小兒液體療法一課件

小兒液體平衡特點及水與電解質(zhì)酸堿兒科教研室張君平主任醫(yī)師zhangjunping12345@126.com小兒液體平衡特點1

兒科教學(xué)大綱要求了解小兒液體平衡的特點熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡病理生理掌握小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)兒科教學(xué)大綱要求了解小兒液體平衡的特點2一、小兒液體平衡的特點一、小兒液體平衡的特點3體液體液是人體的重要組成部分,體液中水、電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓要保持動態(tài)平衡。體液體液是人體的重要組成部分,體液中水、電解質(zhì)、酸4液體平衡

保持體液平衡是維護生命的重要條件。通過神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺、腎等器官的正常調(diào)節(jié)功能不斷調(diào)節(jié)，使體液中水、電解質(zhì)等各項指標(biāo)維持動態(tài)的生理平衡。

液體平衡5小兒液體平衡的特點而小兒體液占體重比例較大，各系統(tǒng)、器官處于發(fā)育階段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影響而導(dǎo)致體液平衡紊亂。小兒液體平衡的特點而小兒體液占體重比例較大，各6(一）體液的總量與分布血漿間質(zhì)液細胞外液細胞內(nèi)液人的體液(一）體液的總量與分布血漿間質(zhì)液細胞外液細胞內(nèi)液人的體液7體液總量與分布年齡越小，體液總量相對越多。間質(zhì)液比例相對高血漿、細胞內(nèi)液與成人相近性別差異體液總量與分布年齡越小，體液總量相對越多。8不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細胞外液

細胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡總量細胞外液9小兒液體療法一課件10不同年齡組體液分布比例血漿6%間質(zhì)液37%細胞內(nèi)液35%間質(zhì)液20%間質(zhì)液10~15%間質(zhì)液25%細胞內(nèi)液40%血漿5%血漿5%血漿5%細胞內(nèi)液40%細胞內(nèi)液40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%不同年齡組體液分布比例血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液間質(zhì)液間質(zhì)液間質(zhì)液細11（二）體液電解質(zhì)組成的特點（與成人相似）

細胞外液：Na+

、Clˉ、HCO3ˉ組成(K+

、Ca2

+

、Mg2+

蛋白質(zhì))Na+

占陽離子總量90%。細胞內(nèi)液：K+、Mg2+

、HPO42ˉ(Ca2

+

、Na+

、蛋白質(zhì)、HCO-

、Cl-)K+大部分處離解狀態(tài)，維持細胞內(nèi)液的滲透壓。新生兒:K+、Clˉ、HPO42ˉ及乳酸偏高，

Na+

、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。

3（二）體液電解質(zhì)組成的特點（與成人相似）細胞外液：Na+12（三）小兒水代謝特點

水的生理需要量大，年齡越小,需水量相對越多。人體每日需水量與熱量消耗成正比。小兒正處生長旺盛期，需熱量多，對水的需要量相對多。（三）小兒水代謝特點水的生理需要量大，年齡越小,13

小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg.d)<1歲120-1601～

3歲100-1404～9歲70-11010～

14歲50-90小兒每日水的需要量年齡14小兒水代謝特點水的交換率顯著高于成人

嬰兒水的交換率為成人的3-4倍。每日體內(nèi)外水交換量相當(dāng)于細胞外液的1/2，而成人僅為1/7。嬰兒對缺水的耐受力差，若不能及時滿足小兒機體對水的需求，易出現(xiàn)脫水。

小兒水代謝特點水的交換率顯著高于成人15小兒水代謝特點不顯性失水量易增加

消耗100Kcal（418KJ）能量，不顯性失水量約45-55ml。小兒體表面積相對大，呼吸頻率快，均易造成不顯性失水。

小兒水代謝特點不顯性失水量易增加16小兒水代謝特點體液調(diào)節(jié)功能較差腎臟是維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡方面起主要作用的器官。但小兒腎功能不成熟，處理水的能力不完善。年齡越小,排Na、排H、產(chǎn)NH3能力越差,易發(fā)生高Na血癥和酸中毒。年齡越小，腎臟的濃縮、稀釋功能愈不成熟，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。腎小球濾過率低，水排泄慢，如水入量過多過快，易引起水腫和低Na血癥。++++小兒水代謝特點體液調(diào)節(jié)功能較差++++17每日排出的水量不顯性失水汗液的排出大便中的水分尿液不顯性失水與成熟程度、呼吸頻率、體溫（體溫每升高1℃，則多0.5ml/Kg.h）、濕度變化和特殊治療（如光療15-20ml/Kg.d）有關(guān)

每日排出的水量不顯性失水18不同年齡的不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量（ml/kg.d）早產(chǎn)兒或足月新生兒750-1000g821001-1250g561250-1500g46>1500g26嬰兒19-24幼兒14-17兒童12-14不同年齡的不顯性失水量不同年齡或體重不顯19二、水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)二、水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)20水與電解質(zhì)平衡失調(diào)水的紊亂脫水水中毒

