干燥綜合征課件講義

干燥綜合征

Sj?gren’sSyndrome

干燥綜合征

Sj?gren’sSyndrome

1干燥綜合征是最常見的結(jié)締組織病0.004診斷率.PillemerSR,MattesonEL,JacobssonLT,etal.Incidenceofphysician-diagnosedprimarySjogrensyndromeinresidentsofOlmsedCounty,Minnesota.MayoClinProc.2019;76(6):593-599.病人很多，來看病的很少，病人和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足干燥綜合征是最常見的結(jié)締組織病0.004診斷率.Pill20510152025303540451-1011-2021-3031-4041-5051-6061-7071-8081-90AGE%OFPATIENTSAtdiagnosisOnsetPavlidisetal,JRheumatol2019;2,9:5大多數(shù)醫(yī)生診斷的

50歲以上SLE實(shí)際上是SS0510152025303540451-1011-2021-3干燥綜合征什么是如何診斷如何治療干燥綜合征什么是4概念

1933年瑞典眼科醫(yī)生Sj?gren報(bào)告19例干燥性角結(jié)膜炎癥例，均伴口干癥，其中13例伴慢性關(guān)節(jié)炎，后稱Sj?gren綜合征。

SS是一種慢性自身免疫性外分泌腺炎癥疾病，主要累及唾液腺與淚腺，表現(xiàn)為眼干、口干。受累器官可見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血清中可檢測(cè)到多種自身抗體。自身免疫性上皮炎自身免疫性外分泌腺炎概念1933年瑞典眼科醫(yī)生Sj?gren報(bào)告19例干燥5兩層含義是系統(tǒng)性自身免疫病，結(jié)締組織病標(biāo)志：自身免疫性外分泌腺炎：細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體退化、壞死萎縮和上皮組織的破壞CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofPrimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum.2019;49(4):585-593.兩層含義是系統(tǒng)性自身免疫病，結(jié)締組織病6為什么會(huì)得干燥綜合征基因缺陷如HLA-DR3環(huán)境因素如病毒感染免疫平衡紊亂發(fā)生自身免疫病為什么會(huì)得干燥綜合征基因缺陷環(huán)境因素免疫平衡紊亂發(fā)生自身免疫7

外分泌腺炎-----區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志

系統(tǒng)性血管炎

淋巴細(xì)胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)決定臨床特征外分泌腺炎免疫病理基礎(chǔ)8典型臨床表現(xiàn)---口干舌干,皸裂,舌乳頭萎縮,舌痛,使舌面暗紅無光、光滑、唾液池干鱷皮舌鱷皮舌典型臨床表現(xiàn)---口干舌干,皸裂,舌乳頭萎縮,舌痛,使舌面暗9典型臨床表現(xiàn)---腮腺腫大松樹臉典型臨床表現(xiàn)---腮腺腫大松樹臉10Sjogren’sSyndrome-AscendingSalivaryGlandInfectionSjogren’sSyndrome-Ascending11典型臨床表現(xiàn)-----眼干眼干澀、異物感、畏光、眼疲乏、欲哭無淚眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。脂質(zhì)層-----瞼板腺-------脂質(zhì)干眼癥漿液層-----淚腺-------水性干眼癥粘液層-----角膜上皮-----粘液干眼癥典型臨床表現(xiàn)-----眼干眼干澀、異物感、畏光、眼疲12淚液成分的變化比量更重要淚液滲透壓比shirmer實(shí)驗(yàn)和癥狀的相關(guān)性更大淚液成分的變化比量更重要淚液滲透壓比shirmer實(shí)驗(yàn)和癥狀13淚腺胃腸道呼吸道聲道陰道腺體汗腺涎腺胰腺腎小管肝內(nèi)小膽管外分泌腺炎淚腺胃腸道呼吸道聲道陰道腺體汗腺涎腺胰腺腎小管肝內(nèi)小膽管外14

外分泌腺炎-----區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志

系統(tǒng)性血管炎

淋巴細(xì)胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)決定臨床特征外分泌腺炎免疫病理基礎(chǔ)15系統(tǒng)性血管炎紫癜樣皮疹腎小球神經(jīng)系統(tǒng)肺肌肉雷諾現(xiàn)象系統(tǒng)性血管炎紫癜樣皮疹16 乏力 突出 發(fā)熱 低熱為主，偶在活動(dòng)性時(shí) 呈高熱 抑郁 較其他CTD為多消瘦易誤診為腫瘤和消化病非特異性全身表現(xiàn) 乏力 突出 非特異性全身表現(xiàn)17pSS的皮膚粘膜病變

