疑難病例討論(病毒性心肌炎)課件

疑難病例討論

——病毒性腦炎

病史資料患者XXX，男，69歲，農(nóng)民因“反復(fù)咳嗽、高熱、嘔吐伴意識(shí)障礙1+月”于2012年05月23日14：30由門診以“病毒性腦炎”收入住院。現(xiàn)病史

入院前1+月，患者受涼后反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，咯白色粘痰，發(fā)熱，多為中低熱，患者未予重視，口服藥物及中藥治療（具體不詳），治療后稍有好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱癥狀時(shí)有反復(fù)；數(shù)日后發(fā)熱癥狀逐漸加重，最高體溫達(dá)41℃，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，量較多，患者與家屬急至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療（治療方案具體不詳），治療后發(fā)熱、嘔吐稍緩解；此后不久，患者再次發(fā)熱，并出現(xiàn)意識(shí)障礙，呼之不應(yīng)，無大小便失禁、嘔吐等，遂由家屬送至“四川大學(xué)華西醫(yī)院”治療，診斷為“病毒性腦炎”，給予抗感染、抗病毒、抑酸、祛痰、氣管切開等對(duì)癥支持治療。患者神志逐漸恢復(fù)清醒，目前患者神清，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，認(rèn)知障礙，生命體征平穩(wěn)，留置氣管切開導(dǎo)管、留置胃管及尿管，轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療。中醫(yī)望聞切診

神清，呼之能應(yīng)，但反應(yīng)遲鈍，認(rèn)知障礙形體適中，面色少華，皮膚干燥氣息稍粗，未聞及異味無大小便失禁無發(fā)熱舌紅、苔白厚膩，脈滑數(shù)體格檢查

T：37.4℃P：92次/分R：22次/分Bp:118/62mmHgSPO298%，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏；發(fā)育正常，營養(yǎng)差，體型消瘦，急性重病容，抬入病房；神清，呼之能應(yīng)，認(rèn)知障礙，被動(dòng)臥位；四肢無畸形，雙下肢無水腫。四肢肌力3-級(jí)，肌張力正常；其余無特殊。診斷中醫(yī)診斷:痙證—邪壅經(jīng)絡(luò)證肺熱—痰熱壅肺證

西醫(yī)診斷:病毒性腦炎、雙肺肺炎、氣管切開術(shù)后、右下肢靜脈血栓。輔助檢查

核磁共振（華西）示：胼胝體及雙側(cè)室旁白質(zhì)病變，性質(zhì)待定，病毒感染？。肺部CT（華西）示：雙肺散在淡薄斑片影，雙肺下葉胸膜處少許實(shí)變影、支氣管輕度擴(kuò)張，多系感染。雙下肢彩超（華西）示：右下肢肌間靜脈血栓形成。生化化驗(yàn)5月23日

ALT:46U/L↑,AST:49U/L↑

。5月26日Cr34.2umol/L↓

，白蛋白31.5g/L↓

，鈉132mmol/L↓

。5月30日Cr32.7umol/L，白蛋白29.8g/L↓

，堿性磷酸酶154u/L↑

，鈉128mmol/L↓

。6月3日白蛋白30.4g/L↓

，鈉129mmol/L↓6月4日

總蛋白54.6g/L白蛋白，白蛋白29.1g/L↓6月7日白蛋白32.8g/L↓，鈉133mmol/L↓尿常規(guī)05月23日WBC(+++)治療計(jì)劃重癥監(jiān)護(hù)，危重癥護(hù)理常規(guī)，病危；靜脈給予蘭索拉唑注射液抑制胃酸，氨溴索、痰熱清祛痰，醒腦靜、小牛血去蛋白注射液營養(yǎng)神經(jīng)，補(bǔ)充水電解質(zhì)，對(duì)癥支持等治療。5月29日予以吡拉西坦，奧扎格雷抗血栓。治療經(jīng)過

