二甲培訓(xùn)之病案質(zhì)量課件

“二甲”培訓(xùn)---

病歷（案）質(zhì)量

棗莊市立醫(yī)院

李林文

2014-5-29“二甲”培訓(xùn)---

病歷（案）質(zhì)量

結(jié)合二甲標(biāo)準(zhǔn)所需事宜Company

Logo結(jié)合二甲標(biāo)準(zhǔn)所需事宜CompanyLo2二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱【C】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%。【B】符合“C”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進成效。Company

Logo二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.4【C】【B】符合3二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》?！綜】1.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量。【A】符合“B”，并用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。Company

Logo二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.5【C】【B】符合4二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.4.2有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！綜】1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量。【A】符合“B”，并院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。Company

Logo二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.4.2【C】【B】符合5依據(jù)二甲細(xì)則科室需做的準(zhǔn)備科室病案質(zhì)量管理小組科室病歷管理及質(zhì)控流程科室病歷質(zhì)控員職責(zé)科室病歷質(zhì)控記錄醫(yī)務(wù)部檢查督導(dǎo)反饋記錄病歷（案）質(zhì)量整改記錄Company

Logo依據(jù)二甲細(xì)則科室需做的準(zhǔn)備科室病案質(zhì)量管理小組Company6病歷（案）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)****醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評比評價標(biāo)準(zhǔn)必須依據(jù)統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012）2010版山東省病歷書寫基本規(guī)范Company

Logo病歷（案）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)****醫(yī)院必須依據(jù)統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn)二級7病歷（案）質(zhì)量檢查住院超30天/非計劃再手術(shù)入出院、轉(zhuǎn)科臨床用血/血制品病危/病重病案首頁/其他方面會診/病例討論圍手術(shù)期有創(chuàng)操作量質(zhì)案病檢查內(nèi)容抽查符合上述要求的相關(guān)病歷Company

Logo病歷（案）質(zhì)量檢查住院超30天/非計劃再手術(shù)入出院、轉(zhuǎn)科臨床8病歷評價標(biāo)準(zhǔn)原則Company

Logo病歷評價標(biāo)準(zhǔn)原則CompanyLogo9單項否決1、涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。--書寫基本要求2、未在24小時內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、初步診斷缺項或有重大缺陷。--入院記錄3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。--首次病程記錄及上級師查房記錄Company

Logo單項否決1、涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)10單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成。--首程及上級醫(yī)師查房記錄5、有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。--日常病程記錄6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)（三級及以上手術(shù)）無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。

--手術(shù)相關(guān)病程記錄7、無手術(shù)（介入）記錄或未在24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字。--手術(shù)相關(guān)病程記錄Company

Logo單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完11單項否決8、缺手術(shù)安全核查記錄。--手術(shù)相關(guān)病程記錄9、缺重大手術(shù)審批單或科主任簽名。--手術(shù)相關(guān)病程記錄10、對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進行討論。--知情同意書及病例討論11、缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。--知情同意書及病例討論Company

Logo單項否決8、缺手術(shù)安全核查記錄。--手術(shù)相關(guān)病程記錄Comp12單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者未被授權(quán)。--知情同意書及病例討論13、缺對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單。

--醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁14、首頁主要信息未填寫。--醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁Company

Logo單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字13單項否決15、無麻醉記錄。（麻醉）16、缺手術(shù)清點記錄。（護理）17、缺病危（病重）患者護理記錄。（護理）Company

Logo單項否決CompanyLogo14甲、乙、丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1存在單項否決項的屬乙級病歷。--1處單項否決扣10分

2三個單項否決以及未按時完成入院記錄屬丙級病歷。

3≥90分為甲級病歷；75-89分為乙級病歷；<75分為丙級病歷。標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Company

Logo甲、乙、丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1存在單項否決項的屬乙級病歷15病歷中存在的常見問題Company

Logo病歷中存在的常見問題CompanyLo16一、書寫基本要求1、病歷內(nèi)容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側(cè)肢體無力3小時”，查體則為“左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力2級”。入院記錄/首次病程記錄時間與入院時間完全一致，如：2014.4.1.10:002、修改不規(guī)范。應(yīng)在錯誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時間。3、語句不通順，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。如：肝Ca；心肺（-）；NS（-）；精神可，飲食可，肌張力可。Company

