北大醫(yī)院遵循指南診治社區(qū)高血壓患者課件

北大醫(yī)院丁文惠從病例入手

將指南與實(shí)踐相結(jié)合遵循指南

診治社區(qū)高血壓患者北大醫(yī)院丁文惠從病例入手

將指南與實(shí)踐相結(jié)合遵循指南

1一、高血壓的流行狀況一、高血壓的流行狀況中國(guó)每年新增加高血壓病患者1000萬(wàn)每5個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者2006年中國(guó)高血壓人數(shù)約為2億中國(guó)心血管病報(bào)告2006《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》中國(guó)高血壓患病人數(shù)多，知曉/治療/控制率低中國(guó)每年新增加高血壓病患者1000萬(wàn)中國(guó)心血管病報(bào)告2006高血壓的危害缺血性卒中/TIA

冠心病心絞痛心肌梗死下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無(wú)高血壓病史者相比：中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍冠心病風(fēng)險(xiǎn)至少增加1.3倍心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍2005《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓的危害缺血性卒中/TIA冠心病下肢動(dòng)脈梗塞高血2005《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓：沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)2003年高血壓直接醫(yī)療費(fèi)用300億元我國(guó)心腦血管病每年耗費(fèi)3000億元2005《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓：沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)2003高血壓長(zhǎng)期管理，社區(qū)醫(yī)生重任在肩高血壓長(zhǎng)期管理，社區(qū)醫(yī)生重任在肩二、遵循指南，規(guī)范治療高血壓二、遵循指南，規(guī)范治療高血壓2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身治療需長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制血壓達(dá)標(biāo)治療可降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)心血管總危險(xiǎn)和具體情況決定治療措施藥物治療原則總論2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身高血壓防治的主要任務(wù)提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率降壓達(dá)標(biāo)，減少心腦血管病的發(fā)生和死亡高血壓防治的主要任務(wù)提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓?jiǎn)渭兪鎻埰诟哐獕篠BP≥140mmHg，且DBP≥90mmHgSBP≥140mmHg,而DBP<90mmHgSBP＜140mmHg，而DBP≥90mmHg未用抗高血壓藥，非同日3次測(cè)量，血壓達(dá)到如下數(shù)值既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，即便血壓低于140/90mmHg高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓?jiǎn)渭兪鎻埰诟哐獕篠BP≥危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層低危中危高危分層項(xiàng)目要點(diǎn)（1）高血壓1級(jí)RF=0（1）高血壓2級(jí)或（2)高血壓1級(jí)伴RF1～2個(gè)(1)高血壓3級(jí)或(2)高血壓1級(jí)或2級(jí)伴RF≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患分層項(xiàng)目高血壓分級(jí)（SBP/DBP)危險(xiǎn)因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容1級(jí)：140～159/90～992級(jí)：160～179/100～1093級(jí)：≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層低危中危降壓治療需要達(dá)標(biāo)降壓目標(biāo)普通高血壓患者

BP<140/90mmHg老年（≥65歲）高血壓患者

BP<150/90mmHg年輕患者或合并糖尿病，腦血管病，穩(wěn)定性冠心病，慢性腎病患者

BP<130/80mmHg如能耐受，以上全部患者的血壓建議盡可能降至120/80mmHg以下降壓治療需要達(dá)標(biāo)降壓目標(biāo)普通高血壓患者BP<140/9

常用降壓藥物類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速心律失常、充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀β阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰常用降壓藥物禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高降壓作用強(qiáng)安全性高，適用廣泛無(wú)絕對(duì)禁忌癥無(wú)糖脂代謝不良反應(yīng)不良反應(yīng)率低且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥唯一可與其他四種降壓藥聯(lián)合使用的藥物臨床證據(jù)充分二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥降壓作用強(qiáng)二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥CCB降低收縮期高血壓最有效AmJHypentens2001,14:241CCB降低收縮期高血壓最有效AmJHypentens2CCB（氨氯地平）ACE抑制劑（依那普利、卡托普利、賴諾普利）ARB

