醫(yī)療核心制度培訓(xùn)2

醫(yī)療核心制度培訓(xùn)(一)集賢里街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心十八項(xiàng)核心制度一、首診負(fù)責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度三、會診制度四、分級護(hù)理制度五、值班和交接班制度六、疑難病例討論制度七、急危重癥患者搶救制度八、術(shù)前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、手術(shù)安全核查制度十二、手術(shù)分級管理制度新技術(shù)準(zhǔn)入制度十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度十四、危急值班報(bào)告制度十五、病歷管理制度十六、抗菌藥物分級管理制度十七、臨床用血審核制度十八、信息安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門及時(shí)組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度

一、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢查患者。四、對對新入入院患患者，，住院院醫(yī)師師應(yīng)在在入院院8小時(shí)內(nèi)內(nèi)再次次查看看患者者，主主治醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)內(nèi)查看看患者者并提提出處處理意意見，，主任任醫(yī)師師（副副主任任醫(yī)師師、科科主任任）應(yīng)應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)內(nèi)查看看患者者并對對患者者的診診斷、、治療療、處處理提提出指指導(dǎo)意意見。。五、查查房前前要做做好充充分的的準(zhǔn)備備工作作，如如病歷歷、X光片、、各項(xiàng)項(xiàng)有關(guān)關(guān)檢查查報(bào)告告及所所需要要的檢檢查器器材等等。查查房時(shí)時(shí)，住住院醫(yī)醫(yī)師要要報(bào)告告病歷歷摘要要、目目前病病情、、檢查查化驗(yàn)驗(yàn)結(jié)果果及提提出需需要解解決的的問題題。上上級醫(yī)醫(yī)師可可根據(jù)據(jù)情況況做必必要的的檢查查，提提出診診治意意見，，并做做出明明確的的指示示。六、查查房內(nèi)內(nèi)容：：1、住院院醫(yī)師師查房房，要要求對對所管管患者者進(jìn)行行系統(tǒng)統(tǒng)查房房。要要求重重點(diǎn)巡巡視急急危重重、疑疑難、、待診診斷、、新入入院、、手術(shù)術(shù)后的的患者者；檢檢查化化驗(yàn)報(bào)報(bào)告單單，分分析檢檢查結(jié)結(jié)果，，提出出進(jìn)一一步檢檢查或或治療療意見見；核核查當(dāng)當(dāng)天醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情情況；；給予予必要要的臨臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑、、次晨晨特殊殊檢查查的醫(yī)醫(yī)囑；；詢問問、檢檢查患患者飲飲食情情況；；主動動征求求患者者對醫(yī)醫(yī)療、、飲食食等方方面的的意見見。2、主治治醫(yī)師師查房房，要要求對對新入入院、、急危危重、、診斷斷未明明及治治療效效果不不佳的的患者者進(jìn)行行重點(diǎn)點(diǎn)檢查查與討討論；；聽取取住院院醫(yī)師師和護(hù)護(hù)士的的意見見；傾傾聽患患者的的陳述述；檢檢查病病歷；；了解解患者者病情情變化化并征征求對對醫(yī)療療、護(hù)護(hù)理、、飲食食等的的意見見；核核查醫(yī)醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行情情況及及治療療果。。3、主任任醫(yī)師師（副副主任任醫(yī)師師、科科主任任）查查房，，要解解決疑疑難病病例及及問題題；審審查對對新入入院、、重危?；颊哒叩脑\診斷、、診療療計(jì)劃劃；決決定重重大手手術(shù)及及特殊殊檢查查治療療；抽抽查醫(yī)醫(yī)囑、、病歷歷、醫(yī)醫(yī)療、、護(hù)理理質(zhì)量量；聽聽取醫(yī)醫(yī)師、、護(hù)士士對診診療護(hù)護(hù)理的的意見見；進(jìn)進(jìn)行必必要的的教學(xué)學(xué)工作作；決決定患患者出出院、、轉(zhuǎn)院院等。。三、疑疑難病病例討討論制制度一、凡凡遇疑疑難病病例、、入院院三天天內(nèi)未未明確確診斷斷、治治療效效果不不佳、、病情情嚴(yán)重重等均均應(yīng)組組織會會診討討論。。二、會會診由由科主主任或或主任任醫(yī)師師（副副主任任醫(yī)師師）主主持，，召集集有關(guān)關(guān)人員員參加加，認(rèn)認(rèn)真進(jìn)進(jìn)行討討論，，盡早早明確確診斷斷，提提出治治療方方案。。