ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(重癥監(jiān)護室)

ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(重癥監(jiān)護室)ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(重癥監(jiān)護室)ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(重癥監(jiān)護室)資料僅供參考文件編號：2022年4月ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進相關(guān)目標及質(zhì)量考核標準(重癥監(jiān)護室)版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案及質(zhì)量考核標準重癥監(jiān)護室一、質(zhì)量管理相關(guān)目標及相關(guān)評價指標（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標1.重癥監(jiān)護病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。2.建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，并組織實施。3.醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。4.嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。5.加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。6.加強運行病歷監(jiān)控與管理，落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（二）相關(guān)評價指標1.患者入、出重癥監(jiān)護病房標準（三）重癥監(jiān)護室質(zhì)量考核標準質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法質(zhì)量管理相關(guān)目標1.重癥監(jiān)護病房布局是否合理，布局不合理每處扣5分；2.人員、設(shè)備、設(shè)施配備是否與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。設(shè)施設(shè)備不適用，每件扣5分；3.是否建立健全重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理制度，未建立制度扣5分；4.是否組織實施相關(guān)制度。未組織實施扣10分；5.醫(yī)務(wù)人員是否實行崗位準入管理資質(zhì)不符合要求，每人次扣10分；6.是否進行強化理論和技能培訓(xùn)；未進行理論和技能培訓(xùn)，每人次扣5分；7.考試考核是否合格?？荚嚳己瞬缓细?，每人次扣5分；8.是否制定患者入、出重癥監(jiān)護病房標準；無標準扣5分；9.是否嚴格執(zhí)行標準。不符合標準，每人次扣3分；10.加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控。見醫(yī)院感染項。11.是否制定運行病歷監(jiān)控與管理制度；無制度職責(zé)扣5分；12.病情變化觀察是否及時病情變化觀察不及時每次扣5分；13.危重患者搶救成功率是否小于80%。搶救成功率小于80%，每低于1%扣5分；醫(yī)療服務(wù)安全和指令性任務(wù)1.每季度至少開展一次科室醫(yī)療服務(wù)安全教育，提高醫(yī)療服務(wù)安全意識。少開展一次扣分；2.及時報告、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時報告和處理扣分；3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)扣分；科室質(zhì)量管理小組職責(zé)1.醫(yī)院的科室質(zhì)量管理專業(yè)性強、技術(shù)復(fù)雜，本身就構(gòu)成了一個復(fù)雜的技術(shù)系統(tǒng)?？浦魅蔚募夹g(shù)水平、管理能力在很大程度上決定著科室的質(zhì)量水平。除同行專家評審，作為一般業(yè)務(wù)行政職能部門是沒有能力直接控制質(zhì)量形成的全過程。環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制、評價是科主任及科室質(zhì)量管理小組的職責(zé)及經(jīng)常性工作。2.科室質(zhì)量管理小組負責(zé)組織本科室各級人員落實質(zhì)量管理的各項規(guī)章制度，并結(jié)合本科室的質(zhì)量教育、檢查等與質(zhì)量管理有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正。3.科室質(zhì)量管理小組負責(zé)收集匯總本科質(zhì)量管理的有關(guān)資料，進行分析研究和總結(jié)，并定期向醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和質(zhì)控科匯報質(zhì)量管理工作?？剖宜l(fā)生的質(zhì)控扣分，質(zhì)控小組成員承擔(dān)50%。年終質(zhì)控扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的35%科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1.對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)；2.對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施；3.對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人報告；4.對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；5.對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；6.對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)；7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理；8.對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；9.參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核；11.組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人交辦的其他工作?？剖宜l(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%相關(guān)評價指標：1.入出院診斷符合率≥95％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）2.手術(shù)前后診斷符合率≥95％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）3.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）檢查陽性率≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）檢查陽性率≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）6.大型X光機檢查陽性率≥70％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）7.急危重癥搶救成功率≥80％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）8.