纖溶活性33.溶栓藥物鏈激酶(SK)尿激酶（UK）:作用機制：直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，無復(fù)合物過程特點：無抗原性，重復(fù)使用性好，主要用于新鮮血栓溶栓組織纖溶酶原激活物（tPA）:作用機制：tPA與纖維蛋白結(jié)合，復(fù)合物將纖溶酶原

轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶特點：在無纖維蛋白的情況下（循環(huán)中），不激活血漿中的纖維蛋白原

3.溶栓藥物4二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemicthrombolysis）方法：外周淺靜脈輸入溶栓藥物，激活全身纖溶系統(tǒng)特性：溶栓藥全身平均分布評價：與血栓接觸起溶栓作用的藥物很少，如要有效則要大劑量，易引起全身高溶血酶癥，出血風(fēng)險高，溶栓療效差二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemic5（二）順血流方向的局部溶栓治療（flow-directedregionalthrombolytictherapy）方法：止血帶阻斷,穿刺平面（踝)淺V，注入溶栓藥特性：迫使溶栓藥液從足背靜脈網(wǎng)通過跖骨間穿支，由掌深弓導(dǎo)入深靜脈

評價：●對小腿遠段DVT有一定的溶栓作用

●當(dāng)藥物到達小腿上部以上平面，則由通暢的低阻力淺V進入體循環(huán)，與血栓直接接觸少

●腫脹患肢長時間耐受差（二）順血流方向的局部溶栓治療6（三）導(dǎo)管直接溶栓（catheterdirectedthrombolysisCDT）方法：經(jīng)皮穿刺采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管導(dǎo)入血栓內(nèi)，由溶栓導(dǎo)管向血栓內(nèi)注入溶栓藥物，使之與血栓充分接觸特性：需在X線或超聲引導(dǎo)下；應(yīng)用介入操作技術(shù)；用藥期間需影像學(xué)的反復(fù)復(fù)查、全身出凝血纖溶狀態(tài)的監(jiān)測評價：長處：溶栓藥物充分與血栓結(jié)合，溶栓效率高；藥物用量少；出血風(fēng)險小

不足：有一定損傷；需要介入設(shè)施與醫(yī)生介入技術(shù)；費用偏高。主要用于中央型DVT治療（三）導(dǎo)管直接溶栓7三、CDT與UNIFUSE溶栓導(dǎo)管·適應(yīng)癥：急性期的中央型、混合型DVT·禁忌癥:

大出血:腦,胃腸道,肺,腹膜后出血大面積腦中風(fēng)（≤12W）顱腦創(chuàng)傷惡性腫瘤–特別懷疑有轉(zhuǎn)移血小板減少癥(<20,000)治療中出現(xiàn)危脅生命的出血·禁忌癥也許是暫時的三、CDT與UNIFUSE溶栓導(dǎo)管·適應(yīng)癥：8選擇合適的溶栓導(dǎo)管——

改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注

——溶栓藥物與血栓充分接觸；減少溶栓藥物總量；減少大劑量溶栓藥造成全身纖容溶血癥；縮短溶栓時間；減少全治療費用。選擇合適的溶栓導(dǎo)管——改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注9UNIFUSE導(dǎo)管藥物灌注部—專利切縫設(shè)計激光切縫——壓力反應(yīng)出藥口保證溶栓藥間隙性均勻噴射灌注一般溶栓導(dǎo)管出藥口頭尾部藥物灌注不均勻——尾多頭少UNIFUSE導(dǎo)管藥物灌注部—專利切縫設(shè)計激光切縫——10給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThrombolysis)——用注射器脈沖式推注尿激酶25萬U/30SEC藥物高速噴入血栓中，為后續(xù)持續(xù)給藥提供“通道”，極大增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積，縮短溶栓時間！給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThro11術(shù)后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—

利用微量泵持續(xù)注入尿激酶(5萬U/H)連續(xù)灌注能有效防止導(dǎo)管周圍及導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成選用合適口徑與合適長度的噴射段的導(dǎo)管，能提高溶栓療效術(shù)后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—122005年6月~2008年6月，CDT治療急性（DVT）

153例（中央型67例，混合型86例）CDT+PTA：39例（Stent23例）CDT+下腔靜脈濾器：76例

腘靜脈入路：97例小隱靜脈入路：48例股靜脈入路：6例大隱靜脈入路：2例2005年6月~2008年6月，CDT治療13明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜脈明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜14明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈→明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈15明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CTA明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CT16正確的穿刺引導(dǎo)——引導(dǎo)溶栓導(dǎo)管進入血栓Seldinger技術(shù)穿刺，DSA（或Duplex）引導(dǎo)下采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管噴射段完全插入血栓內(nèi)，推注溶栓藥物

