產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件

《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》解讀作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組解讀：哈醫(yī)大一院林義家《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》解讀1產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》，對指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有必要對該指南草案進(jìn)行修訂。產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因2中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。本指南在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，主要參考WHO、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、加拿大、美國和英國關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗，旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織專家3主要內(nèi)容

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素

產(chǎn)后出血的定義與診斷

產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血的處理

產(chǎn)后出血的防治流程

主要內(nèi)容

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素4產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的原因及其5

產(chǎn)后出血的四大原因

子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙

四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。

產(chǎn)后出血的四大原因

子宮收縮乏力6產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件7原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力

全身因素藥物

產(chǎn)程因素

產(chǎn)科并發(fā)癥

羊膜腔內(nèi)感染

子宮過度膨脹

子宮肌壁損傷

子宮發(fā)育異常產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等

子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等

羊水過多、多胎妊娠、巨大等

多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等

原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力

8原因或病因?qū)?yīng)的高危因素產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂

子宮體內(nèi)翻急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等

子宮手術(shù)史

多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)

原因或病因?qū)?yīng)的高危因素產(chǎn)道損傷9原因或病因?qū)?yīng)的高危因素胎盤因素胎盤異常

胎盤、胎膜殘留多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史原因或病因?qū)?yīng)的高危因素胎盤因素10原因或病因?qū)?yīng)的高危因素凝血功能障礙

血液系統(tǒng)疾病

肝臟疾病

產(chǎn)科DIC

遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥

重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝

羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期原因或病因?qū)?yīng)的高危因素凝血功能障礙

11所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更12產(chǎn)后出血的定義與診斷

產(chǎn)后出血的定義與診斷

13產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml;

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1

000

ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

14診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。15出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%×(1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出16常用的估計出血量的方法(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；常用的估計出血量的方法(1)稱重法或容積法；17(3)休克指數(shù)法休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm

Hg)，見表2；(3)休克指數(shù)法18(4)血紅蛋白水平測定血紅蛋白每下降10g/L，出血量400~500

ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。(4)血紅蛋白水平測定19重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150

ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。

重癥產(chǎn)后出血情況包括：20產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防21（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健22（二）積極處理第三產(chǎn)程

積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦（I級證據(jù)）。

（二）積極處理第三產(chǎn)程

231.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10

U加入500

ml

液體中以100~150

ml/h靜脈滴注或縮宮素10

U肌內(nèi)注射。1.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首24預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素其半衰期長(40~50

min)，起效快(2

min)，給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。

預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素25如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。262.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3

min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）。2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：273.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。

3.預(yù)防性子宮按摩：28產(chǎn)后出血的處理

產(chǎn)后出血的處理

29一、一般處理在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；一、一般處理30建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；31二、針對產(chǎn)后出血原因的處理（一）子宮收縮乏力的處理1.子宮按摩或壓迫法2.應(yīng)用宮縮劑3.止血藥物4.手術(shù)治療二、針對產(chǎn)后出血原因的處理32二、針對產(chǎn)后出血原因的處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處理。

二、針對產(chǎn)后出血原因的處理

33（一）子宮收縮乏力的處理

1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。（一）子宮收縮乏力的處理34產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件352.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10

U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20

U加入500

ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250

ml/h，約80

mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。縮宮素應(yīng)用相對安全，但大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24

h總量應(yīng)控制在60

U內(nèi)。2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物36(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(2)卡貝縮宮素：37(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3

min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2

000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；

副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。(3)卡前列素氨丁三醇：38(4)米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(4)米索前列醇：39(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會很快消失）以及麥角新堿等。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或403.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。

3.止血藥物：414.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。

如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟42(1)

宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48

h后取出，注意預(yù)防感染。

(1)

宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰43產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件44產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件45(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于46(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：47推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮48產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件49髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操50(4)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(

transcatheter

arterial

embolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。(4)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(

transcatheter

art51(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮52（二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48

h后取出）。

（二）產(chǎn)道損傷的處理531.

子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。1.

子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，542.

子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。2.

