輔助生殖科-評審標準

輔助生殖科-評審標準輔助生殖科-評審標準輔助生殖科-評審標準V:1.0精細整理，僅供參考輔助生殖科-評審標準日期：20xx年X月湖北省2016年三級醫(yī)院臨床重點?？圃u分標準（適用于輔助生殖科專業(yè)）序號考核內(nèi)容標準分考核方法評分標準一基礎(chǔ)條件1601發(fā)展環(huán)境10分醫(yī)院有?？平ㄔO(shè)領(lǐng)導(dǎo)的組織機構(gòu)3查醫(yī)院文件和分管院領(lǐng)導(dǎo)工作日志無組織機構(gòu)不得分，有機構(gòu)未履行職責扣2分醫(yī)院有扶持重點?？平ㄔO(shè)的政策或措施4查有關(guān)資料政策措施齊全得4分；政策措施不完善或不齊全得2分；無明確的政策、措施或不落實不得分醫(yī)院制定有重點?？瓢l(fā)展規(guī)劃3查有關(guān)資料規(guī)劃欠合理得1分；無中長期發(fā)展規(guī)劃不得分2?？埔?guī)模30分獨立單元，科室布局合理10查醫(yī)院有關(guān)文件；現(xiàn)場查看科室布局、就診流程指示、重點?？瓶剖覙俗R無重點?？瓶剖以O(shè)置文件不得分；布局不符合要求不得分；醫(yī)院感染管理不符和要求不得分；就診流程不清晰、不合理不得分；科室標識不規(guī)范、不清楚、不醒目扣8分床位數(shù)10查醫(yī)院有關(guān)文件，并現(xiàn)場查看病床總數(shù)≥30張得10分，每少1張扣1分業(yè)務(wù)用房每床使用面積≥60平方米，每床病床凈使用面積≥6平方米(10每床使用面積=業(yè)務(wù)用房面積/床位數(shù)。每床凈使用面積=病房面積/床位數(shù)。查醫(yī)院有關(guān)文件，并實地查看業(yè)務(wù)用房每床使用面積≥60平方米得5分，每減少10平方米扣2分；每床病床凈使用面積≥6平方米得5分，每減少1平方米扣3支撐條件45分評估前三年醫(yī)院每年對?？平?jīng)費投入不低于50萬元人民幣10查醫(yī)院賬薄、報表，核對有關(guān)數(shù)據(jù)每少10萬元減2分?？平ㄔO(shè)經(jīng)費有專賬，?？顚Ｓ?查帳薄、報表，核對有關(guān)數(shù)據(jù)無專賬、無?？?、未專用均不得分?？漆t(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項目需要，具有先進性和適宜性20現(xiàn)場查看?？票貍涞膬x器情況，查看儀器的使用記錄(參照指南)設(shè)備滿足所開展技術(shù)項目需要得10分；醫(yī)療設(shè)備具有先進性得6分，具有適宜性得4分。相關(guān)科室能夠滿足?？瓢l(fā)展需要10查看相關(guān)科室醫(yī)療技術(shù)隊伍情況及設(shè)施設(shè)備情況相關(guān)科室醫(yī)療技術(shù)隊伍整體實力強得5分，設(shè)備設(shè)施滿足需要得5分4科室管理75分科室有發(fā)展規(guī)劃、年度工作計劃及年度總結(jié)5查評審前3年內(nèi)有關(guān)資料無發(fā)展規(guī)劃扣2分；無工作計劃扣2分；無年度總結(jié)扣1分?？朴嗅t(yī)療質(zhì)量管理組織，有醫(yī)療質(zhì)量的管理制度，每月有科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄，并落實缺陷整改。10查資料、查記錄；隨機抽查2名醫(yī)務(wù)人員進行考核未成立組織不得分；無質(zhì)量管理制度扣5分；每月未定期檢查不得分；1人不熟悉質(zhì)量管理制度扣3分?？朴薪ㄈ膷徫宦氊煟⒛苷J真履行10查資料，現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)、護人員各1名進行考核無崗位職責不得分，崗位職責不健全扣2分；1人不熟悉崗位職責扣3分開展臨床路徑管理20查開展臨床路徑相關(guān)文件、資料及工作記錄，抽查10份病歷根據(jù)衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳的要求認真開展臨床路徑工作。根據(jù)本院本科室實際情況，制定并實施臨床路徑，工作有記錄，資料完整得20分；開展了臨床路徑，工作無記錄或記錄集不完整得10分；未開展不得分。根據(jù)《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準（試行）》，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。（1）改變護理工作模式，實行責任制整體護理；（2）依據(jù)科室專業(yè)特點及護理工作量，合理配置護士；（3）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則（試行）》等文件，結(jié)合病房實際，細化分級護理標準、服務(wù)內(nèi)涵和服務(wù)項目，患者的護理級別與患者病情和自理能力相符30查人事報表、護士排班表等相關(guān)資料，現(xiàn)場查看，隨機抽查2名護士進行考核，并隨機詢問病人病房護士數(shù)與病房實際床位數(shù)的比例低于：1扣10分，每名責任護士平均負責患者數(shù)量超過8個扣5分，依賴患者家屬自聘護工護理患者扣5分；1名病人護理級別和病情不相符扣5分；1名護士對優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)有關(guān)內(nèi)涵不清楚扣5分二技術(shù)隊伍1205學(xué)科帶頭人30分職稱(正高或40歲以下的副高)4查職稱證書非正高職稱或40歲以上副高級職稱不得分主持科內(nèi)?？