（纈沙坦、替米沙坦、氯沙坦）

治療前或治療中無(wú)須監(jiān)測(cè)腎功能腎損害時(shí)不升高血鉀無(wú)絕對(duì)禁忌癥參考文獻(xiàn)：ManufacturersDataSheetsAndSummariesOfProductCharacteristics2005《中國(guó)高血壓防治指南》CCB安全性更高CCBACE抑制劑ARB（二氫吡啶類CCB無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)類別不良反應(yīng)鈣拮抗劑（二氫吡啶）水腫，頭痛，潮紅鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）利尿藥（噻嗪類）血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高利尿藥（袢利尿藥）血鉀減低利尿藥（抗醛固酮藥）血鉀升高β阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制α阻滯劑體位性低血壓二氫吡啶類CCB無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)類別不良反應(yīng)鈣拮抗劑（二氫吡啶實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑CCB可與更多的降壓藥聯(lián)合治療實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;噻嗪類利尿劑血管緊張素二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥降壓效果強(qiáng)安全性高是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)用藥臨床證據(jù)充分《指南》：推薦使用，適用于大多數(shù)類型的高血壓二氫吡啶類CCB二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥降壓效果強(qiáng)安全性高降壓治療原則推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物小劑量逐漸增加，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)2級(jí)以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療個(gè)體化治療降壓治療原則推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥平緩降壓，血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——選擇數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)、有充分證據(jù)更多降低事件的藥物平緩降壓，血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——降壓治療的目的2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》：治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心腦病血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。2005《中國(guó)高血壓防治指南》降壓治療的目的2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》：2005血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲劉國(guó)仗《家庭用藥》06-NO.10:8降壓治療除達(dá)到目標(biāo)值外，一般要求在數(shù)周之內(nèi)達(dá)標(biāo)一系列大型多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，得到了一致的結(jié)論：積極降壓可有效降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲劉國(guó)仗《家庭用藥》06-NO.10:8降VALUE:

不同時(shí)間段的血壓與主要終點(diǎn)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.TimeInterval(months)Overallstudy36–4824–3612–246–120–3Studyend有利于絡(luò)活喜1.02.00.5PRIMARYENDPOINTOddsRatiosand95%CIsDSBPmmHg1.41.61.82.03.81.72.23–62.3有利于纈沙坦4.0VALUE:不同時(shí)間段的血壓與主要終點(diǎn)JuliusSeVALUE研究證實(shí)：絡(luò)活喜更早達(dá)標(biāo)，更多獲益服用絡(luò)活喜的患者更早降低血壓，絡(luò)活喜組心肌梗死的發(fā)生率顯著減少

JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.VALUE研究證實(shí)：絡(luò)活喜更早達(dá)標(biāo)，更多獲益服用絡(luò)活喜的患者JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲≠快速降壓JuliusSetal.Lancet2004;36快速降壓=降壓療效好快速起效心率增加心血管事件姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001心率過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素快速降壓=降壓療效好快速起效心率增加指南對(duì)血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間的推薦一般情況下，1~2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4~12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，若患者耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)指南對(duì)血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間的推薦一般情況下，1~2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在AHA申明的推薦意見：冠心病患者降壓要緩慢2007年于Circulation發(fā)表的“AHAScientificStatement”:防治缺血性心臟病的高血壓治療申明”明確指出，高血壓合并冠心病患者降壓治療需要緩慢。絡(luò)活喜起效平緩，平穩(wěn)降壓，適于這類患者。CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.AHA申明的推薦意見：冠心病患者降壓要緩慢2007年于Cir平穩(wěn)長(zhǎng)效降壓，防止血壓波動(dòng)導(dǎo)致的心腦事件——選擇平穩(wěn)降壓、作用持續(xù)24小時(shí)、有效控制晨峰血壓的藥物平穩(wěn)長(zhǎng)效降壓，防止血壓波動(dòng)導(dǎo)致的心腦事件——指南推薦應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》推薦：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。2005《中國(guó)高血壓防治指南》《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(11版)下冊(cè)，第1442頁(yè)指南推薦應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》血壓晨峰現(xiàn)象Millar-Craigetal.Lancet1978;1:795–797ReproducedwithpermissionfromElsevier清晨清晨未治療高血壓患者正常血壓者912151821243699121518212436950200150100血壓(mmHg)時(shí)間(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))收縮壓(均值+S.E.)舒張壓(均值+S.E.)