陽(yáng)性率（％）紫癜 15雷諾現(xiàn)象 13結(jié)節(jié)紅斑 5口/外陰潰瘍 9pSS的皮膚粘膜病變 陽(yáng)性率（％）18干燥綜合征課件講義19SS的關(guān)節(jié)肌肉病變乏力 90％關(guān)節(jié)痛/腫 75％合并RA不少見肌炎 6％SS的關(guān)節(jié)肌肉病變乏力 90％20SS的胃腸道病變萎縮性胃炎 70％低胃酸 36％胃酸缺乏 14％小腸吸收功能低下 20％胰腺外分泌功能低下 9~15%SS的胃腸道病變萎縮性胃炎 70％21SS的肝臟和胰腺病變肝臟 慢性活動(dòng)性肝炎 肝硬變 非特異性病變 胰腺炎

SS的肝臟和胰腺病變肝臟22pSS與PBC相關(guān)性假說pSSpSSPBC80%PBC合并SS（國(guó)外）50%PBC合并SS（國(guó)內(nèi)）至少20%的SS合并PBCpSS與PBC相關(guān)性假說pSSpSS80%PBC合并SS（國(guó)23SS腎臟損害腎小管酸中毒 31.4% 周期性低鉀性麻痹 20.7% 腎結(jié)石，腎性軟骨病，腎鈣化 4.0% 亞臨床型 55.6%（5/9）近端腎小管損害 15.0% 腎性糖尿 0.1% 氨基酸尿 15.0%腎性尿崩 13.3%2微球蛋白尿 85.7%腎小球腎炎 1.3%SS腎臟損害腎小管酸中毒 31.4%24SS,腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)SS,腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)25腎結(jié)石化SS腎結(jié)石化SS26

RTACT示腎結(jié)石RTACT示腎結(jié)石27

RTA合并腎性軟骨病RTA合并28SS神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn) 例數(shù)中樞神經(jīng) 5偏癱 1癲癇 1偏盲 2多發(fā)硬化樣 1精神癥狀 1 顱神經(jīng)炎 1周圍神經(jīng) 5中樞、周圍神經(jīng) 3SS神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn) 例數(shù)29SS肺特點(diǎn)間質(zhì)病變肺纖維化多發(fā)性肺大泡肺動(dòng)脈高壓

SS肺特點(diǎn)間質(zhì)病變30肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性肺大泡肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性31

肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈32

外分泌腺炎-----區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志

系統(tǒng)性血管炎

淋巴細(xì)胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)決定臨床特征外分泌腺炎免疫病理基礎(chǔ)33淋巴細(xì)胞增殖球蛋白升高各種自身抗體反應(yīng)性淋巴結(jié)炎壞死性淋巴結(jié)炎非何杰金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤LymphomaSystemicDiseaseExocrinopathyPolyclonalBcellactivationMonoclonalBcellactivation淋巴結(jié)持續(xù)腫大，雷諾證，RF陰轉(zhuǎn)淋巴細(xì)胞增殖球蛋白升高PolyclonalMonoclon34實(shí)驗(yàn)室異?？购丝贵w陽(yáng)性者占92%類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者占61%抗SS-A抗體陽(yáng)性者占57%抗SS-B抗體陽(yáng)性者占38%血免疫球蛋白增加(90-95%)抗α-胞襯蛋白抗體診斷SS，敏感性為52%~95%,特異性為87%~100%實(shí)驗(yàn)室異?？购丝贵w陽(yáng)性者占92%35外分泌腺受損的客觀證據(jù)---腮腺造影外分泌腺受損的客觀證據(jù)---腮腺造影36核素試驗(yàn)唾液腺體功能異常外分泌腺受損客觀證據(jù)---同位素掃描核素試驗(yàn)唾液腺體功能異常外分泌腺受損客觀證據(jù)---37外分泌腺受損的客觀證據(jù)唇腺活檢外分泌腺受損的客觀證據(jù)唇腺活檢38唇腺病理正常炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)唇腺病理正常炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)39外分泌腺受損的客觀證據(jù)口干腮腺流率:StimulatedUnstimulatedVitC或糖片含化試驗(yàn)外分泌腺受損的客觀證據(jù)口干腮腺流率:VitC或糖片含化試驗(yàn)40外分泌腺受損的客觀證據(jù)干眼癥Schirmer試驗(yàn)（濾紙?jiān)囼?yàn)）有假陽(yáng)性和假陰性，用一片5mm×35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測(cè)量潮濕部分的長(zhǎng)度，少于10mm為陽(yáng)性。此試驗(yàn)?zāi)壳皯?yīng)用較多角膜染色試驗(yàn)：用熒光素或孟加拉紅或lisamin綠溶液滴入雙側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結(jié)膜，染色點(diǎn)≥10個(gè)提示有損壞的角膜和結(jié)膜細(xì)胞。本試驗(yàn)對(duì)診斷干燥性角結(jié)膜炎價(jià)值較高淚膜破碎時(shí)間（BUT試驗(yàn)）凡裂隙燈檢測(cè)淚膜破碎時(shí)間短于10秒者為陽(yáng)性外分泌腺受損的客觀證據(jù)干眼癥Schirmer試驗(yàn)（濾紙?jiān)囼?yàn)41Shirmer’stestShirmer’stest42