Logo一、書寫基本要求1、病歷內(nèi)容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側(cè)17一、書寫基本要求4、標(biāo)點錯誤，造成斷句；無需標(biāo)點而錄入標(biāo)點。

如：初步診斷名稱后加入“?！被颉埃弧?。5、錯別字、重復(fù)字。如：“與”—“于”；“患者患者”。6、錄入錯誤，重復(fù)拷貝錯誤，一錯到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤。7、日期、住院號、知情同意書有涂改。8、病歷排序混亂。Company

Logo一、書寫基本要求4、標(biāo)點錯誤，造成斷句；無需標(biāo)點而錄入標(biāo)點。18二、入院記錄1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：職業(yè)、病史陳述者未填；出生地僅填寫至“山東省”；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個月；個別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中帶血1周。Company

Logo二、入院記錄1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：職業(yè)、病史陳述19二、入院記錄4、伴隨癥狀未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系描述不到位。5、需要鑒別的重要陰性癥狀未描述。6、患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱未加引號（“”）。7、與本次疾病并無關(guān)聯(lián)，且無需治療的其他疾病，仍記錄在現(xiàn)病史中。如：膽結(jié)石患者的“頭痛”病史。Company

Logo二、入院記錄4、伴隨癥狀未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相20二、入院記錄8、既往史中曾患疾病名稱、手術(shù)名稱未加引號（“”），如：既往有“前列腺增生癥”5年，行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”3年。食物或藥物過敏史未寫明發(fā)生時間和程度。9、個人史、婚育史、月經(jīng)史：個人史中未記錄預(yù)防接種史，婚育史中未記錄結(jié)婚年齡，月經(jīng)史記錄不規(guī)范（末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡遺漏）。10、家族史：家族中有死亡者未描述死因。Company

Logo二、入院記錄8、既往史中曾患疾病名稱、手術(shù)名稱未加引號（“21二、入院記錄11、體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側(cè)肢體活動正?！庇涗浽隗w檢中；專科查體記錄不全面，或不需要?？茩z查的而畫蛇添足進行了記錄。（注：內(nèi)科、兒內(nèi)不需專科檢查）12、輔助檢查：格式不規(guī)范；或現(xiàn)病史及首程中均記錄門診檢查結(jié)果，而入院記錄輔助檢查記錄為“暫缺”。提醒：本院所做輔檢無需注明醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查編號。13、初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄腹痛待查，無具體疾病診斷名稱。Company

Logo二、入院記錄11、體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側(cè)肢體活動22三、首程及上級醫(yī)師查房記錄單項否決項：首次上級醫(yī)師查房記錄超時（>48小時）：

絕大多數(shù)不注意“時、分”。如：2014-5-10-9:00入院，首次上級醫(yī)師查房記錄時間2014-5-12-9:30，超時30分鐘。Company

Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄單項否決項：CompanyLog23三、首程及上級醫(yī)師查房記錄其他問題：1、首次病程記錄：①體格檢查中未記錄生命體征，重要陰性體征（如心肺、腹部體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如：將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。④鑒別診斷書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。⑤診療計劃中缺護理級別及/或飲食；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)，如：完善相關(guān)檢查。Company

Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄其他問題：CompanyLogo24三、首程及上級醫(yī)師查房記錄2、首次上級醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容不規(guī)范或拷貝首程內(nèi)容（病例特點及鑒別診斷與首程雷同），缺少上級醫(yī)師個人分析內(nèi)容。3、日常上級醫(yī)師查房記錄：①超時（>1周）；②內(nèi)容空洞，無分析及對診療的指導(dǎo)性意見。

③題頭中的上級醫(yī)師姓名與內(nèi)容中的不一致。

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Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄2、首次上級醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容不規(guī)25三、首程及上級醫(yī)師查房記錄提示：要求病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2～3天一次、一般患者應(yīng)每周1～2次；對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師及時查房并記錄，查房內(nèi)容除解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。上級醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級醫(yī)師查房記錄。Company

Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄提示：CompanyLogo26四、日常病程記錄1、重要檢查結(jié)果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更改病程中無體現(xiàn)；相關(guān)診斷依據(jù)欠缺。如：腦梗死病人查甲功，醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。2、輸血病程記錄不規(guī)范。要求記錄輸血原因、血型、成分、劑量、輸血不良反應(yīng)、效果評價。3、會診病程記錄：能及時完成，但內(nèi)容不規(guī)范，有的未記錄會診醫(yī)師姓名及職稱，會診原因及診斷未寫明，處置情況記錄過于簡單。Company

