品質管理的三現五原則-課件

三現五原則手法三現五原則手法11、品質為企業(yè)生存之基本條件2、品質經常發(fā)生不良,品質損失大3、品質不良,操作者認為是品保部的責任4、不良解析經常未能找出真因一、背景1、品質為企業(yè)生存之基本條件一、背景21、了解并運用三現五原則解析

手法，真正改善重要品質問題2、解決問題→持續(xù)有效解決問題→不再是問題3、解決客訴品質問題挑戰(zhàn)“零不良”二、基本想法1、了解并運用三現五原則解析二、基本想法3三、三現三現現物現狀現場三、三現三現現物現狀現場4現狀把握確認項目1、機種、零件名稱/號碼2、發(fā)生場所/環(huán)境/使用條件3、發(fā)生的現象/問題4、發(fā)生日期5、引擎號碼現狀把握確認項目1、機種、零件名稱/號碼56、發(fā)生件數/嚴重性7、行駛里程/耐久性8、制造日期/批重性9、出車日期/庫存性10、不良品品質確認現狀把握確認項目6、發(fā)生件數/嚴重性現狀把握確認項目611、量產中品質水準確認12、開發(fā)階段品質水準比對13、設計變更履歷14、其他異常履歷15、標準確認（圖面、作業(yè)、控制計劃、檢驗標準…）現狀把握確認項目11、量產中品質水準確認現狀把握確認項目7四、五原則五原則把握現狀查明原因適當對策效果確認源流回饋四、五原則五原則把握現狀查明原因適當對策效果確認源流回饋8

現狀把握目的針對問題，全盤調查事實掌握變異(機遇/非機遇原因)歸納可疑方向1、把握現況現狀把握目的1、把握現況9WHO

誰–類型、種類、受影響的部分。WHAT

什么–問題的癥狀，盡可能使用圖表，將問題表達清楚。WHEN

何時–記入問題發(fā)生的日期。1、把握現況-5W2HWHO誰–類型、種類、受影響1、10WHERE

何地–記入問題發(fā)生的場所。WHY

為什么–具體的內容HOW

怎么樣–問題是怎樣發(fā)生的HOWMANY

什么程度–問題發(fā)生量，程度。1、把握現況-5W2HWHERE何地–記入問題發(fā)生的場所。1、把握現況-111、問題點的概要（信息的收集、整理）。例：針對部品或工程。2、問題再現試驗的結果3、現行品（現在生產）的品質狀況4、發(fā)生的對象范圍1、把握現況的填寫方法1、問題點的概要（信息的收集、整1、把握現況的填寫方法125、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問題明確化。6、將可能想到的原因、內容，詳盡的進行整理,在記錄上明確的記載。7、在特性要因圖（魚骨圖）中，將所有的要因全部記入。1、把握現況的填寫方法5、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問1、把握現況的填寫方法13查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現試驗不良原因流出原因問題要因真因NG再現OK再現不良再現（制造面）（流出面）查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現試驗14WHYWHY分析1、通過WHY、WHY的反復5次進行分析找出真因。2、WHY、WHY的疑問必須使之與問題現象相關聯，建立系統(tǒng)來進行。2、查明原因WHYWHY分析2、查明原因153、WHY、WHY的分析要從問題發(fā)生的原因（或叫硬件方面的原因）和流出原因（又叫軟件方面的原因）兩方面進行。4、WHY、WHY分析的信息來源，基本上是以特性要因圖為基礎。5、為了說明真因，可以加入插圖。2、查明原因3、WHY、WHY的分析要從問題發(fā)生的原2、查明原因16適當對策臨時對策永久對策對策情報傳達已流入市場處理庫存成品處理半成品處理不良品處理制造面、流出面之治本對策水平展開對策工程作業(yè)者進料檢驗者市場服務者（品質通報）（避免再發(fā)）（防止惡化擴大）適臨時對策永久對策對策情報傳達已流入市場處理制造171、針對發(fā)生的問題采取臨時對策

與永久對策。2、發(fā)生對策（硬件對策）流出對策（軟件對策）

3、采取對策1、針對發(fā)生的問題采取臨時對策3、采取對策18a.因為可能由對策帶來新的問題，需要對這些潛在問題進行分析、評價（預測）。b.查明可能會演變或問題的潛在原因。c.制訂作為預防手段的計劃。3、采取對策a.因為可能由對策帶來新的問題，3、采取對策19效果確認對策內容之執(zhí)行成效實際品質水準效果確認臨時對策之執(zhí)行成效永久對策之有效性零件之品質特性（制程能力的改善）完成品之品質水準耐久品質水準確認市場品質狀況確認效果確認對策內容之實際品質水臨時對策之執(zhí)行成效永久對策之有效201、對于實行的對策，實施追蹤。2、在進行效果確認檢查時，取樣數量可參考實際問題發(fā)生率，數據方面可以靈活使用

統(tǒng)計手法。4、效果確認1、對于實行的對策，實施追蹤。4、效果確認21源流回饋標準類反應S.O.P修訂圖面零件檢驗標準QC工程表作業(yè)標準試驗規(guī)范限度樣品5、源流回饋源流回饋標準類反應S.O.P修訂圖面5、源流回饋22疑問點：常發(fā)生的直覺判斷~焊接強度不足對策：焊道加長2mm.正確嗎？~模溫不足變形對策：模溫提高10℃.沒問題嗎？思考：加長2mm、提高10℃如何得到的？

