肩袖損傷(教學(xué)查房)

主動(dòng)活動(dòng)度（ROM）檢查前屈-上舉180°后伸60°外展-上舉180°內(nèi)收50°外旋（中立位）45°內(nèi)旋（中立位）70°外旋（外展90o）90°內(nèi)旋（外展90o）70°水平前屈135°水平后伸50°第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。后伸前屈上舉第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)旋外旋水平前屈水平后伸第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。肩袖的解剖結(jié)構(gòu)：肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌的肌腱在肱骨頭前、上、后方形成的袖套樣結(jié)構(gòu)。肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)最受力之一，易損傷。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。肩袖的構(gòu)成第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。肩袖解剖圖譜第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。肩袖損傷的病因

對(duì)肩袖損傷的病因有血運(yùn)學(xué)說(shuō)、退變學(xué)說(shuō)、撞擊學(xué)說(shuō)及創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)四種主要論點(diǎn)。第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。1.退變學(xué)說(shuō)肌腱退變的組織病理表現(xiàn)為：肩袖內(nèi)細(xì)胞變形、壞死、鈣鹽沉積、纖維蛋白樣增厚、玻璃樣變性、部分肌纖維斷裂，有原纖維形成和膠原波浪狀形態(tài)消失，小動(dòng)脈增殖，肌腱內(nèi)軟骨樣細(xì)胞出現(xiàn)。

2.血運(yùn)學(xué)說(shuō)

Codman最早描述的“危險(xiǎn)區(qū)”位于岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)，這一無(wú)血管區(qū)域是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。3.撞擊學(xué)說(shuō)概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認(rèn)為肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面喙肩穹下方。Neer認(rèn)為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起。

4.創(chuàng)傷創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受。勞動(dòng)作業(yè)損傷、運(yùn)動(dòng)損傷及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見(jiàn)原因。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。急性損傷常見(jiàn)的暴力作用形式有①上臂受暴力直接牽拉，致岡上肌腱損傷；②上臂受外力作用突然極度內(nèi)收，使岡上肌腱受到過(guò)度牽拉；③腋部在關(guān)節(jié)盂下方受到自下向上的對(duì)沖性損傷，使岡上肌腱受到相對(duì)牽拉，并在喙肩穹隆受到?jīng)_擊而致傷。④來(lái)自肩部外上方的直接暴力對(duì)肱骨上端產(chǎn)生向下的沖擊力，使肩袖受到牽拉而發(fā)生損傷。此外，較少見(jiàn)的損傷有銳器刺傷及火器傷等。第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。

綜上所述，肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點(diǎn)。而創(chuàng)傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。肩袖損傷早期癥狀1.臨床表現(xiàn)：

(1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。

(2)疼痛與壓痛：常見(jiàn)部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈持續(xù)性;慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見(jiàn)于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。

（3)功能障礙：肩袖大型斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。

(4)肌肉萎縮：病史超過(guò)3周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以三角肌、岡上肌及岡下肌較常見(jiàn)。

(5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過(guò)3個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。2、特殊體征：

(1)肩墜落試驗(yàn)：被動(dòng)抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性。

(2)撞擊試驗(yàn)：向下壓迫肩峰，同時(shí)被動(dòng)上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽(yáng)性。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。(3)疼痛弧征：患臂上舉60°～120°范圍內(nèi)出現(xiàn)肩前方或肩峰下區(qū)疼痛時(shí)即為陽(yáng)性，對(duì)肩袖挫傷和部分撕裂有一定診斷意義。

(4)盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。

簡(jiǎn)單總結(jié)臨床表現(xiàn)：

1.肩關(guān)節(jié)僵硬

2.活動(dòng)困難

3.乏力

4.關(guān)節(jié)不穩(wěn)定

5.關(guān)節(jié)發(fā)澀第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。檢查

對(duì)肩袖斷裂作出正確診斷并非易事。凡有肩部外傷史、肩前方疼痛伴大結(jié)節(jié)近側(cè)或肩峰下區(qū)域壓痛的患者，若同時(shí)合并存在上述4項(xiàng)中任何1項(xiàng)特殊陽(yáng)性體征，都應(yīng)考慮肩袖撕裂的可能性。如同時(shí)伴有肌肉萎縮或關(guān)節(jié)攣縮，則表示病變已進(jìn)入后期階段。對(duì)肩袖斷裂可疑病例，應(yīng)行患肩X線片、關(guān)節(jié)造影、CT檢查、磁共振成像、超聲波檢查及關(guān)節(jié)鏡的檢查，將有助于成立診斷。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。