2019年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上

1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。2019年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)43III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計(jì)分法）

3、淚膜破碎時(shí)間(+),即≤10s(正常人>10s)

IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法）III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性44表2上述項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽(yáng)性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病，符合表1條目I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。表2上述項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾45病例舉例王****，女，55歲，閉經(jīng)五年，感口干，眼干澀、沉重感1年。伴頭痛、惡心、全身痛、乏力、煩躁、睡眠差，夜尿0-4次，與飲水和睡眠有關(guān)。無發(fā)熱、消瘦及關(guān)節(jié)腫。口腔及眼科檢查無異常，關(guān)節(jié)不腫但有廣泛關(guān)節(jié)和軟組織壓痛，血尿常規(guī)、生化、血沉、CRP均正常，ANA1:320，anti-SSA可疑陽(yáng)性，RF陽(yáng)性，anti-ccp陰性，骨密度正常，腎小管酸化功能正常，肺CT正常，腦磁共振正常。診斷：干燥綜合征治療：糖皮質(zhì)激素、羥氯喹，癥狀加重加用環(huán)磷酰胺治療效果：癥狀加重實(shí)際診斷：纖維肌痛綜合征病例舉例王****，女，55歲，閉經(jīng)五年，感口干，眼干澀、沉46Overdiagnosis干燥、乏力、認(rèn)知障礙、關(guān)節(jié)痛低滴度ANA的困惑onlyabout1:100patientswithANA1:320willhaveSS orSLE有口干的不一定是干燥綜合征，沒有口干的不一定不是干燥綜合征Overdiagnosis干燥、乏力、認(rèn)知障礙、關(guān)節(jié)痛47干燥綜合征治療三部曲無有效方法：方法很多，證據(jù)很少對(duì)癥治療/減少并發(fā)癥(2019年中國(guó)干燥綜合征治療指南)：減輕口干較為困難,停止吸煙、戒酒、慎用藥物、講衛(wèi)生、刺激唾液分泌，眼干治療方法雷同。系統(tǒng)性損害者可加用激素或免疫抑制劑外部濕潤(rùn)替代促進(jìn)腺體分泌最后應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療系統(tǒng)癥狀干燥綜合征治療三部曲無有效方法：方法很多，證據(jù)很少48非特異性治療對(duì)癥療法人工淚液\唾液\無糖口香糖空氣濕化戒煙口腔衛(wèi)生防治感染匹羅卡品片環(huán)戊硫酮片（正瑞） 兩者均可增加毒蕈堿受體數(shù)量鼻淚管堵塞非特異性治療對(duì)癥療法49越不好治的病治療方法越多

---食療滋陰清熱生津：絲瓜、芹菜、紅梗菜、黃花菜、枸杞頭、芹菜、淡菜等清涼食物甘寒生津：西瓜、甜橙、鮮梨、鮮藕、話梅、藏青果等生津解渴飲料：酸梅汁、檸檬汁等避免進(jìn)食辛辣火熱的飲料和食物越不好治的病治療方法越多

---50Topicalcyclosporine(Restasis)Symptomsofdrynessimproved(n=15)NochangeinSchirmertestJainAK,SukhijaJ,Dwedis,SoodA.Effectoftopicalcyclosporineontearfunctionsintear-deficientdryeyes.AnnOphthalmol.2019:39(1):19-25(Abstract).Topicalcyclosporine(Restasis51InterferonalphaImprovementinsubjectiveoralandoculardrynessandanincreaseinnon-stimulatedwholesalivaflow.13Asmallerstudyshowedimprovementinhistologicallynormal-appearingminorsalivaryglandlipbiopsies.14CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofprimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum2019;49(4):585-593.ShiozawaS,,TanakaY,ShiozawaK.Single-blindedcontrolledtrialoflow-doseoralIFN-alphaforthetreatmentofxerostomiainpatientswithSogren’ssyndrome.JInterferonCytokineRes.201918(4):255-262.InterferonalphaImprovementi52糖皮質(zhì)激素仍然是系統(tǒng)性表現(xiàn)