直覺+經驗≠事實100個直覺或經驗不如1個數據分析方法：科學的根據=實驗數據~有實驗的數據才能決定新的標準。~要去試驗出焊道加長2mm及模溫提高10℃是作業(yè)最好的條件。1、無科學根據數據疑問點：常發(fā)生的直覺判斷1、無科學根據數據23疑問點：以1、2個數據來判斷，可靠嗎？

思考點：~1、2個數據不能代表全部的不良。~以偏概全可能僅會解決某比例之不良，而不是所有的不良。~未徹底解決問題，不良會再發(fā)。

2、以偏概全疑問點：以1、2個數據來判斷，可靠嗎？2、以偏概全24分析方法：利用品管統(tǒng)計學來掌握解析手法之可靠性。問題解析與效果確認，皆可使用品管統(tǒng)計手法。

1.掌握品質的準確程度a．平均數Xb．中位數c．眾數。2.掌握品質的均勻程度a．全距Rb．最大值最小值Max、Minc．標準差。3.掌握制程品質能力a．CP值b．CPK值2、以偏概全分析方法：利用品管統(tǒng)計學來掌握解析手法之可靠2、以偏概全25疑問點：利潤很高嗎？增加成本沒關系嗎？說明：1.利潤=售價-成本成本上升,自然利潤降低。

2.解析對策成本面結果有三種:a.成本上升:需有上升的合理原因,需檢討合理與不合理

b.成本不變動

c.成本下降:GOOD3.成本上升部份由廠商吸收,雖然不影響利潤,但對總體成本仍是上升的,亦非好之對策。3、增加不必要成本解析對策必須顧慮成本面疑問點：利潤很高嗎？增加成本沒關系嗎？3、增加不必要成本26疑問：1.變更設計就不會有問題了嗎？2.新設計有新的問題,甚或比現在的問題更嚴重。3.制程中4M問題未改善,新設計就不會發(fā)生相同問題嗎？說明:1.設計者之原理念不祥,不能更改設計。2.原設計是經過耐久的驗證及市場之考驗,其可靠度甚高。3.未依圖制作及未依原設計制作面產生之問題(市怨、廠異...)經常有聞。4.依圖面設計制作之保障。4、以變更設計改善制程變異制程變異應從制程面去改善疑問：1.變更設計就不會有問題了嗎？4、以變更設計改善制程27疑問點：以前為何不會發(fā)生不良，現在才發(fā)生？一定是哪里有變更，變化點在哪里？思考：不良隱藏於變化點中。分析方法：4M1D里尋找真因人[Man]：人員有否更換，有否依標準作業(yè)、人員之士氣等。機[Machine]：機器設備、鏌、治、檢、工具有否調整、變更等。料[Material]：材料有否改變、前工程流入件不良事等。方法[Method]:標準有否規(guī)定？標準是否明確？設計[Design]:是否設計變更等。5、變化點分析不清楚疑問點：以前為何不會發(fā)生不良，現在才發(fā)生？5、變化點分析28疑問點：如何保證以后不會再發(fā)？或這樣對策就不會再發(fā)嗎？欠缺了什么。思考：1.作業(yè)者不知道、不清楚、則不良問題仍然會再發(fā)生，所以讓作業(yè)者明白如何才能做良品是非常重要的。2.

3.作業(yè)標準四項重點：內容、手順、時間、結果。4.重要之標準類：作業(yè)標準、圖面、零件檢驗標準、QC工程表、試驗規(guī)范、規(guī)章、標準樣品。5.保證不會再發(fā):真因對策回饋標準6、無回饋標準標準回饋明確作業(yè)者知道如何去做作業(yè)者正確的去做疑問點：如何保證以后不會再發(fā)？或這樣對策就不會再發(fā)嗎？629疑問點：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？

思考：科學的實驗是最好的證明→再現試驗。

分析方法：正向再現與反向再現。1.正向：將不良要因排除(不良條件修正)后會制造出良品。2.反向：以不良條件生產會制造出不良品。若上述二向再現結果與假設違背，則肯定所解析出之不良原因必定有偏差。3.不良品再現。7、再現試驗證明疑問點：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？7、再現試驗證30疑問點：有至現場去看嗎？有否實車確認、實物、實地確認？說明：1.雜志與資訊：未三現，可能會得到錯誤之訊息，或疏略重點資訊。2.選擇性事實：三現的目的,在于針對問題，全盤掌握事實,而未三現，可能僅知道部份事實。3.有三現，才能相信自己，說服別人。

8、無三現解析對策必須手遵守三現主義疑問點：有至現場去看嗎？有否實車確認、實物、8、無三31疑問點：1.為何會流出？為何會制造出？為何設備檢不出？2.流出面之解析對策經常被疏忽。思考：顧客所反應之問題必定制造面、流出面共同發(fā)生，僅對策制造或流出面并未能徹底解決問題。分析方法：1.制造面→分析4M之變化點→真因對策。2.流出面→a.分析制程中之流程→作業(yè)環(huán)境、作業(yè)檢驗工程標準。b.分析檢驗之流出→出貨檢驗標準、限度樣品、自動檢測、防呆裝置。檢驗：為何會檢測不出來。9、制造面、流出面未檢討疑問點：1.為何會流出？為何會制造出？為何設備檢不出？932意義：為什么之五層分析是一個形容詞，代表追根究底的意思，其目的在尋求真正的原因，并不是一次要作五次為什么分析，可以比五次少，也可以比五次多，只要能尋求出真正的原因。10、五層分析意義：為什么之五層分析是一個形容10、五層分析33實例說明：不良現象：踩剎車時有上、下作動感覺。10、五層分析123456為什么之五層分析Drum內徑黑皮產生目視檢查未檢查Drum內徑尺寸NG無檢查基準鑄造時Drum加熱變形模具與Drum間隙過大溫度過高加熱不均勻(500↑℃)模具磨損無溫度控制(180-200℃)無標準規(guī)定實例說明：10、五層分析123456為什么之五層分析目視檢查34

