醫(yī)院新病案首頁解讀課件

新住院病案首頁解讀寧夏人民醫(yī)院整理ppt新住院病案首頁解讀寧夏人民醫(yī)院整理ppt1住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明衛(wèi)生部第一次修改、執(zhí)行1980年衛(wèi)生部第二次修改、執(zhí)行1992年1月衛(wèi)生部第三次修改、執(zhí)行2002年1月衛(wèi)生部第四次修改、執(zhí)行2012年1月整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt2住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號）執(zhí)行。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明一、基本要求整理ppt3住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名，就我院目前使用情況需要手工簽名確認(rèn)。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士4住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（四）疾病編碼：指患者罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（四）疾病編碼：指患者罹患疾病的5二|、部分項(xiàng)目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成（始終不變的、唯一的法人代碼，無特殊意義）。整理ppt二|、部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt6住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險9.其他。

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為1.城7住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（再次或多次入院記錄指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄）。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中8住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者9住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡：1.年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；2.年齡不足1周歲的，按照實(shí)足月齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如2代表患兒實(shí)足年齡為2個月又11天。

整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為10住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（七）從出生到28天為新生兒期。1.出生日為第0天；2.婦產(chǎn)科病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；3.新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”；4.新生兒出生體重指患兒出生后1小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；5.新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（七）從出生到28天為新生兒期。11住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（八）出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（八）出生地：指患者出生時所在地12住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)。11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如職員。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人13住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚、2.已婚、3.喪偶、4離婚、9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十二）婚姻：指患者在住院時的婚14住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十五）工作單位及地址：指患者在15住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十七）入院途徑：指患者收治入院16住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出17住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十一）出院診斷：指患者出院時18住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院19住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就20住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入21住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十三）損傷、中毒的外部原因：22住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十五）藥物過敏：指患者在本次23住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間24住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十八）簽名。整理ppt25住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)26住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按27住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險28住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)29住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt30住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行31住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者32住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)33住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患34住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住35住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個費(fèi)用類型：整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者36住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使37住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)38住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.治療類：整理ppt39住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)40住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)41住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明8.血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明8.血液和血液制品類：整理ppt42住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部43住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患44住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。整理ppt住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名45住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。整理ppt住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明四、增加了“入院途徑”。整理ppt46住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十一、增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。整理ppt住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。47住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁，并對填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。整理ppt住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢48住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明十八、對與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級別”項(xiàng)目；對“切口愈合等級”進(jìn)行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。整理ppt住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明十八、對與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，49住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十三、對住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。整理ppt住院病案首頁項(xiàng)目修訂說明二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查、診50規(guī)范住院病案首頁填報工作寧夏人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部整理ppt規(guī)范住院病案首頁填報工作寧夏人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部整理ppt51DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時手術(shù)、操作也會影響到DRGs分組診療信息（通過疾病分類和手術(shù)操作分類進(jìn)行編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)前言整理pptDRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分52病案首頁的填報

工作要求整理ppt病案首頁的填報

工作要求整理ppt53二、病案首頁三個部分

及常見問題病人的基本情況：或稱為病人的基本信息醫(yī)療信息：主要為診斷及手術(shù)操作重要的統(tǒng)計(jì)和管理信息：主要為財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)及管理項(xiàng)目指標(biāo)整理ppt二、病案首頁三個部分

及常見問題病人的基本情況：或稱為病人的541漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填漏項(xiàng)

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等二、病案首頁三個部分及常見問題整理ppt1漏項(xiàng)2主要診斷的準(zhǔn)確選擇3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺551漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等二、病案首頁三個部分及常見問題整理ppt1漏項(xiàng)2主要診斷的準(zhǔn)確選擇3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項(xiàng)、缺561漏項(xiàng)缺項(xiàng)填寫不準(zhǔn)確2主要診斷的準(zhǔn)確選擇其他診斷漏填

