2022年醫(yī)學(xué)專題-氣道腫物冷凍0801032017

氣管內(nèi)腫物(zhǒnɡwù)冷凍治療天津市第一(dìyī)中心醫(yī)院李明江第一頁，共三十八頁。冷凍治療(zhìliáo)在胸外科的應(yīng)用價值 傳統(tǒng)上中心氣道內(nèi)腫瘤主要靠手術(shù)、放療等治療手段。但對一些不適宜開放性手術(shù)（如開胸手術(shù)）治療的病人，如氣管轉(zhuǎn)移癌、放置(fàngzhì)支架后腫瘤內(nèi)生長；病人狀態(tài)差，不能耐受開胸手術(shù)而需緩解支氣管梗阻的病人；以及一些良性氣管、支氣管病變需反復(fù)治療的病人，選擇局部消融治療，如激光、微波熱凝、高頻電刀和冷凍等等，可有效緩解病人的癥狀，并可能延長其生存期。第二頁，共三十八頁。冷凍治療具有操作簡單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無明顯的副作用的優(yōu)點(diǎn)，同時與激光、微波熱凝和高頻電刀等方法相比有費(fèi)用低，易防護(hù)(fánghù)；不易發(fā)生氣管壁穿孔、腔內(nèi)燃燒等優(yōu)點(diǎn)。我科采用纖維支氣管鏡下冷凍治療中心氣道腫物取得良好的療效。現(xiàn)報告如下第三頁，共三十八頁。適應(yīng)(shìyìng)證適應(yīng)證較廣泛，可用于各種中心氣道腫物和狹窄，包括惡性腫瘤致中心氣道梗阻的姑息治療,包括腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)某些(mǒuxiē)氣道良性腫瘤的緩解或根治一些類型的氣道瘢痕、肉芽組織的切除（包括放置支架后腫瘤再生長導(dǎo)致的阻塞）氣道異物取出止血第四頁，共三十八頁。一材料(cáiliào)和器械冷凍治療儀和軟式可彎曲冷凍探頭(北京庫蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司)，探頭直徑(zhíjìng)1.2～2.0mm，長度90cm，探針末端長度5mm。冷凍源為液態(tài)二氧化碳(CO2)。奧林巴斯纖維支氣管鏡。第五頁，共三十八頁。二機(jī)理(jīlǐ)冷凍所造成的損傷可以(kěyǐ)發(fā)生在多層次的不同水平，包括分子、細(xì)胞、組織和器官等整體水平，使組織細(xì)胞發(fā)生變性、壞死、腫瘤組織縮小。第六頁，共三十八頁。二機(jī)理(jīlǐ)對于冷凍中心的病變組織，可通過即刻冷凍作用(zuòyòng)后撕脫、分離后經(jīng)氣管鏡取出或病人自行咳出。第七頁，共三十八頁。二機(jī)理(jīlǐ)對于靠近管壁的病變組織：即時效應(yīng)：冰晶學(xué)說、慢速復(fù)溫、脫水、PHˉ、蛋白質(zhì)和酶變性、細(xì)胞膜破壞。延時效應(yīng)：微血管血栓形成、再灌注損傷免疫(miǎnyì)效應(yīng)：激活及提高機(jī)體抗腫瘤免疫(miǎnyì)力誘導(dǎo)凋亡。增加放、化療敏感性第八頁，共三十八頁。二機(jī)理(jīlǐ)經(jīng)過一個或多個凍融周期，通過一次或多次的凍融損傷，包括細(xì)胞內(nèi)外凍結(jié)和繼發(fā)的缺血性損傷，使局部冷凍灶發(fā)生壞死(huàisǐ)，壞死(huàisǐ)的組織細(xì)胞被吸收或脫失，就達(dá)到“切除”的目的。在冷凍區(qū)邊緣部分亞低溫區(qū)，冷凍主要通過凋亡引起靶細(xì)胞死亡。

