護(hù)理崗前培訓(xùn)-新形勢下護(hù)理安全及糾紛防范1

新形勢下的護(hù)理平安及糾紛防范

南川區(qū)人民醫(yī)院

戴明亮根本內(nèi)容目前國家大背景下的護(hù)患關(guān)系與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)護(hù)理應(yīng)急處置護(hù)理病歷文書護(hù)理中的知情告知問題從常見護(hù)理過失和有關(guān)案例看護(hù)理平安問題醫(yī)療—

風(fēng)險(xiǎn)之所在糾紛愈演愈烈。。。。。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因簡析——一、醫(yī)療因素：二、社會因素三、法律層面醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療法律標(biāo)準(zhǔn)一、第一局部法律〔共13部〕中華人民共和國憲法〔1982．12．4〕中華人民共和國民法通那么〔1986．4．12〕中華人民共和國刑法〔1997．3．14〕中華人民共和國刑事訴訟法中華人民共和國民事訴訟法最高人民法院司法解釋中華人民共和國母嬰保健法〔1994．10．27〕中華人民共和國獻(xiàn)血法〔1997．12．29〕中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法〔1998．6．26〕中華人民共和國藥品管理法〔2001．2．28〕中華人民共和國人口與方案生育法〔2001．12．29〕中華人民共和國傳染病防治法〔2004．8．28〕中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法〔2021.12.28〕醫(yī)療法律標(biāo)準(zhǔn)二、行政法規(guī)

艾滋病監(jiān)測管理的假設(shè)干規(guī)定〔1988．1．14〕醫(yī)療用毒性藥品管理方法〔1988．12．27〕精神藥品管理方法〔1988．12．27〕放射性藥品管理方法〔1989．1．13〕放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例〔1989．10．24〕中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施方法〔1991．12．6〕中藥品種保護(hù)條例〔1992．10．14〕醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例〔1994．2．26〕血液制品管理?xiàng)l例〔1996．12．30〕醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例〔2000．1．4〕中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施方法〔2001．6．20〕方案生育技術(shù)效勞管理?xiàng)l例〔2001．6．13〕醫(yī)療事故處理?xiàng)l例〔2002．4．4〕中華人民共和國藥品管理法實(shí)施條例〔2002．8．4〕中華人民共和國中醫(yī)藥條例〔2003．4．7〕突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例〔2003．5．9〕醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例〔2003．6．16〕病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理?xiàng)l例〔2004．11．12〕麻醉藥品管理方法〔1987．11．28〕 醫(yī)療法律標(biāo)準(zhǔn)三、部門規(guī)章 醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行方法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)那么 司法鑒定機(jī)構(gòu)登記管理方法 …………