5月23日尿常規(guī)示：WBC(+++)，小便有沉淀物，0.9%NS250ml膀胱沖洗Bid,6月3日小便清亮停用膀胱沖洗。5月26日患者發(fā)熱（T38℃）予以頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。5月28日痰培養(yǎng)示：銅綠假單胞菌，對(duì)哌拉西林他唑巴坦敏感，故改頭孢哌酮舒巴坦為哌拉西林他唑巴坦。5月31日患者自解暗紅色稀便一次，請(qǐng)肛腸科會(huì)診人工通便，加入聚乙二醇散劑管喂。6月3日生化示：鈉129mmol/L↓，給予靜脈輸注高滲鹽水。治療經(jīng)過6月4日順利拔除氣管切開導(dǎo)管，予以鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，SPO298%；生化示：蛋白低予以靜脈輸入人血白蛋白糾正低蛋白血癥；骶尾部皮膚出現(xiàn)壓紅加強(qiáng)翻身，每1-2小時(shí)一次，防止局部繼續(xù)受壓。6月5日骶尾部皮膚6x5cm2皮膚破損，予以碘伏消毒后敷料覆蓋，保持創(chuàng)面清潔；6月9日病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)內(nèi)三科繼續(xù)治療。護(hù)理診斷氣體交換受損—與代謝性因素，呼吸肌疲勞有關(guān)；清理呼吸道無效—與疲乏，呼吸衰竭致虛弱,痰液粘稠有關(guān)；軀體移動(dòng)障礙—與肌力降低有關(guān)；氣管切開術(shù)口感染的危險(xiǎn)—與室內(nèi)空氣消毒情況、吸痰操作的污染及原有病情均有關(guān)；有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)—與長期臥床、營養(yǎng)不良有關(guān)；營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量—攝入營養(yǎng)量障礙有關(guān)；護(hù)理診斷語言溝通障礙—與氣管切開有關(guān)；焦慮—與環(huán)境陌生、無親人陪伴有關(guān)；有便秘的危險(xiǎn)—與活動(dòng)減少、腸蠕動(dòng)慢有關(guān)；有脫管的危險(xiǎn)—與病人咳嗽有關(guān)；知識(shí)缺乏—與缺乏接觸自身疾病、文化程度低有關(guān)；潛在的并發(fā)癥窒息—與痰液多、粘稠有關(guān)；廢用綜合征—與長期臥床、缺乏功能鍛煉有關(guān)；護(hù)理措施觀察要點(diǎn)：體溫、脈搏、呼吸、血壓、舌象、神志、汗出、二便等情況；觀察氣管切開口情況，防止管道脫出，每日兩次氣管切開口護(hù)理；密切觀察用藥反應(yīng)，有無不良反應(yīng)。護(hù)理措施

鼓勵(lì)患者肢體的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)以防再次靜脈血栓形成；抬高右下肢15-30，以利于靜脈回流。請(qǐng)骨科醫(yī)師進(jìn)行普通針刺及電針治療。運(yùn)用手法作用于人體穴位，通過對(duì)手三里、足三里、外關(guān)、血海穴位按摩刺激，其手法滲透力強(qiáng)，可以放松肌肉、解除疲勞、調(diào)節(jié)人體機(jī)能，具有提高人體免疫能力、疏通經(jīng)絡(luò)、平衡陰陽、之功效。飲食護(hù)理：遵醫(yī)囑給予瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)液1200ml以60ml/h管喂泵入；給藥護(hù)理：管喂西沙比利5mg/tid/日；情志護(hù)理：用“一指明”與患者進(jìn)行溝通，予以心理護(hù)理及健康宣教；向患者講解與疾病相關(guān)的知識(shí)，以增強(qiáng)其信心，配合治療。護(hù)理疑難問題？？？預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間？！危重病人是不可行的！選擇波動(dòng)式氣墊床的困惑1、波動(dòng)式氣墊床的選擇？2、使用過程中充氣量的強(qiáng)弱？什么是壓瘡？皮膚或皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力，摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。關(guān)于壓瘡的護(hù)理，目前存在許多錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)重地影響了護(hù)理質(zhì)量的提高。目前國內(nèi)觀念觀念轉(zhuǎn)變：認(rèn)同存在不可避免的壓瘡發(fā)生已認(rèn)為大部分壓瘡是可以避免的，但并非全部；護(hù)理不當(dāng)確能發(fā)生壓瘡；病人和政府付出大量的治療費(fèi)用，發(fā)生壓瘡所需費(fèi)用是預(yù)防壓瘡的3~4倍。壓瘡在護(hù)理上存在哪些誤區(qū)？誤區(qū)一：勤按摩：以為按摩骨突處可以促進(jìn)血液循環(huán)，實(shí)際是加速局部耗氧和組織壞死。誤區(qū)二：使用堿性肥皂徹底擦洗皮膚：以為皮膚越干燥越有利于預(yù)防壓瘡，實(shí)際去除了有利的皮膚保護(hù)層。誤區(qū)三：使用粉劑保持皮膚干燥：以為爽身粉可以預(yù)防壓瘡，實(shí)際堵塞毛孔不利于皮膚呼吸和健康。

壓瘡在護(hù)理上存在哪些誤區(qū)？誤區(qū)四：使用氣圈以為可以預(yù)防壓瘡，實(shí)際增加了新的受壓點(diǎn)。

誤區(qū)五：只看局部不看全身，以為局部使用好的藥物就能促進(jìn)愈合，實(shí)際壓瘡治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要綜合調(diào)理、整體治療。誤區(qū)六：在傷口上使用抗生素：以為可以抗感染，實(shí)際增加了耐藥菌株的機(jī)會(huì)。

壓瘡在護(hù)理上存在哪些誤區(qū)？誤區(qū)七：暴露傷口使其結(jié)痂，以為結(jié)痂即是愈合，實(shí)際痂下有傷口，導(dǎo)致痂下積液感染。誤區(qū)八：使用烤燈以為可以促進(jìn)愈合，實(shí)際應(yīng)用不當(dāng)反而不利于愈合。重點(diǎn)——翻身！所有的高危人群都應(yīng)更換體位。側(cè)臥位的角度保持床鋪和病員背部之間成30°角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。（交替著，右側(cè)，平臥，左側(cè)）細(xì)節(jié)

皮膚評(píng)估時(shí)：變白反應(yīng)、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結(jié)，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。當(dāng)更換體位時(shí)，抬高——而不是拖拽——患者；避免把患者直接置于醫(yī)療設(shè)備上，