正常及高血壓患者清晨血壓升高血壓晨峰現(xiàn)象Millar-Craigetal.Lanc早晨血壓升高清晨高血壓導(dǎo)致心梗、卒中顯著增加6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(每2小時(shí))05101520253035404550(心肌梗死每小時(shí))卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)一天中的時(shí)間清晨高血壓導(dǎo)致心梗、卒中顯著增加6:000:0012:001晨峰血壓升高與心血管事件的關(guān)系晨峰血壓升高剪切力血壓升高沖擊斑塊裂隙動(dòng)脈血栓形成心血管事件心率增快兒茶酚胺峰值升高清晨高凝狀態(tài)ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39晨峰血壓升高與心血管事件的關(guān)系晨峰血壓升高剪切力血壓升高沖擊最佳治療范圍0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100 第27天 第28天短效藥物長(zhǎng)效藥物副作用血壓反跳短效降壓藥物導(dǎo)致血壓波動(dòng)，

不能有效控制24小時(shí)最佳治療范圍0 4 8 12 16 20 0 4絡(luò)活喜分子結(jié)構(gòu)決定了它起效和緩，長(zhǎng)效降壓氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASCUSPI.受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。絡(luò)活喜分子結(jié)構(gòu)決定了它起效和緩，長(zhǎng)效降壓氨氯地平與細(xì)胞膜的作絡(luò)活喜長(zhǎng)半衰期是和緩、平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ)28-37211.5苯那普利4014依那普利70-7520.5-1.5卡托普利2011-162.5-5非洛地平緩釋片34-432-36

-控釋片34-4372

-緩釋片34-4320.5硝苯地平-普通片64-8035-506-12絡(luò)活喜生物利用度（%）血漿半衰期（小時(shí)）血藥濃度達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）絡(luò)活喜長(zhǎng)半衰期是和緩、平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ)28-37211.5苯那在同等條件下比較3種長(zhǎng)效CCB的T/P比值苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片LefebvreJ,etal.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8絡(luò)活喜高T/P比值確保降壓平穩(wěn)硝苯地平控釋片60mg苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值在同等條件下比較3種長(zhǎng)效CCB的T/P比值Lefebvre絡(luò)活喜平穩(wěn)控制血壓，作用持續(xù)24小時(shí)FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-721401301201109080706556810121416182022242血壓(mmHg)一天中的時(shí)間點(diǎn)絡(luò)活喜硝苯地平控釋片絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰血壓絡(luò)活喜平穩(wěn)控制血壓，作用持續(xù)24小時(shí)FerrucciA,薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%P=0.03818%P=0.00416%P=0.03214%P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，更多降低腦卒中危險(xiǎn)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=1524薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.03118%P=0.0094%P=0.26VS.安慰劑1%P=0.89VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，更多降低冠心病危險(xiǎn)薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=聯(lián)合治療，有效治療二級(jí)以上或高危患者——選擇更安全，可與更多藥物聯(lián)合使用的基礎(chǔ)藥物聯(lián)合治療，有效治療二級(jí)以上或高危確診高血壓血壓＜160/100mmHg低危，中危患者血壓≥160/100mmHg高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?/p>