三、主主管醫(yī)醫(yī)師須須事先先做好好準(zhǔn)備備，將將有關(guān)關(guān)材料料整理理完善善，寫寫出病病歷摘摘要，，做好好發(fā)言言準(zhǔn)備備。四、主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)作好好書面記錄錄，并將討討論結(jié)果記記錄于疑難難病例討論論記錄本。。記錄內(nèi)容容包括：討討論日期、、主持人及及參加人員員的專業(yè)技技術(shù)職務(wù)、、病情報(bào)告告及討論目目的、參加加人員發(fā)言言、討論意意見等，確確定性或結(jié)結(jié)論性意見見記錄于病病程記錄中中。四、會診制制度一、醫(yī)療會會診包括：：急診會診、、科內(nèi)會診、、科間會診、、全院會診、、院外會診等等。二、急診會會診可以電電話或書面面形式通知知相關(guān)科室室，相關(guān)科科室在接到到會診通知知后，應(yīng)在在15分鐘內(nèi)到位位。會診醫(yī)醫(yī)師在簽署署會診意見見時(shí)應(yīng)注明明時(shí)間（具具體到分鐘鐘）。三、科內(nèi)會會診原則上上應(yīng)每周舉舉行一次，，全科人員員參加。主主要對本科科的疑難病病例、危重重病例、手手術(shù)病例、、出現(xiàn)嚴(yán)重重并發(fā)癥病病例或具有有科研教學(xué)學(xué)價(jià)值的病病例等進(jìn)行行全科會診診。會診由由科主任或或總住院醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)組組織和召集集。會診時(shí)時(shí)由主管醫(yī)醫(yī)師報(bào)告病病歷、診治治情況以及及要求會診診的目的。。通過廣泛泛討論，明明確診斷治治療意見，，提高科室室人員的業(yè)業(yè)務(wù)水平。。四、科間會會診：患者者病情超出出本科專業(yè)業(yè)范圍，需需要其他專專科協(xié)助診診療者，需需行科間會會診?？崎g間會診由主主管醫(yī)師提提出，填寫寫會診單，，寫明會診診要求和目目的，送交交被邀請科科室。應(yīng)邀邀科室應(yīng)在在24小時(shí)內(nèi)派主主治醫(yī)師以以上人員進(jìn)進(jìn)行會診。。會診時(shí)主主管醫(yī)師應(yīng)應(yīng)在場陪同同，介紹病病情，聽取取會診意見見。會診后后要填寫會會診記錄。。五、全院會會診：病情情疑難復(fù)雜雜且需要多多科共同協(xié)協(xié)作者、突突發(fā)公共衛(wèi)衛(wèi)生事件、、重大醫(yī)療療糾紛或某某些特殊患患者等應(yīng)進(jìn)進(jìn)行全院會會診。全院院會診由科科室主任提提出，報(bào)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)部部同意或由由醫(yī)療服務(wù)務(wù)部指定并并決定會診診日期。會會診科室應(yīng)應(yīng)提前將會會診病例的的病情摘要要、會診目目的和擬邀邀請人員報(bào)報(bào)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部，由其其通知有關(guān)關(guān)科室人員員參加。會會診時(shí)由醫(yī)醫(yī)療服務(wù)部部或申請會會診科室主主任主持召召開，業(yè)務(wù)務(wù)副院長和和醫(yī)療服務(wù)務(wù)部原則上上應(yīng)該參加加并作總結(jié)結(jié)歸納，應(yīng)應(yīng)力求統(tǒng)一一明確診治治意見。主主管醫(yī)師認(rèn)認(rèn)真做好會會診記錄，，并將會診診意見摘要要記入病程程記錄。應(yīng)有選擇性性地對全院院死亡病例例、糾紛病病例等進(jìn)行行學(xué)術(shù)性、、回顧性、、借鑒性的的總結(jié)分析析和討論，，原則一年年舉行≥2次，由醫(yī)療療服務(wù)部主主持，參加加人員為醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制與與管理委員員會成員和和相關(guān)科室室人員。六、院外會會診。邀請請外院醫(yī)師師會診或派派本院醫(yī)師師到外院會會診，須按按照衛(wèi)生部部《醫(yī)師外出會會診管理暫暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)關(guān)規(guī)定執(zhí)行行。五、急診會會診制度一、如遇需需處理的急急、危、重重癥病人，，首診醫(yī)務(wù)務(wù)人員不得得推諉，應(yīng)應(yīng)爭分奪秒秒采取最基基本的搶救救措施，然然后告知相相應(yīng)科室參參與處理，，并作交接接班記錄，，書寫搶救救記錄。二、緊急情情況下，急急診科人員員可先電話話告知要求求急會診，，被邀科室室在崗醫(yī)師師須于3～5分鐘內(nèi)到達(dá)達(dá)會診科室室，不在崗崗被邀會診診醫(yī)師須在在10分鐘內(nèi)到達(dá)達(dá)會診科室室，同時(shí)要要帶上本專?？