甲亢本科課件

甲亢

Hyperthyroidism河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科王綿HyperthyroidismAnatomyandHistologyofthyroidSynthesizeofthyroidhormoneRegulationofthyroidhormoneDefinitionandClassificationGravesDisease(GD)AnatomyandHistology大體解剖:是人體最大的內(nèi)分泌腺，重約20～40g，位于頸部氣管前下方，腺體如H型，分為左右兩葉及錐狀葉。血供特點:豐富（每克甲狀腺組織每分鐘血流量5～7ml，大于腎的每克組織每分鐘4ml的血流量，甲狀腺上動脈和下動脈各一對；靜脈有甲狀腺上、中、下3對）AnatomyandHistologyAnatomyandHistology神經(jīng)支配：交感神經(jīng)主要來自交感干的頸上、下節(jié)，其副交感神經(jīng)來自迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)。組織學(xué)：小葉—濾泡—細胞甲狀腺表面有兩層結(jié)締組織包膜，外層為筋膜鞘，內(nèi)層為纖維彈性結(jié)締組織，隨血管和神經(jīng)伸入腺實質(zhì)，將腺實質(zhì)分為大小不等的小葉，每個小葉內(nèi)有20～40個濾泡，整個甲狀腺約有300萬個濾泡。

AnatomyandHistology組織學(xué)：小葉—濾泡—細胞濾泡細胞：甲狀腺球蛋白和甲狀腺激素濾泡旁細胞:降鈣素、降鈣素基因相關(guān)肽甲狀腺濾泡上皮為單層立方細胞，它能分泌甲狀腺球蛋白儲存到濾泡中。然后它又可以把這些球蛋白再重新攝入并裂解釋放T3&T4。甲狀腺是體內(nèi)唯一一個在細胞外儲存激素的腺體。甲狀腺球蛋白（濾泡中）是一種糖蛋白，PAS染色可以使它及其產(chǎn)物成深紅色。Synthesizeofthyroidhormone碘（iodine）與甲狀腺正常人體含碘30mg（0.5mg/kg），其中甲狀腺的含碘量為10mg左右，甲狀腺內(nèi)有機碘庫很大，儲存的碘可供機體3～4個月合成甲狀腺激素。正常成人每日需碘100～200μg。碘是隨著甲狀腺激素而運轉(zhuǎn)及代謝的。尿碘低限100μg/L。Synthesizeofthyroidhormone甲狀腺激素的合成過程甲狀腺濾泡聚碘：主動轉(zhuǎn)運，耗能過程。碘離子的活化：需要甲狀腺過氧化物酶

I-的活化是碘取代酪氨酸殘基上氫離子的先決條件。酪氨酸碘化與甲狀腺激素合成：甲狀腺球蛋白的酪氨酸殘基碘化為一碘酪氨酸、二碘酪氨酸，二者偶聯(lián)生成三碘酪氨酸和四碘酪氨酸。需要甲狀腺過氧化物酶

Regulationofthyroidhormone由以下四方面調(diào)控：下丘腦分泌的TRH；垂體分泌的TSH；甲狀腺激素濃度的反饋調(diào)節(jié)；甲狀腺的自身調(diào)節(jié)。RegulationofthyroidhormonereleaseRegulationofthyroidhormone

自身調(diào)節(jié)：

在缺乏TSH或TSH濃度不變的情況下，甲狀腺本身還具有適應(yīng)碘的供應(yīng)變化，調(diào)節(jié)自身對碘的攝取以及合成與釋放甲狀腺激素的能力。Regulationofthyroidhormone

血碘濃度增加時，T4與T3的合成增加；但超過一定限度（1mmol/L）后，T4與T3的合成在維持一高水平后，旋即明顯下降，若血碘濃度達到10mmol/L時，甲狀腺聚碘作用完全消失；如果血碘濃度繼續(xù)增加，則抑制T4與T3合成的作用就會消失，激素的合成再次增加，出現(xiàn)對高碘含量的適應(yīng)。

