膽囊結(jié)石成因和治療進展

肝膽圖第一頁，共一百三十三頁。發(fā)病率10%

患者超1億第二頁，共一百三十三頁。流行病學(xué)特點：40~50歲多見肥胖者多見女性多見（男：女=1:2）第三頁，共一百三十三頁。流行病學(xué)特點生活水平，發(fā)病率長期口服避孕藥者發(fā)病率絕經(jīng)后婦女發(fā)病率第四頁，共一百三十三頁。膽囊結(jié)石種類70%為膽固醇結(jié)石第五頁，共一百三十三頁。膽色素結(jié)石第六頁，共一百三十三頁。結(jié)石成因復(fù)雜先天因素后天因素飲食因素代謝因素肝因素膽囊自身因素疾病因素藥物因素醫(yī)源性內(nèi)分泌因素第七頁，共一百三十三頁。飲食與結(jié)石精制碳化合物高膽固醇飲食蔬菜纖維低蛋白飲食膽固醇石膽色素石第八頁，共一百三十三頁。膽固醇結(jié)石形成三步驟過飽和結(jié)晶析出聚集成石（需其他因素參與）第九頁，共一百三十三頁。其他因素功能細菌羅.阿氏竇免疫功能第十頁，共一百三十三頁。膽固醇結(jié)石形成有關(guān)因素膽固醇過飽和成核因子膽囊功能（CCK或CCK受體缺乏）細菌免疫球蛋白第十一頁，共一百三十三頁。細菌與膽固醇石很多膽固醇石中找到細菌細菌產(chǎn)生水解酶催化類脂成分水解形成鈣沉淀細菌本身是膽固醇結(jié)晶聚積的基質(zhì)細菌改變?nèi)梭w免疫與代謝狀態(tài)影響膽囊功能第十二頁，共一百三十三頁。膽色素結(jié)石黑色色素石棕色色素石第十三頁，共一百三十三頁。膽紅素+鈣2＋=膽紅素鈣結(jié)石（膽色素石）膽紅素×鈣離子=離子濃度積（IP）IP>溶度積常數(shù)(k’sp)沉淀形成IP<k’sp沉淀溶解第十四頁，共一百三十三頁。膽色素石相關(guān)物質(zhì)膽紅素高鈣高膽汁酸鹽低糖蛋白（基質(zhì)）自由基第十五頁，共一百三十三頁。機理膽紅素、鈣任一種都使IP都可沉淀形成肝汁酸鹽可與膽紅素結(jié)合又可與鈣2＋結(jié)合從而降低鈣2＋與膽紅素離子濃度IP膽紅素溶解糖蛋白包囊膽紅素鈣難溶的結(jié)石第十六頁，共一百三十三頁。細菌與膽紅素結(jié)石關(guān)系細菌造成膽道感染細菌產(chǎn)生水解酶（B-葡萄糖醛酸苷酶）使直接膽紅素轉(zhuǎn)為間接膽紅素間接膽紅素的羥基與Ca2＋結(jié)合成石第十七頁，共一百三十三頁。疾病與膽囊結(jié)石肝硬化糖尿病

（高血糖增加膽汁膽固醇飽和度）高血脂癥胃腸外營養(yǎng)胃腸改道術(shù)后末端回腸切除-膽汁酸長期藥物服用創(chuàng)傷第十八頁，共一百三十三頁。膽囊自身因素膽囊功能

（cck受體受損、缺乏）羅阿氏竇-與腺肌增生第十九頁，共一百三十三頁。第二十頁，共一百三十三頁。粘膜層結(jié)石（×10）平滑肌層結(jié)石（×10）第二十一頁，共一百三十三頁。產(chǎn)生結(jié)石的原因是什么？不同的個體，原因不同。先天、后天，肝、膽，生活習慣、飲食結(jié)構(gòu)，其他疾病…第二十二頁，共一百三十三頁。