扑仨氻毜膿尵戎沃委熂皺z查查器械設(shè)備備。特別是遇到到涉及多科科的危重病病人和多發(fā)發(fā)傷病人的的搶救，需需及時(shí)請多多科急會診診，要求盡盡早趕到配配合搶救。。待病情有有所緩解或或事后在會會診單上補(bǔ)補(bǔ)寫應(yīng)邀科科室的處理理意見。三、不超過過24小時(shí)的留觀觀病人需會會診時(shí)，可可在急診病病歷本上注注明“已請請××科急會診””字樣，并并由觀察室室值班護(hù)士士與會診科科室電話聯(lián)聯(lián)系，接受受會診科室室不得推諉諉，并及時(shí)時(shí)前來會診診。超過24小時(shí)的留觀觀病人需會會診時(shí)，除除應(yīng)書寫留留觀病歷，，還應(yīng)填寫寫急會診單單，由觀察察室值班護(hù)護(hù)士與會診診科室電話話聯(lián)系，被被邀會診科科室應(yīng)盡快快確定會診診醫(yī)師并及及時(shí)到達(dá)急急診科。四、、會會診診時(shí)時(shí)，，急急診診醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)為為會會診診準(zhǔn)準(zhǔn)備備好好必必要要的的臨臨床床資資料料，，并并陪陪同同檢檢查查、、介介紹紹病病情情，，應(yīng)應(yīng)邀邀醫(yī)醫(yī)師師認(rèn)認(rèn)真真填填寫寫好好會會診診記記錄錄。。五、、會會診診后后需需入入院院治治療療者者，，接接診診或或會會診診醫(yī)醫(yī)師師開開出出入入院院證證，，值值班班護(hù)護(hù)士士電電話話聯(lián)聯(lián)系系住住院院床床位位，，由由醫(yī)醫(yī)生生或或護(hù)護(hù)士士護(hù)護(hù)送送入入院院。。六、、應(yīng)應(yīng)邀邀參參加加急急診診會會診診的的醫(yī)醫(yī)師師，，應(yīng)應(yīng)在在安安排排好好本本科科室室工工作作后后前前去去參參加加會會診診；；如如遇遇特特殊殊原原因因不不能能參參加加急急診診會會診診時(shí)時(shí)，，應(yīng)應(yīng)及及時(shí)時(shí)委委派派相相應(yīng)應(yīng)專專科科資資質(zhì)質(zhì)的的醫(yī)醫(yī)師師參參加加。。六、、危危重重患患者者搶搶救救制制度度一、、制制定定醫(yī)醫(yī)院院突突發(fā)發(fā)公公共共衛(wèi)衛(wèi)生生事事件件應(yīng)應(yīng)急急預(yù)預(yù)案案和和各各專專業(yè)業(yè)常常見見危危重重患患者者搶搶救救技技術(shù)術(shù)規(guī)規(guī)范范，，并并建建立立定定期期培培訓(xùn)訓(xùn)考考核核制制度度。。二、、對對危危重重患患者者應(yīng)應(yīng)積積極極進(jìn)進(jìn)行行救救治治，，正正常常上上班班時(shí)時(shí)間間由由主主管管患患者者的的三三級級醫(yī)醫(yī)師師醫(yī)醫(yī)療療組組負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)，，非非正正常常上上班班時(shí)時(shí)間間或或特特殊殊情情況況（（如如主主管管醫(yī)醫(yī)師師手手術(shù)術(shù)、、門門診診值值班班或或請請假假等等））由由值值班班醫(yī)醫(yī)師師負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)，，重重大大搶搶救救事事件件應(yīng)應(yīng)由由科科主主任任、、醫(yī)醫(yī)療療服服務(wù)務(wù)部部或或院院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)參參加加組組織織。。三、、主主管管醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)根根據(jù)據(jù)患患者者病病情情適適時(shí)時(shí)與與患患者者家家屬屬（（或或隨隨從從人人員員））進(jìn)進(jìn)行行溝溝通通，，口口頭頭（（搶搶救救時(shí)時(shí)））或或書書面面告告知知病病危危并并簽簽字字。。四、、在在搶搶救救危危重重癥癥時(shí)時(shí)，，必必須須嚴(yán)嚴(yán)格格執(zhí)執(zhí)行行搶搶救救規(guī)規(guī)程程和和預(yù)預(yù)案案，，確確保保搶搶救救工工作作及及時(shí)時(shí)、、快快速速、、準(zhǔn)準(zhǔn)確確、、無無誤誤。。醫(yī)醫(yī)護(hù)護(hù)人人員員要要密密切切配配合合，，口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑要要求求準(zhǔn)準(zhǔn)確確、、清清楚楚，，護(hù)護(hù)士士在在執(zhí)執(zhí)行行口口頭頭醫(yī)醫(yī)囑囑時(shí)時(shí)必必須須復(fù)復(fù)述述一一遍遍。。在在搶搶救救過過程程中中要要作作到到邊邊搶搶救救邊邊記記錄錄，，記記錄錄時(shí)時(shí)間間應(yīng)應(yīng)具具體體到到分分鐘鐘。。