腸功能障礙課件

重癥病人的腸功能衰竭提綱腸功能衰竭新認(rèn)識及概念1

重癥病人腸功能障礙的發(fā)病機(jī)制2重癥病人腸功能障礙的病理基礎(chǔ)3重癥病人腸功能障礙的臨床表現(xiàn)4提綱腸粘膜屏障功能監(jiān)測5

腸功能障礙的評分6常見腸功能障礙治療7新認(rèn)識近年來由于對MODS營養(yǎng)支持療法的深入研究，對腸道功能的全新認(rèn)識，尤其是對腸道屏障功能的確認(rèn)，使人們逐步認(rèn)識到以下事實：因腸粘膜受損及腸道免疫系統(tǒng)功能不良，腸道屏障功能被破壞，腸道內(nèi)的細(xì)菌與細(xì)菌毒素轉(zhuǎn)移到腸外，并在各器官系統(tǒng)中傳播（即發(fā)生細(xì)菌易位），最終導(dǎo)致各器官系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生變化，產(chǎn)生原發(fā)性腸衰竭。發(fā)生原發(fā)性腸衰竭后，細(xì)菌易位及組織的缺血/再灌注損傷導(dǎo)致腸道巨噬細(xì)胞和腸相關(guān)淋巴組織過渡激活，細(xì)胞因子（如腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6）等及其介質(zhì)釋放而過渡激活中性粒細(xì)胞，造成多臟器損傷，最終發(fā)展為多器官功能衰竭。因此，原發(fā)性腸衰竭又稱為多器官功能衰竭的“發(fā)動機(jī)”腸功能障礙的定義粘膜屏障功能障礙消化、吸收障礙動力障礙黎介壽腸衰竭-概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67腸功能障礙的分型功能性小腸腸道絕對減少型：短腸綜合征小腸實質(zhì)廣泛損傷型：放射性腸損傷、炎性腸病、腸外瘺、腸梗阻、急性，可逆。以腸粘膜屏障功能損害為主，可同時伴有消化吸收功能的障礙，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙黎介壽腸衰竭-概念、營養(yǎng)支持與腸粘膜屏障維護(hù)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)2004，311（2）65-67粘膜屏障在保護(hù)機(jī)體免受食物抗原、微生物及其產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物的損害，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等方面起重要的作用。腸道抗原遞呈細(xì)胞激活，釋放血小板活化因子（PAF)、腫瘤壞死因子（TNF）等細(xì)胞因子，引起腸粘膜屏障功能損傷。免疫屏障的破壞，特異性分泌性免疫球蛋白(SIgA）減少三腸功能障礙的病理基礎(chǔ)創(chuàng)傷、手術(shù)、放療、化療、嚴(yán)重感染、重癥胰腺炎等應(yīng)激狀態(tài)

長期進(jìn)行腸外營養(yǎng)

腸粘膜萎縮，通透性增高。

腸粘膜水腫，腸絨毛高度降低，腸系膜血管收縮，血流量減少，并加速細(xì)胞調(diào)亡，導(dǎo)致腸功能障礙。

腸功能障礙的病理基礎(chǔ)腸功能障礙

腸道的消化和吸收功能喪失

腸液大量排出，造成脫水

腸粘連

細(xì)菌和毒素移位

腸梗阻

腸源性敗血癥

多臟器功能衰竭(MOF)

四腸功能不全臨床表現(xiàn)消化吸收障礙腹瀉、腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受胃腸動力障礙腹脹，腸鳴音減弱，腹脹