治療

膽囊結(jié)石傳統(tǒng)的治療方法第二十三頁，共一百三十三頁。近年來膽囊結(jié)石治療進展膽囊結(jié)石的治療就膽囊切除一種方法嗎？

？第二十四頁，共一百三十三頁?！澳懩医Y(jié)石的外科治療方法就只有膽囊切除一種嗎？”近年來膽囊結(jié)石治療進展第二十五頁，共一百三十三頁。近年來膽囊結(jié)石治療進展第二十六頁，共一百三十三頁。保膽手術(shù)的理由膽囊是人體有用的器官，只要它還有功能就應(yīng)該允許其存在（治病救膽）維護人體器官的完整與功能存在是醫(yī)生必須堅持的信念保持體內(nèi)器官的完整是每個患者的愿望但近年來膽囊被“濫切”的現(xiàn)象嚴重近年保膽研究有了較大進展，復(fù)發(fā)率降低。實踐證明有的膽囊取石或摘息肉術(shù)后其功能可以較長時間保存下來保膽的并發(fā)癥與副作用比LC少，是真正意義上的微創(chuàng)第二十七頁，共一百三十三頁。2007年12月全國首屆保膽會議第二十八頁，共一百三十三頁。第二十九頁，共一百三十三頁。第三十頁，共一百三十三頁。院士題詞第三十一頁，共一百三十三頁。2007年12月全國首屆保膽會議第三十二頁，共一百三十三頁。第三十三頁，共一百三十三頁。近年來膽囊結(jié)石治療進展全國內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會全國保膽委員會成立全國保膽手術(shù)、保膽熱潮已經(jīng)到來第三十四頁，共一百三十三頁。第三十五頁，共一百三十三頁。有的膽囊可保留

有的膽囊需切除第三十六頁，共一百三十三頁。嚴格病例選擇保留膽囊的手術(shù)有嚴格的適應(yīng)證！保膽的醫(yī)生也切膽！第三十七頁，共一百三十三頁。哪些患者適合施行保留膽囊手術(shù)？第三十八頁，共一百三十三頁。保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)術(shù)式的選擇第三十九頁，共一百三十三頁。這些膽囊可保留沒癥狀或癥狀輕的功能好的、膽囊壁薄的成因明顯且有可能糾正的第四十頁，共一百三十三頁。這些膽囊需要切除壁厚的

（炎癥、壁間結(jié)石取不凈、癌變、腺肌增生）無功能的癥狀明顯的第四十一頁，共一百三十三頁。術(shù)前淘汰沒功能、惡變、未排除惡性病變、先天畸形、糖尿病患者、急性炎癥、肝功能障礙、“數(shù)代同堂”的多發(fā)結(jié)石第四十二頁，共一百三十三頁。禁忌證沒有或功能不良的膽囊未排除惡性病變膽囊管或膽總管阻塞畸形膽囊胃腸改道后糖尿病與肝功能不良者慎重第四十三頁，共一百三十三頁。保膽手術(shù)術(shù)式主要有三種小切口法腹腔鏡輔助小切口法完全腹腔鏡法第四十四頁，共一百三十三頁。第四十五頁，共一百三十三頁。第四十六頁，共一百三十三頁。第四十七頁，共一百三十三頁。第四十八頁，共一百三十三頁。近年來膽囊結(jié)石治療進展現(xiàn)代保膽研究與技術(shù)的進步保膽取石效果提高復(fù)發(fā)率低（7%）第四十九頁，共一百三十三頁。預(yù)防飲食平衡（精制食物、高膽固醇食物可致結(jié)石）