未未能能及及時(shí)時(shí)記記錄錄的的，，有有關(guān)關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)人人員員應(yīng)應(yīng)當(dāng)當(dāng)在在搶搶救救結(jié)結(jié)束束后后6小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)實(shí)補(bǔ)補(bǔ)記記，，并并加加以以說說明明。。五、、搶搶救救室室應(yīng)應(yīng)制制度度完完善善，，設(shè)設(shè)備備齊齊全全，，性性能能良良好好。。急急救救用用品品必必須須實(shí)實(shí)行行“五定定”，即即定定數(shù)數(shù)量量、、定定地地點(diǎn)點(diǎn)、、定定人人員員管管理理、、定定期期消消毒毒滅滅菌菌、、定定期期檢檢查查維維修修。。七、、手手術(shù)術(shù)分分級級管管理理制制度度一、、手手術(shù)術(shù)分分類類根據(jù)據(jù)手手術(shù)術(shù)過過程程的的復(fù)復(fù)雜雜性性和和手手術(shù)術(shù)技技術(shù)術(shù)的的要要求求，，把把手手術(shù)術(shù)分分為為四四類類：：1、一一類類：：手手術(shù)術(shù)過過程程簡簡單單，，手手術(shù)術(shù)技技術(shù)術(shù)難難度度低低的的簡簡單單小小型型手手術(shù)術(shù)。。2、二二類類：：小小型型手手術(shù)術(shù)及及手手術(shù)術(shù)過過程程不不復(fù)復(fù)雜雜，，技技術(shù)術(shù)難難度度不不大大的的中中等等手手術(shù)術(shù)；；3、三類：中型型手術(shù)及一般般大型手術(shù)；；4、四類：疑難難重癥大手術(shù)術(shù)及科研手術(shù)術(shù)、新開展手手術(shù)、多科聯(lián)聯(lián)合手術(shù)。二、手術(shù)醫(yī)師師分級所有手術(shù)醫(yī)師師均應(yīng)依法取取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師師資格，且執(zhí)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本本院。根據(jù)其其取得的衛(wèi)生生技術(shù)資格及及其相應(yīng)受聘聘職務(wù)，規(guī)定定手術(shù)醫(yī)師的的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師師4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師師手術(shù)范圍1、住院醫(yī)師：：擔(dān)當(dāng)一類手手術(shù)的術(shù)者，，二、三類手手術(shù)的助手。。2、主治醫(yī)師：：擔(dān)當(dāng)二類手手術(shù)的術(shù)者，，在副主任醫(yī)醫(yī)師的幫助下下，可擔(dān)當(dāng)三三類手術(shù)的術(shù)術(shù)者，四類手手術(shù)的助手。。3、副主主任醫(yī)醫(yī)師：：擔(dān)當(dāng)當(dāng)三類類手術(shù)術(shù)的術(shù)術(shù)者，，在主主任醫(yī)醫(yī)師的的幫助助下，，可擔(dān)擔(dān)當(dāng)四四類手手術(shù)的的術(shù)者者。4、主任任醫(yī)師師：擔(dān)擔(dān)當(dāng)三三、四四類手手術(shù)的的術(shù)者者。四、手手術(shù)審審批權(quán)權(quán)限1、一、、二類類手術(shù)術(shù)：原原則上上經(jīng)科科室術(shù)術(shù)前討討論，，由科科主任任或科科主任任授權(quán)權(quán)的科科副主主任審審批。。2、三、、四類類手術(shù)術(shù)及特特殊手手術(shù)：：須經(jīng)經(jīng)科室室認(rèn)真真進(jìn)行行術(shù)前前討論論，經(jīng)經(jīng)科主主任簽簽字后后，報(bào)報(bào)醫(yī)療療服務(wù)務(wù)部備備案，，必要要時(shí)經(jīng)經(jīng)院內(nèi)內(nèi)會診診或報(bào)報(bào)主管管院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)審審批。。但在在急診診或緊緊急情情況下下，為為搶救救患者者生命命，主主管醫(yī)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)當(dāng)機(jī)機(jī)立斷斷，爭爭分奪奪秒，，積極極搶救救，并并及時(shí)時(shí)向上上級醫(yī)醫(yī)師和和總值值班匯匯報(bào)，，不得得延誤誤搶救救時(shí)機(jī)機(jī)。凡屬下列之之一的可視視作特殊手手術(shù)：（1）手術(shù)可能能導(dǎo)致毀容容或致殘的的。（2）同一患者者因并發(fā)癥癥需再次手手術(shù)的。