創(chuàng)傷性凝血病血制品治療策略課件

創(chuàng)傷性凝血病血制品治療策略創(chuàng)傷性凝血病血制品治療策略1

車禍猛于虎車禍猛于虎2

創(chuàng)傷的危害2008全世界交通事故死亡人數(shù)為50萬人！其中，中國交通事故死亡人數(shù)超過10萬。中青年致死、致殘的首要原因。出血占死亡的40％。創(chuàng)傷的危害2008全世界交通事故死亡3

創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）長期以來，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoag4創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)：為凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長、血小板（PLT）計(jì)數(shù)和纖維蛋白原（Fbg）水平降低等。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoa5

創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的凝血功能障礙。表現(xiàn)：死亡三角（三聯(lián)征）凝血功能障礙酸中毒低體溫創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoag6創(chuàng)傷性凝血病對創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.創(chuàng)傷性凝血病對創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響MacleodJB,et7

創(chuàng)傷性凝血病的原因

組織損傷休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性凝血病的原因組織損傷8創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率MacleodJB,etal9

低體溫對PC的影響低體溫原因：環(huán)境的暴露骨胳肌產(chǎn)熱減少輸入低溫液體影響：T<34凝血酶活性和血小板功能抑制

T<32死亡率明顯增加低體溫對PC的影響低體溫原因：環(huán)境的暴露10

PC實(shí)驗(yàn)室診斷PTAPTTTEGPC實(shí)驗(yàn)室診斷PT11PC與DICPC與DIC12

早期快速識別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)血容量3H內(nèi)出血量大于或等于0.5個(gè)血容量入院24H內(nèi)輸血>10U早期快速識別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)13Larson監(jiān)測HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L

以上符合大于等于2項(xiàng),54%需大量輸血,敏感性69%Larson監(jiān)測HR>110bpm14德國TASH評分參數(shù)測量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游離液體3四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6股骨骨折/開放/脫臼3德國TASH評分參數(shù)測15

ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)參數(shù)測量值分值穿通傷有1無0急診收縮壓<901>900急診心率>1201<1200FAST陽性1陰性0ABC

(asses16

創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇

(damagecontrolresuscitationDCR)允許性低血壓創(chuàng)傷控制手術(shù)止血復(fù)蘇創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇

(damagecont17止血復(fù)蘇盡可能早的使用血液薊血液制品治療已有的創(chuàng)傷性凝血減少晶體液的使用防止繼發(fā)稀釋性凝血病止血復(fù)蘇盡可能早的使用血液薊血18

液體復(fù)蘇的爭論2004SAFE2008EuropecrystalcolloidWhichisheavy?液體復(fù)蘇的爭論2004SAFEcryst19

PC的液體復(fù)蘇輸什么?

晶體液人工膠體紅細(xì)胞

新鮮全血紅細(xì)胞+血漿PC的液體復(fù)蘇輸什么?20

PC的液體復(fù)蘇何時(shí)輸?兼故患者血流動力學(xué)情況不同地點(diǎn)PC的液體復(fù)蘇何時(shí)輸?21紅細(xì)胞歐洲指南推薦將血紅蛋白維持在70-90g/L(1C)。該推薦主要來自重癥患者整體的研究，例如TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare)研究。盡管該研究是混合病例，但對其中203例創(chuàng)傷患者資斜的亞組分析顯示[2]，采用嚴(yán)格輸血(血紅蛋白<70g/L)較采用寬松輸血(血紅蛋白<100g/L)預(yù)后好且安全。多個(gè)研究也證實(shí)，同樣的病況下輸注紅細(xì)胞量多的病例病死率、感染率以及肺損傷和腎衰竭發(fā)生率也均較高。紅細(xì)胞歐洲指南推薦將血紅蛋白維22雖然目前也缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)指示該類患者輸血應(yīng)達(dá)到的血紅蛋白值，但大多數(shù)醫(yī)療中心主張輸血應(yīng)維持Hb在100g/L左右的水平。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大腦氧供得到改善]。另一項(xiàng)TBI患者的研究中，輸注1-2個(gè)單位的紅細(xì)胞使血紅蛋白暫時(shí)(3-6小時(shí))保持在90g/L左右，也可使75%患者的大腦氧供[[12]得到改善。也有研究發(fā)現(xiàn)，Hct<30%持續(xù)的天數(shù)與神經(jīng)功能改善程度相關(guān);另一項(xiàng)較大樣本(1150例)的TBI研究顯示[13]，輸血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并發(fā)癥?？磥韺@個(gè)問題還沒有確切結(jié)論，無法在指南中提出特殊意見。