水與電解質(zhì)平衡失調(diào)水的紊亂21水與電解質(zhì)平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥高鉀血癥水與電解質(zhì)平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂22水與電解質(zhì)平衡失調(diào)酸堿紊亂

代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒水與電解質(zhì)平衡失調(diào)酸堿紊亂23（一）脫水:

指水分?jǐn)z入不足或體液丟失過多而引起的體液總量(尤其是細胞外液量)減少,除水分丟失外,同時伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失（一）脫水:指水分?jǐn)z入不足或體液丟失過多而引起241、脫水的程度：

指患病后的累積體液損失量，即病前體重與診時體重之差。根據(jù)臨床表現(xiàn):一彈（皮膚彈性）、二陷（前囟、眼窩凹陷）、三少（尿少、淚少、體重減輕）、精神及循環(huán)狀態(tài)（皮膚顏色、溫度、濕度、脈博、血壓）綜合分析、判斷脫水程度，分為輕、中、重三度。1、脫水的程度：25脫水的程度輕度脫水：為體重的5%中度脫水：為體重的5%--10%重度脫水：為體重的>10%通常很少>12%，（此量已占細胞外液的一半）>15%基本不能存活脫水的程度輕度脫水：為體重的5%26小兒液體療法一課件27小兒液體療法一課件28

脫水的癥狀和體征

輕度（體重的5%）中度（體重的10%）重度（體重的15%）心率增快無有有脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜濕潤干燥非常干燥眼淚有有或無無呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿無尿或嚴(yán)重少尿脫水的癥狀和體征29小兒液體療法一課件30小兒液體療法一課件312、脫水性質(zhì)指現(xiàn)在體液滲透壓的改變等滲性脫水：失水=失電解質(zhì)，血清鈉130-150mmol/L低滲性脫水：失水<失電解質(zhì)，血清鈉<130mmol/L高滲性脫水:失水>失電解質(zhì)，血清鈉>150mmol/L2、脫水性質(zhì)指現(xiàn)在體液滲透壓的改變32脫水的病理生理低滲性：失水<失電解質(zhì)細胞外液↓→外液低滲→水進入細胞內(nèi)→細胞外液↓↓→血容量↓→循環(huán)衰竭→休克高滲性：失水>失電解質(zhì)細胞外液↓→外液滲透壓↑→水進入細胞外→細胞內(nèi)容量↓→外液得到補償→脫水癥狀較輕脫水的病理生理低滲性：失水<失電解質(zhì)33脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol/L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失<130mmol/L細胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕脫水性質(zhì)與病理生理脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟34組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對重

脫水征相對輕

脫水：臨床表現(xiàn)

正常水平低滲性脫水正常水平高滲性脫水正常水平等滲性脫35不同性質(zhì)脫水的臨床特點

臨床特點等滲低滲高滲

失鈉水比1>1<1血鈉濃度130-150<130>150口渴有不明顯明顯皮膚濕度干燥粘濕干焦皮膚彈性差極差變化不明顯循環(huán)衰竭有易有少有神志改變較少易有易有尿量減少增加→

減少明顯減少比重正常減低增高常見病因腹瀉病

營養(yǎng)不良伴腹瀉

高熱脫水不顯性脫水

不同性質(zhì)脫水的臨床特點

臨床特點等滲36

（二）、鉀代謝異常低鉀血癥：血鉀濃度<3.5mmol/L（正常血清鉀濃度3.5-5.0mmol/L)1、病因：攝入不足：長期禁食、液體補鉀不足消化道丟失過多：嘔吐、腹瀉、引流腎臟排出過多：應(yīng)用利尿劑、腎小管酸中毒、庫欣綜合征鉀在體內(nèi)分布異常：如家族性周期性麻痹，K+由細胞外進入細胞內(nèi)堿中毒（二）、鉀代謝異常372、臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)輕重與K+濃度及丟失的速度有關(guān)。

(1)、神經(jīng)肌肉：興奮性減低，表現(xiàn)肌無力、癱瘓、肌腱反射減弱或消失、腸麻痹。

(2)、消化系統(tǒng)：腹脹、腸鳴音減弱或消失。2、臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)輕重與K+濃度及丟失的速度有關(guān)。38（3）心血管：心肌收縮無力，心肌興奮性增高出現(xiàn)心律失常,心肌張力受損時第一心音低鈍，心臟擴大。（4）心電圖：Q-T間期延長、S-T段降低、T波低平、倒置或雙向，出現(xiàn)u波。（5）

腎損害:腎小管受損出現(xiàn)夜尿、多尿、口渴、多飲，并發(fā)低K+性堿中毒，反常性酸性尿。（3）心血管：心肌收縮無力，心肌興奮性增高出現(xiàn)心律失常,39小兒液體療法一課件40