蔬菜、水果、植物油、蛋白質(zhì)飲食習慣（早餐）排便習慣第五十頁，共一百三十三頁。預(yù)防運動促進膽囊排空減肥治療相關(guān)疾病第五十一頁，共一百三十三頁。堅持長期追蹤、個體化生活飲食指導(dǎo)和護膽防石處理才能保膽。取石只是治標第五十二頁，共一百三十三頁。出院醫(yī)囑護膽處方生活規(guī)律，天天吃早餐增加運動，飲食平衡，控制體重（常鍛煉腹式呼吸）多吃蔬果（常吃堅果）不戒葷油，但要減少動物脂肪和高膽固醇食物攝入（可早一個煎雞蛋，晚一杯牛奶）繼續(xù)治療相關(guān)疾?。懙姥装Y、肝功異常、便秘、高血脂、高血糖）與醫(yī)生保持長期聯(lián)系，接受預(yù)防復(fù)發(fā)的指導(dǎo)必要時藥物利膽祛泥防石第五十三頁，共一百三十三頁。第五十四頁，共一百三十三頁。謝謝第五十五頁，共一百三十三頁。第五十六頁，共一百三十三頁?；駻DCB11基因純合子缺陷導(dǎo)致膽汁鹽分泌終止ABCG5和ABCG8表達限制膽囊上皮對膽固醇的重吸收低密度脂蛋白受體（LDCR）基因是結(jié)石基因族成員第3、9染色體連鎖點D3S1266、D9S168是膽石致病基因連鎖點第五十七頁，共一百三十三頁。免疫功能與膽固醇結(jié)石IgA、IgM增高可致膽汁含磷脂微泡聚合成核產(chǎn)生膽固醇結(jié)石第五十八頁，共一百三十三頁。膽汁酸磷脂膽固醇第五十九頁，共一百三十三頁。防石措施增加膽汁酸鹽防石減少膽紅素減少鈣離子第六十頁，共一百三十三頁。遺傳因素膽石癥家族史者結(jié)石發(fā)病率高1倍第六十一頁，共一百三十三頁。細菌移位的三大原因腸道細菌過多（便秘）腸粘膜屏障損害（腸炎）機體免疫功能低第六十二頁，共一百三十三頁。膽紅素結(jié)石形成相關(guān)因素膽紅素Ca2＋細菌糖蛋白自由基膽汁酸第六十三頁，共一百三十三頁。碩士研究生沈磊導(dǎo)師劉衍民教授膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)價值的初步探討

ApreliminarystudyonthevalueofEndoscopicGallbladder-preservingCholecystolithotomyforintramuralgallstones第六十四頁，共一百三十三頁。原創(chuàng)聲明

本人鄭重聲明：所呈交的學(xué)位論文，是在恩師劉衍民教授的指導(dǎo)下，獨立進行研究工作所取得的成果，文中依法引用他人成果，對本文的研究作出重要貢獻的個人和集體，均已在文中作出明確標注或得到許可。論文內(nèi)容未包含法律意義上已屬于他人的任何形式的研究成果，也不包含本人已用于其他學(xué)位申請的論文或成果。第六十五頁，共一百三十三頁。背景超聲結(jié)果第六十六頁，共一百三十三頁。背景病理報告只描述慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石第六十七頁，共一百三十三頁。近年來膽囊結(jié)石治療進展全國首屆保膽會議召開第二屆全國保膽學(xué)術(shù)會議將于在北京召開第六十八頁，共一百三十三頁。手術(shù)照片第六十九頁，共一百三十三頁。內(nèi)鏡保膽手術(shù)所見腔內(nèi)結(jié)石壁內(nèi)結(jié)石第七十頁，共一百三十三頁。專家強調(diào)保膽取石手術(shù)要求與取凈標準“粘膜下結(jié)石”膽囊腔內(nèi)結(jié)石