溶栓導(dǎo)管位置顯示下腔Ｖ分叉顯示髂Ｖ血栓正確的穿刺引導(dǎo)——引導(dǎo)溶栓導(dǎo)管進入血栓Seldinger技術(shù)17選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內(nèi)無血栓形成；盡可能順血流方向，不損瓣膜、藥物充分與血栓接觸；改善治療過程中病人體位耐受性，利于溶栓持續(xù)進行；便于溶栓過程中導(dǎo)管噴射段的外拔調(diào)節(jié)；

注：▲為常用進路?！锓逝?、癱瘓等行動不便,改變體位困難者優(yōu)選。血栓部位穿刺部位髂總-髂外靜脈患側(cè)股、大隱靜脈髂-股靜脈患側(cè)腘靜脈（▲）髂-股-腘靜脈患側(cè)小隱靜脈外踝部(★)血栓累及下腔靜脈右頸內(nèi)靜脈選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內(nèi)18

常用入路的評價：

腘靜脈途徑：常用入路。導(dǎo)管距離短，直接到達股、髂靜脈，順血流方向，較少受到瓣膜阻擋，適用于髂、股中央型（股淺V以上）血栓溶栓。

股靜脈途徑：同側(cè)僅用于髂靜脈溶栓，易行溶栓后進一步處理，對側(cè)距離長，逆血流方向，受瓣膜阻擋，少用。

小隱靜脈途徑：經(jīng)小腿擴張交通枝進入小腿深靜脈、或由小隱靜脈進入腘靜脈，并上行，可用于累及腘靜脈及以上靜脈的混合型DVT的溶栓。

置管與治療期間患者體位要求低，適用于肥胖、癱瘓、骨折以及行動不便患者，溶栓期間患肢行動不受限，容易復(fù)查。常用入路的評價：19溶栓藥物使用及監(jiān)測導(dǎo)管直接溶栓用藥（尿激酶）：總劑量:≤100萬IU/天（建議）首次劑量：20~25萬IU/30min單位時間劑量:5~10萬IU/小時溶栓監(jiān)測：

測定血漿纖維蛋白原濃度（每6-12小時）復(fù)查靜脈造影（每12-24小時），調(diào)整導(dǎo)管灌注段停止溶栓指征：

動態(tài)血漿纖維蛋白原＜1.00g/l前后兩次靜脈造影提示溶栓無進展

溶栓藥物使用及監(jiān)測導(dǎo)管直接溶栓用藥（尿激酶）：20CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后21CASE-22天4天6天9天CASE-22天4天6天9天22CASE-3，（發(fā)病時VP）CASE-3，（發(fā)病時VP）23CASE-3，（溶栓Ⅴ天）CASE-3，（溶栓Ⅴ天）24CASE-3，（溶栓Ⅵ天）CASE-3，（溶栓Ⅵ天）25CASE-4（發(fā)病時VP）CASE-4（發(fā)病時VP）26CASE-4溶栓Ⅲ天溶栓Ⅴ天,PTACASE-4溶栓Ⅲ天溶栓Ⅴ天,PTA27CASE-4（6M后隨訪）CASE-4（6M后隨訪）28髂總靜脈PTA－STENT治療溶栓后PTA前PTA+Stent后髂總靜脈PTA－STENT治療溶栓后PTA前PTA29Porter和Moneta靜脈通暢度評分：

下腔、髂總、髂外、股總、股淺上、股淺下、腘靜脈完全通暢0分，部分阻塞1分，完全阻塞2分

靜脈通暢率%=（Σ前—Σ后

）/

Σ前×100%檢查手段：順行靜脈造影、深靜脈Duplex治療結(jié)果評價Porter和Moneta靜脈通暢度評分：治療結(jié)果評價30治療結(jié)果靜脈通暢度評分:

治療前：9.42±2.73分治療后：4.74±2.28分（p＜0.01）靜脈通暢度率：中央型DVT：61.23±12.67% 混合型DVT：47.30±13.41%治療結(jié)果靜脈通暢度評分:31CDT治療DVT的體會合適的溶栓導(dǎo)管選擇：

裂隙噴射型、合理的口徑、正確的噴射段長度。正確的置管入路：順血流方向、不損傷瓣膜、肢體體位耐受性、方便調(diào)整導(dǎo)管位子合理的藥物應(yīng)用：