撇榉棵磕瓴簧儆?0次，年內(nèi)應(yīng)邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論不少于10次6查相關(guān)資料主持科內(nèi)專科查房每年少于30次，扣3分；參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論次數(shù)少于10次扣3分主持科研項目(國家級、省級、市級)10查評審前3年內(nèi)獲準批件，多個項目可累加計分，最高不超過標準分國家級5分，省級4分，市級2分發(fā)表論文6篇(統(tǒng)計源以上)10查評審前3年內(nèi)以第一作者或通訊作者發(fā)表的統(tǒng)計源以上期刊雜志少一篇扣2分；2篇以下不得分6學(xué)科骨干28分有3個以上明確的學(xué)科骨干6查有關(guān)資料少1名扣2分副高級以上職稱6查有關(guān)資料1名不具備副高以上職稱扣2分年主持科內(nèi)?？撇榉科骄恐?次以上，年內(nèi)應(yīng)邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論不少于5次10查相關(guān)資料1名學(xué)科骨干主持科內(nèi)?？撇榉科骄恐苌儆?次扣2分，1名學(xué)科骨干年內(nèi)應(yīng)邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例討論少于5次扣2分承擔市級以上課題，發(fā)表論文4篇(統(tǒng)計源以上)6查評審前3年內(nèi)獲準批件；查評審前3年內(nèi)以第一作者或通訊作者發(fā)表的統(tǒng)計源以上期刊雜志未承擔相應(yīng)課題扣2分，論文少1篇扣1分7?？漆t(yī)師隊伍（含胚胎學(xué)家）26分專業(yè)技術(shù)人員有相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格；?？漆t(yī)師人數(shù)合理8隨機抽查3名專業(yè)技術(shù)人員相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格；醫(yī)師人數(shù)不低于人/床有1人不具備相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格不得分；醫(yī)師床位比不達標扣6分學(xué)士、碩士、博士學(xué)位所占比例8查學(xué)位證書原件，各學(xué)位醫(yī)師應(yīng)占?？漆t(yī)師的比例為碩士達30%，博士達10%碩士不達標扣4分；博士不達標扣4分高級、中級、初級所占比例6查職稱證書，高級、中級、初級人員占醫(yī)師總數(shù)比例為3∶4∶3各級人員比例可上下浮動20%范圍，超出范圍比例失調(diào)不得分老中青醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理，層次分明4查相關(guān)資料結(jié)構(gòu)層次清楚，人數(shù)近似得4分；人數(shù)比例明顯失調(diào)扣4分8護理隊伍21分建立?？谱o理質(zhì)量管理組織，有護理質(zhì)量持續(xù)改進的實施計劃和管理目標6查看相關(guān)資料及工作記錄未建立?？谱o理質(zhì)量管理組織不得分；無實施計劃和管理目標扣3分；無質(zhì)量分析記錄和改進措施扣3分護士長業(yè)務(wù)水平高，管理能力強，符合科室工作要求5考核護士長掌握業(yè)務(wù)情況及科室管理情況對業(yè)務(wù)不熟悉扣3分；對科室管理情況不清楚扣2分定期開展護理?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)，整體護理業(yè)務(wù)能力強10查有關(guān)資料，現(xiàn)場考核2名護士本?？谱o理能力無培訓(xùn)計劃扣3分，無考核記錄扣5分；1名護士業(yè)務(wù)能力不熟悉扣5分9人才培養(yǎng)15分有?？迫藛T培訓(xùn)計劃、措施及落實5查資料無計劃不得分，無培訓(xùn)記錄扣3分選送科室人員到外院或國外醫(yī)院進修學(xué)習，每年不少于2人次，進修時間不少于3個月/人次10查看評審前3年內(nèi)相關(guān)證書3個月/人次，2人以上（含2人）得10分；每減少1人次扣2分三醫(yī)療服務(wù)能力與水平40010總體水平70分具有合理的學(xué)組設(shè)置，能夠獨立開展三級醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項目20由評審專家組結(jié)合專業(yè)實際確定8-10個三級醫(yī)院常規(guī)臨床技術(shù)項目。查閱相關(guān)病歷和資料，評價?？