內(nèi)科學2溫醫(yī)附二院風濕性疾病總論課件

風濕免疫性疾病

總論溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科張益前2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論1風濕免疫性疾病

總論溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2022/1

風濕病的歷史及概念風濕病的范疇和分類風濕病的診查風濕病的輔助檢查風濕病的治療主要內(nèi)容:2風濕病的歷史及概念主要內(nèi)容:2風濕性疾病的歷史公元前5世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)》風寒濕三氣雜合為“痹癥”公元前4世紀《希波克拉底全書》“Rheuma”意指“流動”19世紀后分子生物學、免疫學、遺傳學的發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性疾?。≧heumaticDiseases）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論3風濕性疾病的歷史公元前5世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)》風寒濕三氣雜合為風濕性疾病概述風濕（rheumatism）：

是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛風濕性疾?。L濕病，rheumaticdiseases）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病結(jié)締組織疾?。篊TD彌漫性結(jié)締組織疾病：(病變累及多個系統(tǒng))2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論4風濕性疾病概述風濕（rheumatism）：2022/12/風濕病的病因感染性的（萊姆病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）免疫性的（SLE、RA）代謝性的（Gout、假性痛風）內(nèi)分泌性的（肢端肥大癥）退化性的（OA)地理性的（大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的（粘多糖?。┠[瘤性的（骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）5風濕病的病因感染性的（萊姆病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）5風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、類風濕關(guān)節(jié)炎RA、干燥綜合征pSS、硬皮病SSc、多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎DM、系統(tǒng)性血管炎、混合性結(jié)締組織疾病MCTD、重疊綜合征OCTD、未分化結(jié)結(jié)組織病UCTD脊柱關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎ReA、銀屑病關(guān)節(jié)炎PsA、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎IBD、未化分脊柱關(guān)節(jié)病USPA退行性變骨關(guān)節(jié)炎OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)風濕病痛風gout、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征、免疫缺陷病等61983美國風濕病協(xié)會制定的分類方法風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性系統(tǒng)性紅斑狼瘡S風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病和感染相關(guān)的風濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風濕熱等腫瘤相關(guān)的風濕病A：原發(fā)性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎非關(guān)節(jié)性風濕病纖維肌痛綜合征、風濕性多肌痛、關(guān)節(jié)周圍病、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕?。┑绕渌嘘P(guān)節(jié)有癥狀的疾病成人斯蒂爾still病、抗磷脂綜合征APS、復發(fā)性多軟骨炎RPC、結(jié)節(jié)性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動脈高壓等7風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病和感染相關(guān)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕性關(guān)節(jié)炎干燥綜合征系統(tǒng)性血管炎炎癥性肌?。ㄆぜ⊙?、多發(fā)性肌炎）系統(tǒng)性硬化癥混合性結(jié)締組織病未分化性結(jié)締組織病2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論8彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡2022/12/11內(nèi)科學2-蝶形紅斑狼瘡發(fā)腎炎漿膜腔積液口腔潰瘍1/61蝶形紅斑狼瘡發(fā)腎炎漿膜腔積液口腔潰瘍1/61

1/61

1/611111121213131414白塞病15白塞病15彌漫性結(jié)締組織病特點屬自身免疫病，非器官特異性病理基礎(chǔ)：血管和結(jié)締組織慢性炎癥遺傳易感性多系統(tǒng)受累異質(zhì)性糖皮質(zhì)激素有一定的效果多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)16彌漫性結(jié)締組織病特點屬自身免疫病，非器官特異性16早診斷早治療17早診斷早治療171818MRI可以檢測到X線無法檢測的早期骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變-骨髓水腫Fig1常規(guī)X線顯示骨盆正常，MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)炎早期改變A.35歲男性正常X表現(xiàn)B.T1加權(quán)快速回旋冠狀斜位掃描骶髂關(guān)節(jié)C.T2加權(quán)脂肪抑制成像：顯示骶骨，髂骨骨水腫D.T1weightedpostcontrastimage顯示造影劑增強表示有急性炎癥OzgurAkgul,SalihOzgocmen.WorldJOrthop2011December18;2(12):107-11519MRI可以檢測到X線無法檢測的Fig1常規(guī)X線顯示骨盆正常痛風20痛風20

常見關(guān)節(jié)炎的特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病首發(fā)痛性質(zhì)腫性質(zhì)畸形演變脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變有緩PIP、MCP、腕持續(xù)，休息后加重軟組織為主常見對稱性多關(guān)節(jié)炎偶有有緩膝、髖、踝

休息后加重軟組織為主部分不對稱下肢大關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)炎必有，功能受限有緩膝、腰、DIP活動后加重骨性肥大小部分負重關(guān)節(jié)癥狀明顯腰椎增生，唇樣變有急驟第一跖趾關(guān)節(jié)痛劇烈、夜間重紅、腫、熱少見反復發(fā)作無有不定手關(guān)節(jié)或其他不定少見偶見無21常見關(guān)節(jié)炎的特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)病名特異性表現(xiàn)SLEpSSDMSScWegener肉芽腫大動脈炎貝赫切特病顴部蝶形紅斑、蛋白尿、溶貧、血小板減少、多漿膜炎口干、眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒，腎小管酸中毒，高球蛋白血癥上眼瞼紅腫、Gottron征，頸部呈V形充血，肌無力雷諾現(xiàn)象，指端缺血性潰瘍，硬指，皮膚腫硬失去彈性鞍鼻，肺遷移性浸潤影或空洞無脈，頸部、腹部血管雜音口腔潰瘍，外陰潰瘍，針刺反應(yīng)22常見彌漫性結(jié)締組織病的特異性臨床表現(xiàn)常見風濕病的病理特征病名靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨變性系統(tǒng)性硬化?。ㄐ⊙苎祝┢は吕w維組織增生類風濕關(guān)節(jié)炎滑膜炎/血管翳強直性脊柱炎附著點炎干燥綜合征自身免疫性外分泌腺炎多發(fā)性肌炎/皮肌炎肌炎/皮炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡小血管炎血管炎病不同大小的動、靜炎痛風關(guān)節(jié)腔炎癥/尿酸鹽結(jié)晶2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論23常見風濕病的病理特征病名靶器官病變炎癥性非炎癥性骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)風濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科循環(huán)內(nèi)科消化內(nèi)科腎內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科血液科婦產(chǎn)科24風濕科骨科皮膚科眼科耳鼻喉科口腔科呼吸內(nèi)科循環(huán)內(nèi)科消化內(nèi)科風濕病的診斷：需仔細查看，才能發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論25風濕病的診斷：需仔細查看，才能發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)2022/12/11病史采集和體格檢查病史的采集：詳細詢問病史（要了解所有的病史）年齡、性別癥狀（現(xiàn)在/過去）：關(guān)節(jié)腫痛？部位？程度？全身癥狀（發(fā)熱、乏力等）？各系統(tǒng)癥狀（皮膚、五官、各大系統(tǒng)）？本病治療情況（療效？正規(guī)治療？復發(fā)原因？）家族史、過去史（已患過的其他疾病及治療）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論26病史采集和體格檢查病史的采集：詳細詢問病史（要了解所有的病史體格檢查：仔細體格檢查關(guān)節(jié)（部位、腫脹S、壓痛T、畸形M、活動受限AL）、脊柱（強直）、四肢、肌肉（肌力）皮膚（皮疹、結(jié)節(jié)）、淋巴結(jié)（腫大）五官：眼、口腔（牙齒、潰瘍）內(nèi)臟：心、肺、腹部、腦、甲狀腺等成為“好醫(yī)生”的經(jīng)驗：重視醫(yī)療質(zhì)量；不追求看病數(shù)量病史和體檢2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論27初診：仔細問病史和體檢好印象最后：診斷明確、病情控制名副其實的好醫(yī)生體格檢查：仔細體格檢查成為“好醫(yī)生”的經(jīng)驗：病史和體檢2022022/12/1128溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)（氣味、聲音）和檢驗下定義喝干酪辨別動物試驗（ECTA試驗）味道不好的干酪羊；好味道的干酪奶牛；無干酪味馬282022/12/1128溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院根據(jù)臨床發(fā)現(xiàn)（實驗室檢查一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能血沉、C反應(yīng)蛋白一般免疫學檢查：