（3）高風(fēng)險(xiǎn)手手術(shù)。（4）本單位新新開展的手手術(shù)。（5）無主患者者、可能引引起或涉及及司法糾紛紛的手術(shù)。。（6）被手術(shù)者者系外賓，，華僑，港港、澳、臺臺同胞，特特殊人士等等。（7）外院醫(yī)師師來院參加加手術(shù)者、、異地行醫(yī)醫(yī)必須按《中華人民共共和國執(zhí)業(yè)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦辦理相關(guān)手手續(xù)。八、術(shù)前討討論制度一、對重大大、疑難、、致殘、重重要器官摘摘除及新開開展的手術(shù)術(shù)，必須進(jìn)進(jìn)行術(shù)前討討論。二、術(shù)前討討論會由科科主任主持持，科內(nèi)所所有醫(yī)師參參加，手術(shù)術(shù)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士長和責(zé)責(zé)任護(hù)士必必須參加。。三、討論內(nèi)內(nèi)容包括：：診斷及其其依據(jù)；手手術(shù)適應(yīng)證證；手術(shù)方方式、要點(diǎn)點(diǎn)及注意事事項(xiàng)；手術(shù)術(shù)可能發(fā)生生的危險(xiǎn)、、意外、并并發(fā)癥及其其預(yù)防措施施；是否履履行了手術(shù)術(shù)同意書簽簽字手續(xù)（（需本院主主管醫(yī)師負(fù)負(fù)責(zé)談話簽簽字）；麻麻醉方式的的選擇，手手術(shù)室的配配合要求；；術(shù)后注意意事項(xiàng)，患患者思想情情況與要求求等；檢查查術(shù)前各項(xiàng)項(xiàng)準(zhǔn)備工作作的完成情情況。討論論情況記入入病歷。四、對于疑疑難、復(fù)雜雜、重大手手術(shù)，病情情復(fù)雜需相相關(guān)科室配配合者，應(yīng)應(yīng)提前2-3天邀請麻醉醉科及有關(guān)關(guān)科室人員員會診，并并做好充分分的術(shù)前準(zhǔn)準(zhǔn)備。九、死亡病病例討論制制度一、死亡病病例，一般般情況下應(yīng)應(yīng)在1周內(nèi)組織討討論；特殊殊病例（存存在醫(yī)療糾糾紛的病例例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行行討論；尸尸檢病例，，待病理報(bào)報(bào)告發(fā)出后后1周內(nèi)進(jìn)行討討論。二、死亡病病例討論，，由科主任任主持，本本科醫(yī)護(hù)人人員和相關(guān)關(guān)人員參加加，必要時(shí)時(shí)請醫(yī)療服服務(wù)部派人人參加。三、死亡病病例討論由由主管醫(yī)師師匯報(bào)病情情、診治及及搶救經(jīng)過過、死亡原原因初步分分析及死亡亡初步診斷斷等。死亡亡討論內(nèi)容容包括診斷斷、治療經(jīng)經(jīng)過、死亡亡原因、死死亡診斷以以及經(jīng)驗(yàn)教教訓(xùn)。四、討論記記錄應(yīng)詳細(xì)細(xì)記錄在死死亡討論專專用記錄本本中，包括括討論日期期、主持人人及參加人人員姓名、、專業(yè)技術(shù)術(shù)職務(wù)、討討論意見等等，并將形形成一致的的結(jié)論性意意見摘要記記入病歷中中。十、查對制制度一、臨床科科室1、開醫(yī)囑、、處方或進(jìn)進(jìn)行治療時(shí)時(shí)，應(yīng)查對對患者姓名名、性別、、床號、住住院號（門門診號）。。2、執(zhí)行醫(yī)囑囑時(shí)要進(jìn)行行"三查七對"：操作前、、操作中、、操作后；；對床號、、姓名、藥藥名、劑量量、時(shí)間、、用法、濃濃度。3、清點(diǎn)藥品品時(shí)和使用用藥品前，，要檢查質(zhì)質(zhì)量、標(biāo)簽簽、失效期期和批號，，如不符合合要求，不不得使用。。4、給藥前，，注意詢問問有無過敏敏史；使用用劇、毒、、麻、限藥藥時(shí)要經(jīng)過過反復(fù)核對對；靜脈給給藥要注意意有無變質(zhì)質(zhì)，瓶口有有無松動、、裂縫；給給多種藥物物時(shí)，要注注意配伍禁禁忌。5、輸血時(shí)要要嚴(yán)格三查查八對制度度（見護(hù)理理核心制度度--六、查對制制度）確保保輸血安全全。二、手術(shù)室室1、接患者時(shí)時(shí)，要查對對科別、床床號、姓名名、年齡、、住院號、、性別、診診斷、手術(shù)術(shù)名稱及手手術(shù)部位（（左、右））。2、手術(shù)前，，必須查對對姓名、診診斷、手術(shù)術(shù)部位、配配血報(bào)告、、術(shù)前用藥藥、藥物過過敏試驗(yàn)結(jié)結(jié)果、麻醉醉方法及麻麻醉用藥。。3、凡進(jìn)行體體腔或深部部組織手術(shù)術(shù)，要在術(shù)術(shù)前與縫合合前、后清清點(diǎn)所有敷敷料和器械械數(shù)。4、手術(shù)取下下的標(biāo)本，，應(yīng)由巡回回護(hù)士與手手術(shù)者核對對后，再填填寫病理檢檢驗(yàn)送檢。。