子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。55（三）胎盤因素的處理

胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。（三）胎盤因素的處理

561.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。

1.胎盤滯留伴出血：572.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。

2.胎盤殘留：583.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。3.胎盤植入：59

4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。

4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤60四）凝血功能障礙的處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。四）凝血功能障礙的處理61

1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。

1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50622.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~

15

ml/kg。

2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰633.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5

g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15

U/kg。3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白64

4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25

g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6

g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。

4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原065

總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1

g/L以上。

總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶66三、產(chǎn)后出血的輸血治療

成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來的相關(guān)不良后果。三、產(chǎn)后出血的輸血治療

67

1.紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征，往往是根據(jù)產(chǎn)婦出血量的多少、臨床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險、血紅蛋白水平等綜合考慮來決定是否輸注。一般情況下，血紅蛋白水平>100g/L可不考慮輸注紅細(xì)胞，而血紅蛋白水平<60g/L幾乎都需要輸血，血紅蛋白水平<70

g/L應(yīng)考慮輸血，如果出血較為兇險且出血尚未完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每個單位紅細(xì)胞懸液是從200ml全血中提取的，每輸注兩個單位紅細(xì)胞懸液可使血紅蛋白水平提高約10

g/L，應(yīng)盡量維持血紅蛋白水平>80g/L。

1.紅細(xì)胞懸液：產(chǎn)后出血何時輸注紅細(xì)胞尚無統(tǒng)一的指征，往往68另外，在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過1500ml，

有條件的醫(yī)院還可考慮自體血過濾后回輸。另外，在剖宮產(chǎn)術(shù)中如果出血量超過1500ml，

有條件的醫(yī)院69

2.凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究證據(jù)不足而不推薦常規(guī)應(yīng)用，應(yīng)用劑量為90μg/kg，可在15~30

min

內(nèi)重復(fù)給藥。

2.凝血因子：補(bǔ)充凝血因子的方法同上述，包括輸注新鮮冰凍血703．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemostatic

resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2

000

ml．膠體液不超過1500

ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。3．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：71

產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive

transfusion

protocol，MTP)，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10

U紅細(xì)胞懸液+1000

ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFⅦa。

產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用72產(chǎn)后出血的防治流程產(chǎn)后出血的防治流程73

產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一級、二級和三級急救方案，見圖2。產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動一74圖2產(chǎn)后出血的防治流程圖

圖2產(chǎn)后出血的防治流程圖

75產(chǎn)后2h出血量達(dá)到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅速啟動一級急救處理，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測生命體征和尿量、向上級醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；產(chǎn)后2h出血量達(dá)到400ml且出血尚未控制者為預(yù)警線，應(yīng)迅76如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時應(yīng)抗休克治療，并求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時，團(tuán)體協(xié)作十分重要。如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動相應(yīng)的二、三級急救措施。病因治療是產(chǎn)后出77如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括：（1）產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診；（2）轉(zhuǎn)診前與接診單位充分的溝通、協(xié)調(diào)；（3）接診單位具有相關(guān)的搶救條件。但是，對于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵?，可請上級醫(yī)院會診。如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。78產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件79《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》解讀作者：中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組解讀：哈醫(yī)大一院林義家《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》解讀80產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》，對指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有必要對該指南草案進(jìn)行修訂。產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首位原因81中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》。本指南在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了修訂，主要參考WHO、國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）、加拿大、美國和英國關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗，旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國婦產(chǎn)科醫(yī)師對產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組組織專家82主要內(nèi)容

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素

產(chǎn)后出血的定義與診斷

產(chǎn)后出血的預(yù)防

產(chǎn)后出血的處理

產(chǎn)后出血的防治流程

主要內(nèi)容

產(chǎn)后出血的原因及其高危因素83產(chǎn)后出血的原因及其高危因素產(chǎn)后出血的原因及其84

產(chǎn)后出血的四大原因

子宮收縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤因素凝血功能障礙

四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素，見表1。

產(chǎn)后出血的四大原因

子宮收縮乏力85產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件86原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力

全身因素藥物

產(chǎn)程因素

產(chǎn)科并發(fā)癥

羊膜腔內(nèi)感染

子宮過度膨脹

子宮肌壁損傷

子宮發(fā)育異常產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等

子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等

羊水過多、多胎妊娠、巨大等

多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等

原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力

87原因或病因?qū)?yīng)的高危因素產(chǎn)道損傷子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂

子宮體內(nèi)翻急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等

子宮手術(shù)史

多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)

原因或病因?qū)?yīng)的高危因素產(chǎn)道損傷88原因或病因?qū)?yīng)的高危因素胎盤因素胎盤異常

胎盤、胎膜殘留多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史原因或病因?qū)?yīng)的高危因素胎盤因素89原因或病因?qū)?yīng)的高危因素凝血功能障礙