免疫球蛋白、補體（C3、C4、CH50）血清酶譜：肌酸肌酶等人類白細胞抗原檢測：HLA-B27SpAorASHLA-B5BDHLA-DR2、DR3SLEHLA-DR3、B8

pSSHLA-DR4RA2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論29實驗室檢查一般檢查：人類白細胞抗原檢測：2022/12/11實驗室檢查關(guān)節(jié)液檢查：常規(guī)、晶體（尿酸鹽、焦磷酸鈣等）、細菌非炎性：白細胞＜2×109/L炎癥性：白細胞＞3×109/L化膿性：＞100×109/L，呈膿性病理檢查：腎臟、唇腺、肌肉、皮膚、滑膜活檢等自身抗體檢查：非器官特異性抗體：見下PPT器官特異性抗體：TPOAb、TGAb、抗胰島細胞抗體等2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論30實驗室檢查關(guān)節(jié)液檢查：2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二風濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體抗核抗體譜（ANAs）類風濕關(guān)節(jié)炎相關(guān)抗體(RF,抗CCP等)抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）抗自身免疫性肌炎譜抗磷脂抗體譜31風濕免疫性疾病相關(guān)自身抗體抗核抗體譜（ANAs）31抗核抗體（anti-nuclearantibodies,ANAs)自身抗體：抗自身組織、器官、細胞及成分的抗體ANA：指抗細胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個譜。ANA新概念：抗核酸(Nucleicacid)和核蛋白(Nucleoprotein)抗體總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富

(如SSA/RO,Jo-1,rRNP等)32抗核抗體（anti-nuclearantibodies,A抗核抗體譜（ANAs）ANAs抗核不溶成分抗核可溶成分（抗ENA）抗染色體DNA蛋白抗核仁抗體

抗DNA抗體

抗核小體抗體

抗組蛋白

H1,H2A,H2B,H3,H4

抗Sm,U1RNP,SSA,SSB抗Scl-70,Jo-1,PM-1抗rRNP,PCNA…….dsDNAssDNA抗著絲點抗體（ACA)33抗核抗體譜（ANAs）ANAs抗核不溶成分抗DNA抗體抗SANA滴度的意義結(jié)締組織病的粗篩（>1:160）陽性標本還需進一步識別感染、腫瘤及5%正常人可出現(xiàn)低滴度陽性ANA陰性基本可以除外SLEANA滴度與疾病活動性無明確相關(guān)性34ANA滴度的意義結(jié)締組織病的粗篩（>1:160）34抗dsDNA抗體臨床意義SLE的血清特異性抗體多有致病性（IgG型），與親和力（高）有關(guān)與LN與SLE疾病活動性相關(guān)，活動期達90％可用于SLE疾病活動期判斷＆藥物療效觀察與SLE急性皮疹、血管炎、漿膜腔炎、白細胞減少等有關(guān)35抗dsDNA抗體臨床意義SLE的血清特異性抗體35核小體是真核細胞染色質(zhì)的基本復制單位，由組蛋白與DNA組成。參與SLE發(fā)病機制：多克隆B細胞活化劑產(chǎn)生ANuA，先于其他ANA促進抗dsDNA與AHA形成參與LN的發(fā)生

抗核小體抗體（ANuA）36抗核小體抗體（ANuA）36抗Sm抗體與抗U1RNP抗體抗Sm：SLE的標記性抗體，是前瞻性及回顧性診斷的指標。陽性率低：SLE（30%）抗U1RNP：多種CTD均可出現(xiàn)，與手指腫脹、雷諾現(xiàn)象、肌炎、指端硬化等相關(guān)，但腎炎發(fā)生率低。

陽性率：40-60%，其中SLE(30-40%),SSc(14%),pSS(12%),PM/DM(15%)高滴度抗U1RNP+抗Sm-

MCTD抗U1RNP+抗Sm+

SLE抗U1RNP-抗Sm+

實驗室誤差?U1RNP丟失?37抗Sm抗體與抗U1RNP抗體抗Sm：SLE的標記性抗體，是前抗rRNP抗體SLE的高度特異性抗體，與SLE腦病相關(guān)常在SLE活動期存在,但不會隨病情的緩解立即消失,可持續(xù)1-2年后才轉(zhuǎn)陰。陽性率：24%可出現(xiàn)在SLE

早期（ANA及抗dsDNA陰性）

38抗rRNP抗體SLE的高度特異性抗體，與SLE腦病相關(guān)38抗SSA與抗SSB抗體抗SS-A：結(jié)締組織病中出現(xiàn)頻率最高的抗體（60-75%），見于pSS（75%）SLE（25%）

RA（10%）SSc（24%）PBC（20%）等抗SSB：常與抗SSA相伴出現(xiàn)，診斷pSS更特異，見于

pSS（40%）、SLE（10%）臨床意義：與新生兒狼瘡和先天性心臟傳導阻滯、平滑肌受累、光過敏、血管炎、皮損、紫癜、淋巴結(jié)腫大、WBC減少有關(guān)ANA陰性的SCLE：常為抗SSA抗體陽性。39抗SSA與抗SSB抗體抗SS-A：結(jié)締組織病中出現(xiàn)頻率最高抗Jo-1抗體(抗PL-1抗體)PM/DM的標記抗體，陽性率20-30%抗體效價與疾病活動性相關(guān)抗Jo-1抗體綜合征：急性發(fā)熱,對稱性關(guān)節(jié)炎,技工手,雷諾現(xiàn)象,肌炎（相對輕）,肺間質(zhì)病變其他抗合成酶抗體：抗PL-7、抗PL-12、抗OJ、抗EJ40抗Jo-1抗體(抗PL-1抗體)PM/DM的標記抗體，陽性率抗ScL-70抗體靶抗原：DNA拓樸異構(gòu)酶I的降解產(chǎn)物主要存在核仁中SSc的標記抗體，陽性率20-30%多見于dSSc，病情進展快，提示預后不良與ILD、彌漫性皮膚硬化有關(guān)，而PAH少見41抗ScL-70抗體靶抗原：DNA拓樸異構(gòu)酶I的降解產(chǎn)物41主要靶抗原：著絲點蛋白-B多見于ISSc，病程緩慢，提示預后較好CREST綜合征：軟組織鈣化（C）,雷諾現(xiàn)象（R）,食道功能障礙（E）,指端硬化（S）,毛細血管擴張（T），但并非標記抗體，也見于孤立性雷諾現(xiàn)象、SS、PBC、AIH等國外文獻：與PAH相關(guān)，而ILD少見中國人群：未發(fā)現(xiàn)與PAH相關(guān)，但ILD少見白伊娜，王遷等.中國系統(tǒng)性硬化癥患者硬皮病相關(guān)自身抗體的檢測及其臨床意義.中華微生物學和免疫學雜志.2011（5）:452-455.抗著絲點抗體(ACA)42主要靶抗原：著絲點蛋白-B白伊娜，王遷等.中國系統(tǒng)性硬化癥患與抗核仁蛋白有關(guān)抗Scl-70