當(dāng)血碘含量不足時，甲狀腺碘轉(zhuǎn)運機制增強，甲狀腺激素的合成增加。Definition甲狀腺毒癥和甲亢不是完全相同的兩個概念甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）指各種原因造成的血中FT4或FT3升高導(dǎo)致組織暴露于過量甲狀腺激素條件下而發(fā)生的一組臨床綜合征；甲狀腺功能亢進癥（hyperthyroidism，簡稱甲亢）是甲狀腺毒癥的原因之一，即指甲狀腺本身功能亢進，持續(xù)性合成和分泌TH增多而引起的甲狀腺毒癥。二、垂體性甲亢：少見三、異位TSH綜合癥：少見。由滋養(yǎng)層腫廇，如絨毛膜上皮癌、葡萄胎、睪丸胚胎瘤等引起，可分泌大量絨毛膜促性腺激素，具有類似TSH的作用。此外，支氣管肺癌、直腸癌等也可分泌TSH樣物質(zhì)，從而引起甲亢。四、卵巢甲狀腺腫：卵巢畸胎瘤以甲狀腺組織為主，或全部為甲狀腺組織。多為單側(cè)，且良性多見，惡性占10%左右。五、醫(yī)源性甲狀腺毒癥六、甲狀腺炎引起的甲狀腺毒癥

ClassificationofthyrotoxicosisClassificationofthyrotoxicosisIncidenceofthyrotoxicosis

可發(fā)生于任何年齡，多見于30-50歲女性

國外的研究：0.4-0.9‰/年我國的研究：女性的發(fā)病率約為2-3‰/年概述

Graves病也稱Basedow病、Parry病，簡稱GD是自身免疫性甲狀腺病（AITD，autoimmunethyroiddisease）的一種臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性腫大和高代謝癥候群；部分典型病例伴有突眼或脛前粘液性水腫；少數(shù)病例表現(xiàn)為甲狀腺功能正常的眼?。‥GO,euthyroidGravesophthalmopathy）Etiology

為病因未明的一種自身免疫性疾病。

本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。Etiology甲狀腺細胞表面HLA分子及其他免疫相關(guān)性抗原的異常表達使其成為抗原遞呈細胞，在樹突狀細胞和B細胞的協(xié)同作用下，激發(fā)和加重T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)。機體存在免疫耐受障礙即胸腺或外周環(huán)節(jié)清除能對自身抗原起反應(yīng)的T細胞功能喪失，可以導(dǎo)致這類T細胞攻擊甲狀腺組織。

抑制性T細胞功能減弱導(dǎo)致輔助性T細胞和B細胞功能增強。

GD時免疫系統(tǒng)功能異常的發(fā)生機制Etiology遺傳因素：GD有潛在的遺傳易感性。

病人或者家屬可先后或同時出現(xiàn)其他自身免疫病如重癥肌無力、惡性貧血、1型糖尿病、橋本氏甲狀腺炎等，GD的遺傳易感性與特定HLA有關(guān)。

GD的易感基因主要包括人類白細胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1,-2）

約15%患者近親中有類似疾病。約50%GD患者親屬血液中存在甲狀腺自身抗體。Etiology環(huán)境因素：

精神緊張、妊娠（尤其產(chǎn)后階段）、雌激素、病毒和細菌感染（GD患者中結(jié)腸炎耶爾森菌抗體檢出率很高，且TSH受體和此菌質(zhì)粒編碼的蛋白有相似的抗原決定簇，表明感染此菌可能會產(chǎn)生針對TSH受體蛋白的自身抗體。）等均可促發(fā)GD免疫應(yīng)答異常。