紅細(xì)胞-合并創(chuàng)傷性腦損傷紅細(xì)胞紅細(xì)胞-合并創(chuàng)傷性腦損傷紅細(xì)胞23

紅細(xì)胞長期預(yù)后短期情況

DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2輸血風(fēng)險(xiǎn)紅細(xì)胞長期預(yù)后24紅細(xì)胞允許性低血壓允許性低熱卡允許性高碳酸血癥允許性低HCT?紅細(xì)胞允許性低血壓25

血漿新鮮液體血漿（FLP）新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿（FP）

血漿新鮮液體血漿（FLP）26

血漿與紅細(xì)胞比例1:42:3Hirsberg在2003建立數(shù)學(xué)模型1:1Borgman降低死亡率和住院日1:1:1重組全血血漿與紅細(xì)胞比例1:427

血漿歐洲指南的推薦意見是:大出血患者早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿治療(IB)，初始劑量為10-15ml/kg，追加劑量取決于凝血監(jiān)測以及其他血制品的輸注量(IC)。血漿歐洲指南的推薦意28血漿與紅細(xì)胞比例怎么辦?代償情況不一致輸多風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)為導(dǎo)向的輸注TEG血漿與紅細(xì)胞比例怎么辦?29血小板歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是≧50*109/L(1C)。輕中度血小板減少對止血功能影響不大，當(dāng)血小板低于50X109/L時(shí)，其功能使呈指數(shù)性下降[38~41]，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)和傾向明顯增加。尚無直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標(biāo)，僅有研究顯示增加血小板輸注有助于預(yù)防創(chuàng)傷凝血病，并降低病死率[42]。血小板歐洲指南推薦輸注血小板30血小板

如果發(fā)生DIC或纖溶亢進(jìn)而導(dǎo)致纖維蛋白降解產(chǎn)物增加(在大出血患者會普遍存在)，血小板的功能將受到損害，故主張將維持血小板的闊值提高到75×109/L[45，46];血小板31血小板GunterOLJr,etal.JTrauma,2008,65:527-534血小板GunterOLJr,32血小板輸注血小板的初始劑量為1個(gè)單采(aphaere-sis)血小板(2C)。（1）不同地區(qū)血小板制劑中的血小板數(shù)量差異往往很大;（2）血小板并不全部參與到循環(huán)中，有相當(dāng)部分(約33%)被羈押在脾臟;（3）部分血小板在輸人后可能因免疫學(xué)和(或)非免疫學(xué)原因(如藥物、DIC等)而被受者破壞或消耗掉。血小板輸注血小板的初始劑量為33

血小板“提取率”或“矯正的血小板增加指數(shù)(correc-tedcuntincreme時(shí)，CCI)”。計(jì)算公式如下:CCI=(輸注血小板后增加的量)x體表面積/輸入的血小板量。血小板“提取率”或“矯正的血34

纖維蛋白原PC通常存在低纖維蛋白原血癥大出血時(shí)，纖維蛋白原常是最早出現(xiàn)嚴(yán)重下降的凝血因子出血嚴(yán)重性及過程相關(guān)纖維蛋白原PC通常存在低纖維蛋白原血35

纖維蛋白原冷沉淀200-300mg/U纖維蛋白原纖維蛋白原冷沉淀200-300mg36

纖維蛋白原目標(biāo)：1.5~2.0g/L，使用濃縮纖維蛋白原或冷沉淀治療(IC)。開始的纖維蛋白原劑量為3~4g或冷沉淀50mg/kg，大約相當(dāng)于70kg成人15-20單位.并建議根據(jù)實(shí)驗(yàn)室纖維蛋白原檢測結(jié)果以及血栓彈力圖監(jiān)測指導(dǎo)再次用量(2C)。纖維蛋白原目標(biāo)：1.5~2.0g/37

rFⅦaFOX發(fā)現(xiàn)DCR中rFⅦa可以控制血管損傷的出血，逆轉(zhuǎn)凝血病在頑固創(chuàng)傷性出血的治療中，可減少血制品使用，但不降低死亡率PH<7.2PLT<100*109/LSBP<90mmHg使用rFⅦa效果欠佳rFⅦaFOX發(fā)現(xiàn)DCR中38

其他低體溫酸中毒Ca2+>0.9mmol/l其他低體溫39抗纖溶2006年Mangano：抗纖溶劑對非纖溶亢進(jìn)無效，過量有血栓形成傾向，與其他止血藥合用可誘發(fā)缺血性心肌病抗纖溶2006年Mangan40抗纖溶CRASH-2Trial2010lancet抗纖溶CRASH-2Tri41抗纖溶CRASH-2Trial證實(shí)：兩組在AMI、IS方面無差異對輸血量的影響沒有差異

