帕金森病運動癥狀波動治療案例分享課件

帕金森病運動癥狀波動治療案例分享帕金森病運動癥狀波動治療案例分享1病例簡介男性，65歲，主訴：肢體不自主抖動、行動遲緩6年?，F(xiàn)病史：患者緣于6年前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢不自主抖動，緊張時或靜坐時明顯，伴動作慢，約半年后出現(xiàn)右下肢抖動，1年后累及左側(cè)肢體，并逐漸加重，4年半前按“帕金森病”予“泰舒達50mgBid”治療，癥狀有改善，3年半前癥狀加重，加用“美多芭125mgTid”治療，癥狀有改善。病例簡介男性，65歲，主訴：肢體不自主抖動、行動遲緩6年。2病例簡介2年前癥狀再次加重，遂將“美多芭”加量至“250mgTid”，“泰舒達50mgTid”，半年前自覺服藥后療效維持時間逐漸縮短，每次療效維持約3小時。自發(fā)病以來，患者精神尚可，胃納可，睡眠較差，夢多，大便秘結(jié)，3-4天排便1次，有排便費力感，小便正常。既往史、個人史、家族史無特殊。病例簡介2年前癥狀再次加重，遂將“美多芭”加量至“250mg3病例簡介查體內(nèi)科查體未見異常。精神科?？撇轶w：MMSE評分：25分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：面部表情呆板，雙側(cè)眼球各方向運動好，無眼震，伸舌居中，四肢呈鉛管樣肌張力增高，伴齒輪感，可見靜止性震顫，以右肢明顯，四肢肌力正常，四肢動作慢，以右肢明顯。輔查：頭部MRI檢查未見異常。

病例簡介查體4病例特點老年男性，慢性起病，病程長，逐漸加重主要表現(xiàn)為肢體抖動、僵硬、動作緩慢。從一側(cè)肢體發(fā)展至對側(cè)。逐漸出現(xiàn)癥狀波動現(xiàn)象查體：四肢肌張力高、動作遲緩，靜止性震顫，以右肢明顯；輔查：頭部MRI未見異常。病例特點老年男性，慢性起病，病程長，逐漸加重5診斷

帕金森病

Hoehn和Yahr分期3期

開期UPDRSIII運動功能檢查16分

關(guān)期32分

運動并發(fā)癥：癥狀波動（療效減退或劑末惡化）來診時的用藥方案：美多芭250mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）泰舒達50mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）如何調(diào)整治療方案？診斷6什么是劑末現(xiàn)象？國際運動障礙病專家組成的劑末現(xiàn)象工作組會議于2005年發(fā)表文章，文中劑末現(xiàn)象定義為：“Wearing-off”referstothepredictableemergenceofoneormorePDsignsorsymptomsbeforethenextscheduledantiparkinsonianmedicationdosage。劑末現(xiàn)象的幾個關(guān)鍵詞：運動或非運動癥狀，可預(yù)見，劑末藥效減退。帕金森?。≒D）藥物治療一定時間后會出現(xiàn)療效減退及遠期副作用，如運動波動（包括劑末、開關(guān)等現(xiàn)象）。什么是劑末現(xiàn)象？國際運動障礙病專家組成的劑末現(xiàn)象工作組會議于7隨時間變化對左旋多巴的反應(yīng)

平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)運動并發(fā)癥發(fā)生率較低

癥狀控制時間縮短運動并發(fā)癥發(fā)生率增加

臨床癥狀控制較差“開”期時間與運動并發(fā)癥相關(guān)隨時間變化對左旋多巴的反應(yīng)平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)癥狀控制時間8劑末現(xiàn)象的發(fā)生率ShengdiChenetal.TansNeuro2014.劑末現(xiàn)象的發(fā)生率ShengdiChenetal.Ta9運動并發(fā)癥相關(guān)危險因素異動癥劑末現(xiàn)象低齡起病低齡起病高劑量左旋多巴高劑量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治療——低體重——女性女性UPDRSII基線評分高UPDRSII基線評分高——UPDRSIII基線評分高1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-4332.WarrenOlanowC,etal.MovDisord.2013Jul;28(8):1064-71.運動并發(fā)癥相關(guān)危險因素異動癥劑末現(xiàn)象低齡起病低齡起病高劑量左10劑末現(xiàn)象的發(fā)生機制