手術(shù)及操作項(xiàng)目漏填

診斷及手術(shù)操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、填寫不準(zhǔn)確其它管理項(xiàng)目漏填、不準(zhǔn)確等二、病案首頁三個部分及常見問題整理ppt1漏項(xiàng)2主要診斷的準(zhǔn)確選擇3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項(xiàng)、缺項(xiàng)、57首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計(jì)管理信息診斷手術(shù)操作整理ppt首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報患者基本信息統(tǒng)計(jì)管理58三、填報病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)操作等）相關(guān)工作人員：患者基本信息、財(cái)務(wù)信息等編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計(jì)算機(jī)程序：開發(fā)商、信息中心整理ppt三、填報病案首頁涉及的部門人員臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷、手術(shù)59四、病案首頁的診療項(xiàng)目診斷： 1、主要診斷 2、其它診斷 3、病理診斷 4、損傷、中毒的外部原因手術(shù)、操作： 1、主要手術(shù)、操作 2、其它手術(shù)、操作1.主要診療項(xiàng)目整理ppt四、病案首頁的診療項(xiàng)目診斷： 1、主要診斷1.主要診療項(xiàng)目60入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無離院方式：醫(yī)囑離院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)囑離院、死亡、其他手術(shù)、操作：手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師2.其他診療項(xiàng)目四、病案首頁的診療項(xiàng)目整理ppt入院病情：有、臨床未確定、情況不明、無2.其他診療項(xiàng)目四、61出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷包括：主要診斷其他診斷（并發(fā)癥、合并癥）四、病案首頁的診療項(xiàng)目3.出院診斷的概念整理ppt出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療62五、對于醫(yī)師的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作正確選擇其他診斷及手術(shù)、操作填寫齊全診斷及手術(shù)、操作名稱書寫規(guī)范其他各類項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確

*診斷依據(jù)充分，在病程、檢查化驗(yàn)報告中獲得支持，獲得的診斷應(yīng)當(dāng)在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診整理ppt五、對于醫(yī)師的要求主要診斷及主要手術(shù)、操作正確選擇整理ppt63

六、對于編碼員的要求（Translator，翻譯）主要診斷及主要手術(shù)、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術(shù)、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗(yàn)了解相關(guān)的臨床知識，通讀病歷

*疾病分類和手術(shù)操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)整理ppt六、對于編碼員的要求（Translator，翻譯）主要64主要診斷選擇原則整理ppt主要診斷選擇原則整理ppt65主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的《2011美國ICD-10編碼和報告官方指南》

一、主要診斷選擇原則1.主要診斷的概念整理ppt主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病66患者一次住院只能有一個主要診斷整理ppt患者一次住院只能有一個主要診斷整理ppt672.主要診斷一般應(yīng)該是：對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3二、主要診斷選擇原則整理ppt2.主要診斷一般應(yīng)該是：對患者健康危害最大1消耗醫(yī)療資68二、主要診斷選擇原則3.該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體征、癥狀、異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。

舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等整理ppt二、主要診斷選擇原則3.該診斷可以包括疾病、損傷、中毒、體694.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。

舉例：

膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損

二、主要診斷選擇原則整理ppt4.一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療705.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：

急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。二、主要診斷選擇原則整理ppt5.急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選71二、主要診斷選擇原則6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：

膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。出院時應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。整理ppt二、主要診斷選擇原則6.擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它72二、主要診斷選擇原則7.根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療。出院時應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。整理ppt二、主要診斷選擇原則7.根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的73二、主要診斷選擇原則8.由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。舉例： 膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬決定暫不接受手術(shù)，出院時仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）整理ppt二、主要診斷選擇原則8.由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使74二、主要診斷選擇原則9.當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡整理ppt二、主要診斷選擇原則9.當(dāng)癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明75二、主要診斷選擇原則10.除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：

先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。整理ppt二、主要診斷選擇原則10.除非醫(yī)師有其它特殊說明，當(dāng)2個或76二、主要診斷選擇原則11.少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2）舉例：診斷：操作： 充血性心臟病潰瘍清瘡術(shù) 慢性足部潰瘍潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病 醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床情況提供主要診斷整理ppt二、主要診斷選擇原則11.少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢77二、主要診斷選擇原則12.極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進(jìn)一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？整理ppt二、主要診斷選擇原則12.極少情況下，會有2個或2個以上對78二、主要診斷選擇原則13.當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷：缺鐵性貧血 其它診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？整理ppt二、主要診斷選擇原則13.當(dāng)有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先79二、主要診斷選擇原則14.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當(dāng)該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例： 切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）整理ppt二、主要診斷選擇原則14.當(dāng)住院是為了治療手術(shù)和其它治療的80二、主要診斷選擇原則15.