尿激酶、rtPA，劑量控制。嚴格的監(jiān)測與復(fù)查：溶栓期間，定期嚴格的FIB監(jiān)測、臨床癥狀關(guān)注、影像學(xué)復(fù)查。溶栓后保證靜脈流出道的通暢。發(fā)現(xiàn)髂靜脈流出道狹窄，及時處理：PTA、STENT。CDT治療DVT的體會合適的溶栓導(dǎo)管選擇：32ThankYou!ThankYou!331預(yù)防、減少肺栓塞的發(fā)生、死亡。2促進管腔通暢恢復(fù)，降低肢體靜脈壓；防止血栓再發(fā)。

3保存瓣膜功能，降低PTS的發(fā)生率。一、溶栓治療的意義1.DVT治療目的1預(yù)防、減少肺2促進管腔通暢恢復(fù)，降低肢體34新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板

凝血酶（結(jié)合狀態(tài)的IIa）新鮮血栓里有什么？紅細胞纖維蛋白聚合物血小板凝血酶35抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內(nèi)源性纖溶活性改變小。僅小部分激活溶解血栓。2.患者內(nèi)源性纖溶產(chǎn)生緩慢，經(jīng)常不完全且高度不確定。血栓極少溶解,收縮機化,管腔復(fù)通差，瓣膜破壞完全。

1.輸入外源性纖溶激活物?？焖偌せ顑?nèi)源性纖溶活性促進溶栓。2.輸入外源性纖維蛋白結(jié)合物，并促使與纖溶酶原結(jié)合活化，促發(fā)溶栓。

血栓不斷溶解，血管復(fù)通、瓣膜保存可能。

抗凝治療2.溶栓治療與抗凝治療的區(qū)別溶栓治療內(nèi)源性纖溶活性363.溶栓藥物鏈激酶(SK)尿激酶（UK）:作用機制：直接將纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，無復(fù)合物過程特點：無抗原性，重復(fù)使用性好，主要用于新鮮血栓溶栓組織纖溶酶原激活物（tPA）:作用機制：tPA與纖維蛋白結(jié)合，復(fù)合物將纖溶酶原

轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶特點：在無纖維蛋白的情況下（循環(huán)中），不激活血漿中的纖維蛋白原

3.溶栓藥物37二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemicthrombolysis）方法：外周淺靜脈輸入溶栓藥物，激活全身纖溶系統(tǒng)特性：溶栓藥全身平均分布評價：與血栓接觸起溶栓作用的藥物很少，如要有效則要大劑量，易引起全身高溶血酶癥，出血風(fēng)險高，溶栓療效差二、急性血栓的溶栓方法與評價（一）系統(tǒng)溶栓（systemic38（二）順血流方向的局部溶栓治療（flow-directedregionalthrombolytictherapy）方法：止血帶阻斷,穿刺平面（踝)淺V，注入溶栓藥特性：迫使溶栓藥液從足背靜脈網(wǎng)通過跖骨間穿支，由掌深弓導(dǎo)入深靜脈

評價：●對小腿遠段DVT有一定的溶栓作用

●當(dāng)藥物到達小腿上部以上平面，則由通暢的低阻力淺V進入體循環(huán)，與血栓直接接觸少

●腫脹患肢長時間耐受差（二）順血流方向的局部溶栓治療39（三）導(dǎo)管直接溶栓（catheterdirectedthrombolysisCDT）方法：經(jīng)皮穿刺采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管導(dǎo)入血栓內(nèi)，由溶栓導(dǎo)管向血栓內(nèi)注入溶栓藥物，使之與血栓充分接觸特性：需在X線或超聲引導(dǎo)下；應(yīng)用介入操作技術(shù)；用藥期間需影像學(xué)的反復(fù)復(fù)查、全身出凝血纖溶狀態(tài)的監(jiān)測評價：長處：溶栓藥物充分與血栓結(jié)合，溶栓效率高；藥物用量少；出血風(fēng)險小

不足：有一定損傷；需要介入設(shè)施與醫(yī)生介入技術(shù)；費用偏高。主要用于中央型DVT治療（三）導(dǎo)管直接溶栓40三、CDT與UNIFUSE溶栓導(dǎo)管·適應(yīng)癥：急性期的中央型、混合型DVT·禁忌癥:

大出血:腦,胃腸道,肺,腹膜后出血大面積腦中風(fēng)（≤12W）顱腦創(chuàng)傷惡性腫瘤–特別懷疑有轉(zhuǎn)移血小板減少癥(<20,000)治療中出現(xiàn)危脅生命的出血·禁忌癥也許是暫時的三、CDT與UNIFUSE溶栓導(dǎo)管·適應(yīng)癥：41選擇合適的溶栓導(dǎo)管——