Logo四、日常病程記錄1、重要檢查結(jié)果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更27四、日常病程記錄4、會診記錄單：個別科室會診超時，日常會診超過24小時；有的會診意見過于簡單。（會診意見應(yīng)包括病史、查體、診斷、診療意見）

5、有創(chuàng)操作記錄：問題少。6、轉(zhuǎn)科記錄及階段小結(jié)：轉(zhuǎn)科記錄格式不規(guī)范，轉(zhuǎn)入記錄目前情況拷貝轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容，無本專業(yè)查體；階段小結(jié)有漏記情況。Company

Logo四、日常病程記錄4、會診記錄單：個別科室會診超時，日常會診超28四、日常病程記錄7、疑難、危重病例副以上醫(yī)師查房記錄少。8、日常病程記錄記流水賬現(xiàn)象較多見，缺少對病情演變的分析記錄。9、非手術(shù)科室醫(yī)生書寫手術(shù)相關(guān)病歷文書。

如：在內(nèi)科住院病人未辦理轉(zhuǎn)科而到眼科做白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)知情同意談話醫(yī)生、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程均由內(nèi)科管床醫(yī)生完成，不符合規(guī)范要求。Company

Logo四、日常病程記錄7、疑難、危重病例副以上醫(yī)師查房記錄少。Co29五、圍手術(shù)期病程記錄單項否決項：1、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)）。2、手術(shù)記錄超時，未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。3、手術(shù)記錄時間早于手術(shù)時間。

4、術(shù)前小結(jié)錯誤拷貝:曾發(fā)現(xiàn)1份病歷中記載2次不同的手術(shù)，第二次術(shù)前小結(jié)完全拷貝第一次，手術(shù)名稱、注意事項等均與實際手術(shù)不相符。Company

Logo五、圍手術(shù)期病程記錄單項否決項：CompanyLogo30五、圍手術(shù)期病程記錄其他問題：1、未參與手術(shù)者書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程，且沒有手術(shù)醫(yī)師簽字確認(rèn)。2、手術(shù)記錄存在的問題：①手術(shù)記錄中手術(shù)時間書寫不正確，應(yīng)記錄手術(shù)開始時間至結(jié)束時間，如：9:00～11:30；②提前完成手術(shù)記錄，即手術(shù)記錄時間早于手術(shù)開始時間，如：2014.5.3.10:00手術(shù)，5.2.10:00已完成手術(shù)記錄；③手術(shù)記錄完成時間超過術(shù)后24小時。Company

Logo五、圍手術(shù)期病程記錄CompanyLogo31五、圍手術(shù)期病程記錄3、術(shù)前討論時間晚于術(shù)前小結(jié)；缺少針對術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)對措施及術(shù)后處理方面的討論內(nèi)容。注：要求術(shù)前討論于手術(shù)前72小時內(nèi)完成，

術(shù)前小結(jié)于手術(shù)前24小時內(nèi)完成。4、術(shù)前小結(jié)：注意事項內(nèi)容套話較多，缺少針對此例病人此種手術(shù)的具體注意事項記錄。急癥手術(shù)術(shù)前小結(jié)內(nèi)容未在首程中體現(xiàn)。注：急癥手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。Company

Logo五、圍手術(shù)期病程記錄3、術(shù)前討論時間晚于術(shù)前小結(jié)；缺少針對術(shù)32五、圍手術(shù)期病程記錄5、術(shù)后首程：漏記手術(shù)時間及術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項。6、手術(shù)安全核查表：本次評比中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問題。日常監(jiān)管中存在填寫不及時、空項情況。7、手術(shù)風(fēng)險評估表：合計分?jǐn)?shù)易漏填。8、術(shù)后病程記錄：連續(xù)記錄3天均能做到，個別有遺漏手術(shù)者查看病人記錄。（要求術(shù)后三天至少有一次術(shù)者查看病人的病程記錄。）Company

