從指南到實踐ASCVD膽固醇管理新策略課件

從指南到實踐---

2014ASCVD膽固醇管理新策略從指南到實踐---

2014ASCVD膽固醇管理新策略2控制心血管疾病，中國面臨巨大挑戰(zhàn)大幅下降全部心血管疾病冠狀動脈疾病卒中卒中冠狀動脈疾病中美心血管疾病死亡率對比逐年攀升2控制心血管疾病，中國面臨巨大挑戰(zhàn)大幅下降全部心血管疾病冠狀3歸因于降低膽固醇其中，24%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿?。?10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻巨大3歸因于降低膽固醇其中，24%-20%0%20%40%△糖4中國：冠心病和腦卒中他汀等二級預防藥物使用率低Lancet.2011online;ESC2011,Paris抗血小板藥6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲PURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究4中國：冠心病和腦卒中他汀等二級預防藥物使用率低LancetWHO對中國慢病防控策略的提議：針對風險人群，重點提及降低膽固醇控煙+控酒+降低膽固醇創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行.2011世界銀行組織中國報告控煙+控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預WHO對中國慢病防控策略的提議：控煙+控酒+創(chuàng)建健康和諧生活如何降低膽固醇升高的危害？1.積極檢測、及時發(fā)現(xiàn)重點檢測人群：已有冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）或中風者有心肌梗死或中風家族史者高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者有高血脂家族史者絕經后女性45歲以上男性如何降低膽固醇升高的危害？重點檢測人群：已有冠心病（心絞痛、如何降低膽固醇升高的危害？

2.健康生活、有效預防不吸煙

邁開腿管好嘴好心態(tài)如何降低膽固醇升高的危害？

2.健康生活、有效預防不吸煙3.遵循指南、規(guī)范治療降脂治療的主要目標是為了防治冠心病他汀類藥物是防治ASCVD的重要藥物中華心血管病雜志，2007，35(5):390-4103.遵循指南、規(guī)范治療降脂治療的主要目標是為了防治冠心病他ESC2013:EugeneBraunwald教授

總結心臟病學領域十大歷史事件1、心電圖2、心導管插入術3、冠狀動脈造影4、心血管手術5、介入心臟病學6、冠心病監(jiān)護病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國的JamesBlack研發(fā)了β受體阻滯劑。20世紀70年代，美國的Cushman與Ondetti分離出了第一個ACEI類藥物。1976年三共制藥的AkiraEndo分離出了首個他汀類藥物。這些心血管藥物的研發(fā)延長了數(shù)千萬心血管疾病患者的壽命。8、預防心臟病學9、超聲心動圖10、起搏器與植入式除顫儀ESC2013:EugeneBraunwald教授

總以往多項指南一致推薦：

CHD患者都應使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因為這些患者風險高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2011ACC/AHA冠脈和其他動脈粥樣硬化疾病二級預防指南在生活方式干預基礎上，所有無禁忌癥或無不良反應的患者均應處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,2011以往多項指南一致推薦：

CHD患者都應使用他汀，無需考慮基線降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南2013年是管理ASCVD指南年穩(wěn)定性冠狀動脈疾病（SCAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南2013年是管理ASCV降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南管理ASCVD風險，三大指南值得關注穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南管理ASCVD風險，三大2013ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸潤斑2013ESCSCAD指南：

針對ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013ESCSCAD指南：

針對ASCVD穩(wěn)定期（SCESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預防事件穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者的藥物管理策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預指南推薦，

預防事件，所有SCAD患者應使用他汀預防事件所有穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者推薦使用他汀EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296指南推薦，

預防事件，所有SCAD患者應使用他汀預防事件所有ESC指南同時推薦，

SCAD患者是高危患者，也應強化他汀治療確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風險非常高，無論LDL-C水平，均應考慮他汀治療。LDL-C目標<1.8mmol/L(70mg/dL)或當無法達到目標水平時降低>50%。EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296ESC指南同時推薦，

SCAD患者是高?；颊撸矐獜娀≈?013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時針對ASCVD一級和二級預防的指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時針對ASCVACC/AHA指南開宗明義：

制定指南的目的直指ASCVD風險降低專家組使用臨床對照試驗（RCTs）及其系統(tǒng)性回顧和薈萃分析的證據(jù)更新治療膽固醇臨床實踐的推薦，目的是降低動脈粥樣硬性心血管疾病（ASCVD）的風險。ASCVD包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周動脈疾病ASCVD包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACC/AHA指南開宗明義：