抗RNA多聚酶I

抗PM-Scl出現(xiàn)在SSc中核仁

型(N)43與抗核仁蛋白有關(guān)核仁型(N)43類風濕因子（rheumatoidfactorRF）是一種巨球蛋白的自身抗體，可與變性或凝集的lgG分子的Fc片段抗原決定簇起反應(yīng)。RF主要為lgM型抗體，也有l(wèi)gG型及l(fā)gA型。見于RA、pSS、SLE、SSc等多種CTD；但亦見于急性病毒性感染如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等，寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等，慢性感染如結(jié)核病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等，某些腫瘤以及約5%的正常人群。因此RF的特異性較差，對RF診斷有局限性。但在診斷明確的RA中，RF滴度可判斷疾病活動性。44類風濕因子（rheumatoidfactorRF）是一種

抗角蛋白抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，CCP是該抗原中主要的成分，因此，抗CCP抗體對RA診斷的敏感性和特異性高。45抗角蛋白抗體譜45抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA(antineutrophilcytoplasmicantibodies)對ANCA相關(guān)性血管炎包括肉芽腫性多血管炎（Wegener肉芽腫）、顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎（CSS）的診斷和其活動性判定有幫助。C-ANCA+絲氨酸蛋白酶-3（PR3）陽性與肉芽腫性多血管炎相關(guān)；P-ANCA+髓過氧化物酶（MPO）陽性與顯微鏡下多血管炎（MPA）和嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎（EGPA）相關(guān)。46抗中性粒細胞胞漿抗體ANCA462022/12/1147內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論ANCA相關(guān)血管炎2012CHCC的定義：血管炎，不伴哮喘或肉芽腫顯微鏡下多血管炎有肉芽腫，無哮喘肉芽腫性多血管炎（WG）嗜酸粒增多，哮喘和肉芽腫嗜酸細胞性肉芽腫性血管炎（CSS）2022/12/1147內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體（ACL)、狼瘡抗凝物(LAC)、梅毒反應(yīng)假陽性、抗β2-GP1抗磷脂抗體綜合征——血小板減少、動靜脈血栓、習慣性自發(fā)性流產(chǎn)。48抗磷脂抗體包括抗心磷脂抗體（ACL)、狼瘡抗凝物(LAC)、影像學檢查要求：檢查方法/部位和結(jié)果判斷X線平片：雙手平片（RA）；大關(guān)節(jié)正側(cè)位片（OA、RA、Gout）；脊柱正側(cè)片（AS、OA）；骶髂關(guān)節(jié)（AS）CT：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；肺（ILD）；腦；CTAMRI：骶髂關(guān)節(jié)（AS）；腦（NPLE）；關(guān)節(jié)（RA）；股骨頭（ANFH）；肌肉（PM）超聲：關(guān)節(jié)（積液、骨侵蝕、滑膜增生/血管翳）血管造影（DSA）：血管炎、APS、ANFHECT：骨（腫瘤）；腮腺（pSS）骨密度測定（BMD）：骨松（OP）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論49影像學檢查要求：檢查方法/部位和結(jié)果判斷2022/12/11診斷判斷是否風濕?。宏P(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明原因發(fā)熱；多系統(tǒng)病變；實驗室免疫系統(tǒng)異常等判斷是哪類風濕?。海◤浡裕┙Y(jié)締組織疾??；系統(tǒng)性血管炎；脊柱關(guān)節(jié)??；晶體性疾?。煌诵行约膊∨袛嗍悄姆N風濕?。好鞔_是哪種疾病如SLE、RA判斷疾病的嚴重性：如SLE：輕度、重度、危重判斷疾病的活動度：①SLE：SLEDAI；②RA：DAS28；③AS：BASDAI、ASDAS2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論50診斷判斷是否風濕病：關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周圍軟組織急、慢性疼痛；不明治療原則與目的消除可疑病因，祛除誘因；改善癥狀、減輕痛苦，提高生活質(zhì)量。調(diào)節(jié)免疫功能，消除變應(yīng)性炎癥，阻止病情進一步發(fā)展，保護關(guān)節(jié)及重要臟器功能。早診斷、早治療，注意用藥個體化，合理聯(lián)合藥。注意防治藥物的副作用。51治療原則與目的消除可疑病因，祛除誘因；51風濕病治療分類

非甾體抗炎藥改變病情抗風濕藥糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑及生物制劑抗痛風藥軟骨保護劑植物藥及其他治療52風濕病治療分類非甾體抗炎藥52傳統(tǒng)的NSAIDS

消炎痛、扶他林、雙氯芬酸（英太青）、萘普生、布洛芬、洛索洛芬（樂松）。傾向性COX2抑制劑

萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、依托度酸。選擇性COX2抑制劑塞來昔布（西樂葆）、依托考昔（安康信）。一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）53一、非甾體抗炎藥（NSAIDS）53激素是多種CTD的一線藥物，但非根治藥物。激素具有很強而快速的抑制免疫、抗炎作用，對各種炎癥性的腫脹和疼痛，它均有很強的消腫止痛作用；對于各種發(fā)熱多有快速的退熱作用。一些醫(yī)生為追求“快速起效”而濫用激素。然而，激素又是一個富有爭議性的藥物。其顯著療效和嚴重副作用，以及激素依賴性，使臨床醫(yī)生和病人對激素“又愛又恨”。有人稱之為風濕病的“鴉片”。二、糖皮質(zhì)激素54激素是多種CTD的一線藥物，但非根治藥物。二、糖皮質(zhì)激素54糖皮質(zhì)激素—副作用青光眼白內(nèi)障骨質(zhì)疏松誘發(fā)或加重潰瘍病還有

……糖尿病、股骨頭無菌性壞死、精神興奮55糖皮質(zhì)激素—副作用青光眼白內(nèi)障骨質(zhì)疏松誘發(fā)或加重潰瘍病還有

三、改變病情抗風濕藥

（diseasemodifyingantirheumaticdrug,DMARDs)是指可以防止和延緩RA關(guān)節(jié)骨結(jié)構(gòu)破壞的藥物，有改善和延緩病情進展作用，是一組有不同化學結(jié)構(gòu)的藥物或生物制劑。較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故曾被稱為慢作用抗風濕藥(SAARD)生物制劑起效迅速故稱其為慢作用藥已顯不妥但不能消除低度的免疫炎癥反應(yīng)，因此非根治藥物。56三、改變病情抗風濕藥

