從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置

多導(dǎo)睡眠檢查與失眠患者

治療方案的選擇

宿長軍第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2014年10月從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!失眠障礙DSM-ⅤA.主訴為總體睡眠不滿意，并有下列癥狀中的1項(xiàng)或更多：入睡困難維持睡眠困難（如頻繁或長時(shí)間覺醒且難以再入睡）早醒（例如過早覺醒且無法再入睡）。睡眠不能恢復(fù)精力（成人）。不愿上床睡覺（兒童）。從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!失眠障礙DSM-ⅤB.睡眠主訴伴隨明顯悲傷，或社會(huì)、職業(yè)或其他重要功能受損，表現(xiàn)為下列癥狀中的至少1項(xiàng)：疲乏或無精力日間困倦認(rèn)知損害（例如注意力、專注力和記憶力）情緒不穩(wěn)（例如易激惹、煩躁）兒童行為問題（多動(dòng)、沖動(dòng)、侵略性等）職業(yè)功能受損人際/社會(huì)功能受損學(xué)習(xí)能力受損（兒童）對(duì)看護(hù)者或家庭功能產(chǎn)生負(fù)面影響（兒童）從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!失眠障礙C.每周至少有3個(gè)夜晚發(fā)生睡眠困難。D.睡眠困難持續(xù)至少3個(gè)月E.有充足的睡眠機(jī)會(huì)仍發(fā)生睡眠困難。F.失眠不能用其他睡眠障礙更好的解釋。G.失眠不能歸因于某種物質(zhì)(如毒品)的生理效應(yīng)。H.共存的精神障礙和軀體疾病不能充分解釋失眠的主訴。從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!慢性失眠的客觀評(píng)估-ICSD-2主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷，不作為常規(guī)檢查多導(dǎo)睡眠圖(polysomnogram，PSG)多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（multiplesleeplatencytest，MSLT）體動(dòng)記錄儀（actigraphy）從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!慢性失眠的PSG監(jiān)測-ICSD-3MSLT通常顯示正常日間警覺性：失眠患者潛伏期長，顯示過高的警覺性或過度覺醒。未成年和老年失眠患者，潛伏期縮短顯示增加瞌睡，提示要考慮其他并發(fā)的睡眠障礙如OSA。主述或家屬報(bào)告有SDB或PLMS、夜間睡眠行為異常，需要PSG和MSLT監(jiān)測。療效不滿意時(shí)PSG有助于排除共病睡眠障礙。觀察藥物療效、作用環(huán)節(jié)和不良反應(yīng)提高認(rèn)知行為治療效果從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!原發(fā)性失眠的PSG特征BaglioniCetal.SleepMedRev.2014,18(3):195-21323個(gè)研究，582個(gè)患者和485例對(duì)照的Meta分析鑒別PSG改變是否與PI患者失眠主述一致睡眠連續(xù)性破壞（SE↓、SOL↑TST↓、覺醒↑）睡眠結(jié)構(gòu)改變（SWS↓、WASO↑和REM↓）REM潛伏期無差別主觀評(píng)估高于PSG監(jiān)測源于覺醒多符合過度覺醒模型從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!RLS是一種常見的CNS的功能障礙，發(fā)病率占總?cè)巳旱?0-20％，女性高于男性。下肢的不適感，致使其不停的活動(dòng)下肢以緩解癥狀。癥狀僅發(fā)生在休息中，通常發(fā)生在臥床和坐位時(shí)，在傍晚和夜間惡化。常由于肢體的不適及為了緩解腿的不適而不停的隨意運(yùn)動(dòng)，而引起睡眠障礙，導(dǎo)致入睡困難型失眠；入睡困難型-不寧腿綜合癥（RLS)從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!診斷：不寧腿綜合征，繼發(fā)失眠，焦慮狀態(tài)，高血壓治療：鹽酸普拉克索0.125mg/晚，思諾思5mg/晚結(jié)果：當(dāng)夜下肢不適明顯減輕，睡眠覺醒次數(shù)少，次日瞌睡明顯減輕。改為0.25mg/晚，5天后睡眠正常，下肢不適感消失，血壓正常并停用高血壓藥物。精神情緒好。從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!周期性肢動(dòng)致覺醒或微覺醒從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!CPAP治療后PSG趨勢圖從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!OSA患者失眠癥狀發(fā)生率高一般人群OSAS患者失眠的患病率在40-60%共病時(shí)各自癥狀加重，二者互相影響，加重對(duì)方病情嚴(yán)重性和各自的治療效果。失眠和OSA共病可能降低PAP的依從性常見類型為睡眠維持困難，因?yàn)楹粑鼤r(shí)間導(dǎo)致頻繁覺醒即睡眠片段化和早醒，PAP可能改善這種失眠。入睡困難型可能因?yàn)槊嬲植贿m或氣流影響導(dǎo)致入睡更加困難，進(jìn)而對(duì)PAP治療不利或依從性差。KrakowBetal.Chest.2001;120:1923-9WickwireEMetal.SleepMed2010;11:772-6WeaverT.ProcAmThoracSoc.2008;5:173-8從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!女，26歲，失眠伴持續(xù)性頭昏、心煩3月從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!追問病史：除病初失眠外，伴心急、情緒低落、悲觀，疲乏無力，興趣減少，早晨情緒更差。曾有一過性消極悲觀念頭，但無行動(dòng)。服藥后仍高興不起來。二次精神評(píng)估：漢密爾頓抑郁量表24分，焦慮23分診斷：產(chǎn)后抑郁狀態(tài)共病慢性失眠從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!癲癇與失眠NREM睡眠期間癲癇反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致頻繁的覺醒活動(dòng)致睡眠破裂。許多非抽搐類型的癲癇與睡眠密切相關(guān)，包括良性中央－顳葉癲癇、伴有情感癥狀的良性限局性癲癇、夜間額葉癲癇（NFLE）。長期出現(xiàn)睡眠剝奪、日間嗜睡，反之更促使癲癇發(fā)作ParrinoAetal.Clin.Neurophysiol.2000:39–46從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!小結(jié)失眠障礙是常見的臨床現(xiàn)象應(yīng)該進(jìn)行詳細(xì)的睡眠評(píng)估多導(dǎo)睡眠檢查和多次小睡試驗(yàn)有時(shí)是必要的從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!失眠的診斷失眠的病史采集臨床癥狀；睡眠習(xí)慣（患者本人及配偶）；體格檢查（軀體、精神、心理）失眠的評(píng)估專業(yè)量表評(píng)估和主觀的自我報(bào)告多導(dǎo)睡眠監(jiān)測-專業(yè)的金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!慢性失眠的PSG監(jiān)測-ICSD-3了解睡眠參數(shù)和睡眠結(jié)構(gòu)。確定失眠類型或原因。相反的首夜效應(yīng)：在家庭有顯著的條件性睡眠困難