1、五層分析是三現五原則原因解析之濃縮重點內容。2、五層分析是同說故事一樣，故事必須連貫。3、五層分析是三現五原則單之中心思想及布局。

10、五層分析1、五層分析是三現五原則原因解10、五層351．要因：人為疏忽對策：教育訓練加強2．要因：XX治具磨損對策：更換新治具3．要因：遺漏焊接對策：后工程實施全檢以確保4．要因：半成品因臺車太小不慎流入后工程對策：臺車修改加大5．要因：修護車輛，等待時間長對策：等待時間提供雜志閱讀11、要因對策案例練習1．要因：人為疏忽11、要因366．要因：涂裝后之成品受落塵污染對策：將成品以防塵套保護7．要因：鎖付之螺絲易松動對策：螺絲追加LOCKTITE涂布8．要因：宿舍被單送洗頻度高易破損對策：送洗頻度由15天/1次→30天/1次9．要因：檢查疏忽對策：首末件檢查→全檢10．要因：焊接后H方向尺寸NG對策：焊接治具H方向調整

11、要因對策案例練習6．要因：涂裝后之成品受落塵污染11、要因37“問題與答案”是5原則的關鍵1、最重要的是提出正確的問出題。2、如果錯誤的提問，就會得出錯誤的答案，無法掌握真因。3、即使是經驗少的人，如果能正確實行問題與答案，也能夠發(fā)現真因。12、正確的使用問題與答案“問題與答案”是5原則的關鍵12、正確的使用問題與答案3813、意識形態(tài)的五階段類型意識形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可能性0睡眠、失神零011發(fā)呆、過度疲勞、疲勞、瞌睡狀態(tài)、醉酒注意力不集中可靠性非常低0.9以下1/10以上2一般生活時、放松時、定期作業(yè)時沒有注意到特別事情沒有發(fā)揮預測性、創(chuàng)造性活動的能力0.99至0.999991/100至1/100,0003精神活躍、意識明快、機警注意力較集中，視野廣闊，能做綜合判斷。在適度緊張中，作業(yè)效率高。0.999999以上1/1,000,0004激動、驚嚇、慌張應急狀況只集中在一點其余停止判斷可靠性低0.9以下1/10以上13、意識形態(tài)的五階段類型意識形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可39人的特性參差不齊,存在與人相關的問題時→落實防止對策同時考慮下列狀況:聽錯、看錯、想錯、忘記、忘了忘記這回事。13、意識形態(tài)的五階段

對策方案：機械設備防呆標準化：減少人的風險人的特性參差不齊,存在與人相關的問題時13、意識形態(tài)的五4014、解決問題5原則表發(fā)生問題零件號零件名稱

提出部門日期批準審核編制編制部門日期批準審核編制1-A發(fā)生狀況（現象、申訴內容、發(fā)生次數、5W2H處置內容）1-B把握事實（對零部件的確認結果、原因分析、現在正在生產的零件的品質狀況）

2-A查明原因（WHYWHY分析）2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分析）①②③④⑤3采?。┻m當的對策（對策內容、效果預測PPA）4確認（對策）效果（效果實績）5對（問題）源頭的反饋（需落實到體制、組織的內容）

14、解決問題5原則表發(fā)生問題零件號提出部門日期批準4115、案例右腕受傷

1、發(fā)生場所：汽缸壓鑄NO.2生產線。

2、

發(fā)生狀況：請參照右手腕受傷素描圖

（由于汽缸倒下來，作業(yè)人員在準備將其扶起時，手腕被支架給夾住了）。

3、

發(fā)生月日：SEP-21-1988

4、

發(fā)生件數：1件。

5、

處置內容：在事故發(fā)生1小時內，傷者被送到市內的醫(yī)院急救，接受了急救治療。

1-A發(fā)生狀況（現象、申訴內容、發(fā)生次數、5W1H處置內容）15、案例右腕受傷1-A發(fā)生狀況（現象、申訴421、在確認事故發(fā)生時，也發(fā)現了同樣汽缸倒下來的情況，作業(yè)人員每一次都是同樣地用手把它扶起來（還了解到一般9個里會倒1個）2、在事故發(fā)生時，作業(yè)人員的健康狀況多少都有些疲勞和睡眠不足的情況。3、事故發(fā)生的頻率這種事故這一次是頭一回發(fā)生，但是根據特性要因的分析結果認為潛在的發(fā)生可能性很高。

解決問題5原則表1-B對事實的把握（對零部件的確認結果、原因分析、現在正在生產的該零部件的品質狀況）記入要領右手腕受傷

材料

方法

人

設備注意不夠疲勞睡眠不足沒有反饋不知道方法作業(yè)標準不完善汽缸倒了用手扶起來手被夾住支架位置離作業(yè)人員太近支架材料剛性作業(yè)標準不完善沒有關于汽缸倒下來的內容作業(yè)人員不知道反饋方法作業(yè)標準沒有關于汽缸倒下來的情報未建立反饋體系汽缸倒下來這一情況未反饋1、在確認事故發(fā)生時，也發(fā)現了解決問題5原則表1-B對43與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問和回答）方法，抓住找出真正的原因2-A查明原因（WHYWHY分析）