最有效的治療措施適應(yīng)征：腎、肺、肝、神經(jīng)、血液、胰腺病變、肌肉等受累或腺體腫大常聯(lián)合免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺六個(gè)循環(huán)改其他免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素仍然是系統(tǒng)性表現(xiàn)

最有效的治療措施53糖皮質(zhì)激素干燥綜合征的實(shí)質(zhì)

自身免疫性的外分泌腺炎++干燥綜合征起病隱匿，診斷時(shí)大多已經(jīng)出現(xiàn)不可逆性病變±時(shí)機(jī)錯(cuò)過了，干燥治不了，內(nèi)臟病變也無法逆轉(zhuǎn)了糖皮質(zhì)激素干燥綜合征的實(shí)質(zhì)

自身免疫性的外分泌腺炎++干燥綜54理論上早期治療應(yīng)該有效

風(fēng)濕病治療存不存在窗口期Cornea.2019Oct;26(9Suppl1):S13-5.

ManagementofocularsurfaceinflammationinSj?grensyndrome.InternMed.2019;46(13):1039-42CryofibrinogenemiaassociatedwithSj?gren'ssyndrome:acaseofsuccessfultreatmentwithhigh-dosecorticosteroid.OculImmunolInflamm.2019Mar-Apr;15(2):99-104Systemicimmunomodulatorytherapyinseveredryeyesecondarytoinflammation.JOculPharmacolTher.2019Feb;23(1):78-82.RecurrenceaftertopicalnonpreservedmethylprednisolonetherapyforkeratoconjunctivitissiccainSj?gren'ssyndrome.InternMed.2019;46(5):251-4.SuccessfultreatmentofprimarySj?gren'ssyndromewithchronicnaturalkillerlymphocytosisbyhigh-doseprednisoloneandindomethacinfarnesil.ClinRheumatol.2019;20(3):225-8.RemissionoftherenalinvolvementinapatientwithprimarySj?gren'ssyndrome(SS)afterpulsehigh-dosecorticosteroidinfusiontherapy.AnnRheumDis.2019May;60(5):511-3ReversibilityofhistologicalandimmunohistologicalabnormalitiesinsublabialsalivaryglandbiopsyspecimensfollowingtreatmentwithcorticosteroidsinSj?gren'ssyndrome.ClinRheumatol.2000;19(5):396-7.Oralprednisoloneimprovedacetylcholine-inducedsweatinginSj?gren'ssyndrome-relatedanhidrosisInternMed.2019Dec;38(12):938-43.Efficacyoflow-doseprednisolonemaintenanceforsalivaproductionandserologicalabnormalitiesinpatientswithprimarySj?gren'ssyndrome.Ophthalmology.2019Apr;106(4):811-6.TopicalnonpreservedmethylprednisolonetherapyforkeratoconjunctivitissiccainSj?grensyndrome.AnnRheumDis.2019Aug;57(8):464-9CorticosteroidirrigationofparotidglandfortreatmentofxerostomiainpatientswithSj?gren'ssyndrome.ClinExpRheumatol.1993Mar-Apr;11(2):149-56.PrednisoneandpiroxicamfortreatmentofprimarySj?gren'ssyndrome.理論上早期治療應(yīng)該有效

風(fēng)濕病治療存不存在窗口期Cornea55免疫抑制劑

CTX（六月）200mgIV隔日一次1000mgIV4周一次50~100mg日一次MTX 7.5~20mg每周一次 硫唑嘌呤 50~100mg日一次 來氟米特驍悉 生物制劑TNFa單抗美羅華免疫抑制劑和生物制劑免疫抑制劑免疫抑制劑和生物制劑56總結(jié)對(duì)一些有猖獗性齲齒、腮腺反復(fù)腫大、眼瞼反復(fù)有化膿性感染、眼毗有濃稠分泌物、非感染性器官損害、高球蛋白血癥者應(yīng)進(jìn)行血清自身抗體〔類風(fēng)濕因子、抗核抗體、抗SS-A/SS-B抗體〕的篩選檢查，再進(jìn)而作有關(guān)眼及口的檢查根據(jù)病情輕重、病期和疾病活動(dòng)性的評(píng)價(jià)選擇不同的治療措施早期謹(jǐn)慎的使用激素治療可能有效總結(jié)對(duì)一些有猖獗性齲齒、腮腺反復(fù)腫大、眼瞼反復(fù)有化膿性57謝謝謝謝58干燥綜合征課件講義59干燥綜合征