C

ADBC+AA+DC+DC+BFC+BC+DC+AD+AFC+A+DC+A+BC+A+αC+D+AC+A+BD+A+α加其它降壓藥，如可樂(lè)定等對(duì)象:第一步第二步第三步備注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量利尿劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；α：α阻滯劑治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或另加一種藥降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥物選用參考確診高血壓血壓＜160/100mmHg低危，血壓≥160/1遵循指南，規(guī)范診治高血壓選擇平緩降壓，數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)藥物選擇一天一次給藥，藥效持續(xù)24小時(shí)，有效控制晨峰血壓的長(zhǎng)效藥物選擇安全性好，臨床證據(jù)充分的藥物二級(jí)以上或高危患者可以聯(lián)合用藥遵循指南，規(guī)范診治高血壓選擇平緩降壓，數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)藥物三、高血壓社區(qū)長(zhǎng)期管理三、高血壓社區(qū)長(zhǎng)期管理社區(qū)高血壓的健康教育目的引導(dǎo)社會(huì)對(duì)高血壓防治的關(guān)注提高社區(qū)人群對(duì)高血壓及其并發(fā)癥防治的知識(shí)和技能鼓勵(lì)社區(qū)居民改變不良生活方式方法及內(nèi)容利用各種渠道（如講座，畫廊，專欄，廣播等）根據(jù)不同場(chǎng)所人群特點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)開展調(diào)查，對(duì)社區(qū)不同人群，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)社區(qū)高血壓的健康教育目的項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低危患者中?；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個(gè)月后仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個(gè)月后仍≥140/90mmHg即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)檢測(cè)血壓3個(gè)月一次2個(gè)月一次至少1個(gè)月一次測(cè)BMI、腰圍1～2年一次6月一次3月一次檢測(cè)血脂1～2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測(cè)血糖1～2年一次1年一次根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)尿常規(guī)1～2年一次1年一次根據(jù)病情需要監(jiān)測(cè)心電圖1～2年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做心電圖檢查1～2年一次1年一次根據(jù)病情需要超聲心電圖檢查選做選做選做轉(zhuǎn)診為排除繼發(fā)性高血壓、必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)社區(qū)高血壓的分級(jí)管理項(xiàng)目一級(jí)管理二級(jí)管理三級(jí)管理管理對(duì)象低危患者中?；颊吒呶：秃苌鐓^(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素靶器官損害并存疾患檢出或懷疑繼發(fā)性高血壓低危（一級(jí)管理）初診者隨訪3個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療3個(gè)月一次血壓、治療、不良反應(yīng)等血壓達(dá)標(biāo)中危（二級(jí)管理）初診者隨訪1個(gè)月血壓高于140/90開始藥物治療2個(gè)月一次血壓、治療、不良反應(yīng)RF干預(yù)等高危（三級(jí)管理）立即開始藥物治療至少1個(gè)月一次血壓、治療、不良反應(yīng)RF干預(yù)等血壓未達(dá)標(biāo)或需轉(zhuǎn)出者檢出診斷評(píng)估開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理規(guī)范治療上級(jí)醫(yī)院開始健康教育并持之以恒高血壓危險(xiǎn)分層常規(guī)隨訪隨訪內(nèi)容轉(zhuǎn)回高血壓基層防治管理流程圖高血壓急診社區(qū)人群高血壓篩查檢查評(píng)估危險(xiǎn)因素檢出或懷疑繼發(fā)性高血壓低危48謝謝！謝謝！北大醫(yī)院丁文惠從病例入手

將指南與實(shí)踐相結(jié)合遵循指南

診治社區(qū)高血壓患者北大醫(yī)院丁文惠從病例入手

將指南與實(shí)踐相結(jié)合遵循指南

50一、高血壓的流行狀況一、高血壓的流行狀況中國(guó)每年新增加高血壓病患者1000萬(wàn)每5個(gè)成年人中就有1人是高血壓患者2006年中國(guó)高血壓人數(shù)約為2億中國(guó)心血管病報(bào)告2006《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告2002·綜合報(bào)告》中國(guó)高血壓患病人數(shù)多，知曉/治療/控制率低中國(guó)每年新增加高血壓病患者1000萬(wàn)中國(guó)心血管病報(bào)告2006高血壓的危害缺血性卒中/TIA

冠心病心絞痛心肌梗死下肢動(dòng)脈梗塞肢體干性壞疽高血壓患者與無(wú)高血壓病史者相比：中風(fēng)危險(xiǎn)增加4倍冠心病風(fēng)險(xiǎn)至少增加1.3倍心力衰竭危險(xiǎn)性增加6倍2005《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓的危害缺血性卒中/TIA冠心病下肢動(dòng)脈梗塞高血2005《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓：沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)2003年高血壓直接醫(yī)療費(fèi)用300億元我國(guó)心腦血管病每年耗費(fèi)3000億元2005《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓：沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)2003高血壓長(zhǎng)期管理，社區(qū)醫(yī)生重任在肩高血壓長(zhǎng)期管理，社區(qū)醫(yī)生重任在肩二、遵循指南，規(guī)范治療高血壓二、遵循指南，規(guī)范治療高血壓2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身治療需長(zhǎng)期平穩(wěn)有效控制血壓達(dá)標(biāo)治療可降低心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)根據(jù)心血管總危險(xiǎn)和具體情況決定治療措施藥物治療原則總論2009年基層版中國(guó)高血壓防治指南大多數(shù)原發(fā)性高血壓需終身高血壓防治的主要任務(wù)提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率降壓達(dá)標(biāo)，減少心腦血管病的發(fā)生和死亡高血壓防治的主要任務(wù)提高高血壓人群的知曉率、治療率和控制率高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓?jiǎn)渭兪鎻埰诟哐獕篠BP≥140mmHg，且DBP≥90mmHgSBP≥140mmHg,而DBP<90mmHgSBP＜140mmHg，而DBP≥90mmHg未用抗高血壓藥，非同日3次測(cè)量，血壓達(dá)到如下數(shù)值既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥，即便血壓低于140/90mmHg高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓?jiǎn)渭兪鎻埰诟哐獕篠BP≥危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層低危中危高危分層項(xiàng)目要點(diǎn)（1）高血壓1級(jí)RF=0（1）高血壓2級(jí)或（2)高血壓1級(jí)伴RF1～2個(gè)(1)高血壓3級(jí)或(2)高血壓1級(jí)或2級(jí)伴RF≥3個(gè)或(3)靶器官損害或(4)臨床疾患分層項(xiàng)目高血壓分級(jí)（SBP/DBP)危險(xiǎn)因素（RF)靶器官損害臨床疾患分層項(xiàng)目?jī)?nèi)容1級(jí)：140～159/90～992級(jí)：160～179/100～1093級(jí)：≥180/