3、低鉀處理：（1）原發(fā)病治療（2）補鉀治療：輕度：10%氯化鉀3-4mmol/kg.d.（2-3ml/kg.d)

重度：10%氯化鉀4-6mmol/kg.d.（3-4.5ml/kg.d）3、低鉀處理：41靜脈補鉀注意事項:

濃度：0.2%，≯0.3%速度：≮8小時/每天，不可靜推時間：持續(xù)4-6天，能口服時可改為口服補充見尿補鉀腎功能不好則禁補鉀。靜脈補鉀注意事項:

濃度：0.2%，≯0.3%42高鉀血癥：血清鉀≥5.5mmol/L（正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L）1、病因輸入過多：大量輸入鉀鹽或庫存血腎排鉀過少：腎衰、長期使用保鉀利尿劑鉀分布異常：嚴(yán)重溶血、缺氧、代謝性酸中毒，鉀由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外高鉀血癥：血清鉀≥5.5mmol/L432、臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)肌肉：興奮性↓，精神萎靡、嗜睡，手足感覺異常，四肢肌無力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓，尿儲留，甚至呼吸麻痹。（2）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛（3）心血管：心臟收縮無力、心律紊亂（4）心電圖：T波高聳、P波消失2、臨床表現(xiàn)44高鉀心電圖改變高鉀心電圖改變453、高鉀處理高血鉀時，所有含鉀的液體及口服補鉀必須終止，其他隱性的鉀的來源，如抗生素、腸道外營養(yǎng)等也應(yīng)注意。當(dāng)血清鉀>6-6.5mmol/L時，必須監(jiān)測心電圖以評估心律失常的情況。3、高鉀處理高血鉀時，所有含鉀的液體及口服補鉀必須終止，其他46高鉀血癥的處理高鉀血癥治療的兩個基本目標(biāo)：防止致死性心律失常去除體內(nèi)過多的鉀高鉀血癥的處理高鉀血癥治療的兩個基本目標(biāo)：471、停止鉀的攝入停止高鉀食物和飲料停止靜脈注射含鉀溶液停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬?、停止鉀的攝入停止高鉀食物和飲料482、穩(wěn)定細胞膜10%氯化鈣注射液10-25mg/kg，靜脈注射，2-5分鐘10%葡萄糖酸鈣注射液50-100mg/kg，靜脈注射，2-5分鐘2、穩(wěn)定細胞膜10%氯化鈣注射液10-25mg/kg，靜脈注493、將鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)碳酸氫鈉注射液1-2mmol/kg，靜脈注射，5-10分鐘；胰島素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg,持續(xù)靜脈點滴2小時沙丁胺醇吸入劑（用2.5ml生理鹽水霧化）3、將鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)碳酸氫鈉注射液1-2mmol/kg，靜脈504、清除鉀聚苯乙烯磺酸納1-2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥呋塞米1-2mg/kg，靜脈注射或口服氫氯噻嗪片1mg/kg，口服（最大劑量200mg）透析或連續(xù)血液凈化4、清除鉀聚苯乙烯磺酸納1-2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥51（三）酸堿平衡紊亂正常體液保持一定的H+濃度，稱為酸堿平衡。韓―霍氏方程式：PH=Pka+Log[HCO3－]/[H2CO3]其中Pka為常數(shù)6.1，因此決定PH值的是

[HCO3－]/[H2CO3]正常情況下是20/1，則PH=7.40(7.35-7.45)

酸度系數(shù)=pKa酸度系數(shù)，又名酸離解常數(shù)，代號Ka值，在化學(xué)及生物化學(xué)中，是指一個特定的平衡常數(shù)，以代表一種酸離解氫離子的能力。

（三）酸堿平衡紊亂52

常用指標(biāo)PH7.35～7.45HCO3-22～27mmol/LPaCO24.4～6.25kPa（35～45mmHg）CO2CP18～27mmol/LBE:±3mmol/L（僅為代謝性酸堿失衡指標(biāo)）常用指標(biāo)PH7.35～7.4553酸堿平衡調(diào)節(jié)H＋＋HCO3－

H2CO3

H2O+CO2HCO3-/H2CO320/1PH=7.35-7.45PH＜7.35酸中毒PH＞7.45堿中毒酸堿平衡調(diào)節(jié)H＋＋HCO3－H2CO354

機體的酸堿平衡主要通過體液的緩沖對及肺、腎調(diào)節(jié)，而[HCO3－]/[H2CO3]緩沖對是最重要的一對，它占所有緩沖量的53%，又是開放性緩沖對，通過他來反應(yīng)機體的酸堿狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)能維持二者比例正常,稱為代償,反之為失代償。