內容12345

右腕

受傷硬件因為汽缸倒了，作業(yè)人員準備用手把它扶起手腕被夾在傳送帶的橫支架和汽缸之間支架的位置離作業(yè)員太近，由于作業(yè)人員注意不足，扶起（汽缸）時機把握不當（太遲）支架和汽缸之間的間隙太小。軟件對于汽缸會倒，一直沒有反饋。作業(yè)人員不知道如何反饋這類情況。

在作業(yè)標準上沒有指示。沒有建立（問題）反饋體制。與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提

1442-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分析）設備

硬件方面

1、由于支架和汽缸之間的間隙過小，所以手腕被夾住了。

2、支架的位置離作業(yè)員過近，然后扶起倒下的汽缸的時機把握不當（太晚），（作業(yè)員注意力不集中也是一個原因）

3、作為間接原因，因為汽缸倒了所以作業(yè)員不得不用手支扶起它。

管理

軟件方面

1、由于未建立起在工程發(fā)生異常情況時的反饋體制，所以一直沒有針對汽缸倒下來的補進措施。2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分45

3、（采?。┻m當的對策（對策內容、效果預測PPA）設備

硬件方面

1、傳送帶的支架型式由原先的橫梁式變更為→側式支架

排除手腕被夾的要素OCT-05-1988

2、為了使汽缸不倒下來追加了導軌

SET-30-1988

管理

軟件方面

1、建立了發(fā)生異常情況時的反饋體制。

2、針對建立起來的反饋體制實施了培訓

SEP—23-19983、（采?。┻m當的對策（對策內容、效果預測PPA）設備464、確認（對策）效果（效果實績）MAY-10-1989

再沒有發(fā)生過事故，由此判定對策是有效的，另外增加了汽缸的導軌后，也再沒有發(fā)生過汽缸倒下的情況，亦證明對策有效。（也沒有發(fā)現對策內容給作業(yè)程序帶來不良影響）5、對（問題）源頭的反饋（需要落實到體制、組織的內容）1、將發(fā)生異常情況的反饋體制落實到了作業(yè)標準中。2、將這次的問題（對策內容）追加進了設備的安全確認卡中，定期地進行檢查。3、作為水平展開，以這次的事故為契機對別的制造生產線

及相似的工程進行重新審定（結果沒有發(fā)現特別的問題）4、確認（對策）效果（效果實績）MAY-10-19895、對47解決問題5原則表記入要領標題1-A發(fā)生狀況（現象、申訴內容、發(fā)生次數、5W2H處置內容）例：1、

機種、型號

2、

發(fā)生狀況：（市場、公司內）

3、

問題發(fā)生時的現象或（當事人的）申訴

4、

發(fā)生年月日

5、

發(fā)生件數

6、

對發(fā)生問題機種或是零部件的處置結果。在把握事實的基礎上，利用5W2H法對需要的信息進行調查并使之明確化。解決問題5原則表記入要領標題1-A發(fā)生狀況（現象、申48解決問題5原則表記入要領1-B對事實的把握（對零部件的確認結果、原因分析、現在正在生產的該零部件的品質狀況）

1、問題點的概要（測定結果）2、問題再現試驗的結果3、對問題原因的分析（利用特性要素圖或FEMA，KT法進行分析，對原因和事實的驗證）4、現在正在生產的零部件的品質狀況（根據X-R管理圖工程能力表直方圖現狀進行把握）5、問題發(fā)生的對象范圍（發(fā)生率或個數）和根據。6、盡量使用圖表，柱狀圖來表達

為了使在調查過程中不要遺漏有用的信息和重要事實，要多聽、多看（嚴禁帶有成見）在確認過程中盡可能地使用（3現實主義），在進行原因分析時，要最大限度使用“特性要素圖”在使用特性要素圖時…在GSK版5原則表中這是主要的工具（使用另頁）從大骨到小骨，因果關系要清晰明了，要將各種要素盡可能完整準確地歸納、整理出來*1-C的集體創(chuàng)造性思維1-D的特性要素圖使用紙的另頁1、將要素向小骨延伸。

2、盡量找出要素點，并將其明細化。3、確認現行方案是否已經很成熟（安全、質量等）。4、利用KT彼我分析等方法無論現方案中有無潛在問題FEMA。特性設備人材料方法解決問題5原則表記入要領1-B對事實的把握（對零部件的49

與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問和回答）方法，抓住找同真正的原因2-A查明原因（“WHYWHY”分析）

12345內容

記入查明原因的過程

記入特性要素圖中成為問題的特性

Q發(fā)生(硬件)

流出(軟件)

對前面的答案再提出疑問、記下它的答案。

A(記入答案)AA大枝（大骨）中枝（中骨）小枝（小骨）l

“WHYWHY”必須要使之具有關聯性。l

“WHYWHY”分析后，在特性要素圖中記入“WHYWHY”分析各步驟的NO.1~5,要確認對比有沒有按大骨到小骨的順序排列清楚。（如果順序不對那就是其中的一個不妥）小枝A真正原因解決問題5原則表記入要領

與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提502-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分析）1、造成問題發(fā)生的原因●根據特性要素圖FEMAKT法等查明原因●特別是在制造階段發(fā)生的問題，要在問題的硬件（設備/夾具/工具/檢具等）方面查找。

2、對該原因的問題表象的再現（問題再現試驗/現場/現物的驗證）

3、從發(fā)生，流出（或稱軟硬件）兩方面查明原因。1、有條理地搞清問題發(fā)生途徑2、通過問題的再現實驗等找到證據很重要3、通過彼我分析等方法預測是否有別的潛在的問題發(fā)生FMEA解決問題5原則表記入要領2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分513、（采?。┻m當的對策（對策內容、效果預測PPA）1、對策內容