神經(jīng)元多巴胺受體受到的多巴胺刺激強度與血漿左旋多巴濃度直接相關(guān)。而出現(xiàn)脈沖樣多巴胺刺激。

劑末現(xiàn)象的發(fā)生機制神經(jīng)元多巴胺受體受到的多巴胺刺激強度11劑末現(xiàn)象的表現(xiàn)劑末現(xiàn)象剛開始時癥狀很輕微，并不是每次劑量后都出現(xiàn)，也不是每天都出現(xiàn)。隨病情進展，每次用藥的有效時間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律波動?？捎卸喾N臨床表現(xiàn)。劑末現(xiàn)象的表現(xiàn)劑末現(xiàn)象剛開始時癥狀很輕微，并不是每次劑量后都12劑末現(xiàn)象的識別工具醫(yī)生的一般臨床評估使用帕金森病統(tǒng)一評估量表（UPDRS）劑末現(xiàn)象評估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9等。劑末現(xiàn)象的識別工具醫(yī)生的一般臨床評估13WOQ-9問卷簡單易行WOQ-9與WOQ-32符合率極高，超過95%的劑末現(xiàn)象可通過WOQ-9得到診斷。

WOQ-9問卷簡單易行，其敏感性為96.2％，特異性為40.9％。作為末現(xiàn)象的篩查工具，實用性強，可在臨床推廣使用。WOQ-9問卷簡單易行WOQ-9與WOQ-32符合率極14劑末現(xiàn)象-9項問卷(WOQ-9)使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)上述癥狀，則在癥狀欄相應(yīng)方框內(nèi)打“√”；服藥癥狀緩解散，則在緩解欄相應(yīng)方框內(nèi)打“√”。結(jié)果判斷：同一癥狀，在癥狀欄和緩解欄均有“√”，則說明“劑末現(xiàn)象”可能已經(jīng)出現(xiàn)?！酢?．肌痙攣□□8．焦慮/驚恐發(fā)作□□7．思維混亂/遲鈍□□6．靈活性減退□□5．疼痛/酸痛□□4．身體任何部位的僵硬□□3．情緒變化□□2．任何動作的緩慢□□1．震顫下次服藥后緩解出現(xiàn)的癥狀癥狀劑末現(xiàn)象-9項問卷(WOQ-9)使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)15劑末現(xiàn)象的防治策略1.減緩多巴胺能神經(jīng)元凋亡的過程即神經(jīng)保護治療；2.使用相對低劑量左旋多巴；3.通過藥物的調(diào)整以達到持續(xù)多巴胺能刺激(continuousdopaminergicstimulation,CDS)。

劑末現(xiàn)象的防治策略1.減緩多巴胺能神經(jīng)元凋亡的過程即神經(jīng)16運動并發(fā)癥的治療癥狀波動的處理原則增加復(fù)方左旋多巴次數(shù)換用左旋多巴控釋劑加用COMT抑制劑加用MAO-B抑制劑換用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433加用DR激動劑運動并發(fā)癥的治療癥狀波動增加復(fù)方換用左旋多巴控釋劑加用加用M17劑末現(xiàn)象的防治措施1.餐前1小時或餐后1.5小時服左旋多巴，減少全天蛋白攝入量或重新分配蛋白飲食。2.左旋多巴總劑量不變，增加服用次數(shù)，減少每次劑量。3.美多芭改為息寧，可改善運動波動，增加“開”期時間。但劑量需增加26％左右。劑末現(xiàn)象的防治措施1.餐前1小時或餐后1.5小時服左旋多184.加用多巴胺受體激動劑等其他半衰期相對較長的藥物，以提供相對持續(xù)的多巴胺能刺激，同時可減少左旋多巴用量。4.加用多巴胺受體激動劑等其他半衰期相對較長的藥物，以提供195.加用兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：需要與左旋多巴（或其復(fù)方制劑）一起用才有效，