機體的酸堿平衡主要通過體液的緩沖55常見的有四種基本形態(tài)：

代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒常見的有四種基本形態(tài)：

代謝性酸中毒561、代謝性酸中毒

由于代謝紊亂，使血漿中[HCO－]的量減少或[H+]濃度增高引起，是小兒最常見的酸堿平衡紊亂。31、代謝性酸中毒由于代謝紊亂，使血漿中[HCO－]的量減57常見原因：①細胞外液酸的產(chǎn)生過多堆積：腎衰饑餓組織缺氧休克酮癥酸中毒等②細胞外液碳酸氫鹽的丟失：嚴(yán)重腹瀉小腸瘺管引流等常見原因：①細胞外液酸的產(chǎn)生過多堆積：②細胞外液碳酸氫鹽的丟58

不同程度代謝性酸中毒的臨床特點

輕度

中度

重度

呼吸改變

不明顯

深大

深大、嘆氣樣

唇櫻紅色

輕微

櫻紅色

紫紅（紺）

呼吸酮味

無

輕微

明顯

面

色

蒼白

蒼灰

灰色或發(fā)紺

休

克

無

無、輕

重

神志改變

無

無、輕

重

惡心嘔吐

無

無、有

明顯

HCO(mmol/L)18-1313-9<93-不同程度代謝性酸中毒的臨床特點3-59臨床表現(xiàn)：輕度:癥狀不明顯,被原發(fā)病所掩蓋中度典型癥狀：精神萎靡或煩躁不安，呼吸深長，口唇櫻桃紅色等，重度：惡心、嘔吐、心率加快、昏睡或昏迷。新生兒及小嬰兒因呼吸代償功能較差，?？蓛H出現(xiàn)精神萎靡、拒奶、面色蒼白等一般表現(xiàn)，而呼吸改變并不典型。血氣：PH↓，HCO－↓、PaCO2↓酸性尿3臨床表現(xiàn)：輕度:癥狀不明顯,被原發(fā)病所掩蓋360分度：根據(jù)血[HCO－]的測定結(jié)果不同，將酸中毒分為3度：輕度(18～13mmol／L)中度(13～9mmol／L)重度(<9mmol／1)。3分度：361處理（補充堿劑）

積極治療原發(fā)病，減少HCO－丟失和H＋的產(chǎn)生根據(jù)血氣分析結(jié)果按公式計算堿劑需要量：堿劑mmol=(22-測得HCO3-)×0.6×體重(kg)堿劑mmol=(－BE)×0.3×體重(kg)

先給1/2量無條件測血氣者，暫按提高血漿HCO3-5mmol/L計算:5%碳酸氫鈉5ml/kg（或11.2%乳酸鈉3ml/kg）3處理（補充堿劑）

積極治療原發(fā)病，減少HCO－丟失和62常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol3常用溶液的濃度換算10%NaCl：1ml=1.7mm63治療要點

碳酸氫鈉作為首選藥物堿性液計算方法：根據(jù)血氣分析結(jié)果，用剩余堿(BE)值按公式計算，所需堿性溶液mmol數(shù)＝(－BE)×0.3×體重(kg)。因5％碳酸氫鈉1ml＝0.6mmol，故需5％碳酸氫鈉的m1數(shù)為(－BE)×0.5×體重(kg)先給1／2的總需要量，再根據(jù)病情變化、治療后的反應(yīng)等調(diào)整劑量。治療要點碳酸氫鈉作為首選藥物64臨床應(yīng)用堿性溶液時，一般應(yīng)稀釋為等張液體1.4％碳酸氫鈉溶液：5％的碳酸氫鈉稀釋3.5倍；1.87％乳酸鈉溶液：11.2％的乳酸鈉稀釋6倍。臨床應(yīng)用堿性溶液時，一般應(yīng)稀釋為等張液體652、代謝性堿中毒

由于體內(nèi)H+丟失或HCO-蓄積所致常見原因：過度的氫離子丟失，如過度嘔吐或胃液引流攝入或輸入過多堿性藥物血鉀降低32、代謝性堿中毒

由于體內(nèi)H+丟失或HCO-蓄積所致常見66臨床表現(xiàn)：輕癥表現(xiàn)不明顯重癥時呼吸淺慢，頭痛、躁動，繼發(fā)血中游離鈣減少時，神經(jīng)肌肉興奮性增加，出現(xiàn)手足搐搦。低血鉀亦是堿中毒常伴有的癥狀。血氣：PH↑，HCO－↑、PaCO2↑、堿性尿3臨床表現(xiàn)：367治療要點：停堿性藥物去除病因輕癥:靜脈點滴0.9％鹽水多可恢復(fù)重癥:(PH﹥7.6；HCO－﹥40mmol/L；Cl﹤85mmol時)，氯化銨靜滴：氯化銨量（mmol）＝（測得HCO－－22）×0.3×體重（kg）33治療要點：33683、呼吸性酸中毒

常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致。常見原因：

呼吸系統(tǒng)本身疾?。耗承┘甭苑渭不紝?dǎo)致的呼吸道阻塞；神經(jīng)或肌肉疾?。汉粑÷楸?、呼吸中樞功能減退或抑制等；中樞系統(tǒng)疾病3、呼吸性酸中毒