第九頁，共三十八頁。三冷凍手術(shù)(shǒushù)方法全麻時經(jīng)氣管插管(直徑大于7.5mm)，對氣管、支氣管和肺進(jìn)行全面檢查后，明確病變(bìngbiàn)部位及阻塞、狹窄程度，決定冷凍治療的持續(xù)時間。病灶表面有壞死物或痰液時應(yīng)予以清理，以使探頭與病灶有充分的接觸第十頁，共三十八頁。三冷凍手術(shù)(shǒushù)方法治療時，插入支氣管鏡距腫物上端1cm左右，將事先選擇好的軟性冷凍探針經(jīng)支氣管鏡活檢孔道插入。冷凍探頭的金屬末端置于腫瘤中心，可采用探針頂端垂直作用組織或呈切線(qiēxiàn)方向或直接作用腫瘤的內(nèi)部，以便產(chǎn)生最大的周圍冷凍效果。第十一頁，共三十八頁。三冷凍(lěngdòng)手術(shù)方法踩下踏板開始啟動探頭，約15～30S后在探針頂端形成一個冰球，溫度可達(dá)-50～-70℃。肉眼可見組織發(fā)白、凍結(jié)，松開開關(guān)(kāiguān)后，讓其自然融化。1～3個冷凍一消融循環(huán)，每個周期在相同區(qū)域或相鄰區(qū)域持續(xù)約30s-4min。對于較大的病灶，可設(shè)定多個冷凍點(diǎn)，直至病灶的可以反復(fù)多次摘除，直到管腔再通或?qū)⒋蟛糠帜[瘤組織摘除。第十二頁，共三十八頁。三冷凍手術(shù)(shǒushù)方法治療后吸除氣管、支氣管內(nèi)分泌物、脫落壞死組織及滲血如果創(chuàng)面(chuāngmiàn)出血較多，可局部用1:1000的腎上腺素或立止血lku噴涂止血。結(jié)束1-2周后進(jìn)行療效判定如氣管、支氣管管腔仍被阻塞或效果不滿意可反復(fù)多次進(jìn)行治療。第十三頁，共三十八頁。1第十四頁，共三十八頁。2冷凍(lěngdòng)探針置入腫瘤組織內(nèi)第十五頁，共三十八頁。33冰球形成第十六頁，共三十八頁。圖示4冷凍(lěngdòng)前冷凍(lěngdòng)后第十七頁，共三十八頁。

四病例(bìnglì)報告1

男性，50歲，胸中段食管癌根治術(shù)后18月余，因咳嗽、咯血、極度呼吸困難3周入院，查胸CT及氣管鏡可見左主支氣管內(nèi)生型轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)癌完全堵塞左主支氣管，長度在3cm以上，左全肺不張，嚴(yán)重的影響了通氣功能，rTNM分期IV期(T2N2M1)病人，惡液質(zhì)，Karnofsky評分≤20，隨時可能出現(xiàn)窒息死亡的可能。第十八頁，共三十八頁。病例(bìnglì)報告1診斷為食管癌后左主支氣管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移.于2007年3月行經(jīng)支氣管鏡冷凍治療切除左主支氣管大部分癌組織。手術(shù)采用全麻，單腔氣管插管，經(jīng)氣管插管內(nèi)置入纖維支氣管鏡至腫物上方約5mm,將纖維冷凍探針置入腫物內(nèi)冷凍1分鐘后待其自融，如此反復(fù)冷凍-自融循環(huán)2-4次，選取多點(diǎn)冷凍后將腫物冷凍取出，直到(zhídào)將大部分腫瘤組織摘除，使管腔再通。第十九頁，共三十八頁。病例(bìnglì)報告1手術(shù)當(dāng)天病人即可自行下地自由活動(huódòng)，查胸部CR示左肺復(fù)張良好，Karnofsky評分≥60,術(shù)后第一天即出院。第二十頁，共三十八頁。病例(bìnglì)報告1后來病人再次因左主支氣管堵塞于2007年5月再次行支氣管鏡冷凍治療，效果良好，3天后出院(chūyuàn)。3個月后病人死于腦轉(zhuǎn)移。第二十一頁，共三十八頁。術(shù)后病理為高中(gāozhōng)度分化鱗癌第二十二頁，共三十八頁。病例(bìnglì)報告2男性，59歲，喉乳頭狀瘤術(shù)后3年余，因間斷咳嗽伴呼吸困難入院，查胸CT及氣管鏡可見(kějiàn)右中間支氣管內(nèi)生型腫物基本堵塞管腔，腫物向下延伸至下葉支氣管，長度在4cm以上，病理為乳頭狀瘤，右中下肺部分不張，明顯影響了通氣功能，F(xiàn)EV1<1.2L/min。第二十三頁，共三十八頁。病例(bìnglì)報告2行支氣管鏡冷凍治療，切除大部分腫物，術(shù)后當(dāng)天病人呼吸(hūxī)功能明顯改善，術(shù)后一周復(fù)查FEV1〉2L/min,術(shù)后一月復(fù)查胸部CT及氣管鏡見殘余腫物基本消失，僅存留少許瘢痕。術(shù)后病理證實(shí)為鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤。第二十四頁，共三十八頁。