（diseaIMs/DMARDs的主要作用機制藥名主要的作用機制甲氨蝶呤抑制二氫葉酸還原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成環(huán)磷酰胺交聯(lián)DNA和蛋白細胞生長受阻硫唑嘌呤干擾嘌呤核苷酸合成活化淋巴細胞合成和生長受阻抗瘧藥改變細胞溶酶體的pH減弱巨噬細胞抗原遞呈功能和IL-1分泌嗎替麥考酚酯抑制次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制鳥嘌呤核苷酸合成來氟米特抑制二氫乳清酸脫氫酶抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶5-氨基水楊酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧離子環(huán)孢素抑制IL-2合成和釋放抑制和改變T細胞生長和反應(yīng)他克莫司抑制鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制IL-2抑制T淋巴細胞功能青霉胺通過疏基改變T、NK、單核細胞受體性能、改變細胞反應(yīng)性雷公藤總甙抑制淋巴細胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論57IMs/DMARDs的主要作用機制藥名主要的作用機制甲氨蝶呤生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體抗TNF-：類克、益賽普、修美樂、恩利、戈利木RA、AS抗CD20：利昔昔單抗（美羅華）非霍奇金淋巴瘤、SLE、RA、IRH抗IL-6受體單抗：Tocilizumab（雅美羅）RA抗CD22：EpratuzumabSLE抗Blys：BelimumabSLE抗CTLA4：AbatacepteRA抗IL-1受體：阿那白滯素痛風2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論58價格非常昂貴風濕病治療的曙光生物制劑：通過基因工程制造的單克隆抗體2022/12/11內(nèi)治療藥物中成藥：白芍總苷、雷公藤等輔助治療：靜脈輸注免疫球蛋白、血漿置換、血漿免疫吸附、自體干細胞移植、間充質(zhì)干細胞移植等痛風治療藥物：秋水仙堿；苯溴馬?。粍e嘌醇；非布司坦骨關(guān)節(jié)炎治療藥物：雙醋瑞因；氨基葡萄糖；透明質(zhì)酸鈉；硫酸軟骨素等2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論59治療藥物中成藥：白芍總苷、雷公藤等2022/12/11內(nèi)科學2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論60Well,canweleavethematterthere,then?Ithinkthat’sallthereistosayatpresent.2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論60類風濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidArthritisRA風濕免疫科張益前2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論61類風濕關(guān)節(jié)炎

RheumatoidArthritis內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和特殊檢查診斷和鑒別診斷治療和預后2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論62內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查和特殊檢查診類風濕關(guān)節(jié)炎概述定義：類風濕關(guān)節(jié)炎是以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病臨床特點：慢性、進行性（大部分）、侵蝕性流行病學：患病率：我國約0.32-0.36%發(fā)病年齡：任何年齡，80%發(fā)病于35-50歲，JIA男：女=1：32022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論63類風濕關(guān)節(jié)炎概述定義：2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二RA的病因和發(fā)病機制2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論64RA感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳HLA-DR4……細菌、病毒、支原體細胞免疫（TCL）體液免疫（Bcell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素RA的病因和發(fā)病機制2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院CD4+T細胞APC/MC/DCTNF-IL-6IL-1IL-17滑膜炎血管翳軟骨破壞骨破壞RA的發(fā)病機制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論65--細胞免疫CD4+T細胞TNF-滑膜炎軟骨破壞RA的發(fā)病機制關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)RA的病因和發(fā)病機制牙周炎吸煙肺部炎癥腸道微生態(tài)改變2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論66--體液免疫RA的病因和發(fā)病機制牙周炎2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)RA的病理2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論67基本病理改變是：滑膜炎（關(guān)節(jié)）滑膜炎和血管翳關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞2、血管炎（關(guān)節(jié)外）：類風濕血管炎類風濕結(jié)節(jié)肺間質(zhì)病變等RA的病理2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾關(guān)節(jié)滑膜病理改變2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論68

早期：淋巴細胞和漿細胞浸潤性滑膜組織增厚：1~35~10層中期：滑膜明顯肥厚絨毛和血管翳的形成骨和軟骨炎癥（骨水腫）晚期：骨組織的侵蝕破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞正常滑膜RA滑膜A型滑膜細胞-巨噬細胞樣B型滑膜細胞-成纖維樣細胞關(guān)節(jié)滑膜病理改變2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風臨床表現(xiàn)起病方式：緩慢而隱匿方式起?。ǘ啵╅g歇性關(guān)節(jié)炎（回紋型風濕癥）較急劇起病（少）病情和病程：個體差異（異質(zhì)性）單發(fā)、多發(fā)持續(xù)緩慢進展多關(guān)節(jié)炎持續(xù)急劇進展多關(guān)節(jié)炎前趨癥狀：乏力、低熱、全身不適、體重下降等癥狀2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論69臨床表現(xiàn)起病方式：2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-RA的臨床分期和病程正常臨床前期未分化關(guān)節(jié)炎（UA）RA2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論70早期RA（<6月）中期RA（6-24月）晚期RA（>24月）有易感基因RF、A-CCP/無關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎/不夠RA標準RA的臨床分期和病程正常臨床未分化關(guān)節(jié)炎（UA）RA2022臨床表現(xiàn)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論71早期：滑膜炎癥狀

可逆轉(zhuǎn)后期：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

不可逆轉(zhuǎn)部位和特點：常見部位：腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)>膝>跖趾>趾趾>踝>肘

等外周關(guān)節(jié)少見部位：肩、髖、頸椎寰樞、顳頜多呈對稱性、持續(xù)性——關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）：是最早/最主要的癥狀，疼痛伴有壓痛關(guān)節(jié)腫脹（S）：關(guān)節(jié)腔積液/滑膜增厚或關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥關(guān)節(jié)晨僵（MS）：早晨起床后關(guān)節(jié)及其周圍僵硬感，活動后好轉(zhuǎn)持續(xù)時間超過1小時意義較大2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論72——關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛與壓痛（T）：2022/12/11內(nèi)科學2-近指關(guān)節(jié)腫脹2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論73近指關(guān)節(jié)腫脹2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限（AL）：關(guān)節(jié)活動范圍縮?。篧R、MCP、PIP關(guān)節(jié)完全強直：腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)畸形（M）：見于晚期患者掌指關(guān)節(jié)半脫位；手指尺側(cè)偏斜屈曲畸形；“天鵝頸”樣；“鈕孔花樣”畸形2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論74——關(guān)節(jié)表現(xiàn)臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限（AL）：2022/12/11內(nèi)科學2-天鵝頸75天鵝頸75紐扣花畸形76紐扣花畸形76尺側(cè)偏斜77尺側(cè)偏斜77

“望遠鏡”手

78“望遠鏡”手78關(guān)節(jié)功能障礙：ACR分級：Ⅰ級；Ⅱ級；Ⅲ級；Ⅳ級

健康評估問卷（HAQ）現(xiàn)在您是否能做到以下幾點？無困難有些困難很困難不能做自己穿衣服、包括系鞋帶和紐扣0123上床、下床0123端一滿杯水送到嘴邊0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身體0123蹲下、拾起地上的衣服0123開關(guān)水龍頭或者（藥）瓶塞0123上車、下車012379關(guān)節(jié)功能障礙：ACR分級：Ⅰ級；Ⅱ級；Ⅲ級；Ⅳ級