Logo五、圍手術(shù)期病程記錄5、術(shù)后首程：漏記手術(shù)時間及術(shù)后應(yīng)特別注33六、知情同意書及病例討論單項否決：如輸血病歷漏簽輸血治療知情同意書其他問題：1、授權(quán)委托書簽署不規(guī)范：同一人簽字，未注明代簽，無代簽人手印；一份授權(quán)委托書同時授權(quán)給多人；昏迷、癡呆、精神障礙患者仍簽署授權(quán)委托書。（注：18歲以下未成年人、昏迷、癡呆、精神障礙等無民事行為能力成年人無需授權(quán)）2、知情同意書患方簽字者未被授權(quán)。Company

Logo六、知情同意書及病例討論單項否決：如輸血病歷漏簽輸血治療知情34六、知情同意書及病例討論3、病史屬實簽字者與病史陳述者非同一人。4、知情同意書有空項、漏項：“與患者關(guān)系”處空項較多，時間漏填“時、分”。5、輸血治療知情同意書輸血前檢查空項居多，輸血史及孕產(chǎn)史易漏填。輸血前檢查（ALT及感染篩查）項目須在檢查結(jié)果返回后及時進行補充填寫。

注意：輸注血制品（白蛋白、免疫球蛋白等）亦須簽署輸血（血制品）治療知情同意書。Company

Logo六、知情同意書及病例討論3、病史屬實簽字者與病史陳述者非同一35六、知情同意書及病例討論6、醫(yī)患溝通記錄有的格式不規(guī)范，溝通內(nèi)容流于形式，有的項目如“檢查”等記錄過于簡單。7、疑難、危重、死亡病例討論內(nèi)容空洞，重復(fù)拷貝，無實質(zhì)內(nèi)容。8、出院記錄中出院醫(yī)囑不規(guī)范，用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)記錄不具體，注意事項告知不明確。9、全院臨床科室應(yīng)使用統(tǒng)一版本的知情同意書。10、注意：危重患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院除口頭告知可能發(fā)生的不良后果外，應(yīng)簽署知情同意書。Company

Logo六、知情同意書及病例討論6、醫(yī)患溝通記錄有的格式不規(guī)范，溝通36七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁單項否決：如急性心梗無心電圖檢查單、初次診斷甲亢而無甲狀腺功能化驗報告單。其他問題：1、醫(yī)囑簽名不全。凡出現(xiàn)醫(yī)師姓名處均應(yīng)簽名，尤其應(yīng)注意同一時間段出現(xiàn)的下囑醫(yī)師姓名的簽字。2、需要醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)囑如有創(chuàng)操作、通知手術(shù)醫(yī)囑等，醫(yī)師漏簽名；或需要其他科室簽名的如CT/MRI強化用藥醫(yī)囑漏簽名。3、長期醫(yī)囑順序不規(guī)范：如：飲食醫(yī)囑在前，護理級別醫(yī)囑在后。Company

Logo七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁單項否決：如急性心梗無心電圖檢37七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁4、級別護理不正確。病情加重至死亡患者仍為Ⅱ級護理；入院病危患者治愈出院，仍為Ⅰ級護理。5、開具/取消醫(yī)囑不規(guī)范：如開塞露1支外用；鼻飼期間醫(yī)囑為“維生素B120mgpotid”。取消醫(yī)囑未用紅筆。6、輔助檢查報告單粘貼不規(guī)范。7、認(rèn)可的其他醫(yī)院報告單，尤其具有診斷/治療依據(jù)效力的報告單病歷中未留存。8、入院常規(guī)檢查不完善：如“三大常規(guī)”不全，手術(shù)病歷中無心電圖、肝腎功能化驗；輸血病歷中輸血前檢查未查肝功能。Company

Logo七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁4、級別護理不正確。病情加重至38七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁9、病案首頁主要診斷填寫不正確，如：腦梗死后遺癥病人并發(fā)“肺炎”入院，主訴為“發(fā)熱、咳喘2天”，首頁主要診斷填寫“腦梗死后遺癥”。10、首頁入院病情填寫有誤，如：支氣管異物入院，首頁入院病情填寫為“無”。過敏藥物漏填。11、首頁背面手術(shù)操作欄漏填有創(chuàng)操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、氣管插管、電除顫、深靜脈置管、內(nèi)窺鏡檢查及治療、心腦血管介入、肝脾介入等極易漏填。首頁背面打印倒置。Company

Logo七、醫(yī)囑、輔檢報告單、病案首頁9、病案首頁主要診斷填寫不正確39全面提升病歷質(zhì)量加強質(zhì)控監(jiān)管開展病歷點評吃透評分標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫規(guī)范整體質(zhì)量上臺階病歷內(nèi)涵再提升大項/細(xì)節(jié)勿遺漏扎實打好基本功Company