萍夹g(shù)的總體水平和其地位常規(guī)技術(shù)項目缺一項扣4分科室病床使用率10查資料保持適宜的床位使用率≤93%，每升高1%扣2分科室平均年出院人數(shù)10查閱醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計報表專家根據(jù)參評單位平均年出院人數(shù)情況綜合打分科室平均年門診人次10查閱醫(yī)院相關(guān)統(tǒng)計報表專家根據(jù)參評單位平均年門診人次情況綜合打分科室平均住院日≤15天10查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表每上升一天扣3分。同一個專業(yè)的?？迫绻跇藴手畠?nèi)其最短天數(shù)按滿分計數(shù)，其他酌情給分科室床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次/年10查閱醫(yī)院統(tǒng)計報表降低1次扣3分11亞?？平ㄔO(shè)30分亞?？婆c?？瓢l(fā)展相適應(yīng)（如男科、中醫(yī)、遺傳學(xué)）10查相關(guān)資料，實地查看并詢問醫(yī)務(wù)人員亞?？圃O(shè)置超過2個以上得10分，1個得5分，沒有不得分具有較高的技術(shù)水平和服務(wù)能力20查詢相關(guān)病例和資料，由專家結(jié)合本專業(yè)實際確定2個反映本專業(yè)水平和能力的病種或技術(shù)進行比較評價專家綜合評價給分12技術(shù)特色20分國內(nèi)先進、省內(nèi)領(lǐng)先以上，在省內(nèi)開展例數(shù)排名前列20醫(yī)院提供的評審前3年內(nèi)2項技術(shù)，評定其先進性對醫(yī)院提供的2項技術(shù)進行評估，每項技術(shù)適應(yīng)癥的合理掌握（3分），實施效果（3分），單項技術(shù)先進性、領(lǐng)先程度（4分）13診治能力200分獨立開展省臨床重點?？平ㄔO(shè)指南必備的技術(shù)項目。成功開展指：1、本?？篇毩⑼瓿?；2、每一項目能提交評審前3年內(nèi)的20份病歷的技術(shù)資料50按照《項目指南》的要求進行考核，每一項目查閱20份病歷按相應(yīng)專業(yè)技術(shù)項目的條款的總數(shù)平分分值；病歷數(shù)少于10者，本項按未開展計算，大于10不足20的扣除相應(yīng)分值主要病種診斷標準恰當、治療手段合理、療效滿意、并發(fā)癥合并癥發(fā)生率低50隨機抽查5個病種，每個病種抽查5份病歷，查病例診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）每份病歷2分，根據(jù)病歷評價情況適當扣分疑難診治能力（高齡、反復(fù)流產(chǎn)、反復(fù)著床失敗等）50抽查10份疑難重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）。疑難重癥病種由專家組結(jié)合本專業(yè)實際確定每份病歷5分，根據(jù)病歷評價情況適當扣分危重癥診治能力（IVF重度并發(fā)癥）50抽查10份危重癥病歷，查病例診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）。危重病種由專家組結(jié)合本專業(yè)實際確定每份病歷5分，根據(jù)病歷評價情況適當扣分14創(chuàng)新能力40分創(chuàng)新項目的數(shù)量10查在評審前3年內(nèi)疾病診療方面的新理念、新技術(shù)、新方法的創(chuàng)新數(shù)量評審前3年，均有創(chuàng)新項目，帶動診療技術(shù)水平不斷提高，得10分；創(chuàng)新項目少，適當扣分；臨床診療水平停滯不前，不得分對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展有計劃，并按項目進行管理10查項目管理資料，項目開展是否經(jīng)過論證、評估，是否按期完成并產(chǎn)生效益無計劃、未開展不得分；有計劃已開展，但未按項目管理一項次扣5分。未產(chǎn)生效益不得分創(chuàng)新水平10查2項創(chuàng)新項目2項創(chuàng)新項目具有先進性且臨床應(yīng)用好，得10分；1項創(chuàng)新項目具有先進性且臨床應(yīng)用好得5分創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力10查創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化情況創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力強，得10分；轉(zhuǎn)化能力一般，得5分；不能轉(zhuǎn)化為臨床使用則不得分15輻射能力40分年出院患者中外埠患者比例≥30%15查資料比例＜30%終止評審。比例≥40%得滿分，每降低1%扣分。接受下級醫(yī)院急危重癥和疑難病患者情況10查有關(guān)資料具有下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入急危重癥和疑難病患者診治經(jīng)過得10分。