Sj?gren’sSyndrome

干燥綜合征

Sj?gren’sSyndrome

60干燥綜合征是最常見的結(jié)締組織病0.004診斷率.PillemerSR,MattesonEL,JacobssonLT,etal.Incidenceofphysician-diagnosedprimarySjogrensyndromeinresidentsofOlmsedCounty,Minnesota.MayoClinProc.2019;76(6):593-599.病人很多，來看病的很少，病人和醫(yī)生的認(rèn)識(shí)不足干燥綜合征是最常見的結(jié)締組織病0.004診斷率.Pill610510152025303540451-1011-2021-3031-4041-5051-6061-7071-8081-90AGE%OFPATIENTSAtdiagnosisOnsetPavlidisetal,JRheumatol2019;2,9:5大多數(shù)醫(yī)生診斷的

50歲以上SLE實(shí)際上是SS0510152025303540451-1011-2021-62干燥綜合征什么是如何診斷如何治療干燥綜合征什么是63概念

1933年瑞典眼科醫(yī)生Sj?gren報(bào)告19例干燥性角結(jié)膜炎癥例，均伴口干癥，其中13例伴慢性關(guān)節(jié)炎，后稱Sj?gren綜合征。

SS是一種慢性自身免疫性外分泌腺炎癥疾病，主要累及唾液腺與淚腺，表現(xiàn)為眼干、口干。受累器官可見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，血清中可檢測(cè)到多種自身抗體。自身免疫性上皮炎自身免疫性外分泌腺炎概念1933年瑞典眼科醫(yī)生Sj?gren報(bào)告19例干燥64兩層含義是系統(tǒng)性自身免疫病，結(jié)締組織病標(biāo)志：自身免疫性外分泌腺炎：細(xì)胞浸潤(rùn)、腺體退化、壞死萎縮和上皮組織的破壞CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofPrimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum.2019;49(4):585-593.兩層含義是系統(tǒng)性自身免疫病，結(jié)締組織病65為什么會(huì)得干燥綜合征基因缺陷如HLA-DR3環(huán)境因素如病毒感染免疫平衡紊亂發(fā)生自身免疫病為什么會(huì)得干燥綜合征基因缺陷環(huán)境因素免疫平衡紊亂發(fā)生自身免疫66

外分泌腺炎-----區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志

系統(tǒng)性血管炎

淋巴細(xì)胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)決定臨床特征外分泌腺炎免疫病理基礎(chǔ)67典型臨床表現(xiàn)---口干舌干,皸裂,舌乳頭萎縮,舌痛,使舌面暗紅無光、光滑、唾液池干鱷皮舌鱷皮舌典型臨床表現(xiàn)---口干舌干,皸裂,舌乳頭萎縮,舌痛,使舌面暗68典型臨床表現(xiàn)---腮腺腫大松樹臉典型臨床表現(xiàn)---腮腺腫大松樹臉69Sjogren’sSyndrome-AscendingSalivaryGlandInfectionSjogren’sSyndrome-Ascending70典型臨床表現(xiàn)-----眼干眼干澀、異物感、畏光、眼疲乏、欲哭無淚眼瞼緣反復(fù)化膿性感染、結(jié)膜炎、角膜炎等。脂質(zhì)層-----瞼板腺-------脂質(zhì)干眼癥漿液層-----淚腺-------水性干眼癥粘液層-----角膜上皮-----粘液干眼癥典型臨床表現(xiàn)-----眼干眼干澀、異物感、畏光、眼疲71淚液成分的變化比量更重要淚液滲透壓比shirmer實(shí)驗(yàn)和癥狀的相關(guān)性更大淚液成分的變化比量更重要淚液滲透壓比shirmer實(shí)驗(yàn)和癥狀72淚腺胃腸道呼吸道聲道陰道腺體汗腺涎腺胰腺腎小管肝內(nèi)小膽管外分泌腺炎淚腺胃腸道呼吸道聲道陰道腺體汗腺涎腺胰腺腎小管肝內(nèi)小膽管外73