clinicalmanifestations

T3T4分泌過多癥侯群1.高代謝綜合癥：可有低熱，怕熱多汗、皮膚溫暖濕潤，體重下降、困乏無力、餐后血糖上升、聽力異常，也可合并有糖耐量異?；蛱悄虿?。血膽固醇可下降。2.神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏，易激動，煩燥多慮，失眠緊張，多言多動，手舌震顫，腱反射活躍。個別可幻覺，偶有抑郁，神情淡漠。

clinicalmanifestationsT3T4分泌過多癥侯群3.循環(huán)系統(tǒng)：

●脈壓增大：收縮壓上升，舒張壓下降或正常，有時可有水沖脈和毛細血管波動。

●心動過速：90～120次／分，睡時仍快，多為竇性心律，和基礎(chǔ)代謝率增加成正比

●心率失常：有早博，房顫，傳導(dǎo)阻滯少見?！窦卓盒孕呐K病：心臟肥大，心肌增厚，第一心音亢進，心排出量增加，收縮期雜音。由于負擔(dān)過重，耗氧增多和甲狀腺激素的毒性作用，使心臟過大，形成甲亢性心臟病，引起心衰，早期經(jīng)過治療可緩解，晚期為永久性損害。

clinicalmanifestationsT3T4分泌過多癥侯群4.消化系統(tǒng)：食欲亢進但是消瘦（淡漠性甲亢可以厭食）、大便次數(shù)增多、大便常規(guī)可以正常、可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶增高、偶有黃疸。5.骨骼肌肉系統(tǒng)：肌無力、肌肉萎縮（慢性甲亢性肌?。?，伴周麻，伴重癥肌無力，急性甲亢性肌病，骨質(zhì)疏松；clinicalmanifestationsT3T4分泌過多癥侯群6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性有陽痿；7.造血系統(tǒng)：外周血淋巴細胞增多，白細胞總數(shù)偏低，血小板下降，還可出現(xiàn)輕度貧血。clinicalmanifestations甲狀腺腫

呈彌漫性對稱性腫大，亦可呈非對稱性，腫大程度與甲亢嚴重程度無關(guān)，左右葉的上下極可有震顫或血管雜音。腫大的甲狀腺可分為三度。clinicalmanifestationsclinicalmanifestationsclinicalmanifestations眼部表現(xiàn)

單純性突眼眼球突出（突出度一般＜18mm）；瞬目減少（Stellwag征）；上眼瞼攣縮，瞼裂增寬；雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落（VonGraefe征）；向上看時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；眼球輻輳不良（Mobius征）。clinicalmanifestations眼部表現(xiàn)

浸潤性突眼(infiltrativeorbitopathyorophthalmyopathy)除上述表現(xiàn)外尚有怕光、流淚、復(fù)視、異物感、視力下降，突眼度＞19mm，嚴重者眼瞼不能閉合，角膜外露引起角膜炎、角膜潰瘍。

clinicalmanifestationsclinicalmanifestations特殊臨床表現(xiàn)（special

clinicalmanifestations)甲亢危象甲亢性心臟病淡漠性甲亢T3型甲亢妊娠期甲亢

脛前黏液性水腫甲功正常的Graves眼病亞臨床甲亢thyroidstorm

①甲亢未經(jīng)治療或治療不當(dāng)，突然停藥。②應(yīng)激狀態(tài)，如感染、手術(shù)（特別是術(shù)前準備不充分，手術(shù)中過度擠壓甲狀腺）、嚴重創(chuàng)傷、131I治療、過度激動等。

誘因：thyroidstorm

①全身性癥狀：高熱，體溫超過39℃，多汗或大汗淋漓，一般退熱措施無效，WBC升高。②心血管系統(tǒng)：心慌氣短，竇性心動過速，心率160次/分以上，可伴心律失常（室上速、房顫、房撲等），甚至心衰，血壓下降，休克。③消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，可有肝功能異常和黃疸。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮、精神異常，極度煩躁不安，瞻望、嗜睡，嚴重者出現(xiàn)昏迷。