●根據KT法等選擇，決定對策方法●即使是人為因素也要考慮從硬件方面的

2、對策年月日？對策對象部品、機種？設備？

3、暫定對策與恒久對策的效果預測（根據問題再現試驗或質檢數據預測效果）

4、對已出廠品（部品、商品）的對策5、是否需要對庫存零部件進行處置6、對策的PPA（預測可能由對策帶來的新問題并采取措施）1、硬件、軟件兩方面決定可以排除問題的，有針對性的對策。2、在不得不由人來對策時，要充分考慮到人的特性。解決問題5原則表記入要領3、（采?。┻m當的對策（對策內容、效果預測PPA）1、對策內52

4、確認（對策）效果（效果實績）1、在工程或是市場對對策效果的確認結果和確認時間。（效果可以通過品質數據/量等在對策前后的變化來確認）2、

確認數據的取樣數量，最終確認需要的時間也很重要3、

確認所實施對策對正常作業(yè)程序有無不良影響（確認工程熟練度）4、確認人的熟練程度（確認對人有無風險）

5、對（問題）源頭的反饋（需要落實到體制、組織的內容）

1、將持續(xù)維持硬件對策的項目反饋到相關部門（基準、標準、設備的管理等）2、將成因的項目問題反饋到已解決問題的相關部門（規(guī)程、基準、積累技術等）3、標準規(guī)定化

對策方法標準化減少人為因素造成危險的規(guī)定化4、將其水平展開并反映到其他部分（例：相類似的工程，將有關決竅反饋至開發(fā)部）5、將其落實到組織、體制當中6、根據需要FMEA

解決問題5原則表記入要領4、確認（對策）效果（效果實績）5、對（問題）源頭的反饋53再發(fā)防止無標準制訂標準

有無標準有標準遵守不良時修改

是否遵守不遵守不了解加強教育

是否了解了解不合理修改標準

是否合理合理調動（人員）再發(fā)防止無標準54三現五原則手法三現五原則手法551、品質為企業(yè)生存之基本條件2、品質經常發(fā)生不良,品質損失大3、品質不良,操作者認為是品保部的責任4、不良解析經常未能找出真因一、背景1、品質為企業(yè)生存之基本條件一、背景561、了解并運用三現五原則解析

手法，真正改善重要品質問題2、解決問題→持續(xù)有效解決問題→不再是問題3、解決客訴品質問題挑戰(zhàn)“零不良”二、基本想法1、了解并運用三現五原則解析二、基本想法57三、三現三現現物現狀現場三、三現三現現物現狀現場58現狀把握確認項目1、機種、零件名稱/號碼2、發(fā)生場所/環(huán)境/使用條件3、發(fā)生的現象/問題4、發(fā)生日期5、引擎號碼現狀把握確認項目1、機種、零件名稱/號碼596、發(fā)生件數/嚴重性7、行駛里程/耐久性8、制造日期/批重性9、出車日期/庫存性10、不良品品質確認現狀把握確認項目6、發(fā)生件數/嚴重性現狀把握確認項目6011、量產中品質水準確認12、開發(fā)階段品質水準比對13、設計變更履歷14、其他異常履歷15、標準確認（圖面、作業(yè)、控制計劃、檢驗標準…）現狀把握確認項目11、量產中品質水準確認現狀把握確認項目61四、五原則五原則把握現狀查明原因適當對策效果確認源流回饋四、五原則五原則把握現狀查明原因適當對策效果確認源流回饋62

現狀把握目的針對問題，全盤調查事實掌握變異(機遇/非機遇原因)歸納可疑方向1、把握現況現狀把握目的1、把握現況63WHO

誰–類型、種類、受影響的部分。WHAT

什么–問題的癥狀，盡可能使用圖表，將問題表達清楚。WHEN

何時–記入問題發(fā)生的日期。1、把握現況-5W2HWHO誰–類型、種類、受影響1、64WHERE

何地–記入問題發(fā)生的場所。WHY

為什么–具體的內容HOW

怎么樣–問題是怎樣發(fā)生的HOWMANY

什么程度–問題發(fā)生量，程度。1、把握現況-5W2HWHERE何地–記入問題發(fā)生的場所。1、把握現況-651、問題點的概要（信息的收集、整理）。例：針對部品或工程。2、問題再現試驗的結果3、現行品（現在生產）的品質狀況4、發(fā)生的對象范圍1、把握現況的填寫方法1、問題點的概要（信息的收集、整1、把握現況的填寫方法665、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問題明確化。6、將可能想到的原因、內容，詳盡的進行整理,在記錄上明確的記載。7、在特性要因圖（魚骨圖）中，將所有的要因全部記入。1、把握現況的填寫方法5、利用繪圖、圖表、柱狀圖使問1、把握現況的填寫方法67查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現試驗不良原因流出原因問題要因真因NG再現OK再現不良再現（制造面）（流出面）查明原因查明原因查明原因4M分析5W分析法特性要因圖再現試驗68WHYWHY分析1、通過WHY、WHY的反復5次進行分析找出真因。2、WHY、WHY的疑問必須使之與問題現象相關聯，建立系統(tǒng)來進行。2、查明原因WHYWHY分析2、查明原因693、WHY、WHY的分析要從問題發(fā)生的原因（或叫硬件方面的原因）和流出原因（又叫軟件方面的原因）兩方面進行。4、WHY、WHY分析的信息來源，基本上是以特性要因圖為基礎。5、為了說明真因，可以加入插圖。2、查明原因3、WHY、WHY的分析要從問題發(fā)生的原2、查明原因70適當對策臨時對策永久對策對策情報傳達已流入市場處理庫存成品處理半成品處理不良品處理制造面、流出面之治本對策水平展開對策工程作業(yè)者進料檢驗者市場服務者（品質通報）（避免再發(fā)）（防止惡化擴大）適臨時對策永久對策對策情報傳達已流入市場處理制造711、針對發(fā)生的問題采取臨時對策