外分泌腺炎-----區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志

系統(tǒng)性血管炎

淋巴細(xì)胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)決定臨床特征外分泌腺炎免疫病理基礎(chǔ)74系統(tǒng)性血管炎紫癜樣皮疹腎小球神經(jīng)系統(tǒng)肺肌肉雷諾現(xiàn)象系統(tǒng)性血管炎紫癜樣皮疹75 乏力 突出 發(fā)熱 低熱為主，偶在活動(dòng)性時(shí) 呈高熱 抑郁 較其他CTD為多消瘦易誤診為腫瘤和消化病非特異性全身表現(xiàn) 乏力 突出 非特異性全身表現(xiàn)76pSS的皮膚粘膜病變

陽(yáng)性率（％）紫癜 15雷諾現(xiàn)象 13結(jié)節(jié)紅斑 5口/外陰潰瘍 9pSS的皮膚粘膜病變 陽(yáng)性率（％）77干燥綜合征課件講義78SS的關(guān)節(jié)肌肉病變乏力 90％關(guān)節(jié)痛/腫 75％合并RA不少見肌炎 6％SS的關(guān)節(jié)肌肉病變乏力 90％79SS的胃腸道病變萎縮性胃炎 70％低胃酸 36％胃酸缺乏 14％小腸吸收功能低下 20％胰腺外分泌功能低下 9~15%SS的胃腸道病變萎縮性胃炎 70％80SS的肝臟和胰腺病變肝臟 慢性活動(dòng)性肝炎 肝硬變 非特異性病變 胰腺炎

SS的肝臟和胰腺病變肝臟81pSS與PBC相關(guān)性假說pSSpSSPBC80%PBC合并SS（國(guó)外）50%PBC合并SS（國(guó)內(nèi)）至少20%的SS合并PBCpSS與PBC相關(guān)性假說pSSpSS80%PBC合并SS（國(guó)82SS腎臟損害腎小管酸中毒 31.4% 周期性低鉀性麻痹 20.7% 腎結(jié)石，腎性軟骨病，腎鈣化 4.0% 亞臨床型 55.6%（5/9）近端腎小管損害 15.0% 腎性糖尿 0.1% 氨基酸尿 15.0%腎性尿崩 13.3%2微球蛋白尿 85.7%腎小球腎炎 1.3%SS腎臟損害腎小管酸中毒 31.4%83SS,腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)SS,腎間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)84腎結(jié)石化SS腎結(jié)石化SS85

RTACT示腎結(jié)石RTACT示腎結(jié)石86

RTA合并腎性軟骨病RTA合并87SS神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn) 例數(shù)中樞神經(jīng) 5偏癱 1癲癇 1偏盲 2多發(fā)硬化樣 1精神癥狀 1 顱神經(jīng)炎 1周圍神經(jīng) 5中樞、周圍神經(jīng) 3SS神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn) 例數(shù)88SS肺特點(diǎn)間質(zhì)病變肺纖維化多發(fā)性肺大泡肺動(dòng)脈高壓

SS肺特點(diǎn)間質(zhì)病變89肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性肺大泡肺間質(zhì)病變合并多發(fā)性90

肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈91

外分泌腺炎-----區(qū)別于其它風(fēng)濕病的標(biāo)志

系統(tǒng)性血管炎

淋巴細(xì)胞增殖B-cell,T-cell-----------自身免疫病的共性特征

免疫病理基礎(chǔ)決定臨床特征外分泌腺炎免疫病理基礎(chǔ)92淋巴細(xì)胞增殖球蛋白升高各種自身抗體反應(yīng)性淋巴結(jié)炎壞死性淋巴結(jié)炎非何杰金淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤LymphomaSystemicDiseaseExocrinopathyPolyclonalBcellactivationMonoclonalBcellactivation淋巴結(jié)持續(xù)腫大，雷諾證，RF陰轉(zhuǎn)淋巴細(xì)胞增殖球蛋白升高PolyclonalMonoclon93實(shí)驗(yàn)室異常抗核抗體陽(yáng)性者占92%類風(fēng)濕因子陽(yáng)性者占61%抗SS-A抗體陽(yáng)性者占57%抗SS-B抗體陽(yáng)性者占38%血免疫球蛋白增加(90-95%)抗α-胞襯蛋白抗體診斷SS，敏感性為52%~95%,特異性為87%~100%實(shí)驗(yàn)室異?？购丝贵w陽(yáng)性者占92%94外分泌腺受損的客觀證據(jù)---腮腺造影外分泌腺受損的客觀證據(jù)---腮腺造影95核素試驗(yàn)唾液腺體功能異常外分泌腺受損客觀證據(jù)---同位素掃描核素試驗(yàn)唾液腺體功能異常外分泌腺受損客觀證據(jù)---96外分泌腺受損的客觀證據(jù)唇腺活檢外分泌腺受損的客觀證據(jù)唇腺活檢97唇腺病理正常炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)唇腺病理正常炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)98外分泌腺受損的客觀證據(jù)口干腮腺流率:StimulatedUnstimulatedVitC或糖片含化試驗(yàn)外分泌腺受損的客觀證據(jù)口干腮腺流率:VitC或糖片含化試驗(yàn)99外分泌腺受損的客觀證據(jù)干眼癥Schirmer試驗(yàn)（濾紙?jiān)囼?yàn)）有假陽(yáng)性和假陰性，用一片5mm×35mm的濾紙，距一端5mm處折成直角，將該端置入下眼瞼結(jié)膜囊內(nèi)，閉眼5分鐘后取下濾紙，自折疊處測(cè)量潮濕部分的長(zhǎng)度，少于10mm為陽(yáng)性。此試驗(yàn)?zāi)壳皯?yīng)用較多角膜染色試驗(yàn)：用熒光素或孟加拉紅或lisamin綠溶液滴入雙側(cè)結(jié)膜囊內(nèi)，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結(jié)膜，染色點(diǎn)≥10個(gè)提示有損壞的角膜和結(jié)膜細(xì)胞。本試驗(yàn)對(duì)診斷干燥性角結(jié)膜炎價(jià)值較高淚膜破碎時(shí)間（BUT試驗(yàn)）凡裂隙燈檢測(cè)淚膜破碎時(shí)間短于10秒者為陽(yáng)性外分泌腺受損的客觀證據(jù)干眼癥Schirmer試驗(yàn)（濾紙?jiān)囼?yàn)100Shirmer’stestShirmer’stest101

2019年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)I、口腔癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上

1、每日感口干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大； 3、吞咽干性食物時(shí)需用水幫助。II、眼部癥狀：3項(xiàng)中有1項(xiàng)或1項(xiàng)以上 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個(gè)月以上； 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺； 3、每日需用人工淚液3次或3次以上。2019年干燥綜合征國(guó)際分類（診斷）標(biāo)準(zhǔn)102III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性 1、SchirmerI試驗(yàn)（＋）（5mm/5分）； 2、角膜染色（＋）（4vanBijsterveld計(jì)分法）

3、淚膜破碎時(shí)間(+),即≤10s(正常人>10s)

IV、組織學(xué)檢查：下唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶1。V、唾液腺受損：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性； 1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）； 2、腮腺造影（＋）； 3、唾液腺同位素檢查（＋）VI、自身抗體：抗SSA或抗SSB（＋）（雙擴(kuò)散法）III、眼部體征：下述檢查任1項(xiàng)或1項(xiàng)以上陽(yáng)性103表2上述項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述2條則可診斷：a.符合表1條目中4條或4條以上，但必須含有條目IV（組織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；b.條目III、IV、V、VI4條任3條陽(yáng)性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾?。ㄈ缛我唤Y(jié)締組織病，符合表1條目I和II中任1條，同時(shí)符合條目III、IV、V中任2條。3、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。表2上述項(xiàng)目的具體分類1、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾104病例舉例王****，女，55歲，閉經(jīng)五年，感口干，眼干澀、沉重感1年。伴頭痛、惡心、全身痛、乏力、煩躁、睡眠差，夜尿0-4次，與飲水和睡眠有關(guān)。無發(fā)熱、消瘦及關(guān)節(jié)腫?？谇患把劭茩z查無異常，關(guān)節(jié)不腫但有廣泛關(guān)節(jié)和軟組織壓痛，血尿常規(guī)、生化、血沉、CRP均正常，ANA1:320，anti-SSA可疑陽(yáng)性，RF陽(yáng)性，anti-ccp陰性，骨密度正常，腎小管酸化功能正常，肺CT正常，腦磁共振正常。診斷：干燥綜合征治療：糖皮質(zhì)激素、羥氯喹，癥狀加重加用環(huán)磷酰胺治療效果：癥狀加重實(shí)際診斷：纖維肌痛綜合征病例舉例王****，女，55歲，閉經(jīng)五年，感口干，眼干澀、沉105Overdiagnosis干燥、乏力、認(rèn)知障礙、關(guān)節(jié)痛低滴度ANA的困惑onlyabout1:100patientswithANA1:320willhaveSS orSLE有口干的不一定是干燥綜合征，沒有口干的不一定不是干燥綜合征Overdiagnosis干燥、乏力、認(rèn)知障礙、關(guān)節(jié)痛106干燥綜合征治療三部曲無有效方法：方法很多，證據(jù)很少對(duì)癥治療/減少并發(fā)癥(2019年中國(guó)干燥綜合征治療指南)：減輕口干較為困難,停止吸煙、戒酒、慎用藥物、講衛(wèi)生、刺激唾液分泌，眼干治療方法雷同。系統(tǒng)性損害者可加用激素或免疫抑制劑外部濕潤(rùn)替代促進(jìn)腺體分泌最后應(yīng)用激素和免疫抑制劑治療系統(tǒng)癥狀干燥綜合征治療三部曲無有效方法：方法很多，證據(jù)很少107非特異性治療對(duì)癥療法人工淚液\唾液\無糖口香糖空氣濕化戒煙口腔衛(wèi)生防治感染匹羅卡品片環(huán)戊硫酮片（正瑞） 兩者均可增加毒蕈堿受體數(shù)量鼻淚管堵塞非特異性治療對(duì)癥療法108越不好治的病治療方法越多