醫(yī)療法律標(biāo)準(zhǔn)四、地方性法規(guī)五、司法解釋 最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的假設(shè)干規(guī)定 最高人民法院關(guān)于參照?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知 最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律假設(shè)干問題的解釋護(hù)士條例簡介“護(hù)士〞的定義 ?護(hù)士條例?第2條： 本方法所稱護(hù)士系指按本方法規(guī)定取得?中華人民共和國護(hù)士執(zhí)業(yè)證書?并經(jīng)過注冊的護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員…….(關(guān)鍵詞：證書、注冊)1、應(yīng)當(dāng)遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定〔合法性原那么〕。2、緊急救護(hù)義務(wù)：發(fā)現(xiàn)患者病情危急，應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)師；在緊急情況下為搶救垂?；颊呱瑧?yīng)領(lǐng)先行實(shí)施必要的緊急救護(hù)。3、醫(yī)囑審查義務(wù)4、尊重保護(hù)患者的義務(wù)：其中包括了對患者隱私權(quán)、知情權(quán)尊重。5、服從安排執(zhí)行公共衛(wèi)生任務(wù)的義務(wù)條例中規(guī)定的義務(wù)以下情形下護(hù)士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任發(fā)現(xiàn)患者病情危急未立即通知醫(yī)師的發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑違反法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，未依照本條例第十七條的規(guī)定提出或者報(bào)告的泄露患者隱私的發(fā)生自然災(zāi)害、公共衛(wèi)生事件等嚴(yán)重威脅公眾生命健康的突發(fā)事件，不服從安排參加醫(yī)療救護(hù)的護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中造成醫(yī)療事故的，依照醫(yī)療事故處理的有關(guān)規(guī)定承擔(dān)法律責(zé)任護(hù)士法律責(zé)任的承擔(dān)方式責(zé)令改正，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動。由原發(fā)證部門撤消其護(hù)士執(zhí)業(yè)證書臨床活動中必須重點(diǎn)關(guān)注的局部問題一、護(hù)士在應(yīng)急處置涉及的有關(guān)問題1、緊急救治權(quán)力和權(quán)限?條例?要求護(hù)士負(fù)擔(dān)了緊急救治義務(wù)，卻沒有授予緊急救治權(quán)〔能否理解為默認(rèn)的當(dāng)然權(quán)力？〕護(hù)士緊急救治權(quán)的實(shí)質(zhì)是代行醫(yī)療權(quán)護(hù)士緊急救治權(quán)與非法行醫(yī)的界限2、護(hù)士主持緊急救治的步驟立即設(shè)法通知醫(yī)生是第一步驟護(hù)士代行醫(yī)療權(quán)的兩個(gè)前提 〔1〕醫(yī)生不能及時(shí)到位 〔2〕病情緊急必須處置醫(yī)生到場后做好交接和記錄3、對救治水平的要求標(biāo)準(zhǔn)存在三個(gè)標(biāo)準(zhǔn) 成熟醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)，成熟救助員標(biāo)準(zhǔn)，社會非專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn) 護(hù)士角色的專業(yè)培訓(xùn)≠獨(dú)立完成搶救的培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)有明確的標(biāo)準(zhǔn)要求法律標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)過高二、護(hù)士擔(dān)負(fù)醫(yī)囑審查的有關(guān)問題實(shí)踐及司法中對醫(yī)囑審查有不同層級標(biāo)準(zhǔn)1、護(hù)理必須負(fù)責(zé)把關(guān)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)： 如：青霉素非經(jīng)皮試不得靜脈應(yīng)用。此種情況下即使醫(yī)生堅(jiān)持原醫(yī)囑，護(hù)士也有義務(wù)拒絕執(zhí)行【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】：在民事責(zé)任上與醫(yī)生形成共同連帶責(zé)任；在行政責(zé)任上負(fù)完全之責(zé)任2、護(hù)士有提示義務(wù)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)如：某藥物劑量明顯超過常規(guī)劑量此種情況下護(hù)士有義務(wù)提示醫(yī)生，但在醫(yī)生堅(jiān)持其醫(yī)囑的合理性時(shí)可以遵醫(yī)囑執(zhí)行【未盡到義務(wù)的法律責(zé)任】 民事責(zé)任：承擔(dān)次要責(zé)任 行政責(zé)任：承擔(dān)較輕的責(zé)任， 未造成嚴(yán)重后果的不承擔(dān)責(zé)任3、護(hù)士有提示權(quán)但不承擔(dān)義務(wù)的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn) 如：屬于復(fù)雜醫(yī)學(xué)思維活動的醫(yī)囑 此種情形下有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士有權(quán)力提示醫(yī)生注意她認(rèn)為有問題的醫(yī)囑，但不作為一種法律要求【未履行義務(wù)的法律責(zé)任】 由于不屬于強(qiáng)制性責(zé)任，因此無論在民事法律關(guān)系中還是行政法律關(guān)系中護(hù)士都不承擔(dān)責(zé)任

三、護(hù)理病歷中需要注意的問題護(hù)理記錄文書的內(nèi)容和作用【護(hù)理記錄文書包括】 體溫單、醫(yī)囑單、臨床護(hù)理記錄單、患者入院評估單、特護(hù)記錄等等【護(hù)理記錄文書的作用】 屬于法律上的“書證〞，是醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)對于護(hù)理活動而言醫(yī)方唯一的舉證材料 屬于?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?中規(guī)定的“客觀資料〞，患方隨時(shí)可以要求復(fù)印或封存病歷書寫中易出現(xiàn)的普遍性問題1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的杜撰和改寫2、病歷的盲目“整理〞3、病歷內(nèi)容的內(nèi)在矛盾4、病歷中存在的大量筆誤5、病歷內(nèi)容的缺失常見護(hù)理記錄缺陷 1、護(hù)理記錄中關(guān)鍵內(nèi)容欠缺〔不及時(shí)記錄病情變化〕 2、護(hù)理記錄不真實(shí)〔如編造體溫、血壓數(shù)據(jù)等〕 3、護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄存在矛盾 4、護(hù)理記錄中存在非正常修改 5、護(hù)理記錄簽名存在問題〔未簽名，隨意代簽等〕 6、護(hù)理記錄單喪失法律責(zé)任 1、承擔(dān)舉證不能的民事責(zé)任 因無法完成舉證而被推定過錯(cuò)，承擔(dān)賠償責(zé)任 2、有時(shí)需承擔(dān)偽造病歷的行政責(zé)任 可能面臨被行政處分的不利后果【特別注意】 醫(yī)療訴訟中舉證責(zé)任倒置，病歷是關(guān)鍵證據(jù)舉證責(zé)任倒置對護(hù)理病歷書寫的要求1、記錄必須完整， 不允許出現(xiàn)因不及時(shí)書寫病歷造成的關(guān)鍵內(nèi)容缺失2、記錄必須唯一 不允許出現(xiàn)兩份內(nèi)容不同的病歷資料3、護(hù)理記錄要與醫(yī)生記錄保持一致 不允許出現(xiàn)對同一事實(shí)的矛盾記載4、文書可以正常改動但不得涂蓋5、記錄應(yīng)當(dāng)盡可能充分病歷保管中和護(hù)士有關(guān)的問題1、護(hù)理記錄必須被作為病歷的一局部2、病房如何防止病歷喪失3、病歷被搶奪后如何處置