制定指南的目的直指ASCVD風2.原發(fā)性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南的重要更新之一：

明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者4.臨床無ASCVD或糖尿病，

LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%者2.原發(fā)性LDL–C升高1.臨床存在ASCVD者指南的2013AHA/ACC新指南推薦

大部分4類他汀獲益人群使用高強度他汀StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD

——如無禁忌癥或年齡<75歲，啟動高強度他汀LDL–C≥190mg/dL

——如無禁忌癥，啟動高強度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風險≥7.5%——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀2013AHA/ACC新指南推薦

大部分4類他汀獲益人群指南的重要更新之二：

不再設定LDL-C和非HDL-C靶目標值缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標強大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強度的他汀治療以降低ASCVD風險他汀獲益和他汀風險的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當?shù)腁SCVD風險降低的獲益或安全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消靶目標值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療指南的重要更新之二：

不再設定LDL-C和非HDL-C靶目2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)立場報告：

針對ASCVD的全球血脂異常診治建議正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)立場報告：

針對AS2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風險

一級預防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）。這些疾病包括冠心病（CHD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負擔，必須降低ASCVD的發(fā)生風險。2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風險2013IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強調膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預目標，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強調生活方式干預是基石2013IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強調膽固醇在動脈綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對高危ASCVD患者者，必要時需強化他汀綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目依據(jù)指南，全程管理ASCVD風險，

如何進行血脂干預？正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期一級預防二級預防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險分層）強化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達標）依據(jù)指南，全程管理ASCVD風險，

如何進行血脂干預？正常血針對特定的高?；颊呷海顾梅秶鼜V泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級預防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據(jù)他汀歷經二十年循證之路，

旨在探索如何更多降低ASCVD事件針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛早期研究與安慰劑相二十年循證,強化對他汀治療價值的認知降膽固醇穩(wěn)定/逆轉斑塊降低ASCVD單核細胞LDL-C粘附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP二十年循證,強化對他汀治療價值的認知降膽固醇穩(wěn)定/逆轉斑塊降臨床應選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀在我們日常工作中，應注意不要在沒有任何充分的證據(jù)證實其正確性之前就應用某種治療措施。如果從來沒有研究過的一類人群，就絕對不能假設他們會和其他治療措施的人群一樣獲益。

前ACC主席StevenNissen醫(yī)生的首要職責是做好患者的守護神，除了為患者開出各種化驗、檢查、藥品外，更要審慎的權衡每種治療手段的獲益與風險，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時。前ACC主席JamesT.Dove臨床應選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀在我2014年7月

英國NICE血脂指南發(fā)布

將阿托伐他汀作為CVD預防一線治療推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014)2014年7月，2014英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預防(風險評估≥10%)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病(風險評估≥10%)阿托伐他汀20mg二級預防阿托伐他汀80mg或能夠耐受的最大劑量慢性腎臟疾病(CKD)(EGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg注：在中國請根據(jù)患者具體情況酌情選擇合適劑量2014年7月英國NICE血脂指南發(fā)布

將阿托伐他汀作為C對于不同類型的ASCVD患者，他汀被證實廣泛獲益他汀ACSCHD卒中糖尿病高血壓阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）SPARCL（+）CARDS（+）ASCOT（+）瑞舒伐他汀無無無無無辛伐他汀AtoZ（-）4S（+）無HPS（+）無普伐他汀PACT（-）LIPID（+）

CARE（+）ALLHAT-LLT（-）無無氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）無無無*瑞舒伐他汀對與脂質異常有關的并發(fā)癥（如冠心病的預防）尚未被證實（可定說明書）對于不同類型的ASCVD患者，他汀被證實廣泛獲益他汀ACSC阿托伐他汀長期使用被證實能有效降低ACS患者CV事件研究MIRACL1PROVEIT2TNT-PCI亞組3入選患者不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波急性心梗急性心?；虿环€(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛接受PCI治療治療干預ATV80mg/dvs安慰劑ATV80mg/dvs普伐他汀40mg/dATV80mg/dvsATV10mg/d治療時間4個月2年4.9年事件降低P=0.04816%P=0.00516%P=0.00821%SchwartzGG,etal.JAMA.2001;285:1711-1718CannonCP,etal.NEnglJMed.2004;350:1495–504Johnson