三、藥房1、配方時(shí)，，查對處方方的內(nèi)容、、藥物劑量量、配伍禁禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，，查對藥名名、規(guī)格、、劑量、用用法與處方方內(nèi)容是否否相符；查查對標(biāo)簽（（藥袋）與與處方內(nèi)容容是否相符符；查對藥藥品有無變變質(zhì)，是否否超過有效效期；查對對姓名、年年齡，并交交代用法及及注意事項(xiàng)項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定定和交叉配配血試驗(yàn)，，兩人工作作時(shí)要"雙查雙簽"，一人工作作時(shí)要重做做一次。2、發(fā)血時(shí)，，要與取血血人共同查查對科別、、病房、床床號、姓名名、血型、、交叉配血血試驗(yàn)結(jié)果果、血瓶（（袋）號、、采血日期期、血液種種類和劑量量、血液質(zhì)質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科科1、采取標(biāo)本本時(shí)，要查查對科別、、床號、姓姓名、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本本時(shí)，查對對科別、姓姓名、性別別、聯(lián)號、、標(biāo)本數(shù)量量和質(zhì)量。。3、檢驗(yàn)時(shí)，，查對試劑劑、項(xiàng)目，，化驗(yàn)單與與標(biāo)本是否否相符。4、檢驗(yàn)后，，查對目的的、結(jié)果。。5、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對科科別、病房房。六、病理科科1、收集標(biāo)本本時(shí)，查對對單位、姓姓名、性別別、聯(lián)號、、標(biāo)本、固固定液。2、制片時(shí)，，查對編號號、標(biāo)本種種類、切片片數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量。3、診斷時(shí)，，查對編號號、標(biāo)本種種類、臨床床診斷、病病理診斷。。4、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對單單位。七、放射科科1、檢查時(shí)，，查對科別別、病房、、姓名、年年齡、片號號、部位、、目的。2、治療時(shí)，，查對科別別、病房、、姓名、部部位、條件件、時(shí)間、、角度、劑劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)，查對科科別、病房房。八、理療科科及針灸室室1、各種治療療時(shí)，查對對科別、病病房、姓名名、部位、、種類、劑劑量、時(shí)間間、皮膚。。2、低頻治療療時(shí)，并查查對極性、、電流量、、次數(shù)。3、高頻治療療時(shí)，并檢檢查體表、、體內(nèi)有無無金屬異常常。4、針刺治療療前、后，，檢查針的的數(shù)量和質(zhì)質(zhì)量和有無無斷針。九、（心電電圖、腦電電圖、超聲聲波、基礎(chǔ)礎(chǔ)代謝等））1、檢查時(shí)，，查對科別別、床號、、姓名、性性別、檢驗(yàn)驗(yàn)?zāi)康摹?、診斷時(shí)，，查對姓名名、編號、、臨床診斷斷、檢查結(jié)結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)時(shí)查對科別別、病房。。其他科室亦亦應(yīng)根據(jù)上上述要求，，制定本科科室工作的的查對制度度。十一、醫(yī)生生交接班制制度一、病區(qū)值值班需有一一、二線和和三線值班班人員。一一線值班人人員為取得得醫(yī)師資格格的住院醫(yī)醫(yī)師，二線線值班人員員為主治醫(yī)醫(yī)師、低年年資副主任任醫(yī)師，三三線值班人人員為科主主任、主任任醫(yī)師或高高年資副主主任醫(yī)師。。進(jìn)修醫(yī)師師值班時(shí)應(yīng)應(yīng)在本院醫(yī)醫(yī)師指導(dǎo)下下進(jìn)行醫(yī)療療工作。二、病區(qū)均均實(shí)行２4小時(shí)值班制制。值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)按時(shí)時(shí)接班，聽聽取交班醫(yī)醫(yī)師關(guān)于值值班情況的的介紹，接接受交班醫(yī)醫(yī)師交辦的的醫(yī)療工作作。三、對于急急、危、重重病患者，，必須做好好床前交接接班。值班班醫(yī)師應(yīng)將將急、危、、重患者的的病情和所所有應(yīng)處理理事項(xiàng)，向向接班醫(yī)師師交待清楚楚，雙方進(jìn)進(jìn)行責(zé)任交交接班簽字字，并注明明日期和時(shí)時(shí)間。四、值班醫(yī)醫(yī)師負(fù)責(zé)病病區(qū)各項(xiàng)臨臨時(shí)性醫(yī)療療工作和患患者臨時(shí)情情況的處理理，并作好好急、危、、重患者病病情觀察及及醫(yī)療措施施的記錄。。