建議：應(yīng)用抗纖溶制劑每年全球科挽救7-10例創(chuàng)傷患者抗纖溶CRASH-2Tr42創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇快速識別PC的高危因素，預(yù)測大出血允許性低血壓外科快速明確止血措施早期使用RBC:FFP:PLT1:1:1使用FFP和新鮮全血恰當(dāng)使用凝血因子rFⅦa和Ⅰ因子使用新鮮的RBCTEG指導(dǎo)血液制品和止血藥的使用少用晶體，避免血液稀釋預(yù)防、治療低體溫、酸中毒、低鈣創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇快速識別PC的高危因素，43創(chuàng)傷性凝血病血制品治療策略課件44

謝謝！謝謝！45

創(chuàng)傷性凝血病血制品治療策略創(chuàng)傷性凝血病血制品治療策略46

車禍猛于虎車禍猛于虎47

創(chuàng)傷的危害2008全世界交通事故死亡人數(shù)為50萬人！其中，中國交通事故死亡人數(shù)超過10萬。中青年致死、致殘的首要原因。出血占死亡的40％。創(chuàng)傷的危害2008全世界交通事故死亡48

創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）長期以來，人們一直認(rèn)為凝血病是在傷員入院接受大量液體復(fù)蘇后才發(fā)生，并將其歸因于凝血因子的丟失、消耗和稀釋，以及由酸中毒和低體溫導(dǎo)致的凝血因子功能障礙。事實(shí)上，凝血病在創(chuàng)傷的極早期、接受大量液體治療之前就可以發(fā)生，并且和預(yù)后密切相關(guān)。約25%創(chuàng)傷患者入院初已發(fā)生凝血病。ISS≥45的患者60%在一小時(shí)內(nèi)發(fā)生。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoag49創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）創(chuàng)傷后的凝血病表現(xiàn)：為凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（PTT）延長、血小板（PLT）計(jì)數(shù)和纖維蛋白原（Fbg）水平降低等。創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoa50

創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoagulopathy）嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的凝血功能障礙。表現(xiàn)：死亡三角（三聯(lián)征）凝血功能障礙酸中毒低體溫創(chuàng)傷性凝血病的概念（postinjurycoag51創(chuàng)傷性凝血病對創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.創(chuàng)傷性凝血病對創(chuàng)傷患者預(yù)后的影響MacleodJB,et52

創(chuàng)傷性凝血病的原因

組織損傷休克血液稀釋酸中毒低體溫炎癥反應(yīng)創(chuàng)傷性凝血病的原因組織損傷53創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率MacleodJB,etal.earlycoagulopathypredictsmortalityintrauma.JTrauma,2003,55(1):39-44.創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率MacleodJB,etal54

低體溫對PC的影響低體溫原因：環(huán)境的暴露骨胳肌產(chǎn)熱減少輸入低溫液體影響：T<34凝血酶活性和血小板功能抑制

T<32死亡率明顯增加低體溫對PC的影響低體溫原因：環(huán)境的暴露55

PC實(shí)驗(yàn)室診斷PTAPTTTEGPC實(shí)驗(yàn)室診斷PT56PC與DICPC與DIC57

早期快速識別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)血容量3H內(nèi)出血量大于或等于0.5個(gè)血容量入院24H內(nèi)輸血>10U早期快速識別PC24H內(nèi)出血量大于或等于1個(gè)58Larson監(jiān)測HR>110bpmSBP<110mmHgBE<-6mmol/LHB<110g/L

以上符合大于等于2項(xiàng),54%需大量輸血,敏感性69%Larson監(jiān)測HR>110bpm59德國TASH評分參數(shù)測量值分值HB7896104113122BE-104-63-21SBP<1004<1201HR>1202腹腔游離液體3四肢不穩(wěn)定骨盆骨折6股骨骨折/開放/脫臼3德國TASH評分參數(shù)測60

ABC

(assessmentofbloodconsumptionscore)參數(shù)測量值分值穿通傷有1無0急診收縮壓<901>900急診心率>1201<1200FAST陽性1陰性0ABC

(asses61

創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇

(damagecontrolresuscitationDCR)允許性低血壓創(chuàng)傷控制手術(shù)止血復(fù)蘇創(chuàng)傷控制性復(fù)蘇

(damagecont62止血復(fù)蘇盡可能早的使用血液薊血液制品治療已有的創(chuàng)傷性凝血減少晶體液的使用防止繼發(fā)稀釋性凝血病止血復(fù)蘇盡可能早的使用血液薊血63

液體復(fù)蘇的爭論2004SAFE2008EuropecrystalcolloidWhichisheavy?液體復(fù)蘇的爭論2004SAFEcryst64

PC的液體復(fù)蘇輸什么?