。睡眠EEG功率密度改變：頻率升高，見于主客觀檢查不一致--客觀好于主觀。低估實(shí)際睡眠時(shí)間--主觀性失眠、睡眠狀態(tài)感知錯(cuò)誤或矛盾性失眠，生理性過度覺醒相關(guān)失眠。從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!PSG在失眠病因分析中的應(yīng)用從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!原發(fā)性失眠的PSG特征PI有特殊的睡眠改變，且不同于其它伴隨或共病失眠的疾?。∕DD、RLS、OSAS、PTSD）；PI患者睡眠功率譜：NREM期腦電β活動(dòng)增強(qiáng)，提示CNS覺醒過度（生理性覺醒過度），臨床表現(xiàn)為PI患者心理生理學(xué)相關(guān)的睡眠知覺錯(cuò)誤及睡眠感缺失，即PI患者的與睡眠相關(guān)的認(rèn)知覺醒過度；治療上選項(xiàng)：認(rèn)知行為治療+藥物干預(yù)SpiegelhalderKetal.BiolPsychol,2012,91(3):329-33從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!不寧腿綜合征-失眠病例程某，男，67歲。主述：失眠伴白日嗜睡3年，加重半年。表現(xiàn)為失眠、白日困乏，眼皮發(fā)沉，總想睡覺，渾身乏力，獨(dú)自靜坐或與人交談5-6分鐘即可入睡。多夢，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，發(fā)呆，注意力不集中。追述：時(shí)常出現(xiàn)雙下肢難以名狀的和難以忍受的不適感，安靜、夜間和睡前加重且范圍擴(kuò)大，5年前診斷為高血壓，最高180/100mmHg，控制不理想。長期失眠，日間頭痛、頭昏，焦慮、急躁、抑郁，心慌、氣短、陽痿。查體：神情倦怠，理解力、判斷力、記憶力等減退。血壓150/100mmHg。ESS評(píng)分19分。漢密爾頓焦慮量表：23分從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