對口支援情況5查有關(guān)資料，調(diào)取下級醫(yī)院相關(guān)資料對3家及以上醫(yī)院進行對口支援，得5分，每少1家扣2分技術(shù)推廣情況5評審前3年，每年舉辦技術(shù)推廣培訓(xùn)班未舉辦技術(shù)推廣會議或培訓(xùn)不得分，1年未舉辦扣2分受邀在省級以上學(xué)術(shù)會議上做學(xué)術(shù)報告5查評審前3年學(xué)術(shù)交流有關(guān)資料大會報告每次2分，書面交流每次1分，最高不超過標準分四醫(yī)療質(zhì)量狀況23016質(zhì)量概況85分合理檢查15抽查10份病歷，檢查項目是否合理1份病歷不合理扣2分合理用藥40抽查10份病歷，檢查用藥是否合理，包括項目：用藥適應(yīng)證是否明確、預(yù)防應(yīng)用抗菌素合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌素正確性、有無明顯的藥物配伍禁忌、是否根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、有否重復(fù)用藥，具體按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》判定1份病歷不合理扣5分合理用血20抽查10份用血病歷，檢查是否嚴格遵守輸血禁忌癥，臨床用血是否科學(xué)、合理1分病歷不合理扣4分無重大醫(yī)療事故發(fā)生10查記錄發(fā)生三、四級醫(yī)療事故負主要責任不得分，次要責任5分/次17門診質(zhì)量30分專家門診情況10查看相關(guān)資料及工作記錄并實地查看每天均安排高級職稱人員出門診，所有專家每周至少出1次門診，得10分。有一人不符合要求扣2分開設(shè)本?？茖２￠T診（如男科、遺傳、PCOS、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)）10查看相關(guān)文件、實地查看開設(shè)專病門診得10分，未開設(shè)，不得分門診患者中預(yù)約掛號情況10查看相關(guān)記錄，實地查看已開展工作得10分18病區(qū)質(zhì)量95分診斷符合率10隨機抽查20份病歷診斷符合率＜95%，不得分臨床主要診斷、病理診斷符合率10隨機抽查20份病歷臨床主要診斷、病理診斷符合率＜70%，不得分甲級病案率15隨機抽查20份病歷甲級病案率＜90%，每降1%，扣3分，有丙級病歷不得分出院患者隨訪及治療效果評價結(jié)果10查看相關(guān)資料及隨訪記錄未建立患者隨訪制度，扣5分，重點病種的出院患者隨訪率＜50%,扣5分擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日10隨機抽查10份病歷根據(jù)醫(yī)院的年出院人次、疑難危重癥比例、以及診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率）進行綜合打分醫(yī)護人員熟練掌握“三基”知識20現(xiàn)場隨機抽查醫(yī)生、護士各2名進行理論和技術(shù)操作的考核1人不合格扣5分基礎(chǔ)護理、危重患者護理合格率≥95%10查資料每下降1%扣2分預(yù)防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度的建立及執(zhí)行情況10查看相關(guān)資料制度健全、落實到位得10分。有1項缺項或1處不落實扣3分19滿意度評價20分病人滿意度調(diào)查大于95%20隨機調(diào)查30名病人滿意度低于95%，每降低1%扣3分，低于90%不得分五科研與教學(xué)9020學(xué)術(shù)影響21分學(xué)術(shù)委員會任職情況8查頒發(fā)的聘書。一人擔任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次，學(xué)科多人擔任職務(wù)，累加記分，最高分不超過標準分全國主委8分、副主委7分，常委6分，委員3分；省主委6分，副主委5分，常委4分、委員2分；市主委4分，副主委1分學(xué)術(shù)刊物任職情況7查雜志編輯部頒發(fā)的聘書。一人擔任數(shù)職，以最高學(xué)術(shù)職稱登記一次，學(xué)科多人擔任職務(wù)，累加記分，最高不超過標準分SCI收錄雜志的主編7分、副主編6分，常務(wù)編委5分，編委3分；中華醫(yī)學(xué)會系列雜志主編4分、副主編3分，常務(wù)編委2分，編委1分；統(tǒng)計源雜志主編、副主編2分，常務(wù)編委、編委1分舉辦學(xué)術(shù)會議情況6查評審前3年內(nèi)會議通知、簽到表及相關(guān)材料，多次承辦或主辦本?？频臅h可累加計分，最高不超過標準分國際性學(xué)術(shù)會議6分；全國性學(xué)術(shù)會議4分；省級學(xué)術(shù)會議3分；市級學(xué)術(shù)會議1分21科研項目15分國家級項目8查評審前3年內(nèi)第一作者獲得項目的批件?？衫鄯e計分，總分不超過標準分有1項得8分部、省級項目5有1項得5分市、州級項目2有1項得2分22臨床方向科研成果23分國家級、省級、市級科技獎勵(一、二、三等)15查評審前3年內(nèi)獲得成果的證書，可累積計分，不超過標準分國家級一等15分，二等12分，三等9分；