C,etal.AmJCardiol2008;102:1312–1317阿托伐他汀長期使用被證實能有效降低ACS患者CV事件研究M對于CHD患者

他汀被證實顯著減少事件ACSCHD阿托伐他汀MIRACL（+）PROVEIT（+）ARMYDA-ACS（+）RECAPTURE（+）NAPLESII（+）GREACE（+）ALLINCE（+）TNT（+）IDEAL（+）辛伐他汀ATOZ（-）4S（+）HPS（+）瑞舒伐他汀————普伐他汀PACT（-）LIPID（+）CARE（+）氟伐他汀FLORIDA（-）LIPS（+）對于CHD患者

他汀被證實顯著減少事件ACSCHD阿托伐他汀常用他汀在中國獲批適應癥一覽各產品適應癥詳細內容請參見說明書常用他汀在中國獲批適應癥一覽各產品適應癥詳細內容請參見說明書立普妥?被證實具有良好的安全性立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需調整劑量√1ⅹ3亞裔人群無需調整劑量√1ⅹ3高劑量不增加肌痛風險√2ⅹ3與華法令無臨床相關的相互作用√1ⅹ3立普妥?產品說明書.2014年4月11日版NewmanCBetal.AmJCardiol2006;97:61-67可定?產品說明書.2011年01月05日版立普妥?被證實具有良好的安全性立普妥?瑞舒伐他汀腎病患者無需小結回顧2013新指南，具體推薦不同，核心理念一致：核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對已有ASCVD的高危患者，需強化他汀依據(jù)2013新指南，管理ASCVD風險如何干預血脂？生活方式干預是基石ASCVD一/二級預防應選擇適合劑量的他汀治療臨床應選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀,如阿托伐他汀小結回顧2013新指南，具體推薦不同，核心理念一致：謝謝！謝謝！從指南到實踐---

2014ASCVD膽固醇管理新策略從指南到實踐---

2014ASCVD膽固醇管理新策略41控制心血管疾病，中國面臨巨大挑戰(zhàn)大幅下降全部心血管疾病冠狀動脈疾病卒中卒中冠狀動脈疾病中美心血管疾病死亡率對比逐年攀升2控制心血管疾病，中國面臨巨大挑戰(zhàn)大幅下降全部心血管疾病冠狀42歸因于降低膽固醇其中，24%CHD死亡下降歸因百分比(%)-20%0%20%40%△

糖尿?。?10%△BMI：-8%△膽固醇：24%△吸煙：12%△血壓：20%△體力活動：5%ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-98CHD死亡減少341,7451980年2000年美國冠心病死亡的降低，控制膽固醇貢獻巨大3歸因于降低膽固醇其中，24%-20%0%20%40%△糖43中國：冠心病和腦卒中他汀等二級預防藥物使用率低Lancet.2011online;ESC2011,Paris抗血小板藥6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲中國北美/歐洲南美中東南亞馬來西亞非洲PURE研究：前瞻性城鄉(xiāng)流行病學研究4中國：冠心病和腦卒中他汀等二級預防藥物使用率低LancetWHO對中國慢病防控策略的提議：針對風險人群，重點提及降低膽固醇控煙+控酒+降低膽固醇創(chuàng)建健康和諧生活，遏制中國慢病流行.2011世界銀行組織中國報告控煙+控酒+降低膽固醇+多種藥物聯(lián)合干預WHO對中國慢病防控策略的提議：控煙+控酒+創(chuàng)建健康和諧生活如何降低膽固醇升高的危害？1.積極檢測、及時發(fā)現(xiàn)重點檢測人群：已有冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死）或中風者有心肌梗死或中風家族史者高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖者有高血脂家族史者絕經后女性45歲以上男性如何降低膽固醇升高的危害？重點檢測人群：已有冠心?。ㄐ慕g痛、如何降低膽固醇升高的危害？

2.健康生活、有效預防不吸煙

邁開腿管好嘴好心態(tài)如何降低膽固醇升高的危害？

2.健康生活、有效預防不吸煙3.遵循指南、規(guī)范治療降脂治療的主要目標是為了防治冠心病他汀類藥物是防治ASCVD的重要藥物中華心血管病雜志，2007，35(5):390-4103.遵循指南、規(guī)范治療降脂治療的主要目標是為了防治冠心病他ESC2013:EugeneBraunwald教授

總結心臟病學領域十大歷史事件1、心電圖2、心導管插入術3、冠狀動脈造影4、心血管手術5、介入心臟病學6、冠心病監(jiān)護病房（CCU）7、心血管藥物：1972年英國的JamesBlack研發(fā)了β受體阻滯劑。20世紀70年代，美國的Cushman與Ondetti分離出了第一個ACEI類藥物。1976年三共制藥的AkiraEndo分離出了首個他汀類藥物。這些心血管藥物的研發(fā)延長了數(shù)千萬心血管疾病患者的壽命。8、預防心臟病學9、超聲心動圖10、起搏器與植入式除顫儀ESC2013:EugeneBraunwald教授