為不隨意的重復(fù)的部分的下肢或上肢的運(yùn)動(dòng)，大姆指背屈、其它四指展開，伴隨踝、膝關(guān)節(jié)和大腿屈曲，每次持續(xù)0.5－5秒，間隔5－90秒，一般20－40秒的周期間隔。其發(fā)病率隨年齡而增長。周期性肢動(dòng)指數(shù)（肢動(dòng)次數(shù)/h）≥5。主要發(fā)生在NREM的1、2期，影響入睡，隨著睡眠的加深運(yùn)動(dòng)減少。入睡困難和/或維持型-周期性肢動(dòng)從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!患者席某，男，58歲。主述失眠5年入睡困難，睡眠淺，覺醒次數(shù)多，多夢，晨起不解乏。睡眠中無打鼾，晨起無口干及日間無明顯困倦。血壓正常。影響工作，身體疲乏無力情緒正常甲狀腺等檢查正常治療經(jīng)過：服用思諾思、艾司唑侖等效果不佳睡眠維持困難型-OSAS從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!DSM-5關(guān)于抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)至少兩周內(nèi)，同時(shí)出現(xiàn)下列癥狀的五項(xiàng)（或五項(xiàng)以上），且呈現(xiàn)原先功能的改變；至少具備以下兩項(xiàng)癥狀之一（1）抑郁情緒或（2）興趣或愉快喪失一天中絕大部分時(shí)間或完全處于抑郁的心境狀態(tài)，無論是患者主觀敘述(如感到悲傷、空虛、無望)還是他人觀察發(fā)現(xiàn)(如看上去流淚)。

（注：如為兒童或青少年，可表現(xiàn)為易激惹的情緒。）一天中絕大部分時(shí)間或者全天，對(duì)所有或者幾乎所有活動(dòng)的興趣或樂趣明顯降低(無論是患者主觀敘述還是他人觀察發(fā)現(xiàn))。

在沒有節(jié)食的情況下，體重明顯降低或者明顯增加(如在一個(gè)月時(shí)間內(nèi)體重變化超過5%)，幾乎每天的食量都會(huì)減少或增加。（注：如為兒童，未達(dá)到正常身體發(fā)育的預(yù)期體重，也應(yīng)作為考慮范圍。

）幾乎每天都會(huì)失眠或者睡眠過度。

幾乎每天都有精神運(yùn)動(dòng)性激越或者遲滯(他人觀察所見，不僅僅是主觀敘述不安或者變得遲鈍的感覺)。幾乎每天都容易疲勞或精力喪失。幾乎每天都有無價(jià)值感或過度或不恰當(dāng)?shù)淖飷焊?可能是妄想，不僅僅是由于生病而帶來的自我譴責(zé)和罪惡感)。幾乎每天都會(huì)有思考或者集中注意力的能力降低或者優(yōu)柔寡斷(無論是主觀敘述還是他人觀察所見)。

反復(fù)地想到死亡(不僅僅是對(duì)于對(duì)死亡的恐懼)，反復(fù)地有自殺的觀念而沒有切實(shí)的計(jì)劃，有自殺的企圖或者有實(shí)施自殺的切實(shí)計(jì)劃。從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!從多導(dǎo)睡眠檢查結(jié)果看慢性失眠的處置共29頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!84.7%抑郁癥患者伴有失眠癥狀夜間覺醒是最常見的失眠類型27.1%的失眠患者存在所有3種類型的失眠Sundera