改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注

——溶栓藥物與血栓充分接觸；減少溶栓藥物總量；減少大劑量溶栓藥造成全身纖容溶血癥；縮短溶栓時間；減少全治療費用。選擇合適的溶栓導(dǎo)管——改善溶栓效率溶栓藥物的集中灌注42UNIFUSE導(dǎo)管藥物灌注部—專利切縫設(shè)計激光切縫——壓力反應(yīng)出藥口保證溶栓藥間隙性均勻噴射灌注一般溶栓導(dǎo)管出藥口頭尾部藥物灌注不均勻——尾多頭少UNIFUSE導(dǎo)管藥物灌注部—專利切縫設(shè)計激光切縫——43給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThrombolysis)——用注射器脈沖式推注尿激酶25萬U/30SEC藥物高速噴入血栓中，為后續(xù)持續(xù)給藥提供“通道”，極大增加了溶栓藥物與血栓的接觸面積，縮短溶栓時間！給藥方式脈沖噴射法(PulseSprayThro44術(shù)后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—

利用微量泵持續(xù)注入尿激酶(5萬U/H)連續(xù)灌注能有效防止導(dǎo)管周圍及導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成選用合適口徑與合適長度的噴射段的導(dǎo)管，能提高溶栓療效術(shù)后連續(xù)灌注法(ContinuousInfusion)—452005年6月~2008年6月，CDT治療急性（DVT）

153例（中央型67例，混合型86例）CDT+PTA：39例（Stent23例）CDT+下腔靜脈濾器：76例

腘靜脈入路：97例小隱靜脈入路：48例股靜脈入路：6例大隱靜脈入路：2例2005年6月~2008年6月，CDT治療46明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜脈明確病變部位——下肢靜脈順行造影（混合型）股靜脈腘靜脈小腿靜47明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈→明確病變部位——下肢靜脈順行造影（中央型）髂靜脈股靜脈48明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CTA明確病變范圍——下腔Ｖ及分叉處狀況DSA盆腔CT49正確的穿刺引導(dǎo)——引導(dǎo)溶栓導(dǎo)管進入血栓Seldinger技術(shù)穿刺，DSA（或Duplex）引導(dǎo)下采用選擇性插管技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管噴射段完全插入血栓內(nèi)，推注溶栓藥物

溶栓導(dǎo)管位置顯示下腔Ｖ分叉顯示髂Ｖ血栓正確的穿刺引導(dǎo)——引導(dǎo)溶栓導(dǎo)管進入血栓Seldinger技術(shù)50選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內(nèi)無血栓形成；盡可能順血流方向，不損瓣膜、藥物充分與血栓接觸；改善治療過程中病人體位耐受性，利于溶栓持續(xù)進行；便于溶栓過程中導(dǎo)管噴射段的外拔調(diào)節(jié)；

注：▲為常用進路?！锓逝?、癱瘓等行動不便,改變體位困難者優(yōu)選。血栓部位穿刺部位髂總-髂外靜脈患側(cè)股、大隱靜脈髂-股靜脈患側(cè)腘靜脈（▲）髂-股-腘靜脈患側(cè)小隱靜脈外踝部(★)血栓累及下腔靜脈右頸內(nèi)靜脈選擇合適的入路——提高溶栓療效確保入路處及置鞘段靜脈腔內(nèi)51

常用入路的評價：

腘靜脈途徑：常用入路。導(dǎo)管距離短，直接到達股、髂靜脈，順血流方向，較少受到瓣膜阻擋，適用于髂、股中央型（股淺V以上）血栓溶栓。

股靜脈途徑：同側(cè)僅用于髂靜脈溶栓，易行溶栓后進一步處理，對側(cè)距離長，逆血流方向，受瓣膜阻擋，少用。

小隱靜脈途徑：經(jīng)小腿擴張交通枝進入小腿深靜脈、或由小隱靜脈進入腘靜脈，并上行，可用于累及腘靜脈及以上靜脈的混合型DVT的溶栓。

置管與治療期間患者體位要求低，適用于肥胖、癱瘓、骨折以及行動不便患者，溶栓期間患肢行動不受限，容易復(fù)查。常用入路的評價：52溶栓藥物使用及監(jiān)測導(dǎo)管直接溶栓用藥（尿激酶）：總劑量:≤100萬IU/天（建議）首次劑量：20~25萬IU/30min單位時間劑量:5~10萬IU/小時溶栓監(jiān)測：

測定血漿纖維蛋白原濃度（每6-12小時）復(fù)查靜脈造影（每12-24小時），調(diào)整導(dǎo)管灌注段停止溶栓指征：

動態(tài)血漿纖維蛋白原＜1.00g/l前后兩次靜脈造影提示溶栓無進展

溶栓藥物使用及監(jiān)測導(dǎo)管直接溶栓用藥（尿激酶）：53CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后CASE-1腘靜脈小腿靜脈→→→→治療前治療后54CASE-22天4天6天9天CASE-22天4天6