一線值班班人員在診診療活動中中遇到困難難或疑問時(shí)時(shí)應(yīng)及時(shí)請請示二線值值班醫(yī)師，，二線值班班醫(yī)師應(yīng)及及時(shí)指導(dǎo)處處理。二線線值班醫(yī)師師不能解決決的困難，，應(yīng)請三線線值班醫(yī)師師指導(dǎo)處理理。遇有需需經(jīng)治醫(yī)師師協(xié)同處理理的特殊問問題時(shí)，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師必必須積極配配合。遇有有需要行政政領(lǐng)導(dǎo)解決決的問題時(shí)時(shí)，應(yīng)及時(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)院院總值班或或醫(yī)療服務(wù)務(wù)部。五、一線值值班醫(yī)師夜夜間必須在在值班室留留宿，不得得擅自離開開工作崗位位，遇到需需要處理的的情況時(shí)應(yīng)應(yīng)立即前往往診治。如如有急診搶搶救、會診診等需要離離開病區(qū)時(shí)時(shí)，必須向向值班護(hù)士士說明去向向及聯(lián)系方方法。二線線、三線值值班醫(yī)師可可住家中，，但須保持持通訊通暢暢，接到請請求電話時(shí)時(shí)應(yīng)立即前前往。六、值班班醫(yī)師不不能“一崗雙責(zé)責(zé)”，如即值值班又坐坐門診、、做手術(shù)術(shù)等，急急診手術(shù)術(shù)除外，，但在病病區(qū)有急急診處理理事項(xiàng)時(shí)時(shí)，應(yīng)由由備班進(jìn)進(jìn)行及時(shí)時(shí)處理。。七、每日日晨會，，值班醫(yī)醫(yī)師應(yīng)將將重點(diǎn)患患者情況況向病區(qū)區(qū)醫(yī)護(hù)人人員報(bào)告告，并向向主管醫(yī)醫(yī)師告知知危重患患者情況況及尚待待處理的的問題。。十二、新新技術(shù)準(zhǔn)準(zhǔn)入制度度一、新技技術(shù)應(yīng)按按國家有有關(guān)規(guī)定定辦理相相關(guān)手續(xù)續(xù)后方可可實(shí)施。。二、實(shí)施施者提出出書面申申請，填填寫《開展新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)申申請表》，提供理理論依據(jù)據(jù)和具體體實(shí)施細(xì)細(xì)則、結(jié)結(jié)果及風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測測及對策策，科主主任審閱閱并簽字字同意后后報(bào)醫(yī)療療服務(wù)部部。三、醫(yī)療療服務(wù)部部組織學(xué)學(xué)術(shù)委員員會專家家進(jìn)行論論證，提提出意見見，報(bào)主主管院長長批準(zhǔn)后后方可開開展實(shí)施施。四、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的實(shí)施須須同患者者簽署相相應(yīng)協(xié)議議書，并并應(yīng)履行行相應(yīng)告告知義務(wù)務(wù)。五、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)實(shí)實(shí)施過程程中由醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)部負(fù)責(zé)責(zé)組織專專家進(jìn)行行階段性性監(jiān)控，，及時(shí)組組織會診診和學(xué)術(shù)術(shù)討論，，解決實(shí)實(shí)施過程程中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的一些些較大的的技術(shù)問問題。日日常管理理工作由由相應(yīng)控控制醫(yī)師師和監(jiān)測測醫(yī)師完完成。六、新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)完完成一定定例數(shù)后后，科室室負(fù)責(zé)及及時(shí)總結(jié)結(jié)，并向向醫(yī)療服服務(wù)部提提交總結(jié)結(jié)報(bào)告，，醫(yī)療服服務(wù)部召召開學(xué)術(shù)術(shù)委員會會會議，，討論決決定新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的是否在在臨床全全面開展展。七、科室室主任應(yīng)應(yīng)直接參參與新業(yè)業(yè)務(wù)、新新技術(shù)的的開展，，并作好好科室新新業(yè)務(wù)、、新技術(shù)術(shù)開展的的組織實(shí)實(shí)施工作作，密切切關(guān)注新新項(xiàng)目實(shí)實(shí)施中可可能出現(xiàn)現(xiàn)的各種種意外情情況，積積極妥善善處理，，做好記記錄。