取凈第七十一頁，共一百三十三頁。所謂“粘膜下結(jié)石”其實為膽囊壁結(jié)石的一部分“粘膜下結(jié)石”第七十二頁，共一百三十三頁。膽囊壁結(jié)石如何形成對膽囊的影響臨床意義能否取凈第七十三頁，共一百三十三頁。本研究目的回答臨床上遇到的問題。探討為此類患者施行保留膽囊手術(shù)的價值。第七十四頁，共一百三十三頁。研究的方法第二部分膽囊壁結(jié)石保膽取石的臨床研究第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究第七十五頁，共一百三十三頁。第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究了解膽囊壁結(jié)石分布的特點研究膽囊壁結(jié)石的組織病理學(xué)特征探討膽囊壁結(jié)石的成因以及取凈結(jié)石的可能性目的第七十六頁，共一百三十三頁。第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究從膽囊切除912例標本的病理切片中找出全部膽囊壁結(jié)石。重點觀察膽囊壁就誒是的分布、大小以及結(jié)石周圍的組織學(xué)特征。方法第七十七頁，共一百三十三頁。第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究

應(yīng)用OLYPUSCX31偏光顯微鏡，分別在5×以及10×倍鏡下觀察。應(yīng)用顯微鏡攝像頭拍下切片中膽囊壁結(jié)石的圖像。觀察方法第七十八頁，共一百三十三頁。第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究使用明美圖像處理軟件Version1.2以及軟件測量結(jié)石的直徑（μm）與面積（μm2）。圖像處理第七十九頁，共一百三十三頁。第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究使用SPSS11.0軟件進行對測量數(shù)據(jù)進行分析應(yīng)用兩樣本方差齊性檢驗（α=0.1）以及t檢驗（α=0.05）。數(shù)據(jù)分析第八十頁，共一百三十三頁。膽囊壁結(jié)石的分布情況以及平均直徑、面積

結(jié)石的位置數(shù)目(顆)比率(%)平均直徑x±d（μm）平均面積x±d（μm2）粘膜層57%1190±177669676±324378肌層1623%1616±9612159581±3131958漿膜層5070%1758±10362561524.86±3487916合計71100%1586.380±9332054658±3043338應(yīng)用SSPS11.0統(tǒng)計軟件對中的測量數(shù)據(jù)進行處理兩樣本的方差齊性分析（α=0.5）以及兩樣本t檢驗（α=0.05）第八十一頁，共一百三十三頁。結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽囊壁結(jié)石共71顆，3.51%（32/912）粘膜層結(jié)石

5顆(7%)

漿膜層結(jié)石50顆(70%)平滑肌層結(jié)石16顆（23%）第八十二頁，共一百三十三頁。

第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究漿膜層結(jié)石（×10）第八十三頁，共一百三十三頁。膽囊壁內(nèi)結(jié)石都被擴張的都樣結(jié)構(gòu)包繞結(jié)石周圍平滑肌增生膽囊壁增厚竇上皮為排列整齊的粘膜上皮未發(fā)現(xiàn)異型性部分切片可觀察到竇樣結(jié)構(gòu)與膽囊腔相通第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究顯微鏡下可見：第八十四頁，共一百三十三頁。第八十五頁，共一百三十三頁。第一部分膽囊壁結(jié)石的病理學(xué)研究含有結(jié)石的羅-阿氏竇與膽囊腔的開口(×10)竇上皮細胞為排列整齊的粘膜上皮(×10)第八十六頁，共一百三十三頁。第二部分膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究第八十七頁，共一百三十三頁。第二部分膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究探討膽囊壁就誒是多病人及其膽囊功能的影響探討保留此類膽囊的臨床價值目的：第八十八頁，共一百三十三頁。第二部分膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究參加保膽取石手術(shù)，了解保膽取石過程.從108例保膽取石患者資料中找出膽囊壁結(jié)石患者資料并對其進行回顧性分析.追蹤術(shù)后癥狀，復(fù)查B超以及膽囊收縮功能.方法第八十九頁，共一百三十三頁。第九十頁，共一百三十三頁。第二部分膽囊壁結(jié)石保膽手術(shù)的臨床研究取出腔內(nèi)結(jié)石以及壁內(nèi)結(jié)石的過程第九十一頁，共一百三十三頁。結(jié)果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊壁結(jié)石10例（9.26%）

術(shù)后全部癥狀改善，收縮功能良好，但術(shù)前收縮功能欠佳者分別于膽囊壁以及膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)沉積物