臨床表現(xiàn)thyroidstorm

上述臨床表現(xiàn)加上既往甲亢病史，結(jié)合實驗室檢查可以診斷甲亢危象。若患者有上述臨床表現(xiàn)但體溫增高在39℃以下，心率增快不超過160次/分，考慮甲亢危象前期。診斷特殊臨床表現(xiàn)—甲亢性心臟病甲亢診斷明確，有以下心臟表現(xiàn)之一：心臟增大，心律失常,心衰或心絞痛、心梗，排除其他原因心臟病，治療甲亢則上述心臟表現(xiàn)減輕。特殊臨床表現(xiàn)—淡漠型甲亢老年人多見，起病慢，高代謝癥候群、眼征和甲狀腺腫大不明顯，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，嗜睡乏力，消瘦明顯，常僅表現(xiàn)為消化道癥狀或心血管系統(tǒng)癥狀，容易誘發(fā)危象。特殊臨床表現(xiàn)—淡漠型甲亢特殊臨床表現(xiàn)—T3型甲亢臨床表現(xiàn)同甲亢，但癥狀輕，總T3、FT3增高而總T4、FT4正?；蚱?。

原因：病程中T3增加過多過快而治療時T4下降較快所致。多見于缺碘地區(qū)的甲亢或甲狀腺腫患者的治療過程中。特殊臨床表現(xiàn)—妊娠期甲亢妊娠婦女體重不隨妊娠月數(shù)增加，休息時心率100次以上；FT3、FT4升高，TSH下降。特殊臨床表現(xiàn)—脛前粘液水腫占Graves病5%，可不伴甲亢而單獨存在，脛骨前下1/3以下處易發(fā)生，偶見于面部，表現(xiàn)：皮膚增厚變粗、變韌、有大小不等的棕紅色斑塊狀結(jié)節(jié)，直徑5～30mm可連成片，有時脫屑、癢。特殊臨床表現(xiàn)—脛前粘液水腫頸前粘液性水腫，骨膜肥厚

50特殊臨床表現(xiàn)—甲功正常Graves眼病少見，5%以下，無甲亢表現(xiàn)和脛前粘液水腫，可以在突眼發(fā)生半年到數(shù)年后出現(xiàn)甲亢的表現(xiàn)。Graves眼病被認為是眼外肌的自身免疫病，和Graves甲亢是兩個病，可同時或先后發(fā)生，也可單獨發(fā)生。甲亢后發(fā)生占50%，與甲亢同時發(fā)生的占40%，在甲亢前發(fā)生占8%，極少數(shù)（2%）從無甲亢史。特殊臨床表現(xiàn)—亞臨床型甲亢無甲亢的臨床表現(xiàn)，TSH降低，T3、T4正常，多為GD早期或GD經(jīng)藥物、手術(shù)或放射碘治療后的暫時性現(xiàn)象，可持續(xù)存在，少數(shù)可進展為典型甲亢，其他病因所致甲亢均可以亞臨床甲亢的表現(xiàn)存在，一般不需治療，但應(yīng)定期觀察。laboratorytests甲狀腺激素測定

TT3血清總?cè)饧谞钕僭彼?/p>

TT4血清總甲狀腺素

FT4血清游離甲狀腺素

FT3血清游離三碘甲狀腺原氨酸

rT3血清反T3

laboratorytestsTT3、TT4：均與蛋白結(jié)合達99.5%以上，甲狀腺結(jié)合球蛋白水平的影響；FT3、FT4：為循環(huán)血中甲狀腺激素的活性部分，不受甲狀腺結(jié)合球蛋白水平的影響，敏感性、特異性均較高。rT3：無生物活性，為T4在外周的降解產(chǎn)物，但部分患者在患病早期或復(fù)發(fā)早期僅有rT3升高，尤其在某些全身性疾病TT3下降而rT3升高laboratorytests促甲狀腺激素(TSH)測定甲狀腺自身抗體測定TGA甲狀腺球蛋白抗體