與永久對策。2、發(fā)生對策（硬件對策）流出對策（軟件對策）

3、采取對策1、針對發(fā)生的問題采取臨時對策3、采取對策72a.因為可能由對策帶來新的問題，需要對這些潛在問題進行分析、評價（預測）。b.查明可能會演變或問題的潛在原因。c.制訂作為預防手段的計劃。3、采取對策a.因為可能由對策帶來新的問題，3、采取對策73效果確認對策內容之執(zhí)行成效實際品質水準效果確認臨時對策之執(zhí)行成效永久對策之有效性零件之品質特性（制程能力的改善）完成品之品質水準耐久品質水準確認市場品質狀況確認效果確認對策內容之實際品質水臨時對策之執(zhí)行成效永久對策之有效741、對于實行的對策，實施追蹤。2、在進行效果確認檢查時，取樣數量可參考實際問題發(fā)生率，數據方面可以靈活使用

統(tǒng)計手法。4、效果確認1、對于實行的對策，實施追蹤。4、效果確認75源流回饋標準類反應S.O.P修訂圖面零件檢驗標準QC工程表作業(yè)標準試驗規(guī)范限度樣品5、源流回饋源流回饋標準類反應S.O.P修訂圖面5、源流回饋76疑問點：常發(fā)生的直覺判斷~焊接強度不足對策：焊道加長2mm.正確嗎？~模溫不足變形對策：模溫提高10℃.沒問題嗎？思考：加長2mm、提高10℃如何得到的？

直覺+經驗≠事實100個直覺或經驗不如1個數據分析方法：科學的根據=實驗數據~有實驗的數據才能決定新的標準。~要去試驗出焊道加長2mm及模溫提高10℃是作業(yè)最好的條件。1、無科學根據數據疑問點：常發(fā)生的直覺判斷1、無科學根據數據77疑問點：以1、2個數據來判斷，可靠嗎？

思考點：~1、2個數據不能代表全部的不良。~以偏概全可能僅會解決某比例之不良，而不是所有的不良。~未徹底解決問題，不良會再發(fā)。

2、以偏概全疑問點：以1、2個數據來判斷，可靠嗎？2、以偏概全78分析方法：利用品管統(tǒng)計學來掌握解析手法之可靠性。問題解析與效果確認，皆可使用品管統(tǒng)計手法。

1.掌握品質的準確程度a．平均數Xb．中位數c．眾數。2.掌握品質的均勻程度a．全距Rb．最大值最小值Max、Minc．標準差。3.掌握制程品質能力a．CP值b．CPK值2、以偏概全分析方法：利用品管統(tǒng)計學來掌握解析手法之可靠2、以偏概全79疑問點：利潤很高嗎？增加成本沒關系嗎？說明：1.利潤=售價-成本成本上升,自然利潤降低。

2.解析對策成本面結果有三種:a.成本上升:需有上升的合理原因,需檢討合理與不合理

b.成本不變動

c.成本下降:GOOD3.成本上升部份由廠商吸收,雖然不影響利潤,但對總體成本仍是上升的,亦非好之對策。3、增加不必要成本解析對策必須顧慮成本面疑問點：利潤很高嗎？增加成本沒關系嗎？3、增加不必要成本80疑問：1.變更設計就不會有問題了嗎？2.新設計有新的問題,甚或比現在的問題更嚴重。3.制程中4M問題未改善,新設計就不會發(fā)生相同問題嗎？說明:1.設計者之原理念不祥,不能更改設計。2.原設計是經過耐久的驗證及市場之考驗,其可靠度甚高。3.未依圖制作及未依原設計制作面產生之問題(市怨、廠異...)經常有聞。4.依圖面設計制作之保障。4、以變更設計改善制程變異制程變異應從制程面去改善疑問：1.變更設計就不會有問題了嗎？4、以變更設計改善制程81疑問點：以前為何不會發(fā)生不良，現在才發(fā)生？一定是哪里有變更，變化點在哪里？思考：不良隱藏於變化點中。分析方法：4M1D里尋找真因人[Man]：人員有否更換，有否依標準作業(yè)、人員之士氣等。機[Machine]：機器設備、鏌、治、檢、工具有否調整、變更等。料[Material]：材料有否改變、前工程流入件不良事等。方法[Method]:標準有否規(guī)定？標準是否明確？設計[Design]:是否設計變更等。5、變化點分析不清楚疑問點：以前為何不會發(fā)生不良，現在才發(fā)生？5、變化點分析82疑問點：如何保證以后不會再發(fā)？或這樣對策就不會再發(fā)嗎？欠缺了什么。思考：1.作業(yè)者不知道、不清楚、則不良問題仍然會再發(fā)生，所以讓作業(yè)者明白如何才能做良品是非常重要的。2.