健康評估問臨床表現(xiàn)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論80類風濕結(jié)節(jié)：是RA較特異的皮膚表現(xiàn)是RA活動指標之一部位：關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，對稱分布。如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、枕、跟腱、足趾背側(cè)等處?？衫奂皟?nèi)臟。大?。簲?shù)毫米至數(shù)厘米性質(zhì)：質(zhì)硬、無壓痛——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病臨床表現(xiàn)類風濕血管炎：可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)指甲下或指端出現(xiàn)小血管炎、下肢潰瘍鞏膜炎（鞏膜軟化）亞臨床型血管炎心臟表現(xiàn)（受累）：心包炎（UCG檢查）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論81——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類風濕血管炎：2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二臨床表現(xiàn)肺表現(xiàn)（受累）：肺間質(zhì)病變（30%）：HRCT－UIP結(jié)節(jié)樣改變：肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)

（單個或多個）Caplan綜合征：塵肺＋RA

大量肺部結(jié)節(jié)（類風濕性塵肺?。┬啬ぱ祝簼B出性肺動脈高壓（PAH）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論82——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺表現(xiàn)（受累）：2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)（受累）：大多與抗風濕藥（NSAID）引起胃腸道反應(yīng)很少由RA疾病本身引起血液系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：BRT：輕中度貧血；血小板增多（提示RA活動）Felty綜合征：RA＋脾臟腫大＋中性粒細胞減少；±貧血；±血小板減少；±其它表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)（受累）：繼發(fā)性淀粉樣變；NSAIDs腎??；腎小球腎炎；類風濕性血管炎腎損害；膜性腎病2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論83——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn)（受累）：2022/12/11內(nèi)科學2-溫臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)病變壓迫正中神經(jīng)脊髓受壓：寰樞關(guān)節(jié)病變受壓脊髓單神經(jīng)炎：類風濕血管炎所致干燥綜合征（外分泌）：繼發(fā)性干燥綜合征（30~40%）口干、眼干的癥狀多不明顯內(nèi)分泌表現(xiàn)：橋本氏甲狀腺炎（HT）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論84類風濕關(guān)節(jié)炎系統(tǒng)性類風濕關(guān)節(jié)炎——關(guān)節(jié)外表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（受累）：2022/12/11內(nèi)科學2-實驗室檢查血常規(guī)（BRT）：輕至中度貧血RA活動期血小板增高白細胞及分類多正常炎性標志物：血沉（ESR）：升高（疾病活動度指標）C反應(yīng)蛋白（CRP）：升高（疾病活動度指標）滑膜炎癥嚴重程度的指標2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論85實驗室檢查血常規(guī)（BRT）：2022/12/11內(nèi)科學2-溫實驗室檢查自身抗體類風濕因子（RF）：定義：抗IgG分子Fc片段上抗原決定簇抗體分型：IgM型RF（70%）、IgG型RF、IgA型RF與RA疾病活動度相關(guān)RF陽性：RA、SLE、pSS、SSc等自身免疫性疾病；慢性感染（結(jié)核、肝炎等）；正常老年人（低滴度）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論86實驗室檢查自身抗體2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-實驗室檢查自身抗體抗角蛋白抗體譜：抗瓜氨酸蛋白抗體--ACPA靶抗原：聚角蛋白微絲蛋白（表位：瓜氨酸）抗環(huán)瓜氨酸多肽（抗CCP）：特異性98%，敏感性80%；可出現(xiàn)在關(guān)節(jié)癥狀之前5-10年；可預測骨浸蝕抗角質(zhì)蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）等2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論87實驗室檢查自身抗體2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-實驗室檢查免疫復合物（CIC）和補體（C）：循環(huán)免疫復合物（CIC）陽性（70%），尤其是活動期和RF（+）患者血清補體：活動期升高；血管炎低補體血癥關(guān)節(jié)滑液：（炎癥性）關(guān)節(jié)液量>3.5ml炎癥性關(guān)節(jié)液（白細胞數(shù)2~7.5×109/L）：中性粒細胞、淋巴細胞（T、B）、巨噬細胞（M）、滑膜成纖維細胞（FLS）、DC細胞等2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論88實驗室檢查免疫復合物（CIC）和補體（C）：2022/12/特殊檢查分期

X線表現(xiàn)Ⅰ期軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松Ⅱ期關(guān)節(jié)間隙變窄Ⅲ期關(guān)節(jié)面蟲蝕樣改變（骨侵蝕）Ⅳ期關(guān)節(jié)半脫位、纖維性和骨性強直89關(guān)節(jié)X線（X線、CR、DR）檢查：對RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要（病變關(guān)節(jié)：初診、每年攝1次）手指及腕關(guān)節(jié)（雙手）、跖趾關(guān)節(jié)最有價值特殊檢查分期X線表現(xiàn)Ⅰ期軟組織腫脹、關(guān)節(jié)端骨RAⅠ期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松RAⅡ期：雙手第2、3、4、5近端指間關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論90RAⅠ期：此患者雙手X線片顯示骨端骨質(zhì)疏松RAⅡ期：雙手RAⅢ期：示腕關(guān)節(jié)多個骨囊性侵蝕樣改變RAⅣ期：雙手骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)明顯變形。雙腕關(guān)節(jié)間隙消失，腕骨相互融合2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論91RAⅢ期：示腕關(guān)節(jié)多個骨囊性侵蝕樣改變RAⅣ期：雙手骨質(zhì)特殊檢查核磁共振顯象（MRI）關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨髓水腫（BME）、骨侵蝕早期RA（ERA）診斷最有價值的檢查超聲（高頻US）灰階超聲：關(guān)節(jié)腔積液、滑膜和滑囊增厚、軟骨和骨破壞彩色多普勒血流顯像（CDFI）和能量多普勒圖（PDUS）：血流分布（血管翳）CT骨侵蝕破壞（最敏感方法）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論92特殊檢查核磁共振顯象（MRI）2022/12/11內(nèi)科學2-滑膜炎和骨髓炎（箭頭）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論93滑膜炎和骨髓炎（箭頭）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二積液骨侵蝕血管翳2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論94積液骨侵蝕血管翳2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風RA診斷/分類標準美國風濕病學院（ACR）1987年RA診斷標準：1關(guān)節(jié)晨僵持續(xù)至少1小時（每天）2至小同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液3腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)區(qū)中至少1個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹4對稱性關(guān)節(jié)炎（以上4項至少持續(xù)6周）5類風濕結(jié)節(jié)6血清類風濕因子（RF）陽性7X線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論95有上述7項中4項者即可診為RA。早期或不典型RA遺漏RA診斷/分類標準美國風濕病學院（ACR）1987年RA96關(guān)節(jié)區(qū)96關(guān)節(jié)區(qū)WRMCPPIPDIPMTPTTP2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論97WRMCPPIPDIPMTPTTP2022/12/11內(nèi)科學≥一個關(guān)節(jié)腫痛由其他疾病解釋更合理X線可見典型RA骨侵蝕ACR/EULAR標準評分暫不診斷RA暫不診斷RA診斷RA是是是否否否是RA診斷操作流程2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論98≥一個關(guān)節(jié)腫痛由其他疾病解釋更合理X線可見典型RA骨侵蝕AACR/EULAR