Logo全面提升病歷質(zhì)量加強質(zhì)控監(jiān)管開展病歷點評吃透評分標(biāo)準(zhǔn)40感謝聆聽！感謝聆聽！

“二甲”培訓(xùn)---

病歷（案）質(zhì)量

棗莊市立醫(yī)院

李林文

2014-5-29“二甲”培訓(xùn)---

病歷（案）質(zhì)量

結(jié)合二甲標(biāo)準(zhǔn)所需事宜Company

Logo結(jié)合二甲標(biāo)準(zhǔn)所需事宜CompanyLo43二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.4住院病案首頁應(yīng)有主管醫(yī)師簽字，應(yīng)列出患者所有與本次診療相關(guān)的診斷與手術(shù)、操作名稱【C】1.病案首頁上，各級醫(yī)師簽字符合病案首頁填寫相關(guān)要求，體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達到100%?！綛】符合“C”，并1.病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定要求。2.病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗報告中獲得支持依據(jù)。3.病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措施?！続】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監(jiān)管與持續(xù)改進成效。Company

Logo二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.4【C】【B】符合44二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.5病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》?！綜】1.病程記錄及時、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。2.相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！綛】符合“C”，并1.病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。2.臨床科室對本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進行評價，促進提高病程記錄質(zhì)量?！続】符合“B”，并用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進有成效。Company

Logo二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.2.5【C】【B】符合45二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.4.2有病歷質(zhì)量控制與評價組織?！綜】1.有病歷質(zhì)量控制與評價組織，由具備主治醫(yī)師以上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的人員主持。2.有病歷質(zhì)量監(jiān)控評價標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。3.臨床各科定期對病歷質(zhì)量進行檢查與評價，作為醫(yī)師考核內(nèi)容。4.職能部門定期對病歷質(zhì)量進行督導(dǎo)檢查，作為科室考核內(nèi)容。5.院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責(zé)任醫(yī)師，對存在問題與缺陷及時改進?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。2.醫(yī)院至少每季度對病歷質(zhì)量進行總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質(zhì)量?！続】符合“B”，并院科落實整改措施，持續(xù)改進病歷質(zhì)量，年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%，病歷甲級率≥90%，無丙級病歷。Company

Logo二甲標(biāo)準(zhǔn)---病歷（案）質(zhì)量4.23.4.2【C】【B】符合46依據(jù)二甲細(xì)則科室需做的準(zhǔn)備科室病案質(zhì)量管理小組科室病歷管理及質(zhì)控流程科室病歷質(zhì)控員職責(zé)科室病歷質(zhì)控記錄醫(yī)務(wù)部檢查督導(dǎo)反饋記錄病歷（案）質(zhì)量整改記錄Company

Logo依據(jù)二甲細(xì)則科室需做的準(zhǔn)備科室病案質(zhì)量管理小組Company47病歷（案）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)****醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查評比評價標(biāo)準(zhǔn)必須依據(jù)統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn)二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2012）2010版山東省病歷書寫基本規(guī)范Company

Logo病歷（案）質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)****醫(yī)院必須依據(jù)統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn)二級48病歷（案）質(zhì)量檢查住院超30天/非計劃再手術(shù)入出院、轉(zhuǎn)科臨床用血/血制品病危/病重病案首頁/其他方面會診/病例討論圍手術(shù)期有創(chuàng)操作量質(zhì)案病檢查內(nèi)容抽查符合上述要求的相關(guān)病歷Company

Logo病歷（案）質(zhì)量檢查住院超30天/非計劃再手術(shù)入出院、轉(zhuǎn)科臨床49病歷評價標(biāo)準(zhǔn)原則Company

Logo病歷評價標(biāo)準(zhǔn)原則CompanyLogo50單項否決1、涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯誤。--書寫基本要求2、未在24小時內(nèi)完成入院記錄或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，或主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、?？茩z查、初步診斷缺項或有重大缺陷。--入院記錄3、缺首次病程記錄或未在患者入院8小時內(nèi)完成，或缺診斷依據(jù)的具體內(nèi)容。--首次病程記錄及上級師查房記錄Company