常因肺的通氣和或換氣功能障礙所致。常見原因69臨床表現(xiàn)：除缺氧作為主要癥狀外，其它均為原發(fā)病表現(xiàn)高碳酸血癥可引起血管擴張，顱內(nèi)血流增加致頭痛、顱壓增高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中樞抑制。血氣：PH↓，PaCO2↑，HCO－↑3臨床表現(xiàn)：370治療要點：去除病因為主。解除呼吸道阻塞。改善通氣:可行氣管插管、氣管切開、人工輔助呼吸、低流量氧氣吸入等。呼吸中樞抑制者酌情給予呼吸興奮劑

治療要點：714、呼吸性堿中毒

由于通氣過度使血液CO2過度減少、血漿H2CO3降低所致

常見原因：劇烈啼哭高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病水楊酸制劑中毒及肺炎4、呼吸性堿中毒

由于通氣過度使血液CO2過度減少、血漿72臨床表現(xiàn)：突出表現(xiàn)為呼吸深快，其它癥狀與代謝性堿中毒相似。血氣：PH↑，PaCO2↓，HCO－↓治療要點：積極消除病因，堿中毒可隨呼吸改善而逐漸恢復(fù)3臨床表現(xiàn)：373

原發(fā)HCO3-↓引起PH↓為代謝性酸中毒原發(fā)HCO3-↑引起PH↑為代謝性堿中毒原發(fā)PaCO2↑引起PH↓為呼吸性酸中毒原發(fā)PaCO2↓引起PH↑為呼吸性堿中毒酸堿平衡紊亂原發(fā)HCO3-↓引起PH↓為代謝性酸中毒酸堿平衡紊亂74代酸：ＰH↓HCO3-↓

CO2CP↓PaCO2↓BE-↓呼酸：ＰH↓HCO3-↑CO2CP↑PaCO2↑

BE+↑代堿：ＰH↑HCO3-↑CO2CP↑PaCO2↑

BE+↑呼堿：ＰH↑HCO3-↓

CO2CP↓PaCO2↓BE-↓酸堿失衡生化指標(biāo)代酸：ＰH↓HCO3-↓CO2CP↓PaCO2↓75謝謝謝謝76小兒液體平衡特點及水與電解質(zhì)酸堿兒科教研室張君平主任醫(yī)師zhangjunping12345@126.com小兒液體平衡特點77

兒科教學(xué)大綱要求了解小兒液體平衡的特點熟悉小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡病理生理掌握小兒水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的臨床表現(xiàn)兒科教學(xué)大綱要求了解小兒液體平衡的特點78一、小兒液體平衡的特點一、小兒液體平衡的特點79體液體液是人體的重要組成部分,體液中水、電解質(zhì)、酸堿度和滲透壓要保持動態(tài)平衡。體液體液是人體的重要組成部分,體液中水、電解質(zhì)、酸80液體平衡

保持體液平衡是維護生命的重要條件。通過神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、肺、腎等器官的正常調(diào)節(jié)功能不斷調(diào)節(jié)，使體液中水、電解質(zhì)等各項指標(biāo)維持動態(tài)的生理平衡。

液體平衡81小兒液體平衡的特點而小兒體液占體重比例較大，各系統(tǒng)、器官處于發(fā)育階段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影響而導(dǎo)致體液平衡紊亂。小兒液體平衡的特點而小兒體液占體重比例較大，各82(一）體液的總量與分布血漿間質(zhì)液細胞外液細胞內(nèi)液人的體液(一）體液的總量與分布血漿間質(zhì)液細胞外液細胞內(nèi)液人的體液83體液總量與分布年齡越小，體液總量相對越多。間質(zhì)液比例相對高血漿、細胞內(nèi)液與成人相近性別差異體液總量與分布年齡越小，體液總量相對越多。84不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡

總量

細胞外液

細胞內(nèi)液血漿間質(zhì)液足月新生兒78637351歲70525402～14歲6552040成人55～60510～1540～45不同年齡的體液分布（占體重的％）

年齡總量細胞外液85小兒液體療法一課件86不同年齡組體液分布比例血漿6%間質(zhì)液37%細胞內(nèi)液35%間質(zhì)液20%間質(zhì)液10~15%間質(zhì)液25%細胞內(nèi)液40%血漿5%血漿5%血漿5%細胞內(nèi)液40%細胞內(nèi)液40%～45%新生兒78%~1歲70%2~14歲65%成人55~60%不同年齡組體液分布比例血漿間質(zhì)液細胞內(nèi)液間質(zhì)液間質(zhì)液間質(zhì)液細87（二）體液電解質(zhì)組成的特點（與成人相似）