TMA甲狀腺線粒體抗體

TRAb

TSH受體抗體

TSAb甲狀腺興奮性抗體

TPOAb抗甲狀腺過氧化酶抗體laboratorytests吸131I率：

甲亢患者吸131I率3h＞25%，24h＞45%且高峰前移。TRH興奮試驗（促甲狀腺激素釋放激素）靜脈注射TRH400mg，TSH有升高反應(yīng)，可排除本病。

laboratorytestsT3抑制試驗

用于鑒別單純甲狀腺腫和甲亢，吸碘率增高，臨床不像，可給予甲狀腺片60mg，3次／日，一周后再測吸碘率，下降超過50%，則為單純甲狀腺腫。低于25%提示甲亢。X線:骨質(zhì)疏松。Laboratorytests病理檢查區(qū)分良惡性病變，GD與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的鑒別。甲狀腺核素顯像了解甲狀腺大小、形狀及功能；鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)等。甲狀腺B超了解甲狀腺大小、有物結(jié)節(jié)、區(qū)分囊實病變、甲狀腺血流及穿刺活檢定位等。laboratorytests甲狀腺超聲檢查能準確測量甲狀腺大小，清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對周圍組織的浸潤以及頸部淋巴結(jié)的大小，對良惡性腫物的鑒別也有一定意義，超聲對甲狀腺病變的檢測非常敏感，可發(fā)現(xiàn)小至2mm的病灶laboratorytests

GD的超聲表現(xiàn)：1.甲狀腺彌漫性、均勻性增大，左右對稱，邊緣規(guī)則，彈性好。

2.腺體回聲依病程和治療有所不同。未經(jīng)治療者，腺體回聲明顯減低、不均，多為彌漫性減低，少數(shù)呈散在、局灶性減低；病程長、經(jīng)過治療者，腺體回聲可與正常腺體相當(dāng)或稍強。laboratorytests

3.彩色多普勒表現(xiàn)：回聲彌漫性減低者，表現(xiàn)為整個腺體內(nèi)布滿搏動性彩色血流信號，呈五彩繽紛狀，即“火海征”—特征性表現(xiàn)。對于局灶性回聲減低者，其減低區(qū)血流豐富，即“海島征”。甲狀腺動脈增寬，流速加快，峰值＞70cm/s，阻力減低。

4.眼部超聲可見：雙側(cè)眼眶對稱性眼外肌肥大，以下直肌最多見，球后置放間隙增寬。laboratorytests正常甲狀腺laboratorytests甲狀腺腫laboratorytests毒性甲狀腺腺瘤熱結(jié)節(jié)laboratorytests甲狀腺冷結(jié)節(jié)laboratorytests正常甲狀腺甲狀腺功能亢進Diagnosis首先進行功能診斷，即確定有無甲狀腺功能亢進癥（典型臨床表現(xiàn)＋實驗室檢查），其次進行病因診斷，明確甲亢的原因（GD、甲狀腺自主高功能腺瘤、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫等）。Diagnosis

檢測甲功確定有無甲狀腺毒癥

有高代謝癥狀、甲狀腺腫等臨床表現(xiàn)者，常規(guī)進行TSH、FT4和FT3檢查。若血中TSH水平降低或測不到，伴有FT4和/或

FT3升高,可診斷甲狀腺毒癥。若FT4升高而TSH正常或升高時，應(yīng)注意垂體TSH瘤或甲狀腺激素不敏感綜合征的可能。Diagnosis

甲狀腺毒癥診斷確立后甲狀腺毒癥的診斷確立后，應(yīng)結(jié)合甲狀腺自身抗體、甲狀腺攝131I率、甲狀腺超聲、甲狀腺核素掃描等檢查結(jié)果具體分析是否能診斷甲亢及甲亢的原因。