3.作業(yè)標準四項重點：內容、手順、時間、結果。4.重要之標準類：作業(yè)標準、圖面、零件檢驗標準、QC工程表、試驗規(guī)范、規(guī)章、標準樣品。5.保證不會再發(fā):真因對策回饋標準6、無回饋標準標準回饋明確作業(yè)者知道如何去做作業(yè)者正確的去做疑問點：如何保證以后不會再發(fā)？或這樣對策就不會再發(fā)嗎？683疑問點：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？

思考：科學的實驗是最好的證明→再現試驗。

分析方法：正向再現與反向再現。1.正向：將不良要因排除(不良條件修正)后會制造出良品。2.反向：以不良條件生產會制造出不良品。若上述二向再現結果與假設違背，則肯定所解析出之不良原因必定有偏差。3.不良品再現。7、再現試驗證明疑問點：你如何知道解析不良原因是正確的嗎？7、再現試驗證84疑問點：有至現場去看嗎？有否實車確認、實物、實地確認？說明：1.雜志與資訊：未三現，可能會得到錯誤之訊息，或疏略重點資訊。2.選擇性事實：三現的目的,在于針對問題，全盤掌握事實,而未三現，可能僅知道部份事實。3.有三現，才能相信自己，說服別人。

8、無三現解析對策必須手遵守三現主義疑問點：有至現場去看嗎？有否實車確認、實物、8、無三85疑問點：1.為何會流出？為何會制造出？為何設備檢不出？2.流出面之解析對策經常被疏忽。思考：顧客所反應之問題必定制造面、流出面共同發(fā)生，僅對策制造或流出面并未能徹底解決問題。分析方法：1.制造面→分析4M之變化點→真因對策。2.流出面→a.分析制程中之流程→作業(yè)環(huán)境、作業(yè)檢驗工程標準。b.分析檢驗之流出→出貨檢驗標準、限度樣品、自動檢測、防呆裝置。檢驗：為何會檢測不出來。9、制造面、流出面未檢討疑問點：1.為何會流出？為何會制造出？為何設備檢不出？986意義：為什么之五層分析是一個形容詞，代表追根究底的意思，其目的在尋求真正的原因，并不是一次要作五次為什么分析，可以比五次少，也可以比五次多，只要能尋求出真正的原因。10、五層分析意義：為什么之五層分析是一個形容10、五層分析87實例說明：不良現象：踩剎車時有上、下作動感覺。10、五層分析123456為什么之五層分析Drum內徑黑皮產生目視檢查未檢查Drum內徑尺寸NG無檢查基準鑄造時Drum加熱變形模具與Drum間隙過大溫度過高加熱不均勻(500↑℃)模具磨損無溫度控制(180-200℃)無標準規(guī)定實例說明：10、五層分析123456為什么之五層分析目視檢查88

1、五層分析是三現五原則原因解析之濃縮重點內容。2、五層分析是同說故事一樣，故事必須連貫。3、五層分析是三現五原則單之中心思想及布局。

10、五層分析1、五層分析是三現五原則原因解10、五層891．要因：人為疏忽對策：教育訓練加強2．要因：XX治具磨損對策：更換新治具3．要因：遺漏焊接對策：后工程實施全檢以確保4．要因：半成品因臺車太小不慎流入后工程對策：臺車修改加大5．要因：修護車輛，等待時間長對策：等待時間提供雜志閱讀11、要因對策案例練習1．要因：人為疏忽11、要因906．要因：涂裝后之成品受落塵污染對策：將成品以防塵套保護7．要因：鎖付之螺絲易松動對策：螺絲追加LOCKTITE涂布8．要因：宿舍被單送洗頻度高易破損對策：送洗頻度由15天/1次→30天/1次9．要因：檢查疏忽對策：首末件檢查→全檢10．要因：焊接后H方向尺寸NG對策：焊接治具H方向調整

11、要因對策案例練習6．要因：涂裝后之成品受落塵污染11、要因91“問題與答案”是5原則的關鍵1、最重要的是提出正確的問出題。2、如果錯誤的提問，就會得出錯誤的答案，無法掌握真因。3、即使是經驗少的人，如果能正確實行問題與答案，也能夠發(fā)現真因。12、正確的使用問題與答案“問題與答案”是5原則的關鍵12、正確的使用問題與答案9213、意識形態(tài)的五階段類型意識形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可能性0睡眠、失神零011發(fā)呆、過度疲勞、疲勞、瞌睡狀態(tài)、醉酒注意力不集中可靠性非常低0.9以下1/10以上2一般生活時、放松時、定期作業(yè)時沒有注意到特別事情沒有發(fā)揮預測性、創(chuàng)造性活動的能力0.99至0.999991/100至1/100,0003精神活躍、意識明快、機警注意力較集中，視野廣闊，能做綜合判斷。在適度緊張中，作業(yè)效率高。0.999999以上1/1,000,0004激動、驚嚇、慌張應急狀況只集中在一點其余停止判斷可靠性低0.9以下1/10以上13、意識形態(tài)的五階段類型意識形態(tài)注意力判斷力可靠性失敗的可93人的特性參差不齊,存在與人相關的問題時→落實防止對策同時考慮下列狀況:聽錯、看錯、想錯、忘記、忘了忘記這回事。13、意識形態(tài)的五階段

對策方案：機械設備防呆標準化：減少人的風險人的特性參差不齊,存在與人相關的問題時13、意識形態(tài)的五9414、解決問題5原則表發(fā)生問題零件號零件名稱

提出部門日期批準審核編制編制部門日期批準審核編制1-A發(fā)生狀況（現象、申訴內容、發(fā)生次數、5W2H處置內容）1-B把握事實（對零部件的確認結果、原因分析、現在正在生產的零件的品質狀況）

2-A查明原因（WHYWHY分析）2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分析）①②③④⑤3采?。┻m當的對策（對策內容、效果預測PPA）4確認（對策）效果（效果實績）5對（問題）源頭的反饋（需落實到體制、組織的內容）