Logo單項否決1、涂改、偽造病歷內(nèi)容，摹仿或代替他人簽名，或拷貝導(dǎo)51單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完成。--首程及上級醫(yī)師查房記錄5、有創(chuàng)操作記錄非操作者簽名或無有創(chuàng)操作病程記錄。--日常病程記錄6、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)（三級及以上手術(shù)）無術(shù)前討論記錄或手術(shù)者未參加討論。

--手術(shù)相關(guān)病程記錄7、無手術(shù)（介入）記錄或未在24小時內(nèi)完成或無手術(shù)者簽字。--手術(shù)相關(guān)病程記錄Company

Logo單項否決4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內(nèi)完52單項否決8、缺手術(shù)安全核查記錄。--手術(shù)相關(guān)病程記錄9、缺重大手術(shù)審批單或科主任簽名。--手術(shù)相關(guān)病程記錄10、對確診困難或療效不確切的病例或危重病例未進行討論。--知情同意書及病例討論11、缺出院（死亡）記錄或缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時間內(nèi)完成。--知情同意書及病例討論Company

Logo單項否決8、缺手術(shù)安全核查記錄。--手術(shù)相關(guān)病程記錄Comp53單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字者未被授權(quán)。--知情同意書及病例討論13、缺對診斷及治療起決定作用的輔助檢查報告單。

--醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁14、首頁主要信息未填寫。--醫(yī)囑、輔助檢查報告單及病案首頁Company

Logo單項否決12、缺知情同意書或知情同意書中缺患方簽名或患方簽字54單項否決15、無麻醉記錄。（麻醉）16、缺手術(shù)清點記錄。（護理）17、缺病危（病重）患者護理記錄。（護理）Company

Logo單項否決CompanyLogo55甲、乙、丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1存在單項否決項的屬乙級病歷。--1處單項否決扣10分

2三個單項否決以及未按時完成入院記錄屬丙級病歷。

3≥90分為甲級病歷；75-89分為乙級病歷；<75分為丙級病歷。標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Company

Logo甲、乙、丙級病歷判定標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)1存在單項否決項的屬乙級病歷56病歷中存在的常見問題Company

Logo病歷中存在的常見問題CompanyLo57一、書寫基本要求1、病歷內(nèi)容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側(cè)肢體無力3小時”，查體則為“左側(cè)肢體肌力正常，右側(cè)肢體肌力2級”。入院記錄/首次病程記錄時間與入院時間完全一致，如：2014.4.1.10:002、修改不規(guī)范。應(yīng)在錯誤處劃雙橫線，簽名并注明修改時間。3、語句不通順，醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范。如：肝Ca；心肺（-）；NS（-）；精神可，飲食可，肌張力可。Company

Logo一、書寫基本要求1、病歷內(nèi)容矛盾/不合邏輯。如：主訴為“左側(cè)58一、書寫基本要求4、標(biāo)點錯誤，造成斷句；無需標(biāo)點而錄入標(biāo)點。

如：初步診斷名稱后加入“?！被颉?；”。5、錯別字、重復(fù)字。如：“與”—“于”；“患者患者”。6、錄入錯誤，重復(fù)拷貝錯誤，一錯到底。如：入院錄中“血常規(guī)”錄入錯誤，之后的首程、日常病程、出院記錄中均出現(xiàn)相同的拷貝錯誤。7、日期、住院號、知情同意書有涂改。8、病歷排序混亂。Company

Logo一、書寫基本要求4、標(biāo)點錯誤，造成斷句；無需標(biāo)點而錄入標(biāo)點。59二、入院記錄1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：職業(yè)、病史陳述者未填；出生地僅填寫至“山東省”；離婚病人婚姻填寫為“已婚”（應(yīng)填為“離異”）。2、主訴不規(guī)范。如：發(fā)現(xiàn)肺癌3個月；個別病歷主訴字?jǐn)?shù)超過20字。3、現(xiàn)病史未圍繞主訴記錄，癥狀演變描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中帶血1周。Company

Logo二、入院記錄1、一般項目缺項或填寫不規(guī)范。如：職業(yè)、病史陳述60二、入院記錄4、伴隨癥狀未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系描述不到位。5、需要鑒別的重要陰性癥狀未描述。6、患者提供的藥名、診斷、手術(shù)名稱未加引號（“”）。7、與本次疾病并無關(guān)聯(lián)，且無需治療的其他疾病，仍記錄在現(xiàn)病史中。如：膽結(jié)石患者的“頭痛”病史。Company