如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進(jìn)一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例： 急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療)整理ppt二、主要診斷選擇原則15.如果出院時診斷仍為“可疑”的不確81二、主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：⑴留觀后入院： 當(dāng)患者因?yàn)槟硞€醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導(dǎo)致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。整理ppt二、主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：整理ppt82二、主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：⑵從門診術(shù)后觀察室入院： 當(dāng)患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例： 拔牙術(shù)-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測出血情況整理ppt二、主要診斷選擇原則16.從留觀室入院：整理ppt83二、主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：

⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例： 鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸整理ppt二、主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且84二、主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：

⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例： 頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結(jié)炎……整理ppt二、主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且85二、主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因，這個另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例： 白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎整理ppt二、主要診斷選擇原則17.當(dāng)患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且86二、主要診斷選擇原則18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷整理ppt二、主要診斷選擇原則18.多部位燒傷，以燒傷程度最嚴(yán)重部位87二、主要診斷選擇原則19.多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折整理ppt二、主要診斷選擇原則19.多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為88二、主要診斷選擇原則20.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷。舉例： 可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)整理ppt二、主要診斷選擇原則20.中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床89二、主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1：

臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷：前置胎盤伴出血 其它診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血整理ppt二、主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)90二、主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例2： 臨床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀） 主要診斷：臀位（完全臀） 其它診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA整理ppt二、主要診斷選擇原則21.產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)91二、主要診斷選擇原則22.腫瘤：⑴當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。⑶當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷。整理ppt二、主要診斷選擇原則22.腫瘤：整理ppt92二、主要診斷選擇原則22.腫瘤：⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。整理ppt二、主要診斷選擇原則22.腫瘤：整理ppt93二、主要診斷選擇原則22.腫瘤：⑸當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。整理ppt二、主要診斷選擇原則22.腫瘤：整理ppt94其它診斷填寫原則整理ppt其它診斷填寫原則整理ppt95一、其它診斷的概念

其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況包括并發(fā)癥和伴隨癥整理ppt一、其它診斷的概念其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、96一、其它診斷的概念

并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。整理ppt一、其它診斷的概念并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾97二、其它診斷填寫原則

1.填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥。2.在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴(yán)重程度由重至輕的順序填寫。3.患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測），應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。整理ppt二、其它診斷填寫原則1.填寫其它診斷時，應(yīng)先填寫并發(fā)癥，98二、其它診斷填寫原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如慢性阻塞性肺?。╇m然未做特殊治療，但其需要評估和監(jiān)測判斷方法：病情嚴(yán)重度是否使用或考慮使用不同的檢查方法增加了護(hù)理量對其進(jìn)行了診斷或治療需要密切觀察導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更整理ppt二、其它診斷填寫原則舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如慢性阻塞99二、其它診斷填寫原則

4、如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其它診斷。5、除非有明確臨床意義，異常所見（實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷。6、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。整理ppt二、其它診斷填寫原則4、如果既往史或家族史對本次治療有影響100手術(shù)和操作填寫原則整理ppt手術(shù)和操作填寫原則整理ppt101一、主要手術(shù)及操作的概念一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。整理ppt一、主要手術(shù)及操作的概念一般是指患者本次住院期間，針對臨床102二、診斷性與治療性操作在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。整理ppt二、診斷性與治療性操作在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，103三、主要手術(shù)及操作選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。2.一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。整理ppt三、主要手術(shù)及操作選擇原則1.主要手術(shù)和操作的選擇一般要104四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求1．填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先填寫主要手術(shù)（操作）。

整理ppt四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求1．填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先105四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。整理ppt四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求2.住院期間多次手術(shù)及操作106四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原則：患者在住院期間進(jìn)行多個操作，填寫的順序是：治療性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）依日期順序逐一填寫其它的治療性操作依日期順序逐一填寫診斷性操作整理ppt四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原則107四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原則：如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操作）優(yōu)先填寫；依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。整理ppt四、病案首頁手術(shù)及操作的填寫要求3.對于僅有操作的選擇原則108診斷依據(jù)病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的