總以往多項指南一致推薦：

CHD患者都應使用他汀，無需考慮基線LDL-C水平2006ESC穩(wěn)定性心絞痛指南所有CHD患者都推薦使用他汀。因為這些患者風險高，而他汀治療在膽固醇水平正常的患者中也顯示了獲益2007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南所有CHD和穩(wěn)定性心絞痛患者接受他汀類藥物治療2011ACC/AHA冠脈和其他動脈粥樣硬化疾病二級預防指南在生活方式干預基礎上，所有無禁忌癥或無不良反應的患者均應處方他汀CirculationpublishedonlineNovember3,2011以往多項指南一致推薦：

CHD患者都應使用他汀，無需考慮基線降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南2013年是管理ASCVD指南年穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南2013年是管理ASCV降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南降低心血管疾病風險生活方式管理指南管理成人超重和肥胖指南心血管風險評估指南STEMI管理指南管理ASCVD風險，三大指南值得關注穩(wěn)定性冠狀動脈疾?。⊿CAD）管理指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議降低成人ASCVD風險膽固醇治療指南管理ASCVD風險，三大2013ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┒x為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動脈或其他血管重建術動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動脈粥樣硬化源性周圍動脈疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.2013ACC/AHA新指南以患者為中心，定義“ASCVD”三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防三大指南涵蓋了ASCVD的管理全程正常血管/LDL-C浸潤斑2013ESCSCAD指南：

針對ASCVD穩(wěn)定期（SCAD）的管理指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013ESCSCAD指南：

針對ASCVD穩(wěn)定期（SCESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預防事件穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者的藥物管理策略EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296ESC指南明確提出SCAD藥物管理的目的:

緩解癥狀&預指南推薦，

預防事件，所有SCAD患者應使用他汀預防事件所有穩(wěn)定性冠狀動脈疾病患者推薦使用他汀EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296指南推薦，

預防事件，所有SCAD患者應使用他汀預防事件所有ESC指南同時推薦，

SCAD患者是高?；颊?，也應強化他汀治療確診的CAD患者發(fā)生心血管事件的風險非常高，無論LDL-C水平，均應考慮他汀治療。LDL-C目標<1.8mmol/L(70mg/dL)或當無法達到目標水平時降低>50%。EuropeanHeartJournaldoi:10.1093/eurheartj/eht296ESC指南同時推薦，

SCAD患者是高?；颊撸矐獜娀≈?013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時針對ASCVD一級和二級預防的指南正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013ACC/AHA膽固醇管理指南：

同時針對ASCVACC/AHA指南開宗明義：

制定指南的目的直指ASCVD風險降低專家組使用臨床對照試驗（RCTs）及其系統(tǒng)性回顧和薈萃分析的證據(jù)更新治療膽固醇臨床實踐的推薦，目的是降低動脈粥樣硬性心血管疾?。ˋSCVD）的風險。ASCVD包括冠心病、動脈粥樣硬化性卒中和外周動脈疾病ASCVD包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動脈疾病或外周血管重建StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.ACC/AHA指南開宗明義：

制定指南的目的直指ASCVD風2.原發(fā)性LDL–C升高

≥190mg/dL者1.臨床存在ASCVD者指南的重要更新之一：

明確了4類他汀獲益人群StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.3.臨床無ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者4.臨床無ASCVD或糖尿病，

LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風險≥7.5%者2.原發(fā)性LDL–C升高1.臨床存在ASCVD者指南的2013AHA/ACC新指南推薦

大部分4類他汀獲益人群使用高強度他汀StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.已存在ASCVD

——如無禁忌癥或年齡<75歲，啟動高強度他汀LDL–C≥190mg/dL

——如無禁忌癥，啟動高強度他汀糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀無ASCVD或糖尿病，年齡40-75歲，LDL-C70-189mg/dL，10年ASCVD風險≥7.5%——如無禁忌癥，啟動中等-高強度他汀2013AHA/ACC新指南推薦