Logo二、入院記錄4、伴隨癥狀未記錄，或伴隨癥狀與主要癥狀之間的相61二、入院記錄8、既往史中曾患疾病名稱、手術(shù)名稱未加引號（“”），如：既往有“前列腺增生癥”5年，行“左膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”3年。食物或藥物過敏史未寫明發(fā)生時間和程度。9、個人史、婚育史、月經(jīng)史：個人史中未記錄預(yù)防接種史，婚育史中未記錄結(jié)婚年齡，月經(jīng)史記錄不規(guī)范（末次月經(jīng)或閉經(jīng)年齡遺漏）。10、家族史：家族中有死亡者未描述死因。Company

Logo二、入院記錄8、既往史中曾患疾病名稱、手術(shù)名稱未加引號（“62二、入院記錄11、體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側(cè)肢體活動正?！庇涗浽隗w檢中；?？撇轶w記錄不全面，或不需要?？茩z查的而畫蛇添足進行了記錄。（注：內(nèi)科、兒內(nèi)不需?？茩z查）12、輔助檢查：格式不規(guī)范；或現(xiàn)病史及首程中均記錄門診檢查結(jié)果，而入院記錄輔助檢查記錄為“暫缺”。提醒：本院所做輔檢無需注明醫(yī)療機構(gòu)名稱及檢查編號。13、初步診斷不規(guī)范，如初步診斷僅記錄腹痛待查，無具體疾病診斷名稱。Company

Logo二、入院記錄11、體格檢查：“腹平軟”不規(guī)范；“右側(cè)肢體活動63三、首程及上級醫(yī)師查房記錄單項否決項：首次上級醫(yī)師查房記錄超時（>48小時）：

絕大多數(shù)不注意“時、分”。如：2014-5-10-9:00入院，首次上級醫(yī)師查房記錄時間2014-5-12-9:30，超時30分鐘。Company

Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄單項否決項：CompanyLog64三、首程及上級醫(yī)師查房記錄其他問題：1、首次病程記錄：①體格檢查中未記錄生命體征，重要陰性體征（如心肺、腹部體征）有遺漏；②診斷依據(jù)完全拷貝病例特點；③診斷依據(jù)不規(guī)范，如：將“輔助檢查暫缺”列為診斷依據(jù)之一。④鑒別診斷書寫不規(guī)范；仍有“診斷明確，無需鑒別”之描述；或原本需要鑒別的疾病而不進行鑒別，如：腎囊腫、肝囊腫。⑤診療計劃中缺護理級別及/或飲食；輔助檢查描述過于籠統(tǒng)，如：完善相關(guān)檢查。Company

Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄其他問題：CompanyLogo65三、首程及上級醫(yī)師查房記錄2、首次上級醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容不規(guī)范或拷貝首程內(nèi)容（病例特點及鑒別診斷與首程雷同），缺少上級醫(yī)師個人分析內(nèi)容。3、日常上級醫(yī)師查房記錄：①超時（>1周）；②內(nèi)容空洞，無分析及對診療的指導(dǎo)性意見。

③題頭中的上級醫(yī)師姓名與內(nèi)容中的不一致。

Company

Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄2、首次上級醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容不規(guī)66三、首程及上級醫(yī)師查房記錄提示：要求病?；颊邞?yīng)每天一次、病重者2～3天一次、一般患者應(yīng)每周1～2次；對疑難、危重病例，必須有科主任或具有副高及以上職稱的醫(yī)師及時查房并記錄，查房內(nèi)容除解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學(xué)意識并體現(xiàn)出當(dāng)前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進展。上級醫(yī)師包括主治、副高、正高；管床醫(yī)師是主治/副高醫(yī)師的可直接書寫自己姓名和職稱的上級醫(yī)師查房記錄。Company

Logo三、首程及上級醫(yī)師查房記錄提示：CompanyLogo67四、日常病程記錄1、重要檢查結(jié)果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更改病程中無體現(xiàn)；相關(guān)診斷依據(jù)欠缺。如：腦梗死病人查甲功，醫(yī)囑更改抗生素未記錄理由。2、輸血病程記錄不規(guī)范。要求記錄輸血原因、血型、成分、劑量、輸血不良反應(yīng)、效果評價。3、會診病程記錄：能及時完成，但內(nèi)容不規(guī)范，有的未記錄會診醫(yī)師姓名及職稱，會診原因及診斷未寫明，處置情況記錄過于簡單。Company