晶體液人工膠體紅細(xì)胞

新鮮全血紅細(xì)胞+血漿PC的液體復(fù)蘇輸什么?65

PC的液體復(fù)蘇何時(shí)輸?兼故患者血流動力學(xué)情況不同地點(diǎn)PC的液體復(fù)蘇何時(shí)輸?66紅細(xì)胞歐洲指南推薦將血紅蛋白維持在70-90g/L(1C)。該推薦主要來自重癥患者整體的研究，例如TRICC(TransfusionRequirementsinCriticalCare)研究。盡管該研究是混合病例，但對其中203例創(chuàng)傷患者資斜的亞組分析顯示[2]，采用嚴(yán)格輸血(血紅蛋白<70g/L)較采用寬松輸血(血紅蛋白<100g/L)預(yù)后好且安全。多個(gè)研究也證實(shí)，同樣的病況下輸注紅細(xì)胞量多的病例病死率、感染率以及肺損傷和腎衰竭發(fā)生率也均較高。紅細(xì)胞歐洲指南推薦將血紅蛋白維67雖然目前也缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù)指示該類患者輸血應(yīng)達(dá)到的血紅蛋白值，但大多數(shù)醫(yī)療中心主張輸血應(yīng)維持Hb在100g/L左右的水平。研究發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白由87g/L增加到102g/L，可使75%患者的大腦氧供得到改善]。另一項(xiàng)TBI患者的研究中，輸注1-2個(gè)單位的紅細(xì)胞使血紅蛋白暫時(shí)(3-6小時(shí))保持在90g/L左右，也可使75%患者的大腦氧供[[12]得到改善。也有研究發(fā)現(xiàn)，Hct<30%持續(xù)的天數(shù)與神經(jīng)功能改善程度相關(guān);另一項(xiàng)較大樣本(1150例)的TBI研究顯示[13]，輸血可能造成2倍增加的病死率和3倍增加的并發(fā)癥。看來對這個(gè)問題還沒有確切結(jié)論，無法在指南中提出特殊意見。

紅細(xì)胞-合并創(chuàng)傷性腦損傷紅細(xì)胞紅細(xì)胞-合并創(chuàng)傷性腦損傷紅細(xì)胞68

紅細(xì)胞長期預(yù)后短期情況

DO2=1.34*HB*SATO2+0.0031*PO2輸血風(fēng)險(xiǎn)紅細(xì)胞長期預(yù)后69紅細(xì)胞允許性低血壓允許性低熱卡允許性高碳酸血癥允許性低HCT?紅細(xì)胞允許性低血壓70

血漿新鮮液體血漿（FLP）新鮮冰凍血漿（FFP）普通冰凍血漿（FP）

血漿新鮮液體血漿（FLP）71

血漿與紅細(xì)胞比例1:42:3Hirsberg在2003建立數(shù)學(xué)模型1:1Borgman降低死亡率和住院日1:1:1重組全血血漿與紅細(xì)胞比例1:472

血漿歐洲指南的推薦意見是:大出血患者早期應(yīng)用新鮮冰凍血漿治療(IB)，初始劑量為10-15ml/kg，追加劑量取決于凝血監(jiān)測以及其他血制品的輸注量(IC)。血漿歐洲指南的推薦意73血漿與紅細(xì)胞比例怎么辦?代償情況不一致輸多風(fēng)險(xiǎn)增加目標(biāo)為導(dǎo)向的輸注TEG血漿與紅細(xì)胞比例怎么辦?74血小板歐洲指南推薦輸注血小板目標(biāo)是≧50*109/L(1C)。輕中度血小板減少對止血功能影響不大，當(dāng)血小板低于50X109/L時(shí)，其功能使呈指數(shù)性下降[38~41]，從而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)和傾向明顯增加。尚無直接的資料明確創(chuàng)傷患者需要輸注血小板的具體目標(biāo)，僅有研究顯示增加血小板輸注有助于預(yù)防創(chuàng)傷凝血病，并降低病死率[42]。血小板歐洲指南推薦輸注血小板75血小板

如果發(fā)生DIC或纖溶亢進(jìn)而導(dǎo)致纖維蛋白降解產(chǎn)物增加(在大出血患者會普遍存在)，血小板的功能將受到損害，故主張將維持血小板的闊值提高到75×109/L[45，46];血小板76血小板GunterOLJr,etal.JTrauma,2008,65:527-534血小板GunterOLJr,77血小板輸注血小板的初始劑量為1個(gè)單采(aphaere-sis)血小板(2C)。（1）不同地區(qū)血小板制劑中的血小板數(shù)量差異往往很大;（2）血小板并不全部參與到循環(huán)中，有相當(dāng)部分(約33%)被羈押在脾臟;（3）部分血小板在輸人后可能因免疫學(xué)和(或)非免疫學(xué)原因(如藥物、DIC等)而被受者破壞或消耗掉。血小板輸注血小板的初始劑量為78

血小板“提取率”或“矯正的血小板增加指數(shù)(correc-tedcuntincreme時(shí)，CCI)”。計(jì)算公式如下:CCI=(輸注血小板后增加的量)x體表面積/輸入的血小板量。血小板“提取率”或“矯正的血79

纖維蛋白原PC