14、解決問題5原則表發(fā)生問題零件號提出部門日期批準9515、案例右腕受傷

1、發(fā)生場所：汽缸壓鑄NO.2生產線。

2、

發(fā)生狀況：請參照右手腕受傷素描圖

（由于汽缸倒下來，作業(yè)人員在準備將其扶起時，手腕被支架給夾住了）。

3、

發(fā)生月日：SEP-21-1988

4、

發(fā)生件數：1件。

5、

處置內容：在事故發(fā)生1小時內，傷者被送到市內的醫(yī)院急救，接受了急救治療。

1-A發(fā)生狀況（現象、申訴內容、發(fā)生次數、5W1H處置內容）15、案例右腕受傷1-A發(fā)生狀況（現象、申訴961、在確認事故發(fā)生時，也發(fā)現了同樣汽缸倒下來的情況，作業(yè)人員每一次都是同樣地用手把它扶起來（還了解到一般9個里會倒1個）2、在事故發(fā)生時，作業(yè)人員的健康狀況多少都有些疲勞和睡眠不足的情況。3、事故發(fā)生的頻率這種事故這一次是頭一回發(fā)生，但是根據特性要因的分析結果認為潛在的發(fā)生可能性很高。

解決問題5原則表1-B對事實的把握（對零部件的確認結果、原因分析、現在正在生產的該零部件的品質狀況）記入要領右手腕受傷

材料

方法

人

設備注意不夠疲勞睡眠不足沒有反饋不知道方法作業(yè)標準不完善汽缸倒了用手扶起來手被夾住支架位置離作業(yè)人員太近支架材料剛性作業(yè)標準不完善沒有關于汽缸倒下來的內容作業(yè)人員不知道反饋方法作業(yè)標準沒有關于汽缸倒下來的情報未建立反饋體系汽缸倒下來這一情況未反饋1、在確認事故發(fā)生時，也發(fā)現了解決問題5原則表1-B對97與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提問和回答）方法，抓住找出真正的原因2-A查明原因（WHYWHY分析）

內容12345

右腕

受傷硬件因為汽缸倒了，作業(yè)人員準備用手把它扶起手腕被夾在傳送帶的橫支架和汽缸之間支架的位置離作業(yè)員太近，由于作業(yè)人員注意不足，扶起（汽缸）時機把握不當（太遲）支架和汽缸之間的間隙太小。軟件對于汽缸會倒，一直沒有反饋。作業(yè)人員不知道如何反饋這類情況。

在作業(yè)標準上沒有指示。沒有建立（問題）反饋體制。與特性要因圖（魚刺圖），利用系統(tǒng)的、有條理的Q&A（提

1982-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分析）設備

硬件方面

1、由于支架和汽缸之間的間隙過小，所以手腕被夾住了。

2、支架的位置離作業(yè)員過近，然后扶起倒下的汽缸的時機把握不當（太晚），（作業(yè)員注意力不集中也是一個原因）

3、作為間接原因，因為汽缸倒了所以作業(yè)員不得不用手支扶起它。

管理

軟件方面

1、由于未建立起在工程發(fā)生異常情況時的反饋體制，所以一直沒有針對汽缸倒下來的補進措施。2-B查明原因（發(fā)生的途徑、問題再現試驗WHYWHY分99

3、（采取）適當的對策（對策內容、效果預測PPA）設備

硬件方面

1、傳送帶的支架型式由原先的橫梁式變更為→側式支架

排除手腕被夾的要素OCT-05-1988

2、為了使汽缸不倒下來追加了導軌

SET-30-1988

管理

軟件方面

1、建立了發(fā)生異常情況時的反饋體制。

2、針對建立起來的反饋體制實施了培訓

SEP—23-19983、（采?。┻m當的對策（對策內容、效果預測PPA）設備1004、確認（對策）效果（效果實績）MAY-10-1989

再沒有發(fā)生過事故，由此判定對策是有效的，另外增加了汽缸的導軌后，也再沒有發(fā)生過汽缸倒下的情況，亦證明對策有效。（也沒有發(fā)現對策內容給作業(yè)程序帶來不良影響）5、對（問題）源頭的反饋（需要落實到體制、組織的內容）1、將發(fā)生異常情況的反饋體制落實到了作業(yè)標準中。2、將這次的問題（對策內容）追加進了設備的安全確認卡中，定期地進行檢查。3、作為水平展開，以這次的事故為契機對別的制造生產線

及相似的工程進行重新審定（結果沒有發(fā)現特別的問題）4、確認（對策）效果（效果實績）MAY-10-19895、對101解決問題5原則表記入要領標題1-A發(fā)生狀況（現象、申訴內容、發(fā)生次數、5W2H處置內容）例：1、

機種、型號

2、

發(fā)生狀況：（市場、公司內）

3、

問題發(fā)生時的現象或（當事人的）申訴

4、

發(fā)生年月日

5、

發(fā)生件數

6、

對發(fā)生問題機種或是零部件的處置結果。在把握事實的基礎上，利用5W2H法對需要的信息進行調查并使之明確化。解決問題5原則表記入要領標題1-A發(fā)生狀況（現象、申102解決問題5原則表記入要領1-B對事實的把握（對零部件的確認結果、原因分析、現在正在生產的該零部件的品質狀況）

1、問題點的概要（測定結果）2、問題再現試驗的結果3、對問題原因的分析（利用特性要素圖或FEMA，KT法進行分析，對原因和事實的驗證）4、現在正在生產的零部件的品質狀況（根據X-R管理圖工程能力表直方圖現狀進行把握）5、問題發(fā)生的對象范圍（發(fā)生率或個數）和根據。6、盡量使用圖表，柱狀圖來表達

為了使在調查過程中不要遺漏有用的信息和重要事實，要多聽、多看（嚴禁帶有成見）