≥110年齡大于55歲吸煙血脂異常早發(fā)心血管家族史肥胖缺乏體力活動(dòng)左室肥厚頸動(dòng)脈增厚腎功能受損腦血管病心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病危險(xiǎn)分層簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目的內(nèi)容：分層低危中危降壓治療需要達(dá)標(biāo)降壓目標(biāo)普通高血壓患者

BP<140/90mmHg老年（≥65歲）高血壓患者

BP<150/90mmHg年輕患者或合并糖尿病，腦血管病，穩(wěn)定性冠心病，慢性腎病患者

BP<130/80mmHg如能耐受，以上全部患者的血壓建議盡可能降至120/80mmHg以下降壓治療需要達(dá)標(biāo)降壓目標(biāo)普通高血壓患者BP<140/9

常用降壓藥物類別適應(yīng)癥禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化無(wú)快速心律失常、充血性心衰鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速2-3度房室傳導(dǎo)阻滯充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病腎病1型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致咳嗽妊娠，高血鉀雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓、單純收縮期高血壓痛風(fēng)妊娠利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀β阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠2-3度房室傳導(dǎo)阻滯，哮喘，慢性阻塞性肺病周圍血管病糖耐量減低經(jīng)常運(yùn)動(dòng)者α阻滯劑前列腺增生，高血脂體位性低血壓充血性心衰常用降壓藥物禁忌癥強(qiáng)制性可能鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高降壓作用強(qiáng)安全性高，適用廣泛無(wú)絕對(duì)禁忌癥無(wú)糖脂代謝不良反應(yīng)不良反應(yīng)率低且無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)聯(lián)合治療的基礎(chǔ)用藥唯一可與其他四種降壓藥聯(lián)合使用的藥物臨床證據(jù)充分二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥降壓作用強(qiáng)二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥CCB降低收縮期高血壓最有效AmJHypentens2001,14:241CCB降低收縮期高血壓最有效AmJHypentens2CCB（氨氯地平）ACE抑制劑（依那普利、卡托普利、賴諾普利）ARB