血液系統(tǒng)疾病

肝臟疾病

產(chǎn)科DIC

遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥

重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝

羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期原因或病因?qū)?yīng)的高危因素凝血功能障礙

90所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。所有孕產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更91產(chǎn)后出血的定義與診斷

產(chǎn)后出血的定義與診斷

92產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1

000

ml;

嚴(yán)重產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)出血量≥

1

000

ml;難治性產(chǎn)后出血是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24

h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500

93診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計。94出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比。妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質(zhì)量(kg)x7%×(1+40%)，或非孕期體質(zhì)量(kg)x10%。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出95常用的估計出血量的方法(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)；常用的估計出血量的方法(1)稱重法或容積法；96(3)休克指數(shù)法休克指數(shù)=心率／收縮壓(mm

Hg)，見表2；(3)休克指數(shù)法97(4)血紅蛋白水平測定血紅蛋白每下降10g/L，出血量400~500

ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準(zhǔn)確反映實際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。(4)血紅蛋白水平測定98重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150

ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量。

重癥產(chǎn)后出血情況包括：99產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防100（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。

（一）加強(qiáng)產(chǎn)前保健101（二）積極處理第三產(chǎn)程

積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險度，為常規(guī)推薦（I級證據(jù)）。

（二）積極處理第三產(chǎn)程

1021.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10

U加入500

ml

液體中以100~150

ml/h靜脈滴注或縮宮素10

U肌內(nèi)注射。1.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首103預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素其半衰期長(40~50

min)，起效快(2

min)，給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。

預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素104如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。1052.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3

min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）?？刂菩誀坷殠б詤f(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）。2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶：1063.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。

3.預(yù)防性子宮按摩：107產(chǎn)后出血的處理

產(chǎn)后出血的處理

108一、一般處理在尋找出血原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、上級產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；一、一般處理109建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；110二、針對產(chǎn)后出血原因的處理（一）子宮收縮乏力的處理1.子宮按摩或壓迫法2.應(yīng)用宮縮劑3.止血藥物4.手術(shù)治療二、針對產(chǎn)后出血原因的處理111二、針對產(chǎn)后出血原因的處理

病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對出血原因進(jìn)行積極處理。

二、針對產(chǎn)后出血原因的處理

112（一）子宮收縮乏力的處理

1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。（一）子宮收縮乏力的處理113產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件1142.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10

U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20

U加入500

ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250

ml/h，約80

mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注。縮宮素應(yīng)用相對安全，但大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24

h總量應(yīng)控制在60

U內(nèi)。2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物115(2)卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(2)卡貝縮宮素：116(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α），能引起全子宮協(xié)調(diào)強(qiáng)有力的收縮。用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3

min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2

000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；

副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。(3)卡前列素氨丁三醇：117(4)米索前列醇：系前列腺素E的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。(4)米索前列醇：118(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會很快消失）以及麥角新堿等。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或1193.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld用量為0.75~2.00g。

3.止血藥物：1204.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。

如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟121(1)

宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48

h后取出，注意預(yù)防感染。

(1)

宮腔填塞術(shù)：有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰122產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件123產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件124(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)證。除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(2)子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于125(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：126推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎；雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎。見圖1。推薦實施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮127產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(同名15)課件128髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動脈和股動脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出血。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操129(4)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(

transcatheter

arterial

embolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等），孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。(4)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)(

transcatheter

art130(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時行子宮全切除術(shù)。操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無效者。一般為子宮131（二）產(chǎn)道損傷的處理充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無多處損傷，縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48

h后取出）。

（二）產(chǎn)道損傷的處理1321.

子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。1.

子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，1332.

子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。2.

子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。134（三）胎盤因素的處理

胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。（三）胎盤因素的處理

1351.胎盤滯留伴出血：對胎盤未娩出伴活動性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘留、子宮損傷或子宮體內(nèi)翻的發(fā)生。

1.胎盤滯留伴出血：1362.胎盤殘留：對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。

2.胎盤殘留：1373.胎盤植入：胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。3.胎盤植入：138

4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。

4.兇險性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤139四）凝血功能障礙的處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補(bǔ)充相應(yīng)的凝血因子。四）凝血功能障礙的處理140

1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(50~75)×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。

1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于(501412.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~

15

ml/kg。

2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰1423.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5

g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15

U/kg。3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白143

4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25

g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6

g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）。

4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0144

總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1

g/L以