四、護(hù)理中的知情告知問題需要告知的情形入院宣教中的告知與知情日常護(hù)理中的告知有創(chuàng)操作前的告知手術(shù)患者的告知告知的種類事實(shí)陳述性告知技術(shù)指導(dǎo)性告知作為選擇根底的奉獻(xiàn)信息性告知告知的本卷須知告知不代表免責(zé)簽字不代表合同告知的不同形式〔口頭、書面、公證〕告知要強(qiáng)調(diào)心理溝通五、護(hù)理平安事件的防范和處理

〔常見護(hù)理糾紛和案例〕產(chǎn)生護(hù)理平安問題的背景1、護(hù)理隊(duì)伍嚴(yán)重缺編

護(hù)士人數(shù)占國家人口的比例在全世界排名倒數(shù)第三 三級醫(yī)院病房護(hù)士與床位比平均為0.33比12、護(hù)理人才流失嚴(yán)重3、護(hù)理工作過于繁重4、護(hù)士職業(yè)沒有得到應(yīng)有的尊重護(hù)士面臨過大壓力工作壓力生活壓力繼續(xù)教育壓力科研壓力晉升壓力〔一〕護(hù)理疏失與病人傷害案件【常見病人傷害案例】 墜床、跌倒、燙傷、自殺、兒童傷害等【護(hù)理責(zé)任的判斷】 根據(jù)病人自身情況、所在科室、護(hù)理級別的不同而有很大區(qū)別病人傷害案件中的護(hù)理責(zé)任對完全民事責(zé)任人住普通科室而言： 患者本人承擔(dān)自我照顧的責(zé)任 護(hù)理人員承擔(dān)與護(hù)理級別相稱的護(hù)理責(zé)任 護(hù)理承擔(dān)責(zé)任的前提是發(fā)生護(hù)理過失對于無〔限制〕民事責(zé)任能力人或監(jiān)護(hù)病房而言 患者本人沒有責(zé)任能力 護(hù)理人員承擔(dān)了生活照顧甚至監(jiān)護(hù)義務(wù) 監(jiān)護(hù)責(zé)任是無過錯(cuò)責(zé)任 【特別注意】精神病人和兒童的照顧義務(wù)〔二〕錯(cuò)誤給藥【常見案例】給藥對象識別錯(cuò)誤給藥劑量或方式錯(cuò)誤使用過期藥物管路識別錯(cuò)誤導(dǎo)致液體輸入錯(cuò)誤錯(cuò)誤用藥的法律責(zé)任造成嚴(yán)重后果的： 構(gòu)成醫(yī)療事故，承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任未造成后果的： 不構(gòu)成醫(yī)療事故，但可能承擔(dān)違約賠償責(zé)任【特別注意】 防止發(fā)生低級失誤 即使是醫(yī)生醫(yī)囑錯(cuò)誤護(hù)士也可能承擔(dān)局部責(zé)任 護(hù)士應(yīng)對常用藥物有所熟悉，對陌生用藥有所警惕〔三〕醫(yī)療設(shè)備使用過失【常見問題】

設(shè)備問題常常發(fā)生在急癥搶救時(shí)， 包括急救時(shí)不會操作醫(yī)療設(shè)備、錯(cuò)誤操作、設(shè)備找不到或者維護(hù)不良等【特別注意】

平時(shí)做到責(zé)任明確、心中有數(shù) 加強(qiáng)設(shè)備的日常維護(hù)和急救演練 遇到突發(fā)情況保持鎮(zhèn)定 注意搶救過程中的言談舉止〔四〕其它常見護(hù)理問題遺漏醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)在手術(shù)或侵襲性操作時(shí)違法規(guī)定程序和步驟未履行監(jiān)護(hù)責(zé)任喪失重要標(biāo)本護(hù)患交流障礙，知情告知缺乏泄漏患者隱私案例分析有一老年男性病人醫(yī)生醫(yī)囑：青霉素皮試。護(hù)士嚴(yán)格按操作規(guī)程配置了試敏液并做了試敏。結(jié)果“陰性〞。按醫(yī)囑為病人靜滴青霉素。不一會兒，病人感覺心慌難受，呼吸費(fèi)力，護(hù)士趕緊叫來了醫(yī)生，醫(yī)生診斷心臟問題，急檢心電，測量血壓，并立即給予藥物治療。結(jié)果無效死亡。家屬申請醫(yī)療鑒定，專家討論認(rèn)定病人死于“青霉素過敏〞。并認(rèn)為：護(hù)士操作無誤，但醫(yī)生、護(hù)士對病人的病情估計(jì)缺乏，診斷有誤是病人死亡的原因。假設(shè)當(dāng)時(shí)就確定是青霉素過敏并按青霉素過敏實(shí)施搶救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素過敏試驗(yàn)結(jié)果陰性的人群當(dāng)中，仍然有7%的人有發(fā)生過敏性休克的可能案例分析一位手術(shù)后病人死于心臟病突發(fā)。醫(yī)生很納悶：不記得病人有心臟病呀。再次檢查病例，發(fā)現(xiàn)病人的心電圖提示“心動過緩〞，而在體溫單上脈搏記錄每天每次都是80次/分左右。醫(yī)生每天查房時(shí)都要看一下體溫單的生命體征。醫(yī)生也太粗心了。不說護(hù)士有什么責(zé)任，但