（纈沙坦、替米沙坦、氯沙坦）

治療前或治療中無(wú)須監(jiān)測(cè)腎功能腎損害時(shí)不升高血鉀無(wú)絕對(duì)禁忌癥參考文獻(xiàn)：ManufacturersDataSheetsAndSummariesOfProductCharacteristics2005《中國(guó)高血壓防治指南》CCB安全性更高CCBACE抑制劑ARB（二氫吡啶類CCB無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)類別不良反應(yīng)鈣拮抗劑（二氫吡啶）水腫，頭痛，潮紅鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛，頸動(dòng)脈粥樣硬化、室上性心動(dòng)過(guò)速血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫血管緊張素II受體拮抗劑血鉀升高，血管性水腫（罕見）利尿藥（噻嗪類）血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高利尿藥（袢利尿藥）血鉀減低利尿藥（抗醛固酮藥）血鉀升高β阻滯劑支氣管痙攣，心功能抑制α阻滯劑體位性低血壓二氫吡啶類CCB無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)類別不良反應(yīng)鈣拮抗劑（二氫吡啶實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時(shí)謹(jǐn)慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑CCB可與更多的降壓藥聯(lián)合治療實(shí)線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;噻嗪類利尿劑血管緊張素二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥降壓效果強(qiáng)安全性高是聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)用藥臨床證據(jù)充分《指南》：推薦使用，適用于大多數(shù)類型的高血壓二氫吡啶類CCB二氫吡啶類CCB---基層指南唯一推薦用藥降壓效果強(qiáng)安全性高降壓治療原則推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物小劑量逐漸增加，爭(zhēng)取3個(gè)月內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)2級(jí)以上或高?；颊呖梢圆捎寐?lián)合治療個(gè)體化治療降壓治療原則推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥平緩降壓，血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——選擇數(shù)周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)、有充分證據(jù)更多降低事件的藥物平緩降壓，血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲——降壓治療的目的2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》：治療高血壓的主要目的是最大限度的降低心腦病血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。2005《中國(guó)高血壓防治指南》降壓治療的目的2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》：2005血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲劉國(guó)仗《家庭用藥》06-NO.10:8降壓治療除達(dá)到目標(biāo)值外，一般要求在數(shù)周之內(nèi)達(dá)標(biāo)一系列大型多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，得到了一致的結(jié)論：積極降壓可有效降低心血管事件的發(fā)生率與死亡率血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲劉國(guó)仗《家庭用藥》06-NO.10:8降VALUE:

不同時(shí)間段的血壓與主要終點(diǎn)JuliusSetal.Lancet.June2004;363.TimeInterval(months)Overallstudy36–4824–3612–246–120–3Studyend有利于絡(luò)活喜1.02.00.5PRIMARYENDPOINTOddsRatiosand95%CIsDSBPmmHg1.41.61.82.03.81.72.23–62.3有利于纈沙坦4.0VALUE:不同時(shí)間段的血壓與主要終點(diǎn)JuliusSeVALUE研究證實(shí)：絡(luò)活喜更早達(dá)標(biāo)，更多獲益服用絡(luò)活喜的患者更早降低血壓，絡(luò)活喜組心肌梗死的發(fā)生率顯著減少

JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.VALUE研究證實(shí)：絡(luò)活喜更早達(dá)標(biāo)，更多獲益服用絡(luò)活喜的患者JuliusSetal.Lancet2004;363:2022–31.血壓達(dá)標(biāo)宜早不宜遲≠快速降壓JuliusSetal.Lancet2004;36快速降壓=降壓療效好快速起效心率增加心血管事件姚泰主編，《生理學(xué)》，人民衛(wèi)生出版社，2001心率過(guò)快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)因素快速降壓=降壓療效好快速起效心率增加指南對(duì)血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間的推薦一般情況下，1~2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在4~12周內(nèi)血壓逐漸達(dá)標(biāo)，若患者耐受性差或老年人達(dá)標(biāo)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)指南對(duì)血壓達(dá)標(biāo)時(shí)間的推薦一般情況下，1~2級(jí)高血壓治療爭(zhēng)取在AHA申明的推薦意見：冠心病患者降壓要緩慢2007年于Circulation發(fā)表的“AHAScientificStatement”:防治缺血性心臟病的高血壓治療申明”明確指出，高血壓合并冠心病患者降壓治療需要緩慢。絡(luò)活喜起效平緩，平穩(wěn)降壓，適于這類患者。CliveRosendorffetal.Circulation.2007;115;2761-2788.AHA申明的推薦意見：冠心病患者降壓要緩慢2007年于Cir平穩(wěn)長(zhǎng)效降壓，防止血壓波動(dòng)導(dǎo)致的心腦事件——選擇平穩(wěn)降壓、作用持續(xù)24小時(shí)、有效控制晨峰血壓的藥物平穩(wěn)長(zhǎng)效降壓，防止血壓波動(dòng)導(dǎo)致的心腦事件——指南推薦應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》推薦：為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，積極推薦使用一天給藥一次而藥效能持續(xù)24小時(shí)的長(zhǎng)效藥物。2005《中國(guó)高血壓防治指南》《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》(11版)下冊(cè)，第1442頁(yè)指南推薦應(yīng)用長(zhǎng)效降壓藥物2009基層版《中國(guó)高血壓防治指南》血壓晨峰現(xiàn)象Millar-Craigetal.Lancet1978;1:795–797ReproducedwithpermissionfromElsevier清晨清晨未治療高血壓患者正常血壓者912151821243699121518212436950200150100血壓(mmHg)時(shí)間(小時(shí))時(shí)間(小時(shí))收縮壓(均值+S.E.)舒張壓(均值+S.E.)