DiagnosisGD的診斷標準甲亢診斷成立甲狀腺呈彌漫性腫大或者無腫大TRAb陽性其他甲狀腺自身抗體如TPOAb、TGAb陽性亦有提示作用浸潤性突眼脛前粘液性水腫具備前兩項者診斷即可成立，其他4項進一步支持診斷確立Diagnosis與其他原因所致甲亢的鑒別：結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢毒性甲狀腺腺瘤碘甲亢甲狀腺癌伴甲亢亞急性或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎伴甲亢甲狀腺激素不敏感綜合征Diagnosis與非甲亢疾病的鑒別：單純性甲腫；神經(jīng)官能癥；更年期綜合征；單側(cè)突眼；抑郁癥；消化系疾病；心血管疾?。惶悄虿。?/p>

結(jié)核或惡性腫瘤

Treatment

甲狀腺藥物治療放射性碘（RAI）治療外科手術(shù)治療Treatment

Generaltreatment

適當(dāng)休息；補充足夠的熱量和維生素；精神緊張、失眠者，可給予鎮(zhèn)靜劑?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療

ATD治療是甲亢的基礎(chǔ)治療單純ATD治療的患者只有30%-40%在甲亢控制后10年后仍保持甲狀腺功能正常復(fù)發(fā)率高達50%-60%，一旦復(fù)發(fā)再次藥物治療很少能達到完全緩解的效果，此時應(yīng)根據(jù)患者病情尋找替代的治療方法如RAI治療抗甲狀腺藥物（ATD）治療

目前應(yīng)用的主要藥物包括：

甲巰咪唑（methimazole,MMI，他巴唑）卡比馬唑（carbimazole,CMZ，甲亢平）丙基硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）抗甲狀腺藥物（ATD）治療

ATD的作用機制作用于甲狀腺過氧化物酶（TPO）而抑制碘的氧化，干擾碘化酪氨酸的偶聯(lián)；PTU可以通過抑制外周I型脫碘酶的活性而抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3；可抑制甲狀腺內(nèi)細胞因子的產(chǎn)生，目前認為這是一種器官特異性免疫抑制作用，對全身免疫反應(yīng)沒有影響；改變甲狀腺球蛋白的構(gòu)像，使其不易碘化和裂解；抑制甲狀腺濾泡上皮細胞的功能和生長?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療

ATD的服藥方法和藥物選擇：他巴唑的血漿半衰期明顯長于PTU，所以可以采用單次頓服（30-45mg/日）的給藥方法，與大劑量PTU（300-450mg/日，分2-3次口服）的療效相當(dāng)許多研究發(fā)現(xiàn)他巴唑效果優(yōu)于PTU，因其起效快、嚴重不良反應(yīng)發(fā)生較少、患者的依從性更好PTU可抑制外周T4轉(zhuǎn)化為T3，且不易透過胎盤，所以有人主張嚴重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢選用PTU治療，而輕中度甲亢及甲亢維持治療選用他巴唑目前歐洲和亞洲以應(yīng)用他巴唑為主，英國主要應(yīng)用CMZ，而美國以PTU為主抗甲狀腺藥物（ATD）治療

ATD的劑量和療程國內(nèi)多采用減量法，他巴唑初始用量30-45mg/日（相當(dāng)于PTU300-450mg/日），臨床癥狀緩解后開始減量直至維持量用藥?？偗煶虘?yīng)在12-18個月，短于12個月復(fù)發(fā)率增加，長于18個月亦不能顯著增加緩解率。歐洲多中心研究發(fā)現(xiàn)高劑量他巴唑（40mg/日）使起效更快，但是將劑量維持在最低需要劑量（10mg/日）是安全的，此時緩解率不亞于高劑量，而且能達療效與不良反應(yīng)之間的平衡?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療