治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）9.清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）10.清潔手術(shù)切口感染率≤％。高于標準扣10分11.麻醉死亡率≤％。高于標準扣30分12.尸檢率≥15％。13.醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％。高于標準扣5分14.醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每低于標準1%扣2分（不足1%按1%計算）15.院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。高于標準扣10分16.開展成分輸血比例≥85％。每低于標準1%扣5分（不足1%按1%計算）17.輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。每低于標準1%扣10分（不足1%按1%計算）18.平均住院日≤15天。每超過1天扣2分（特殊科室）19.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。高于標準扣3分20.病床使用率85—93%。＜85%扣20分（特殊科室）21.病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥19次／年。＜19次/年求扣5分22.藥品收入占醫(yī)療總收入比例＜45％。每超出標準1%扣5分（不足1%按1%計算）23.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)率100％，培訓(xùn)合格率≥90％。1人達不到要求扣20分24.已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。低于標準1%扣5分二、二、核心制度及其他重要制度質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法核心制度（一）首診負責(zé)制1.是否推諉病人推諉病人扣30分；2.危重病人是否派專人護送危重病人未派專人護送扣30分；3.執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位，每次扣30分；4.是否書寫門診病歷未書寫門診病歷扣10分；（二）三級醫(yī)師查房制度1.是否及時查房未落實三級醫(yī)師負責(zé)制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分，副主任醫(yī)師以上扣10分；2.查房是否規(guī)范查房不規(guī)范扣3分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄無科主任（外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師）查房記錄扣10分（三）疑難病例討論制度1.是否進行疑難病例討論未進行疑難病例討論扣20分2.是否及時進行疑難病例討論未及時進行疑難病例討論扣10分3.疑難病例討論內(nèi)容是否規(guī)范疑難病例討論內(nèi)容不規(guī)范每項扣5分4.討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷是否一致討論記錄本記錄的內(nèi)容與病歷不一致扣5分（四）會診制度1.是否私自外出會診發(fā)現(xiàn)私自外出會診扣50分2.是否按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費未按規(guī)定帶回會診邀請單和會診費扣5分3.院內(nèi)會診是否按規(guī)定時限到位院內(nèi)會診未按規(guī)定時限到位扣5分4.記錄內(nèi)容是否規(guī)范記錄內(nèi)容不規(guī)范扣3分5.邀請外院專家會診是否覆行相關(guān)手續(xù)邀請外院專家會診未覆行相關(guān)手續(xù)扣10分（五）危重患者搶救制度1.搶救是否規(guī)范搶救不規(guī)范扣10分，造成后果另行處理2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未記錄危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未記錄，每項扣3分3.病危通知書是否上交臨管部病危通知書未上交臨管部每例扣3分4.病危通知書內(nèi)容不規(guī)范或未書寫病危通知書內(nèi)容不規(guī)范扣2分，一次未書寫扣10分（六）手術(shù)分級制度內(nèi)容略。每項不符合要求扣10分（七）術(shù)前討論制度1.術(shù)前是否進行討論術(shù)前未進行討論扣20分2.術(shù)前討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范扣5分（八）死亡病例討論制度1.是否進行死亡病例討論未討論扣20分2.是否按規(guī)定時間討論每延遲1天扣5分3.討論內(nèi)容是否規(guī)范內(nèi)容不規(guī)范每處扣3分（九）分級護理制度1.是否按要求分級未按要求分級扣5分2.分級與病情是否相符分級與病情不符扣3分（十）查對制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分，造成后果的按相關(guān)條例另作處理。（十一）病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷甲級率≥90%每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣20分，每發(fā)現(xiàn)一份丙級病歷扣50分。2.是否及時書寫首次病程記錄、入院記錄、手術(shù)記錄、搶救記錄每發(fā)現(xiàn)一例不及時扣10分，記錄不規(guī)范每處扣3分3.病程記錄是否及時書寫與整改病程記錄未及時書寫與整改，每次扣5分；4.出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容是否規(guī)范出院小結(jié)與病程記錄內(nèi)容每處不規(guī)范扣1分。5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)現(xiàn)粘、貼、涂改，屬重大缺陷，按乙級病歷處罰。6.是否及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字）未及時完成常規(guī)檢查和必做檢查的（拒檢應(yīng)有患方簽字），每次扣5分。7.門診病歷、門診日誌合格率100%，門診處方合格率≥95％。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣5分。8.各種檢查申請單合格率100%。每發(fā)現(xiàn)一份不合格扣3分。9.出院病歷及時歸檔率100%。每推遲一天扣10分（每周二前歸檔，上周五出院以前病歷）。10.是否知曉病歷復(fù)印程序病歷復(fù)印程序（含客觀病歷）知曉知識考核：不知曉每人扣2分。11.拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，是否有患者（近親屬）意見及簽名拒絕、放棄搶救、檢查、治療或病重以上自動要求出、轉(zhuǎn)院等，缺患者（近親屬）意見及簽名，發(fā)現(xiàn)一次扣10分。（十二）交接班制度是否執(zhí)行到位，是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分；未執(zhí)行雙簽字扣2分（十三）臨床用血審核制度----見臨床用血項其他重要制度（一）隨診制度1.是否執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分；2.是否有虛假行為有虛假行為扣20分。（二）知情同意制度1.實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等是否簽署知情同意書實施手術(shù)、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情告知等每發(fā)現(xiàn)一次未簽署知情同意書扣10分2.