細胞外液：Na+

、Clˉ、HCO3ˉ組成(K+

、Ca2

+

、Mg2+

蛋白質(zhì))Na+

占陽離子總量90%。細胞內(nèi)液：K+、Mg2+

、HPO42ˉ(Ca2

+

、Na+

、蛋白質(zhì)、HCO-

、Cl-)K+大部分處離解狀態(tài)，維持細胞內(nèi)液的滲透壓。新生兒:K+、Clˉ、HPO42ˉ及乳酸偏高，

Na+

、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。

3（二）體液電解質(zhì)組成的特點（與成人相似）細胞外液：Na+88（三）小兒水代謝特點

水的生理需要量大，年齡越小,需水量相對越多。人體每日需水量與熱量消耗成正比。小兒正處生長旺盛期，需熱量多，對水的需要量相對多。（三）小兒水代謝特點水的生理需要量大，年齡越小,89

小兒每日水的需要量年齡需水量(ml/kg.d)<1歲120-1601～

3歲100-1404～9歲70-11010～

14歲50-90小兒每日水的需要量年齡90小兒水代謝特點水的交換率顯著高于成人

嬰兒水的交換率為成人的3-4倍。每日體內(nèi)外水交換量相當(dāng)于細胞外液的1/2，而成人僅為1/7。嬰兒對缺水的耐受力差，若不能及時滿足小兒機體對水的需求，易出現(xiàn)脫水。

小兒水代謝特點水的交換率顯著高于成人91小兒水代謝特點不顯性失水量易增加

消耗100Kcal（418KJ）能量，不顯性失水量約45-55ml。小兒體表面積相對大，呼吸頻率快，均易造成不顯性失水。

小兒水代謝特點不顯性失水量易增加92小兒水代謝特點體液調(diào)節(jié)功能較差腎臟是維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡方面起主要作用的器官。但小兒腎功能不成熟，處理水的能力不完善。年齡越小,排Na、排H、產(chǎn)NH3能力越差,易發(fā)生高Na血癥和酸中毒。年齡越小，腎臟的濃縮、稀釋功能愈不成熟，易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。腎小球濾過率低，水排泄慢，如水入量過多過快，易引起水腫和低Na血癥。++++小兒水代謝特點體液調(diào)節(jié)功能較差++++93每日排出的水量不顯性失水汗液的排出大便中的水分尿液不顯性失水與成熟程度、呼吸頻率、體溫（體溫每升高1℃，則多0.5ml/Kg.h）、濕度變化和特殊治療（如光療15-20ml/Kg.d）有關(guān)

每日排出的水量不顯性失水94不同年齡的不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量（ml/kg.d）早產(chǎn)兒或足月新生兒750-1000g821001-1250g561250-1500g46>1500g26嬰兒19-24幼兒14-17兒童12-14不同年齡的不顯性失水量不同年齡或體重不顯95二、水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)二、水與電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)96水與電解質(zhì)平衡失調(diào)水的紊亂脫水水中毒

水與電解質(zhì)平衡失調(diào)水的紊亂97水與電解質(zhì)平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂

低鉀血癥高鉀血癥水與電解質(zhì)平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂98水與電解質(zhì)平衡失調(diào)酸堿紊亂

代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒水與電解質(zhì)平衡失調(diào)酸堿紊亂99（一）脫水:

指水分?jǐn)z入不足或體液丟失過多而引起的體液總量(尤其是細胞外液量)減少,除水分丟失外,同時伴有鈉、鉀和其他電解質(zhì)的丟失（一）脫水:指水分?jǐn)z入不足或體液丟失過多而引起1001、脫水的程度：

指患病后的累積體液損失量，即病前體重與診時體重之差。根據(jù)臨床表現(xiàn):一彈（皮膚彈性）、二陷（前囟、眼窩凹陷）、三少（尿少、淚少、體重減輕）、精神及循環(huán)狀態(tài)（皮膚顏色、溫度、濕度、脈博、血壓）綜合分析、判斷脫水程度，分為輕、中、重三度。1、脫水的程度：101脫水的程度輕度脫水：為體重的5%中度脫水：為體重的5%--10%重度脫水：為體重的>10%通常很少>12%，（此量已占細胞外液的一半）>15%基本不能存活脫水的程度輕度脫水：為體重的5%102小兒液體療法一課件103小兒液體療法一課件104