ATD的不良反應(yīng)ATD的不良反應(yīng)發(fā)生率約1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低劑量他巴唑幾乎不引起不良反應(yīng)，而PTU在任何劑量都可引起。輕微不良反應(yīng)包括：皮疹、風(fēng)疹、瘙癢、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、胃腸道反應(yīng)、白細胞減少等，多數(shù)為一過性，有時無需停藥。應(yīng)注意甲亢本身也能造成白細胞減少，所以開始藥物治療前應(yīng)作血常規(guī)檢查，以區(qū)分白細胞減少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療

ATD的不良反應(yīng)ANCA陽性小血管炎：為ANCA（抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體）陽性的自身免疫性小血管炎，多見于應(yīng)用PTU的患者。可累計皮膚或全身，表現(xiàn)為紫癜、風(fēng)疹、發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，腎臟損害常見。低血糖：MM可引起低血糖，嚴重時會出現(xiàn)低血糖昏迷。MM中的巰基與胰島素分子中的二硫鍵作用，使胰島素分子變構(gòu)，觸發(fā)自身免疫，產(chǎn)生胰島素抗體?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療

ATD的嚴重不良反應(yīng)

粒細胞缺乏癥：發(fā)生率為0.2%-0.5%，是最嚴重的不良反應(yīng)，PTU和MMI均能引發(fā)，但MMI用量低于10mg/日時很少發(fā)生。藥物性肝損害：發(fā)生率低于0.5%，機制不清，多由PTU引起，包括藥物性肝炎、肝壞死、肝功能衰竭等，他巴唑則引起膽汁淤積性黃疸?？辜谞钕偎幬铮ˋTD）治療藥物治療的適應(yīng)癥：病情輕、中度患者；甲狀腺輕、中度腫大；年齡＜20歲；孕婦、高齡或由于其他原因不能手術(shù)者；手術(shù)前或131I治療前的準備；手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適131I宜治療者。優(yōu)點：療效肯定，不會導(dǎo)致永久甲減，方便、經(jīng)濟。

缺點：療程長，停藥后復(fù)發(fā)率高，并存在原發(fā)和繼發(fā)失敗可能，可伴發(fā)肝損害或粒細胞減少癥等。

放射碘（RAI）治療

RAI治療的機制：放射性131I被甲狀腺攝取后釋放出β射線而破壞甲狀腺組織。β射線在組織內(nèi)的射程只有2mm，不會累及毗鄰組織。

放射碘（RAI）治療

RAI的治療方法應(yīng)根據(jù)甲狀腺組織的重量計算131I的使用量，一般每克甲狀腺組織一次給予131I3.0MBQ(80μCi)案。病情較重者，先用MM控制癥狀,因為其抑制甲狀腺攝取131I的作用在24h后會消失，而PTU的作用可持續(xù)數(shù)周。放射碘（RAI）治療適應(yīng)癥：

中度甲亢、年齡＞25歲；抗甲狀腺藥物過敏或治療無效或治療后復(fù)發(fā)；合并心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者；禁忌癥：妊娠、哺乳期婦女（131I可進入胎盤或乳汁）；年齡＜25歲；心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；WBC＜3.0×109/L或中性粒細胞＜1.5×109/L者；重癥浸潤性突眼；甲亢危象。放射碘（RAI）治療

RAI治療的并發(fā)癥

RAI治療的主要并發(fā)癥是甲狀腺功能減退癥，可為永久性，需要終身服用甲狀腺激素替代治療；接受RAI治療的患者最終有40-80%發(fā)生甲減；少數(shù)患者在接受RAI治療后7-10發(fā)生放射性甲狀腺炎，可用非甾體類炕炎藥和糖皮質(zhì)激素治療。

RAI治療前準備不充分可誘發(fā)甲亢危象，治療前有突眼者治療后可能使突眼惡化。手術(shù)治療適應(yīng)癥：

中、重度甲亢；長期藥物治療無效，或停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服用藥物者；甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀者；胸