實行CT、MRI、介入及內(nèi)窺鏡等高額項目檢查，使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥（最小包裝>100元），是否履行告知手續(xù)未履行告知手續(xù)每次扣3分3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范。每年至少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓(xùn)。違反有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，每次扣20分；每少于一次培訓(xùn)扣10分。健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥。每一環(huán)節(jié)不到位扣5分；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。每一環(huán)節(jié)不到位扣10分；對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進行超常預(yù)警并定期公布排名前十位，每人次扣5分；未進行及時整改扣10分；按照安全、有效、經(jīng)濟的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運行病歷10份，歸檔病歷10份），低于1%扣5分；2.無分析評估報告扣5分；3.藥占比每超1%扣5分；執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)，抗菌藥物占藥品消耗比例≤25%；1.抽查10份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況，不合要求每例扣10分；3.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%，超過標準扣20分；住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗；未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%；送檢率不達標扣分。；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定；未按規(guī)定執(zhí)行每次扣5分；開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實臨床藥師培訓(xùn)工作計劃；無工作記錄扣5分，無臨床藥師培訓(xùn)計劃扣5分；1人未培訓(xùn)扣5分；成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)。無報告登記記錄和監(jiān)測記錄各扣10分，設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣5分；2.有無咨詢記錄扣5分；3.每少一期扣10分；開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種；開展藥物生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究；1.未按規(guī)定要求進行監(jiān)測扣10分；2.未開展每項扣10分。四、臨床用血質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法1.嚴格掌握輸血指征；無輸血指征者，每次扣20分；2.簽訂輸血治療同意書100%；每次輸血未簽訂知情同意書，每次扣20分，填寫不規(guī)范扣5分。3.輸血前完善相關(guān)檢查項目；規(guī)范填寫輸血申請單，履行審批（主治以上醫(yī)師審核，大量用血醫(yī)務(wù)科是否審核）手續(xù)。無故未行輸血前檢查者，每次扣20分；未規(guī)范填寫輸血申請單，未履行審批手續(xù)，每缺一項扣10分。4.嚴格遵守取血制度；輸血前嚴格進行雙人核對；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上。輸血科取血時取血者與發(fā)血者未核對扣20分；輸血前未進行雙人核對，每違規(guī)一次扣20分；輸血完畢后將血袋條形碼貼交叉單或不需交叉配血申請單上，每違規(guī)一次扣5分。5.輸血記錄準確及時。輸血記錄不規(guī)范每次扣5分；6.嚴格執(zhí)行輸血袋回收制度。輸血袋在24小時內(nèi)未及時交回輸血科每次扣5分。7.成份輸血率≥90%。每下降1%扣10分；8.規(guī)范開展輸血注不良反應(yīng)檢測、登記、報告和調(diào)查處理。輸血不良反應(yīng)未及時報告到輸血科扣10分，發(fā)現(xiàn)1例未調(diào)查處理扣20分；五、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法1.是否根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；未根據(jù)本科實際情況制定相關(guān)制度扣5分；制度未落實每項扣10分；2.是否根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；1.科室未建立感染管理小組扣5分；2.院感小組未履行職責(zé)則科室所發(fā)生的院感扣分，院感小組成員承擔(dān)50%。年終院感扣分，末五名扣除該科科主任院長基金的15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確；未建立目標管理責(zé)任制扣5分；責(zé)任一處未落實扣5分；4.醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施是否合理；設(shè)施布局不合理扣5分；5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分；6.是否建立醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；未建立制度扣5分；7.是否按規(guī)定報告；未按規(guī)定時限報告每例扣5分；漏報1例扣10分8.是否指定相關(guān)制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等未制定制度扣5分；9.是否存在違反規(guī)范的情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%每超過1%扣2分（總計10分）；11.是否建立醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分；1項制度未落實扣10分；12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范的情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范，每次扣5分；13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核；相關(guān)證明未進行審核，每次扣20分；14.按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，是否實施了嚴格的清洗、消毒或者滅菌；并進行效果監(jiān)測。重復(fù)使用的醫(yī)療器械未實施嚴格的清洗、消毒或滅菌，每件次扣20分；15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標，每次扣10分；16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。未按規(guī)定進行病原學(xué)檢查和藥敏試驗，每例次扣5分；17.是否按檢查結(jié)果選用抗菌藥物；未按檢查結(jié)果選用抗菌藥物，每例次扣10分；18.是否按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測按規(guī)定進行耐藥菌株監(jiān)測，每少一次扣5分；19.