脫水的癥狀和體征

輕度（體重的5%）中度（體重的10%）重度（體重的15%）心率增快無有有脈搏可觸及可觸及（減弱）明顯減弱血壓正常直立性低血壓低血壓皮膚灌注正常正常減少，出現(xiàn)花紋皮膚彈性正常輕度降低降低前囟正常輕度凹陷凹陷黏膜濕潤干燥非常干燥眼淚有有或無無呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿無尿或嚴(yán)重少尿脫水的癥狀和體征105小兒液體療法一課件106小兒液體療法一課件1072、脫水性質(zhì)指現(xiàn)在體液滲透壓的改變等滲性脫水：失水=失電解質(zhì)，血清鈉130-150mmol/L低滲性脫水：失水<失電解質(zhì)，血清鈉<130mmol/L高滲性脫水:失水>失電解質(zhì)，血清鈉>150mmol/L2、脫水性質(zhì)指現(xiàn)在體液滲透壓的改變108脫水的病理生理低滲性：失水<失電解質(zhì)細胞外液↓→外液低滲→水進入細胞內(nèi)→細胞外液↓↓→血容量↓→循環(huán)衰竭→休克高滲性：失水>失電解質(zhì)細胞外液↓→外液滲透壓↑→水進入細胞外→細胞內(nèi)容量↓→外液得到補償→脫水癥狀較輕脫水的病理生理低滲性：失水<失電解質(zhì)109脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟失130～150mmol/L細胞外液量減少，細胞內(nèi)外滲透壓相等脫水量與脫水體征平行低滲脫水多見慢性胃腸液丟失<130mmol/L細胞外液明顯減少，易發(fā)生休克，脫水征比其他兩種脫水嚴(yán)重高滲脫水高熱、感染多見>150mmol/L細胞內(nèi)液減少明顯，脫水征比其他兩種為輕脫水性質(zhì)與病理生理脫水性質(zhì)病因血清納病理生理及臨床特點等滲脫水多見急性胃腸液丟110組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

低滲性脫水電解質(zhì)損失>水組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

高滲性脫水電解質(zhì)損失<水組織間隙血漿細胞內(nèi)液正常水平

等滲性脫水電解質(zhì)損失與水成比例

脫水征相對重

脫水征相對輕

脫水：臨床表現(xiàn)

正常水平低滲性脫水正常水平高滲性脫水正常水平等滲性脫111不同性質(zhì)脫水的臨床特點

臨床特點等滲低滲高滲

失鈉水比1>1<1血鈉濃度130-150<130>150口渴有不明顯明顯皮膚濕度干燥粘濕干焦皮膚彈性差極差變化不明顯循環(huán)衰竭有易有少有神志改變較少易有易有尿量減少增加→

減少明顯減少比重正常減低增高常見病因腹瀉病

營養(yǎng)不良伴腹瀉

高熱脫水不顯性脫水

不同性質(zhì)脫水的臨床特點

臨床特點等滲112

（二）、鉀代謝異常低鉀血癥：血鉀濃度<3.5mmol/L（正常血清鉀濃度3.5-5.0mmol/L)1、病因：攝入不足：長期禁食、液體補鉀不足消化道丟失過多：嘔吐、腹瀉、引流腎臟排出過多：應(yīng)用利尿劑、腎小管酸中毒、庫欣綜合征鉀在體內(nèi)分布異常：如家族性周期性麻痹，K+由細胞外進入細胞內(nèi)堿中毒（二）、鉀代謝異常1132、臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)輕重與K+濃度及丟失的速度有關(guān)。

(1)、神經(jīng)肌肉：興奮性減低，表現(xiàn)肌無力、癱瘓、肌腱反射減弱或消失、腸麻痹。

(2)、消化系統(tǒng)：腹脹、腸鳴音減弱或消失。2、臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)輕重與K+濃度及丟失的速度有關(guān)。114（3）心血管：心肌收縮無力，心肌興奮性增高出現(xiàn)心律失常,心肌張力受損時第一心音低鈍，心臟擴大。（4）心電圖：Q-T間期延長、S-T段降低、T波低平、倒置或雙向，出現(xiàn)u波。（5）

腎損害:腎小管受損出現(xiàn)夜尿、多尿、口渴、多飲，并發(fā)低K+性堿中毒，反常性酸性尿。（3）心血管：心肌收縮無力，心肌興奮性增高出現(xiàn)心律失常,115小兒液體療法一課件116

3、低鉀處理：（1）原發(fā)病治療（2）補鉀治療：輕度：10%氯化鉀3-4mmol/kg.d.（2-3ml/kg.d)

重度：10%氯化鉀4-6mmol/kg.d.（3-4.5ml/kg.d）3、低鉀處理：117靜脈補鉀注意事項:

濃度：0.2%，≯0.3%速度：≮8小時/每天，不可靜推時間：持續(xù)4-6天，能口服時可改為口服補充見尿補鉀腎功能不好則禁補鉀。靜脈補鉀注意事項:

濃度：0.2%，≯0.3%118高鉀血癥：血清鉀≥5.5mmol/L（正常血清鉀濃度3.5～5.0mmol/L）1、病因輸入過多：大量輸入鉀鹽或庫存血腎排鉀過少：腎衰、長期使用保鉀利尿劑鉀分布異常：嚴(yán)重溶血、缺氧、代謝性酸中毒，鉀由細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細胞外高鉀血癥：血清鉀≥5.5mmol/L1192、臨床表現(xiàn)（1）神經(jīng)肌肉：興奮性↓，精神萎靡、嗜睡，手足感覺異常，四肢肌無力，腱反射減弱或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)遲緩性癱瘓，尿儲留，甚至呼吸麻痹。（2）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、腹痛（3）心血管：心臟收縮無力、心律紊亂（4）心電圖：T波高聳、P波消失2、臨床表現(xiàn)120高鉀心電圖改變高鉀心電圖改變1213、高鉀處理高血鉀時，所有含鉀的液體及口服補鉀必須終止，其他隱性的鉀的來源，如抗生素、腸道外營養(yǎng)等也應(yīng)注意。當(dāng)血清鉀>6-6.5mmol/L時，必須監(jiān)測心電圖以評估心律失常的情況。3、高鉀處理高血鉀時，所有含鉀的液體及口服補鉀必須終止，其他122高鉀血癥的處理高鉀血癥治療的兩個基本目標(biāo)：防止致死性心律失常去除體內(nèi)過多的鉀高鉀血癥的處理高鉀血癥治療的兩個基本目標(biāo)：1231、停止鉀的攝入停止高鉀食物和飲料停止靜脈注射含鉀溶液停止攝入高鉀或?qū)е卵浬叩乃幬?、停止鉀的攝入停止高鉀食物和飲料1242、穩(wěn)定細胞膜10%氯化鈣注射液10-25mg/kg，靜脈注射，2-5分鐘10%葡萄糖酸鈣注射液50-100mg/kg，靜脈注射，2-5分鐘2、穩(wěn)定細胞膜10%氯化鈣注射液10-25mg/kg，靜脈注1253、將鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)碳酸氫鈉注射液1-2mmol/kg，靜脈注射，5-10分鐘；胰島素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg,持續(xù)靜脈點滴2小時沙丁胺醇吸入劑（用2.5ml生理鹽水霧化）3、將鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)碳酸氫鈉注射液1-2mmol/kg，靜脈1264、清除鉀聚苯乙烯磺酸納1-2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥呋塞米1-2mg/kg，靜脈注射或口服氫氯噻嗪片1mg/kg，口服（最大劑量200mg）透析或連續(xù)血液凈化4、清除鉀聚苯乙烯磺酸納1-2g/kg，口服、鼻飼或直腸給藥127（三）酸堿平衡紊亂正常體液保持一定的H+濃度，稱為酸堿平衡。韓―霍氏方程式：PH=Pka+Log[HCO3－]/[H2CO3]其中Pka為常數(shù)6.1，因此決定PH值的是

[HCO3－]/[H2CO3]正常情況下是20/1，則PH=7.40(7.35-7.45)

酸度系數(shù)=pKa酸度系數(shù)，又名酸離解常數(shù)，代號Ka值，在化學(xué)及生物化學(xué)中，是指一個特定的平衡常數(shù)，以代表一種酸離解氫離子的能力。

（三）酸堿平衡紊亂128

常用指標(biāo)PH7.35～7.45HCO3-22～27mmol/LPaCO24.4～6.25kPa（35～45mmHg）CO2CP18～27mmol/LBE:±3mmol/L（僅為代謝性酸堿失衡指標(biāo)）常用指標(biāo)PH7.35～7.45129酸堿平衡調(diào)節(jié)H＋＋HCO3－

H2CO3

H2O+CO2HCO3-/H2CO320/1PH=7.35-7.45PH＜7.35酸中毒PH＞7.45堿中毒酸堿平衡調(diào)節(jié)H＋＋HCO3－H2CO3130

機體的酸堿平衡主要通過體液的緩沖對及肺、腎調(diào)節(jié)，而[HCO3－]/[H2CO3]緩沖對是最重要的一對，它占所有緩沖量的53%，又是開放性緩沖對，通過他來反應(yīng)機體的酸堿狀態(tài)，通過調(diào)節(jié)能維持二者比例正常,稱為代償,反之為失代償。

機體的酸堿平衡主要通過體液的緩沖131常見的有四種基本形態(tài)：

代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒常見的有四種基本形態(tài)：

代謝性酸中毒1321、代謝性酸中毒

由于代謝紊亂，使血漿中[HCO－]的量減少或[H+]濃度增高引起，是小兒最常見的酸堿平衡紊亂。31、代謝性酸中毒由于代謝紊亂，使血漿中[HCO－]的量減133常見原因：①細胞外液酸的產(chǎn)生過多堆積：腎衰饑餓組織缺氧休克酮癥酸中毒等②細胞外液碳酸氫鹽的丟失：嚴(yán)重腹瀉小腸瘺管引流等常見原因：①細胞外液酸的產(chǎn)生過多堆積：②細胞外液碳酸氫鹽的丟134

不同程度代謝性酸中毒的臨床特點

輕度

中度

重度

呼吸改變

不明顯

深大

深大、嘆氣樣

唇櫻紅色

輕微

櫻紅色

紫紅（紺）

呼吸酮味

無

輕微

明顯

面

色

蒼白

蒼灰

灰色或發(fā)紺

休

克

無

無、輕

重

神志改變

無

無、輕

重

惡心嘔吐

無

無、有

明顯

HCO(mmol/L)18-13