Logo四、日常病程記錄1、重要檢查結(jié)果未記錄或有記錄無分析；醫(yī)囑更68四、日常病程記錄4、會診記錄單：個別科室會診超時，日常會診超過24小時；有的會診意見過于簡單。（會診意見應(yīng)包括病史、查體、診斷、診療意見）

5、有創(chuàng)操作記錄：問題少。6、轉(zhuǎn)科記錄及階段小結(jié)：轉(zhuǎn)科記錄格式不規(guī)范，轉(zhuǎn)入記錄目前情況拷貝轉(zhuǎn)出記錄內(nèi)容，無本專業(yè)查體；階段小結(jié)有漏記情況。Company

Logo四、日常病程記錄4、會診記錄單：個別科室會診超時，日常會診超69四、日常病程記錄7、疑難、危重病例副以上醫(yī)師查房記錄少。8、日常病程記錄記流水賬現(xiàn)象較多見，缺少對病情演變的分析記錄。9、非手術(shù)科室醫(yī)生書寫手術(shù)相關(guān)病歷文書。

如：在內(nèi)科住院病人未辦理轉(zhuǎn)科而到眼科做白內(nèi)障手術(shù)，手術(shù)知情同意談話醫(yī)生、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程均由內(nèi)科管床醫(yī)生完成，不符合規(guī)范要求。Company

Logo四、日常病程記錄7、疑難、危重病例副以上醫(yī)師查房記錄少。Co70五、圍手術(shù)期病程記錄單項否決項：1、病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論記錄（三級及以上手術(shù)）。2、手術(shù)記錄超時，未在術(shù)后24小時內(nèi)完成。3、手術(shù)記錄時間早于手術(shù)時間。

4、術(shù)前小結(jié)錯誤拷貝:曾發(fā)現(xiàn)1份病歷中記載2次不同的手術(shù)，第二次術(shù)前小結(jié)完全拷貝第一次，手術(shù)名稱、注意事項等均與實際手術(shù)不相符。Company

Logo五、圍手術(shù)期病程記錄單項否決項：CompanyLogo71五、圍手術(shù)期病程記錄其他問題：1、未參與手術(shù)者書寫術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首程，且沒有手術(shù)醫(yī)師簽字確認(rèn)。2、手術(shù)記錄存在的問題：①手術(shù)記錄中手術(shù)時間書寫不正確，應(yīng)記錄手術(shù)開始時間至結(jié)束時間，如：9:00～11:30；②提前完成手術(shù)記錄，即手術(shù)記錄時間早于手術(shù)開始時間，如：2014.5.3.10:00手術(shù)，5.2.10:00已完成手術(shù)記錄；③手術(shù)記錄完成時間超過術(shù)后24小時。Company

Logo五、圍手術(shù)期病程記錄CompanyLogo72五、圍手術(shù)期病程記錄3、術(shù)前討論時間晚于術(shù)前小結(jié)；缺少針對術(shù)中出現(xiàn)意外情況應(yīng)對措施及術(shù)后處理方面的討論內(nèi)容。注：要求術(shù)前討論于手術(shù)前72小時內(nèi)完成，

術(shù)前小結(jié)于手術(shù)前24小時內(nèi)完成。4、術(shù)前小結(jié)：注意事項內(nèi)容套話較多，缺少針對此例病人此種手術(shù)的具體注意事項記錄。急癥手術(shù)術(shù)前小結(jié)內(nèi)容未在首程中體現(xiàn)。注：急癥手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中。Company

Logo五、圍手術(shù)期病程記錄3、術(shù)前討論時間晚于術(shù)前小結(jié)；缺少針對術(shù)73五、圍手術(shù)期病程記錄5、術(shù)后首程：漏記手術(shù)時間及術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的事項。6、手術(shù)安全核查表：本次評比中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問題。日常監(jiān)管中存在填寫不及時、空項情況。7、手術(shù)風(fēng)險評估表：合計分?jǐn)?shù)易漏填。8、術(shù)后病程記錄：連續(xù)記錄3天均能做到，個別有遺漏手術(shù)者查看病人記錄。（要求術(shù)后三天至少有一次術(shù)者查看病人的病程記錄。）Co