正常及高血壓患者清晨血壓升高血壓晨峰現(xiàn)象Millar-Craigetal.Lanc早晨血壓升高清晨高血壓導(dǎo)致心梗、卒中顯著增加6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476020406080100120140160180卒中(每2小時(shí))05101520253035404550(心肌梗死每小時(shí))卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)一天中的時(shí)間清晨高血壓導(dǎo)致心梗、卒中顯著增加6:000:0012:001晨峰血壓升高與心血管事件的關(guān)系晨峰血壓升高剪切力血壓升高沖擊斑塊裂隙動(dòng)脈血栓形成心血管事件心率增快兒茶酚胺峰值升高清晨高凝狀態(tài)ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39晨峰血壓升高與心血管事件的關(guān)系晨峰血壓升高剪切力血壓升高沖擊最佳治療范圍0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100 第27天 第28天短效藥物長(zhǎng)效藥物副作用血壓反跳短效降壓藥物導(dǎo)致血壓波動(dòng)，

不能有效控制24小時(shí)最佳治療范圍0 4 8 12 16 20 0 4絡(luò)活喜分子結(jié)構(gòu)決定了它起效和緩，長(zhǎng)效降壓氨氯地平與細(xì)胞膜的作用受電荷平衡影響NORVASCUSPI.受體氨氯地平分子細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層苯磺酸氨氯地平的分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負(fù)電荷的細(xì)胞膜脂質(zhì)雙分子層中緩慢移行，并緩慢地與鈣通道受體結(jié)合與解離。絡(luò)活喜分子結(jié)構(gòu)決定了它起效和緩，長(zhǎng)效降壓氨氯地平與細(xì)胞膜的作絡(luò)活喜長(zhǎng)半衰期是和緩、平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ)28-37211.5苯那普利4014依那普利70-7520.5-1.5卡托普利2011-162.5-5非洛地平緩釋片34-432-36

-控釋片34-4372

-緩釋片34-4320.5硝苯地平-普通片64-8035-506-12絡(luò)活喜生物利用度（%）血漿半衰期（小時(shí)）血藥濃度達(dá)峰時(shí)間（小時(shí)）絡(luò)活喜長(zhǎng)半衰期是和緩、平穩(wěn)降壓的基礎(chǔ)28-37211.5苯那在同等條件下比較3種長(zhǎng)效CCB的T/P比值苯磺酸氨氯地平的T/P比值高于硝苯地平控釋片和非洛地平緩釋片LefebvreJ,etal.CanJCardiol.1998May;14(5):682-8絡(luò)活喜高T/P比值確保降壓平穩(wěn)硝苯地平控釋片60mg苯磺酸氨氯地平10mg非洛地平緩釋片10mgDBPSBPDBPSBPDBPSBPT/P比值在同等條件下比較3種長(zhǎng)效CCB的T/P比值Lefebvre絡(luò)活喜平穩(wěn)控制血壓，作用持續(xù)24小時(shí)FerrucciA,etal.Clin.DrugInvest.1997;13(Suppl1):67-721401301201109080706556810121416182022242血壓(mmHg)一天中的時(shí)間點(diǎn)絡(luò)活喜硝苯地平控釋片絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，有效控制晨峰血壓絡(luò)活喜平穩(wěn)控制血壓，作用持續(xù)24小時(shí)FerrucciA,薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=15245)薈萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%P=0.03818%P=0.00416%P=0.03214%P=0.002VS.安慰劑VS.ACEIVS.ARB

VS.利尿劑/β受體阻滯劑薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.絡(luò)活喜平穩(wěn)降壓，更多降低腦卒中危險(xiǎn)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=1524薈萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)薈萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)31%P=0.03118%P=0.0094%P=0.26VS.安慰劑1%P=0.89VS.ACEIVS.ARBVS.利尿劑/β受體阻滯劑冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)降低(%)薈萃分析:IDNT(n=1146)/VALUE(n=1