肩袖損傷的治療

肩袖損傷分為肩袖腱炎和肩袖撕裂兩種情況。其中，絕大多數(shù)肩袖損傷是肩袖腱炎，一般及時(shí)進(jìn)行綜合治療即可恢復(fù)，而肩袖撕裂則需要進(jìn)行手術(shù)。這里主要介紹肩袖腱炎的治療。早期主要是減輕疼痛和炎癥，隨后可以通過(guò)物理及藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練提高一般適應(yīng)能力和力量負(fù)荷練習(xí)等方法，促進(jìn)損傷組織愈合和功能恢復(fù)。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。治療第一步：減輕疼痛和炎癥治療方法與其他軟組織損傷的治療方法相同，主要有五方面：1、休息。如要活動(dòng)，以不引起患部疼痛為宜。2、冰敷。在疼痛急性期或每次活動(dòng)后，持續(xù)冰敷15分鐘。3、加壓。加壓包扎肩關(guān)節(jié)，在疼痛加重時(shí)期可用支具保護(hù)。4、抗炎藥物治療。5、理療。微波、激光、電刺激均有利于局部恢復(fù)。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。治療第二步：促進(jìn)損傷組織愈合和功能恢復(fù)在炎癥控制、疼痛減輕后進(jìn)行。1、康復(fù)性練習(xí)。主要在無(wú)痛部位進(jìn)行低強(qiáng)度的抗阻力量訓(xùn)練，練習(xí)時(shí)必須掌握好強(qiáng)度和量，注意避免再次受傷。2、理療。3、提高全面身體素質(zhì)。4、避免肩部負(fù)荷過(guò)重，合理安排肩部運(yùn)動(dòng)負(fù)荷第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。治療肩袖損傷的康復(fù)練習(xí)大家可以依照?qǐng)D示進(jìn)行幾種對(duì)肩袖損傷的康復(fù)有幫助的簡(jiǎn)單練習(xí)方法。準(zhǔn)備一個(gè)彈力帶，將它固定于墻壁、門(mén)或者腳下。每周練3-4次。開(kāi)始階段，每個(gè)動(dòng)作5-6次為一組，做1-2組；隨后可根據(jù)恢復(fù)情況增加訓(xùn)練強(qiáng)度，練習(xí)次數(shù)可逐漸增加至每個(gè)動(dòng)作10-12次為一組，做2-3組。

第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。體操

⑴體操練習(xí)：雙手握住體操棒，在體前，手臂伸直，然后反復(fù)用力向上舉，盡量向頭后部延伸;在體后，雙手握棒，用力向上舉。

⑵手指爬墻練習(xí)：側(cè)面或前面站立，抬起患炎側(cè)的前臂，以食指和中指貼墻，然后沿墻向上慢慢作爬墻式運(yùn)動(dòng)。

⑶患側(cè)手臂上舉，反復(fù)摸后腦勺;病側(cè)手于體后，上抬摸背部。如果患側(cè)手臂活動(dòng)不便，可用健側(cè)手幫助患側(cè)手上抬。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。護(hù)理1、心理護(hù)理：由于疼痛反復(fù)發(fā)作及遷延不愈等特點(diǎn)，患者易產(chǎn)生焦慮、失望等心理。護(hù)士應(yīng)耐心詳細(xì)向患者介紹疾病特點(diǎn)、治療的原理、作用、注意事項(xiàng)和效果，使患者解除恐懼及焦慮，積極配合治療。2、生活護(hù)理：急性期肩關(guān)節(jié)被觸碰時(shí)疼痛難忍，導(dǎo)致洗臉、梳頭、穿脫衣服均感困難，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，協(xié)助患者穿脫衣服，梳頭、系腰帶等，鼓勵(lì)患者主動(dòng)進(jìn)行鍛煉。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。3、治療期間的護(hù)理：損傷早期應(yīng)限制患者活動(dòng)，避免引起新的損傷。疼痛劇烈、影響睡眠時(shí)可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，也可進(jìn)行肩部熱敷，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)、松弛肌肉、緩解疼痛。4、理療護(hù)理：向患者講解治療目的、方法、注意事項(xiàng)等，使患者配合治療。治療前要確保治療儀器電源及開(kāi)關(guān)狀態(tài)良好、治療部位完好無(wú)破損，治療過(guò)程中隨時(shí)詢問(wèn)患者的感受，防止治療傷害。治療時(shí)注意保護(hù)患者的隱私，冬季時(shí)注意保暖，防止受涼。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。5、功能鍛煉：通過(guò)肩部運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)的適應(yīng)能力，增大肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，最初幅度要小，循序漸進(jìn)，避免過(guò)度運(yùn)動(dòng)造成損傷。6、健康宣教：平時(shí)注意避免運(yùn)動(dòng)傷害，堅(jiān)持正確的體育鍛煉方式，如做操或打太極拳。不可突然做強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)或提過(guò)重物體，注意肩部保暖，防止寒涼。7、飲食護(hù)理：患者為糖尿病患者，因此飲食宜清淡，可選擇低鹽低脂、低糖、蛋白質(zhì)及鈣質(zhì)豐富的食物，增加機(jī)體抗病能力。注意三餐營(yíng)養(yǎng)合理搭配，禁酒，主食提倡用粗制米、面和適量雜糧，搭配新鮮蔬菜和適量水果。監(jiān)測(cè)血糖。第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。三角巾懸吊1、定義：三角巾懸吊法是上肢骨折脫位常用的治療方法，它的最大特點(diǎn)就是使用方便，易于調(diào)整，被廣泛的使用在骨折矯治術(shù)后，創(chuàng)傷急救方面。2、應(yīng)用范圍：前臂、上臂、肩關(guān)節(jié)等部位的骨折脫位損傷都可以將三角巾懸吊法作為主要的或輔助的治療方法。由于上肢（包括肩關(guān)節(jié)）活動(dòng)度較大，石膏小夾板固定