大部分4類他汀獲益人群指南的重要更新之二：

不再設定LDL-C和非HDL-C靶目標值缺乏RCT證據(jù)支持滴定藥物治療至特定LDL-C和/或非HDL-C目標強大證據(jù)支持在那些最有可能獲益人群中使用合適強度的他汀治療以降低ASCVD風險他汀獲益和他汀風險的定量比較（凈獲益概念）非他汀治療——未能提供與他汀治療相當?shù)腁SCVD風險降低的獲益或安全性StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.取消靶目標值，不是對膽固醇的否定，而是為了保證合適的人群維持合適強度的他汀治療指南的重要更新之二：

不再設定LDL-C和非HDL-C靶目2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)立場報告：

針對ASCVD的全球血脂異常診治建議正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期SCADACSSCADACC/AHAASCVD膽固醇指南ESCSCAD指南IAS立場報告：管理血脂異常全球建議一級預防2013年國際動脈粥樣硬化學會(IAS)立場報告：

針對AS2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風險

一級預防的目的，是防止新發(fā)動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）。這些疾病包括冠心?。–HD），卒中和其它動脈粥樣硬化血管疾病。ASCVD是全球死亡的首位原因（Bonowetal.2002）;隨著國家的城市化和工業(yè)化發(fā)展，ASCVD的發(fā)病率和死亡率逐漸增加。由于ASCVD的患病率隨著年齡的增加而增加，感染和營養(yǎng)不良造成的早期死亡減少后，生命后期的ASCVD患病率將增加。為了減少ASCVD的全球負擔，必須降低ASCVD的發(fā)生風險。2013IAS建議制定的核心目的：

降低ASCVD發(fā)生風險2013IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強調膽固醇在動脈粥樣硬化疾病中的致病作用一如既往地推薦LDL-C是首要干預目標，他汀是一線降脂藥物繼續(xù)強調生活方式干預是基石2013IAS建議與既往指南的一致之處繼續(xù)強調膽固醇在動脈綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目標：降低ASCVD事件降低ASCVD事件，他汀是首選針對高危ASCVD患者者，必要時需強化他汀綜觀三大指南的血脂管理：

具體推薦不同，但核心理念一致核心目依據(jù)指南，全程管理ASCVD風險，

如何進行血脂干預？正常血管/LDL-C浸潤斑塊破裂破裂斑塊修復斑塊形成及穩(wěn)定期一級預防二級預防生活方式管理是基石健康飲食&常規(guī)體力活動&管理體重&戒煙

是否他汀治療？（依據(jù)危險分層）強化他汀治療是否加用其他降脂藥？（最大劑量他汀能否被耐受或治療達標）依據(jù)指南，全程管理ASCVD風險，

如何進行血脂干預？正常血針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預防的作用2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級預防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術期他汀使用提供了證據(jù)他汀歷經二十年循證之路，

旨在探索如何更多降低ASCVD事件針對特定的高?；颊呷?，使他汀應用范圍更廣泛早期研究與安慰劑相二十年循證,強化對他汀治療價值的認知降膽固醇穩(wěn)定/逆轉斑塊降低ASCVD單核細胞LDL-C粘附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的

LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP二十年循證,強化對他汀治療價值的認知降膽固醇穩(wěn)定/逆轉斑塊降臨床應選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀在我們日常工作中，應注意不要在沒有任何充分的證據(jù)證實其正確性之前就應用某種治療措施。如果從來沒有研究過的一類人群，就絕對不能假設他們會和其他治療措施的人群一樣獲益。

前ACC主席StevenNissen醫(yī)生的首要職責是做好患者的守護神，除了為患者開出各種化驗、檢查、藥品外，更要審慎的權衡每種治療手段的獲益與風險，特別是一種治療措施的有效性和安全性尚缺乏足夠證據(jù)時。前ACC主席JamesT.Dove臨床應選擇證據(jù)明確，無安全性顧慮的他汀在我2014年7月

英國NICE血脂指南發(fā)布

將阿托伐他汀作為CVD預防一線治療推薦BMJ2014;349:g4356doi:10.1136/bmj.g4356(Published18July2014)2014年7月，2014英國NICE血脂指南發(fā)布，對心血管疾病一級/二級預防的他汀治療策略提出新推薦：阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦人群他汀推薦一級預防(風險評估≥10%)阿托伐他汀20mg1型糖尿病阿托伐他汀20mg2型糖尿病(風險評估≥10%)阿托伐他汀20mg二級預防阿托伐他汀80mg或能夠耐受的最大劑量慢性腎臟疾病(CKD)(EGFR<60ml/min/1.73m2和/或蛋白尿)阿托伐他汀20mg注：在中國請根據(jù)患者具體情況酌情選擇合適劑量2014年7月英國NI