8例伴腔內(nèi)結(jié)石，

2例無腔內(nèi)結(jié)石，其中1例伴有膽囊頸部息肉80%（8/10）患者術(shù)前有不同程度的右上腹疼痛全部患者均有膽囊收縮功能8例收縮功能良好2例收縮功能欠佳（均有臨床癥狀）第九十二頁，共一百三十三頁。討論1842年，ROKITANSKY首次記錄了膽囊壁內(nèi)的竇樣現(xiàn)象。1927年，Halpert把膽囊粘膜層侵入或貫穿平滑肌層形成的結(jié)構(gòu)稱為羅-阿氏竇（RokitanskyAschoffsinuses）。膽囊壁結(jié)石都被羅-阿氏竇所包繞，證明其形成與羅-阿氏竇有密切關(guān)系。一、關(guān)于竇樣結(jié)構(gòu)第九十三頁，共一百三十三頁。討論本組膽囊壁結(jié)石患者有2例不伴有腔內(nèi)結(jié)石說明膽囊壁內(nèi)的羅-阿氏竇可產(chǎn)生壁內(nèi)結(jié)石。（文獻支持）二、膽囊壁結(jié)石與膽囊腔內(nèi)結(jié)石第九十四頁，共一百三十三頁。討論本組保膽病例均符合現(xiàn)代保膽手術(shù)的適應(yīng)癥。所有膽囊壁結(jié)石患者均有膽囊收縮功能。術(shù)前功能欠佳者術(shù)后膽囊收縮功能改善。三、膽囊壁結(jié)石與膽囊收縮功能第九十五頁，共一百三十三頁。

本組病例資料中，膽囊壁結(jié)石患者80%有不同程度的右上腹疼痛。取凈結(jié)石后所有患者癥狀全部消失，對有選擇的病人保膽手術(shù)施行保膽手術(shù)是有益的。四、癥狀與膽囊壁結(jié)石討論第九十六頁，共一百三十三頁。1.

膽囊壁結(jié)石大部分位于漿肌層(97%)2.膽囊壁結(jié)石多伴膽囊壁增厚3.粘膜層結(jié)石與內(nèi)鏡下較易發(fā)現(xiàn)與取凈。4.漿膜層結(jié)石伴壁增厚明顯者，較難發(fā)現(xiàn)與取凈。五、本組病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：討論第九十七頁，共一百三十三頁。5.結(jié)石若不能取凈，患者術(shù)后癥狀可能繼續(xù)存在，持續(xù)刺激膽囊壁的情況下可引起腺肌增生癥（有文獻報道腺肌增生癥有癌變傾向）討論第九十八頁，共一百三十三頁。結(jié)論膽囊壁結(jié)石都在羅-阿氏竇內(nèi)羅-阿氏竇形成與膽囊壁結(jié)石形成有密切關(guān)系膽囊壁結(jié)石不一定都伴有膽囊腔內(nèi)的結(jié)石膽囊壁結(jié)石出現(xiàn)后，膽囊壁會逐漸增厚，但對膽囊收縮功能不一定有很大影響第九十九頁，共一百三十三頁。膽囊壁結(jié)石患者大多數(shù)有臨床癥狀，結(jié)石取凈后癥狀可消失。膽囊壁結(jié)石大多數(shù)位于漿肌層，膽囊內(nèi)鏡下較容易發(fā)現(xiàn)粘膜層結(jié)石，膽囊壁厚的將肌層結(jié)石較難發(fā)現(xiàn)，亦較難取凈。結(jié)論第一百頁，共一百三十三頁。因此，出現(xiàn)膽囊壁增厚、癥狀明顯并發(fā)現(xiàn)膽囊壁有結(jié)石時，即使膽囊收縮功能好也不主張保留膽囊。建議膽囊壁結(jié)石保膽取石術(shù)的適應(yīng)癥為：①非急性發(fā)作，膽囊壁厚度≤3mm②膽囊收縮功能好者。③術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)或術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)膽囊壁結(jié)石較少，且內(nèi)鏡下可取凈者。結(jié)論第一百零一頁，共一百三十三頁。致謝衷心感謝我的恩師、國內(nèi)著名腹腔鏡專家教授。三年來，導(dǎo)師在學(xué)習、工作、生活上給予我極大的關(guān)心和幫助；在他們的精心指導(dǎo)下，本課題的思路、設(shè)計、立項、實驗以及論文的寫作得以圓滿完成，在此致以衷心的感謝。導(dǎo)師正直的品格、淵博的學(xué)識、敏銳的科研思維、嚴謹?shù)闹螌W(xué)態(tài)度和忘我的敬業(yè)精神，寬厚的胸懷、平易近人的態(tài)度，是我永遠學(xué)習的榜樣。感謝師兄文輝清主任醫(yī)師三年來對我專業(yè)上的指導(dǎo)。感謝微創(chuàng)中心腹部外科的各位前輩以及培訓(xùn)中心龍主任對我的支持與幫助！感謝同學(xué)魯俊、李青峰以及師弟譚宜將、時鑫對我工作的支持和幫助！劉衍民第一百零二頁，共一百三十三頁。感謝吳志棉教授、周才明教授對我論文的評審工作！