2010

類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準評價指標說明得分受累關(guān)節(jié)數(shù)受累關(guān)節(jié)情況得分（0-5分）1個中大關(guān)節(jié)02-10個中大關(guān)節(jié)11-3個小關(guān)節(jié)24-10個小關(guān)節(jié)3>10個至少1個為小關(guān)節(jié)52022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論994個部分得分的總得分6分以上可確診類風濕關(guān)節(jié)炎注：腕關(guān)節(jié)屬于小關(guān)節(jié)；除外第1腕掌關(guān)節(jié)、遠端指間關(guān)節(jié)（DIP）和第1跖趾關(guān)節(jié)（MTP1）（OA常見受累關(guān)節(jié)）ACR/EULAR2010

類風濕關(guān)節(jié)炎診斷標準評價指標評價指標得分血清學得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0RF或抗CCP抗體至少1項低滴度陽性2RF或抗CCP抗體至少1項高滴度陽性3滑膜炎持續(xù)時間得分（0-1分）<6周0>6周1急性時相反應(yīng)物得分（0-1分）CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高12022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論100評價指標得分血清學得分（0-3分）RF或抗CCP抗體均陰性0DiseaseActivityScore28

DAS28歐洲抗風濕聯(lián)盟（EULAR）制定的改良疾病活動性標準

（3變量），簡稱DAS28-3

DAS28-3=［0.56×(壓痛關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.28×(腫脹關(guān)節(jié)數(shù))1/2+0.70×In(血沉)］×1.08+0.162022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論101RA疾病活動性判斷DiseaseActivityScore28

DASDAS28

DAS28主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和觸痛進行評估包括：雙側(cè)肩關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)肘關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)腕關(guān)節(jié)（n＝2）雙側(cè)掌指關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)（n＝10）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)（n＝2）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論102DAS28DAS28主要是對28個關(guān)節(jié)的腫脹和DiseaseActivityScoreIndex

DASandDAS28DASLeveofdiseaseactivityDAS28>3.7High>5.12.4-3.7Moderate3.2-5.11.6-2.4Low2.6-3.2<1.6Remission<2.6103DiseaseActivityScoreIndex

D特殊類型RA回紋型風濕癥（復發(fā)性風濕癥）：

間歇性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，持續(xù)數(shù)天/每次，間歇期完全正常血清陰性滑膜炎綜合征（緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴可凹性水腫綜合征，RS3PE）Felty綜合征：

類風濕關(guān)節(jié)炎＋白細胞↓＋脾腫大惡性RA（快速進展型RA）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論104特殊類型RA回紋型風濕癥（復發(fā)性風濕癥）：2022/12/1鑒別診斷-1骨關(guān)節(jié)炎多見于50歲以上受累關(guān)節(jié)：負重和活動多的關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)、脊柱、遠指和近指關(guān)節(jié)癥狀：關(guān)節(jié)痛輕微，活動時痛加重、可有腫脹和積液ESR正常；RF陰性或低滴度陽性X線示關(guān)節(jié)邊緣呈唇樣增生2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論105鑒別診斷-1骨關(guān)節(jié)炎2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院鑒別診斷-2強直性脊柱炎多見于青年男性中軸關(guān)節(jié)炎：骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎（骨橋形成）外周關(guān)節(jié)炎：非對稱下肢大關(guān)節(jié)（膝、踝、髖）炎肌腱端炎、前葡萄膜炎有家屬史，HLA-B27陽性（>90%），RF陰性2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論106鑒別診斷-2強直性脊柱炎2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附鑒別診斷-3銀屑病關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于皮膚銀屑病之后表現(xiàn)：遠端指間關(guān)節(jié)炎，臘腸樣趾，附著點炎等骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎血清RF陰性系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)病變較RA為輕，一般是非侵蝕性關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)癥狀較突出血清ANA（+）、抗ds-DNA陽性、抗Sm抗體陽性血清補體，Ig2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論107鑒別診斷-3銀屑病關(guān)節(jié)炎2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附2022/12/11溫醫(yī)大附二院風濕免疫科1081082022/12/11溫醫(yī)大附二院風濕免疫科108108鑒別診斷-4痛風多見于中老年男性，常呈反復發(fā)作好發(fā)部位為單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)或跗關(guān)節(jié)，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手關(guān)節(jié)通常血尿酸水平增高慢性痛風性關(guān)節(jié)炎可在關(guān)節(jié)等部位出現(xiàn)痛風石其他：干燥綜合征感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核感染）反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論109鑒別診斷-4痛風2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風RA治療原則RA目前不能根治（慢病）治療目的：減輕或消除關(guān)節(jié)癥狀（腫脹、疼痛、活動受限）防止和減少關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)破壞（防止殘疾）（長壽+健康=幸福；長壽+殘疾=痛苦）治療原則：早期達標；個體化原則；（終生）密切監(jiān)測病情2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論110RA治療原則RA目前不能根治（慢?。?022/12/11內(nèi)科目標治療（Treat-to-Target）治療目標：臨床緩解或低疾病活動度（DAS

28）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論111其他RA治療目標：mACR；SDAI；CDAI；ACR/EULAR4個1；ACR20、50、70目標治療（Treat-to-Target）治療目標：臨床緩解2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論112緩解標準－1：關(guān)節(jié)腫脹數(shù)≤1個關(guān)節(jié)壓痛數(shù)≤1個病人對疾病活動性總體評價≤1分（0-10分）血清CRP≤1mg/dl（正常值0.8mg/dl或8mg/L）或緩解標準-2：SDAI=SJC+TJC+PGA+EGA+CRPSimplifiedDiseaseActivityIndex,SDAI≤3.32022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論11RA治療措施一般治療藥物治療非甾體抗炎藥改善病情抗風濕藥非生物制劑生物制劑糖皮質(zhì)激素植物藥外科手術(shù)RA的治療措施2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論113ETN、IFX、ADA、GLM、TCZRA治療措施一般治療藥物治療非甾體改善病情非生物制劑生物制劑一般性治療患者教育：可以控制，長期/終生治療休息：急性期、發(fā)熱、內(nèi)臟受累急性期：關(guān)節(jié)制動/輕微活動恢復期：關(guān)節(jié)功能鍛煉/物理治療病變關(guān)節(jié)避免受力去除病因：禁止吸煙、控制牙周炎、控制感染（如肺炎）、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論114一般性治療患者教育：可以控制，長期/終生治療2022/12/非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥理作用：抗炎、鎮(zhèn)痛、退熱臨床價值：是RA不可缺少的抗炎藥物用藥指征：活動性關(guān)節(jié)炎（腫脹、疼痛、晨僵）雙氯芬酸美洛昔康依托考昔洛索洛芬塞來昔布布洛芬萘丁美酮特耐針吡羅昔康帖劑2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論115非甾體抗炎藥（NSAIDs）藥理作用：雙氯芬酸2022/12NSAIDs分類非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、雙氯酚酸、美洛昔康、洛索洛芬、布洛芬、萘普生、萘丁美酮（瑞力芬）、尼美舒利等選擇性COX抑制劑（S-NSAID-I）：

抑制COX-2

>>抑制COX-1第一代昔布類：塞來昔布（Celecoxib）第二代昔布類：依托考昔（Etoricoxib）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論116NSAIDs分類非選擇性COX抑制劑（NS-NSAID-I）使用NSAID的注意事項只有一種NSAID足量使用數(shù)日至一周后無效才更改為另一種NSAID；避免兩種或兩種以上NSAID同時使用有消化性潰瘍病史患者宜選用COX-2選擇性抑制劑或其他NSAID加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）冠心病、腦血管病患者慎用NSAID，但可用萘普生腎功能不全者應(yīng)慎用NSAIDs療程：關(guān)節(jié)無腫痛時可減量觀察，最后停用2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論117使用NSAID的注意事項只有一種NSAID足量使用數(shù)日至一周改善病情抗風濕藥