腹腔壓力增高腸粘膜屏障損傷腸道細(xì)菌、內(nèi)毒素移位，

腸源性感染

應(yīng)激性潰瘍消化道出血、嘔血、黑便五腸粘膜屏障功能的監(jiān)測腸粘膜通透性監(jiān)測：測定尿乳果糖與甘露醇吸收比（LMR).LMR比值增大，說明腸通透性增高，腸粘膜功能損害循環(huán)D-乳酸測定血漿內(nèi)毒素六腸功能障礙評分事件評分事件評分禁食1腹痛2返流2腹瀉2胃腸減壓1腸鳴音減弱1胃潴留2腸鳴音消失2胃脹2便秘20級0分正常1級1-4分輕度2級5-9分中度3級>10分重度處理糾正低蛋白血癥，減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營養(yǎng)制劑—氨基酸配方，預(yù)消化配方添加消化酶或消化液回輸腸到細(xì)菌制劑抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營養(yǎng)輸注技術(shù)警惕感染性腹瀉臨床表現(xiàn)中毒癥狀重，常有發(fā)熱腹痛較重排希便、粘液便、粘液血便及膿血便里急后重便次數(shù)多，便量少/次脫水少見腹脹的處理原因腹腔感染、炎癥包括吸收不良腸系膜血流減少：休克腸道菌群改變顱內(nèi)壓增高藥物：鎮(zhèn)靜劑鈣離子拮抗劑、抗膽堿類處理正對病因處理控制原發(fā)病胃腸減壓胃動力藥物腸內(nèi)營養(yǎng)（三）應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍(SU)是指機(jī)體在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，發(fā)生的急性消化道糜爛、潰瘍等病變，最后可導(dǎo)致消化道出血、穿孔，并使原有病變惡化應(yīng)激性相關(guān)性粘膜病急性胃粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍急性胃黏膜病變胃腸道彌漫性出血胃腸道粘膜糜爛應(yīng)激性潰瘍出血的處理立即輸血補(bǔ)液，維持正常的血液循環(huán)迅速提高胃內(nèi)PH使之大于6凝血障礙者，兒科輸注血小板、凝血酶原復(fù)合物等，以及其他促進(jìn)凝血的藥物藥物不能控制病情者，應(yīng)立即作緊急胃鏡檢查，以明確診斷，并可在鏡下作止血治療經(jīng)藥物和內(nèi)鏡介入治療，仍不能有效止血者，在情況許可下，也可考慮外科手術(shù)治療在出血停止后，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗?jié)兯幬?，直至潰瘍愈合（四）腹腔高?腹腔間室綜合征及其處理（IAH/ACS)腹腔高壓相關(guān)概念腹腔內(nèi)臟器產(chǎn)生的靜水壓以mmHg表示完全平臥位呼氣末、腹肌無收縮以腋中線水平為零點25mlNS注入膀胱IAH/ACS正常腹腔內(nèi)壓力（IAP)

腹腔內(nèi)臟器的靜水壓產(chǎn)生（0~7mmHg）腹腔內(nèi)高壓（IAH）

腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高>12mmHg腹腔間室綜合征（ACS）IAP>20mmHgIAH相關(guān)的器官功能障礙/衰竭分類原發(fā)性ACS：原發(fā)性腹腔內(nèi)病因?qū)е拢谙鄬^短時間內(nèi)發(fā)生的以急性或亞急性IAH為特征。多發(fā)生與腹部創(chuàng)傷和腹部手術(shù)患者。繼發(fā)性ACS：腹腔外病因?qū)е?，以亞急性或慢性IAH為特征，如膿毒血癥、毛細(xì)管滲漏、大量補(bǔ)液后。復(fù)發(fā)性ACS：在原發(fā)性或繼發(fā)性發(fā)生ACS緩解后重新出現(xiàn)的ACS癥狀，常發(fā)生于腹腔開放時或關(guān)腹術(shù)后ACS的臨床表現(xiàn)血液動力學(xué)的改變呼吸系統(tǒng)的改變對腎臟的改變對胃腸和腸粘膜的影響對神經(jīng)系統(tǒng)的影響IAH/ACS的早期處理原則連續(xù)生命體征和腹腔壓力監(jiān)測優(yōu)化全身組織灌注，維護(hù)器官功能非手術(shù)方法緩解腹腔壓力和終末器官的損害對頑固的腹腔高壓迅速手術(shù)減壓IAH/ACS的液體治療建議高張晶體或膠體為主的液體口譯減少總液體入量，避免增高腹腔壓力早期使用升壓藥物維持腹腔灌注壓>60mmHg，可以減少ARF的發(fā)生，可以避免內(nèi)臟低灌注和酸中毒，減少液體輸入，避免繼發(fā)ACS。維持腹腔灌注壓>60mmHg如果保守治療不能維持APP在50-60mmHg，提示需要開腹減壓降低腹腔壓力非手術(shù)減壓增加腹壁順應(yīng)性鎮(zhèn)靜、