十三、病病歷管理理制度一、建立立健全醫(yī)醫(yī)院病歷歷質(zhì)量管管理組織織，完善善醫(yī)院““三級””病歷質(zhì)質(zhì)量控制制體系并并定期開開展工作作。二、貫徹徹執(zhí)行衛(wèi)衛(wèi)生部《病歷書寫寫基本規(guī)規(guī)范（試試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)發(fā)[2010]190號）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)病歷管管理規(guī)定定》及我省《醫(yī)療文書書規(guī)范與與管理》的各項(xiàng)要要求，注注重對對新分配配、新調(diào)調(diào)入醫(yī)師師及進(jìn)修修醫(yī)師的的有關(guān)病病歷書寫寫知識及及技能培培訓(xùn)。三級病歷歷質(zhì)量監(jiān)監(jiān)控體系系：1、一級質(zhì)質(zhì)控小組組由科主主任、病病案委員員（主治治醫(yī)師以以上職稱稱的醫(yī)師師）、科科護(hù)士長長組成。。負(fù)責(zé)本本科室或或本病區(qū)區(qū)病歷質(zhì)質(zhì)量檢查查。2、二級質(zhì)質(zhì)控部門門為醫(yī)政政科質(zhì)控控辦，負(fù)負(fù)責(zé)對門門診病歷歷、運(yùn)行行病歷、、存檔病病案每月月進(jìn)行抽抽查評定定，并把把病歷書書寫質(zhì)量量納入醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員綜合目目標(biāo)考評評內(nèi)容，，進(jìn)行量量化管理理。3、三級質(zhì)質(zhì)控組織織由院長長或業(yè)務(wù)務(wù)副院長長及有經(jīng)經(jīng)驗(yàn)、責(zé)責(zé)任心強(qiáng)強(qiáng)的高級級職稱的的醫(yī)、護(hù)護(hù)、技人人員及主主要業(yè)務(wù)務(wù)管理部部門負(fù)責(zé)責(zé)人組成成。每月月進(jìn)行一一次全院院各科室室病歷質(zhì)質(zhì)量的評評價(jià)，特特別是重重視對病病歷內(nèi)涵涵質(zhì)量的的審查。。三、加強(qiáng)強(qiáng)對運(yùn)行行病歷和和歸檔病病案的管管理及質(zhì)質(zhì)量監(jiān)控控。1、病歷中中的首次次病程記記錄、術(shù)術(shù)前談話話、術(shù)前前小結(jié)、、手術(shù)記記錄、術(shù)術(shù)后（產(chǎn)產(chǎn)后）記記錄、重重要搶救救記錄、、特殊有有創(chuàng)檢查查、麻醉醉前談話話、輸血血前談話話、出院院診斷證證明等重重要記錄錄內(nèi)容，，應(yīng)由本本院主管管醫(yī)師書書寫或?qū)弻彶楹灻?。手術(shù)術(shù)記錄應(yīng)應(yīng)由術(shù)者者或第一一助手書書寫，如如第一助助手為進(jìn)進(jìn)修醫(yī)師師，須由由本院醫(yī)醫(yī)師審查查簽名。。2、平診患患者入院院后，經(jīng)經(jīng)治醫(yī)師師應(yīng)及時(shí)時(shí)查看患患者、詢詢問病史史、書寫寫首次病病程記錄錄和處理理醫(yī)囑。。急診患患者應(yīng)在在5分鐘內(nèi)查查看并處處理患者者，住院院病歷和和首次病病程記錄錄原則上上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完完成，因因搶救患患者未能能及時(shí)完完成的，，有關(guān)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員應(yīng)在搶搶救結(jié)束束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記記，并加加以注明明。3、新入院院患者，，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)應(yīng)有主治治醫(yī)師以以上職稱稱醫(yī)師查查房記錄錄，一般般患者每每周應(yīng)有有1-2次主任醫(yī)醫(yī)師（或或副主任任醫(yī)師））查房記記錄，并并加以注注明。4、重危患患者的病病程記錄錄每天至至少1次，病情情發(fā)生變變化時(shí)，，隨時(shí)記記錄，記記錄時(shí)間間應(yīng)具體體到分鐘鐘。對病病重患者者，至少少2天記錄一一次病程程記錄。。對病情情穩(wěn)定患患者至少少3天記錄一一次病程程記錄。。對病情情穩(wěn)定的的慢性病病患者，，至少5天記錄一一次病程程記錄。。5、各種化化驗(yàn)單、、報(bào)告單單、配血血單應(yīng)及及時(shí)粘貼貼，嚴(yán)禁禁丟失。。外院的的醫(yī)療文文件，如如作為診診斷和治治療依據(jù)據(jù)，應(yīng)將將相關(guān)內(nèi)內(nèi)容記入入病程紀(jì)紀(jì)錄，同同時(shí)將治治療文件件附于本本院病歷歷中。外外院的影影像資料料或病理理資料，，如需作作為診斷斷或治療療依據(jù)時(shí)時(shí)，應(yīng)請請本院相相關(guān)科室