（DMARD）本類藥物有控制病情進展（即改善和延緩病情）的作用，故稱為“改善病情抗風濕藥”（DMARDs）；本類藥物起效時間長（1-6月）“慢作用抗風濕藥”2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論118改善病情抗風濕藥

（DMARD）本類藥物有控制病情進展（即改常用的DMARD藥物-1甲氨蝶呤（MTX）評價：RA的基礎(chǔ)用藥、貓定藥，首選的DMARD用法：5-15mg/周，一次服完，4-6周起效，可終生服用不良反應(yīng)：MTX中毒骨髓抑制、肝損害、口炎等。乙肝、妊娠患者禁用柳氮磺吡啶（SASP；SSZ）用法：由0.5g/d開始，每周增加0.5g，直至2-3g/d，分兩次口服，4-8周后起效不良反應(yīng)：少見，胃腸道反應(yīng)、皮疹等。對磺胺過敏者禁用2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論119常用的DMARD藥物-1甲氨蝶呤（MTX）2022/12/1常用的DMARD藥物-2來氟米特（LEF）：療效與MTX相當用法：10-20mg/d（不要采用負荷量）不良反應(yīng)：腹瀉、瘙癢、高血壓、肝酶增高、皮疹、脫發(fā)、白細胞減少、感染等。乙肝、孕婦禁用羥氯喹（HCQ）；氯喹（CQ）：用法：0.2-0.4/d，口服。3-4月后療效達高峰。不良反應(yīng)：少見，視網(wǎng)膜毒性、心臟傳導阻滯等其他：米諾環(huán)素、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酸胺等2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論120常用的DMARD藥物-2來氟米特（LEF）：2022/12/生物制劑-1腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：依那西普：重組可溶性TNF-受體2融合蛋白英夫利昔單抗（類克）：人鼠嵌合TNF-單抗阿達木單抗（修美樂）：純?nèi)薚NF-單抗特點：起效快、療效好；抑制骨破壞作用明顯指征：早期RA：疾病有中高度活動中晚期RA：DMARD反應(yīng)不佳+疾病中高度活動用法：TNF-α拮抗劑＋MTX2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論121生物制劑-1腫瘤壞死因子-α（TNF-α）拮抗劑：2022/生物制劑-2IL-6拮抗劑：Tocilizumab妥珠單抗抗人CD20、CD22單抗利妥昔單抗（Rituximab，美洛華）：抗B細胞，抑制體液免疫反應(yīng)細胞毒T細胞活化抗原-4（CTLA4-Ig）抗體：阿巴西普（Abatacepte）IL-1受體拮抗劑：阿那白滯素（Anakinra）生物制劑的作用：抗炎和防止骨破壞2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論122生物制劑-2IL-6拮抗劑：Tocilizumab妥珠單糖皮質(zhì)激素（GC）用藥指征：活動性關(guān)節(jié)炎（腫、痛）有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者（如血管炎）DMARD尚未起效時（“橋梁”治療）用法：控制關(guān)節(jié)炎：小劑量(≤15mg/d)；療程？有系統(tǒng)損害或難治性RA患者：潑尼松30-40mg/d，癥狀控制后遞減至小劑量維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射（得寶松）療效佳，≤3次/年（類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論123糖皮質(zhì)激素（GC）用藥指征：2022/12/11內(nèi)科學2-溫植物藥其他治療白芍總苷（帕夫林）：0.6gbid-tid雷公藤多甙片：

20-40mg/d(性腺抑制)青藤堿：20-60mgtid中草藥：血漿置換：免疫吸附：自體干細胞移植：T細胞疫苗間充質(zhì)干細胞治療：指征：

傳統(tǒng)治療無效，并且有高滴度自身抗體、免疫球蛋白明顯升高2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論124植物藥其他治療白芍總苷（帕夫林DMARDs使用原則-1RA診斷明確都應(yīng)（早期）使用DMARDs藥物的選擇和使用方案應(yīng)根據(jù)：疾病的活動性（DAS28）（早期RA）不良預后表現(xiàn)結(jié)合患者經(jīng)濟條件綜合考慮如何選用DMARDs藥物？推薦首選MTX，是聯(lián)合治療的基本藥物單用：疾病輕度活動、無不良預后表現(xiàn)聯(lián)用（2-3種）：病情中重度活動，有不良預后表現(xiàn)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論125DMARDs使用原則-1RA診斷明確都應(yīng)（早期）使用DMARDMARDs使用原則-2DMARDs常用聯(lián)合方案：MTX+HCQ；MTX+SASP；MTX+LEF；SASP+LEF；SASP+HCQ；MTX+SASP+HCQDMARDs療程：原則上不停藥，可依據(jù)病情逐漸減量維持下臺階方案（個人方案）：DMARD（MTX+HCQ）＋NSAID＋GC＋TNF-BADMARD（MTX+HCQ）＋NSAID＋GCDMARD（MTX+HCQ）＋NSAIDDMARD（MTX+HCQ）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論126DMARDs使用原則-2DMARDs常用聯(lián)合方案：2022/2015ACRRA指南（草案）：早期RA內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論未經(jīng)DMARD治療早期RA低疾病活動度中度/高度疾病活動度DMARD單藥DMARD單藥短期糖皮質(zhì)激素DMARD治療失敗中度/高度活動傳統(tǒng)DMARDs聯(lián)合治療

或

TNFi+/-MTX或非-TNF生物制劑+/-MTX復發(fā)復發(fā)復發(fā)DMARD治療失敗+TNFi或非TNF生物制劑治療失敗,中度或高疾病活動度加用低劑量糖皮質(zhì)激素強烈推薦酌情推薦2022/12/111272015ACRRA指南（草案）：早期RA內(nèi)科學2-溫醫(yī)附2015ACRRA指南（草案）：長病程內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論未經(jīng)DMARD治療長病程RA低疾病活動度中度/高度疾病活動度DMARD單藥DMARD單藥，MTX最常用DMARD治療失敗*長病程RA傳統(tǒng)DMARD聯(lián)合治療*或