是否建立員工職業(yè)安全制度；未建立員工職業(yè)安全制度扣5分；制度未落實扣10分；20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時報告發(fā)生職業(yè)暴露未報告扣10分；21.相關(guān)評價指標①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超過1%扣5分；②醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96％。每下降1%扣2分；③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分；六、感染性疾病管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法1.感染性疾病科建設(shè)是否符合規(guī)定建設(shè)不符合要求扣分；2.是否嚴格執(zhí)行門診患者預(yù)檢分診制度。未執(zhí)行制度扣分；3.是否嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。未健全相關(guān)制度扣分；4.是否建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。未執(zhí)行相關(guān)制度防止發(fā)生傳染病爆發(fā)流行扣分；5.是否有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作；無專人負責(zé)扣分；6.是否按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。未按要求進行網(wǎng)絡(luò)直報扣分；7.是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。培訓(xùn)每年少于一次扣分；七、病案管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法1.是否貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。違反有關(guān)法規(guī)、規(guī)范，每次扣10分；2.醫(yī)療文書書寫是否真實、客觀；病歷書寫不真實、客觀，每次扣20分；3.醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范。不及時、準確、規(guī)范每項次扣10分；4.是否建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度；未建立病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5分；5.是否加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理；運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分；6.病歷質(zhì)量達到規(guī)定水平。甲級病歷率≥90%，乙級病歷每份扣20分；丙級病歷每份扣50分；年度乙級病歷超過3份或丙級病歷超過2份，取消科室及個人評優(yōu)評先。7.是否建立病案管理制度并組織落實8.病案保存時限是否符合規(guī)定。無病案管理制度扣5分；病案保存時限不符合規(guī)定，每份扣5分；9.是否建立病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；無病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度扣5分；10.是否遵守病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度；違反病案借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，每次扣10分；11.借閱病歷，是否遺失或破損；借閱病歷，每丟失一份扣50分；借閱病歷，導(dǎo)致病歷不完整、破損的，每份扣30分；12.借閱病歷，是否按時歸還。借閱病歷超過時限歸還，每超過一天扣10分；八、患者安全目標管理質(zhì)量考核內(nèi)容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性1.多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施查對制度每一環(huán)節(jié)執(zhí)行不到位每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)現(xiàn)一次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護理部、門診部）落實督導(dǎo)職能，有記錄每個部門落實不到位扣10分；目標二、提高用藥安全1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理，有誤用風(fēng)險的藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專人管理扣10分，誤用風(fēng)險的藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明未認真核對每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌發(fā)現(xiàn)一次存在藥物配伍禁忌扣20分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；5.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明考核各科醫(yī)護人員對常用的藥品的不良反應(yīng)不了解扣每次5分，臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分；6.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)臨床藥師未履行職責(zé)每發(fā)現(xiàn)1例不合理用藥扣臨床藥師5分；1例藥品不良反應(yīng)臨床藥師未提供咨詢服務(wù)扣5分。7.合理使用抗菌藥物每一例不合理使用抗菌藥物扣20分；目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分，由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢查每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣30分；3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復(fù)述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值報告者未規(guī)范、完整記錄和進行復(fù)述，并提供給醫(yī)師使用每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成發(fā)現(xiàn)未完善術(shù)前準備下達擇期手術(shù)醫(yī)囑每次扣10分；由此導(dǎo)致的差錯扣每次扣30分；2.建立手術(shù)部位識別標志制度手術(shù)部位未標志每次扣10分；3.多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程未制定扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施每一環(huán)節(jié)不合要求扣5分；2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性未遵循無菌操作規(guī)范每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械使用不合格的無菌醫(yī)療器械每次扣10分；由此導(dǎo)致感染每次扣30分；4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求不合要求扣10分；5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求手術(shù)后的廢棄物未按感染性廢物處