診斷依據(jù)：病史（現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史）、病程記錄、檢查報告、化驗(yàn)報告等。UpcodingandOvercoding問題：編碼員應(yīng)科學(xué)、客觀、真實(shí)地完成首頁診斷信息的編碼工作。整理ppt診斷依據(jù)病案首頁中的診斷在病歷中必須有相關(guān)的整理ppt109謝謝!整理ppt謝謝!整理ppt110新住院病案首頁解讀寧夏人民醫(yī)院整理ppt新住院病案首頁解讀寧夏人民醫(yī)院整理ppt111住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明衛(wèi)生部第一次修改、執(zhí)行1980年衛(wèi)生部第二次修改、執(zhí)行1992年1月衛(wèi)生部第三次修改、執(zhí)行2002年1月衛(wèi)生部第四次修改、執(zhí)行2012年1月整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt112住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明一、基本要求（一）凡本次修訂的病案與前一版病案首頁相同的項(xiàng)目，未就項(xiàng)目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2001】286號）執(zhí)行。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明一、基本要求整理ppt113住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名，就我院目前使用情況需要手工簽名確認(rèn)。（三）凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士114住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（四）疾病編碼：指患者罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（四）疾病編碼：指患者罹患疾病的115二|、部分項(xiàng)目填寫說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成（始終不變的、唯一的法人代碼，無特殊意義）。整理ppt二|、部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt116住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療4.貧困救助5.商業(yè)醫(yī)療保險6.全公費(fèi)7.全自費(fèi)8.其他社會保險9.其他。

應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險指生育保險、工傷保險、農(nóng)民工保險等。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為1.城117住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（再次或多次入院記錄指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄）。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中118住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（五）病案號：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者119住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡：1.年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；2.年齡不足1周歲的，按照實(shí)足月齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)，如2代表患兒實(shí)足年齡為2個月又11天。

整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（六）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為120住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（七）從出生到28天為新生兒期。1.出生日為第0天；2.婦產(chǎn)科病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；3.新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”；4.新生兒出生體重指患兒出生后1小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；5.新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（七）從出生到28天為新生兒期。121住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（八）出生地：指患者出生時所在地點(diǎn)。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實(shí)填寫18位身份證號。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（八）出生地：指患者出生時所在地122住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)。11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如職員。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人123住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚、2.已婚、3.喪偶、4離婚、9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十四）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十二）婚姻：指患者在住院時的婚124住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十五）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十五）工作單位及地址：指患者在125住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”轉(zhuǎn)接表示。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十七）入院途徑：指患者收治入院126住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出127住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者住院過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十一）出院診斷：指患者出院時128住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十二）入院病情：指對患者入院129住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.有：對應(yīng)本出院診斷在入院時就130住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.情況不明：對應(yīng)本出院診斷在入131住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十三）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號：填寫病理標(biāo)本編號。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十三）損傷、中毒的外部原因：132住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“-”。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十五）藥物過敏：指患者在本次133住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。“Rh”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十七）血型：指在本次住院期間134住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十八）簽名。整理ppt135住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)136住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。（三十）手術(shù)級別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（二十九）手術(shù)及操作編碼：目前按137住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險138住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。1.0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級“其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)139住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明整理ppt140住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十三）麻醉方式：指為患者進(jìn)行141住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者142住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)143住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患144住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十六）顱腦損傷患者昏迷時間：指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十五）是否有出院31天內(nèi)再住145住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合即時結(jié)報的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個費(fèi)用類型：整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（三十七）住院費(fèi)用：總費(fèi)用指患者146住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)：包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)：包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)：患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用：病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明1.綜合醫(yī)療服務(wù)類：各科室共同使147住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)：臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明2.診斷類：用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)148住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.治療類：（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)：臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)：臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明3.治療類：整理ppt149住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治療。5.中醫(yī)類：利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類：包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明4.康復(fù)類：對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)150住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明7.中藥類：包括中成藥和中草藥費(fèi)151住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明8.血液和血液制品類：（1）血費(fèi)：患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。（2）白蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類制品費(fèi)：患者住院期間使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類制品費(fèi)：患者住院期間使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明8.血液和血液制品類：整理ppt152住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。“診斷類”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。整理ppt住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明9.耗材類：當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價管理部153住院病案首頁部分項(xiàng)目填寫說明（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類：其他費(fèi)：患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總和。整理ppt住院病案首頁