---食療滋陰清熱生津：絲瓜、芹菜、紅梗菜、黃花菜、枸杞頭、芹菜、淡菜等清涼食物甘寒生津：西瓜、甜橙、鮮梨、鮮藕、話梅、藏青果等生津解渴飲料：酸梅汁、檸檬汁等避免進(jìn)食辛辣火熱的飲料和食物越不好治的病治療方法越多

---109Topicalcyclosporine(Restasis)Symptomsofdrynessimproved(n=15)NochangeinSchirmertestJainAK,SukhijaJ,Dwedis,SoodA.Effectoftopicalcyclosporineontearfunctionsintear-deficientdryeyes.AnnOphthalmol.2019:39(1):19-25(Abstract).Topicalcyclosporine(Restasis110InterferonalphaImprovementinsubjectiveoralandoculardrynessandanincreaseinnon-stimulatedwholesalivaflow.13Asmallerstudyshowedimprovementinhistologicallynormal-appearingminorsalivaryglandlipbiopsies.14CumminsMJ,PapasA,KammerGM,FoxPC.TreatmentofprimarySjogren’ssyndromewithlow-dosehumaninterferonalfaadministeredbytheoromucosalroute:combinedphaseIIIresults.ArthritisRheum2019;49(4):585-593.ShiozawaS,,TanakaY,ShiozawaK.Single-blindedcontrolledtrialoflow-doseoralIFN-alphaforthetreatmentofxerostomiainpatientswithSogren’ssyndrome.JInterferonCytokineRes.201918(4):255-262.InterferonalphaImprovementi111糖皮質(zhì)激素仍然是系統(tǒng)性表現(xiàn)

最有效的治療措施適應(yīng)征：腎、肺、肝、神經(jīng)、血液、胰腺病變、肌肉等受累或腺體腫大常聯(lián)合免疫抑制劑：如環(huán)磷酰胺六個(gè)循環(huán)改其他免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素仍然是系統(tǒng)性表現(xiàn)

最有效的治療措施112糖皮質(zhì)激素干燥綜合征的實(shí)質(zhì)

自身免疫性的外分泌腺炎++干燥綜合征起病隱匿，診斷時(shí)大多已經(jīng)出現(xiàn)不可逆性病變±時(shí)機(jī)錯(cuò)過了，干燥治不了，內(nèi)臟病變也無法逆轉(zhuǎn)了糖皮質(zhì)激素干燥綜合征的實(shí)質(zhì)

自身免疫性的外分泌腺炎++干燥綜113理論上早期治療應(yīng)該有效

風(fēng)濕病治療存不存在窗口期Cornea.2019Oct;26(9Suppl1):S13-5.

ManagementofocularsurfaceinflammationinSj?grensyndrome.InternMed.2019;46(13):1039-42CryofibrinogenemiaassociatedwithSj?gren'ssyndrome:acaseofsuccessfultreatmentwithhigh-dosecorticosteroid.OculImmunolInflamm.2019Mar-Apr;15(2):99-104Systemicimmunomodulatorytherapyinseveredryeyesecondarytoinflammation.JOculPharmacolTher.2019Feb;23(1):78-82.Recurrenceaftertopicalnonpreserve