感謝答辯委員會主席及各位委員老師的支持和指導(dǎo)！祝愿各位老師們身體健康，工作順利！第一百零三頁，共一百三十三頁。保留膽囊手術(shù)適應(yīng)證

與手術(shù)術(shù)式選擇劉衍民廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院微創(chuàng)中心第一百零四頁，共一百三十三頁。黃志強院士題詞第一百零五頁，共一百三十三頁。為什么要保護膽囊的存在？

為什么要重視膽囊功能的探索與研究？第一百零六頁，共一百三十三頁。是不是所有患者都可以施行保留膽囊手術(shù)？第一百零七頁，共一百三十三頁。保膽手術(shù)的適應(yīng)證膽囊息肉膽囊結(jié)石具備如下條件者第一百零八頁，共一百三十三頁。保留膽囊手術(shù)必須具備的條件患者：1.膽囊功能好（收縮>1/3）2.膽道通暢3.排除惡性病變（包括有惡性變傾向）4.要求保膽并愿意接受術(shù)后指導(dǎo)醫(yī)方：1.有膽道鏡與輔助器械2.有內(nèi)鏡取石與摘除息肉技術(shù)3.追蹤、護膽第一百零九頁，共一百三十三頁。膽囊收縮功能檢查膽囊收縮功能分級影響膽囊收縮功能的因素（脂肪餐質(zhì)量、檢查時間、結(jié)石大小、炎癥..）第一百一十頁，共一百三十三頁。關(guān)于病例選擇問題一胎多胞第一百一十一頁，共一百三十三頁。膽囊結(jié)石的保膽手術(shù)適應(yīng)證有功能有癥狀或無癥狀膽囊壁厚<4mm膽囊管與膽總管通暢病人家屬要求第一百一十二頁，共一百三十三頁。膽囊息肉保留膽囊的理由絕大多數(shù)患者膽囊有功能絕大多數(shù)患者膽囊息肉為良性餐絕大多數(shù)不會惡變傳統(tǒng)切除膽囊方法不合理不科學(xué)現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)可切除病灶保留膽囊第一百一十三頁，共一百三十三頁。息肉保膽適應(yīng)證息肉大于6mm膽囊功能好經(jīng)內(nèi)鏡下影像和冰凍病理證實為良性病變息肉可完整和全部摘除創(chuàng)面止血良好第一百一十四頁，共一百三十三頁。若干問題關(guān)于息肉大小膽囊內(nèi)出血的危害膽囊內(nèi)出血的處理第一百一十五頁，共一百三十三頁。第一百一十六頁，共一百三十三頁。第一百一十七頁，共一百三十三頁。第一百一十