術(shù)前氣管鏡示右主支氣管腫物堵塞(dǔsè)管腔隆突光滑第二十五頁，共三十八頁。

術(shù)前氣管(qìguǎn)鏡示右主支氣管(qìguǎn)腫物堵塞管腔第二十六頁，共三十八頁。

術(shù)后病理(bìnglǐ)為鱗狀細(xì)胞乳頭狀瘤第二十七頁，共三十八頁。病例(bìnglì)報告3男，53歲，右下肺鱗癌術(shù)后16月余，咳血一月余，查胸部CT及氣管鏡可見聲門下方(xiàfānɡ)氣管右后側(cè)壁可見2個約1×0.5CM腫物，左主支氣管可見1個約2×1CM腫物，考慮為轉(zhuǎn)移癌，于2007年9月行經(jīng)纖維支氣管鏡冷凍治療，基本切除腫物，術(shù)后病理證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌.術(shù)后咳血癥狀基本消失。病人現(xiàn)在仍間斷入院行化療，氣管內(nèi)腫物無復(fù)發(fā)。第二十八頁，共三十八頁。氣管(qìguǎn)鏡示氣管(qìguǎn)腫物位于隆突上方第二十九頁，共三十八頁。術(shù)后氣管鏡示僅少許(shǎoxǔ)腫物殘留第三十頁，共三十八頁。術(shù)后病理中度分化(fēnhuà)鱗狀細(xì)胞癌第三十一頁，共三十八頁。五并發(fā)癥與不良反應(yīng)術(shù)中不良反應(yīng)主要為出血，如腫瘤表面出血較多，可噴濺１/1000腎上腺素溶液以止血，如能發(fā)現(xiàn)確切出血點(diǎn)，亦可采用冷凍法止血；其他有氣胸、氣管瘺、呼吸衰竭和麻醉并發(fā)癥。術(shù)后不良反應(yīng)主要有支氣管咳血、腫瘤碎片或壞死物阻塞支氣管引起肺不張、低氧血癥等，多不嚴(yán)重，一般可自行或經(jīng)保守治療(zhìliáo)而恢復(fù)。文獻(xiàn)中迄今尚無治療(zhìliáo)相關(guān)性死亡的報道。第三十二頁，共三十八頁。五并發(fā)癥與不良反應(yīng)本組4例次治療(zhìliáo)中患者均能耐受，無氣道穿孔、出血等并發(fā)癥，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)氣道的疤痕狹窄、軟化，僅有1例患者出現(xiàn)一過性低氧血癥，吸氧后緩解。

第三十三頁，共三十八頁。六優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)操作簡單可重復(fù)操作費(fèi)用低創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、無明顯的副作用患者痛苦小，手術(shù)者風(fēng)險小可于手術(shù)、放化療等其它治療方法一起使用(shǐyòng)可在全麻或局麻下進(jìn)行第三十四頁，共三十八頁。六優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)

與激光、微波熱凝和高頻電刀等方法相比有費(fèi)用低，易防護(hù)；不易發(fā)生氣管壁穿孔、腔內(nèi)燃燒、不易刺激(cìjī)肉芽組織進(jìn)一步增生及可以在局麻下進(jìn)行。第三十五頁，共三十八頁。

綜上所述經(jīng)支氣管鏡冷凍治療對于迅速控制和緩解中心氣道梗阻患者的氣道梗阻癥狀和改善生存質(zhì)量是一種十分簡便而有效的微創(chuàng)治療方法(fāngfǎ)，值得在臨床上推廣使用。第三十六頁，共三十八頁。謝謝(xièxie)聆聽！THANKYOU！第三十七頁，共三十八頁。內(nèi)容(nèir