TNFi+/-MTX*或非TNF生物制劑+/-MTX*或托法替尼+MTX*考慮加用低劑量糖皮質(zhì)激素；考慮短期糖皮質(zhì)激素治療復發(fā)非TNF生物制劑+/-MTXTNFi+/-MTX非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX另一個非TNF生物制劑+/-MTX另一個非TNF生物制劑+/-MTX托法替尼+/-MTX托法替尼+/-MTXTNFi+/-MTX(未經(jīng)TNFi治療者)(DMARD治療失敗)(DMARD治療失敗)(單個TNFi治療失敗)(多種TNF治療失敗)(多個非TNF生物制劑治療失敗)(TNFi和非TNF治療均失敗)(單個非TNF生物制劑治療失敗)強烈推薦酌情推薦2022/12/111282015ACRRA指南（草案）：長病程內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)（關(guān)節(jié)鏡）手術(shù)指征：早期（I期及II期）RA，經(jīng)積極正規(guī)內(nèi)科治療仍有（膝）關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、滑膜肥厚、軟骨已受侵犯，病情相對穩(wěn)定，受累關(guān)節(jié)比較局限關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)軟組織手術(shù)關(guān)節(jié)囊剝離術(shù)、肌腱松解術(shù)、腕管綜合征、腘窩囊腫關(guān)節(jié)融合術(shù)2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論129外科手術(shù)治療滑膜切除術(shù)（關(guān)節(jié)鏡）2022/12/11內(nèi)科學2預后RA的后果是致殘和死亡自然病程：大多數(shù)RA患者病程遷延，3年內(nèi)有關(guān)節(jié)破壞者達70%。少數(shù)患者在短期發(fā)作后可自行緩解。死亡原因：藥物不良反應(yīng)、內(nèi)臟血管炎、感染等影響預后的因素：早期見關(guān)節(jié)侵蝕高滴度RF、A-CCP高疾病活動度疾病進展迅速2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論130預后RA的后果是致殘和死亡2022/12/11內(nèi)科學2-溫復習思考題RA的診斷/分類標準？RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有哪些？RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有哪些？RA的治療措施有哪些？DMARD的使用原則是？用藥指征？如何選用？選用DMARD的依據(jù)？如何聯(lián)合？療程多久？2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論131復習思考題RA的診斷/分類標準？2022/12/11內(nèi)科學2謝謝！2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論132謝謝！2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總風濕免疫性疾病

總論溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院風濕免疫科張益前2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論133風濕免疫性疾病

總論溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院2022/1

風濕病的歷史及概念風濕病的范疇和分類風濕病的診查風濕病的輔助檢查風濕病的治療主要內(nèi)容:134風濕病的歷史及概念主要內(nèi)容:2風濕性疾病的歷史公元前5世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)》風寒濕三氣雜合為“痹癥”公元前4世紀《希波克拉底全書》“Rheuma”意指“流動”19世紀后分子生物學、免疫學、遺傳學的發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學的風濕性疾病（RheumaticDiseases）2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論135風濕性疾病的歷史公元前5世紀《黃帝內(nèi)經(jīng)》風寒濕三氣雜合為風濕性疾病概述風濕（rheumatism）：

是指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍軟組織、肌肉、骨骼出現(xiàn)的慢性疼痛風濕性疾?。L濕病，rheumaticdiseases）：是泛指影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織（如肌肉、肌腱、滑囊、韌帶、筋膜、神經(jīng)等）的一組疾病結(jié)締組織疾?。篊TD彌漫性結(jié)締組織疾病：(病變累及多個系統(tǒng))2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論136風濕性疾病概述風濕（rheumatism）：2022/12/風濕病的病因感染性的（萊姆病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）免疫性的（SLE、RA）代謝性的（Gout、假性痛風）內(nèi)分泌性的（肢端肥大癥）退化性的（OA)地理性的（大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的（粘多糖?。┠[瘤性的（骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）137風濕病的病因感染性的（萊姆病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）5風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性結(jié)締組織疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、類風濕關(guān)節(jié)炎RA、干燥綜合征pSS、硬皮病SSc、多發(fā)性肌炎PM/皮肌炎DM、系統(tǒng)性血管炎、混合性結(jié)締組織疾病MCTD、重疊綜合征OCTD、未分化結(jié)結(jié)組織病UCTD脊柱關(guān)節(jié)病強直性脊柱炎AS、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎ReA、銀屑病關(guān)節(jié)炎PsA、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎IBD、未化分脊柱關(guān)節(jié)病USPA退行性變骨關(guān)節(jié)炎OA（原發(fā)性、繼發(fā)性）與代謝和內(nèi)分泌相關(guān)風濕病痛風gout、焦磷酸鈣沉積病、堿性磷酸鈣沉積病、馬方綜合征、免疫缺陷病等1381983美國風濕病協(xié)會制定的分類方法風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病彌慢性系統(tǒng)性紅斑狼瘡S風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病和感染相關(guān)的風濕病反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎風濕熱等腫瘤相關(guān)的風濕病A：原發(fā)性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：繼發(fā)性：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤等神經(jīng)血管疾病神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、壓迫性神經(jīng)病變、雷諾病等骨與軟骨病變骨質(zhì)疏松、骨軟化、肥大性骨關(guān)節(jié)病、彌漫性原發(fā)性骨肥厚、骨炎非關(guān)節(jié)性風濕病纖維肌痛綜合征、風濕性多肌痛、關(guān)節(jié)周圍病、椎間盤病變、特發(fā)性腰痛、其他痛綜合征（如精神性風濕?。┑绕渌嘘P(guān)節(jié)有癥狀的疾病成人斯蒂爾still病、抗磷脂綜合征APS、復發(fā)性多軟骨炎RPC、結(jié)節(jié)性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺動脈高壓等139風濕免疫性疾病的范疇和分類分類主要疾病和感染相關(guān)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕性關(guān)節(jié)炎干燥綜合征系統(tǒng)性血管炎炎癥性肌病（皮肌炎、多發(fā)性肌炎）系統(tǒng)性硬化癥混合性結(jié)締組織病未分化性結(jié)締組織病2022/12/11內(nèi)科學2-溫醫(yī)附二院-風濕性疾病總論140彌漫性結(jié)締組織病系統(tǒng)性紅斑狼瘡2022/12/11內(nèi)科學2-蝶形紅斑狼瘡發(fā)腎炎漿膜腔積液口腔潰瘍1/61蝶形紅斑狼瘡發(fā)腎炎漿膜腔積液口腔潰瘍1/61

1/61

1/6114311144121451314614白塞病147白塞病15彌漫性結(jié)締組織病特點屬自身免疫病，非器官特異性病理基礎(chǔ)：血管和結(jié)締組織慢性炎癥遺傳易感性多系統(tǒng)受累異質(zhì)性糖皮質(zhì)激素有一定的效果多為慢性病程，逐漸累及多個器官和系統(tǒng)148彌漫性結(jié)締組織病特點屬自身免疫病，非器官特異性16早診斷早治療149早診斷早治療1715018MRI可以檢測到X線無法檢測的早期骶髂關(guān)節(jié)炎癥改變-骨髓水腫Fig1常規(guī)X線顯示骨盆正常，MRI顯示骶髂關(guān)節(jié)炎早期改變A.35歲男性正常X表現(xiàn)B.T1加權(quán)快速回旋冠狀斜位掃描骶髂關(guān)節(jié)C.T2加權(quán)脂肪抑制成像：顯示骶骨，髂骨骨水腫D.T1weightedpostcontrastimage顯示造影劑增強表示有急性炎癥OzgurAkgul,SalihOzgocmen.WorldJOrthop2011December18;2(12):107-115151MRI可以檢測到X線無法檢測的Fig1常規(guī)X線顯示骨盆正常痛風152痛風20

常見關(guān)節(jié)炎的特點關(guān)節(jié)RAASOA痛風SLE周圍關(guān)節(jié)炎起病首發(fā)痛性質(zhì)腫性質(zhì)畸形演變脊柱炎和（或）骶髂關(guān)節(jié)病變有緩PIP、MCP、腕持續(xù)，休息后加重軟組織為主常見對稱性多關(guān)節(jié)炎偶有有緩膝、髖、踝

休息后加重軟組織為主