可提供更平穩(wěn)的血漿左旋多巴水平，減少運動并發(fā)癥發(fā)生?？山档团c左旋多巴治療相關(guān)的高同型半光氨酸血癥

5.加用兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：需206.加用單胺氧化酶B抑制劑。雷沙吉蘭等可顯著減少左旋多巴治療相關(guān)的劑末現(xiàn)象。7.新的藥物劑型如經(jīng)腸道持續(xù)輸注的左旋多巴甲酯等.8.外科手術(shù)-深部腦刺激術(shù)(deepbrainstimulation，DBS)。6.加用單胺氧化酶B抑制劑。雷沙吉蘭等可顯著減少左旋多巴治21美多芭250mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）泰舒達50mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？美多芭187.5mgQid（分別為7：00，11：00，17：00，21：00服藥）（美多芭1天的總量不變）泰舒達50mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）方案調(diào)整如下：美多芭250mgTid（分別為8：00，12：00，18：22前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？美多芭125mgQid及恩他卡朋100mgQid（分別為7：00，11：00，17：00，21：00服藥）泰舒達50mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）1個月后方案調(diào)整如下：前面提到的病例如何調(diào)整治療方案？美多芭125mgQid及恩23關(guān)注長期管理臨床前期前驅(qū)期診斷和治療蜜月期運動并發(fā)癥(3to10y)藥物失效(8to15y)活動受限認知障礙早期中期晚期非運動癥狀、運動減少運動癥狀+非運動癥狀運動并發(fā)癥+非運動并發(fā)癥1.BraakH,etal.JNeuralTransm.2003;110:517-5362.陳彪,等.中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志.2011;11(1):1-3.

未發(fā)生運動并發(fā)癥患者早期未雨綢繆、延遲/減少其發(fā)生

已發(fā)生運動并發(fā)癥患者亡羊補牢關(guān)注長期管理臨床前期前驅(qū)期診斷和治療蜜月期運動并24小結(jié)帕金森病的治療要兼顧短期和長期獲益，堅持長期管理，重視劑末現(xiàn)象的識別。全面評估帕金森病及抗帕金森病藥物對病人的影響，最好選用量表評估（醫(yī)生或病人）。選擇合理的方案防治劑末現(xiàn)象，提升病人生活質(zhì)量，以達長期獲益。小結(jié)帕金森病的治療要兼顧短期和長期獲益，堅持長期管理，重25謝謝帕金森病運動癥狀波動治療案例分享課件26帕金森病運動癥狀波動治療案例分享帕金森病運動癥狀波動治療案例分享27病例簡介男性，65歲，主訴：肢體不自主抖動、行動遲緩6年。現(xiàn)病史：患者緣于6年前無明顯誘因出現(xiàn)右上肢不自主抖動，緊張時或靜坐時明顯，伴動作慢，約半年后出現(xiàn)右下肢抖動，1年后累及左側(cè)肢體，并逐漸加重，4年半前按“帕金森病”予“泰舒達50mgBid”治療，癥狀有改善，3年半前癥狀加重，加用“美多芭125mgTid”治療，癥狀有改善。病例簡介男性，65歲，主訴：肢體不自主抖動、行動遲緩6年。28病例簡介2年前癥狀再次加重，遂將“美多芭”加量至“250mgTid”，“泰舒達50mgTid”，半年前自覺服藥后療效維持時間逐漸縮短，每次療效維持約3小時。自發(fā)病以來，患者精神尚可，胃納可，睡眠較差，夢多，大便秘結(jié)，3-4天排便1次，有排便費力感，小便正常。既往史、個人史、家族史無特殊。病例簡介2年前癥狀再次加重，遂將“美多芭”加量至“250mg29病例簡介查體內(nèi)科查體未見異常。精神科?？撇轶w：MMSE評分：25分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：面部表情呆板，雙側(cè)眼球各方向運動好，無眼震，伸舌居中，四肢呈鉛管樣肌張力增高，伴齒輪感，可見靜止性震顫，以右肢明顯，四肢肌力正常，四肢動作慢，以右肢明顯。輔查：頭部MRI檢查未見異常。

病例簡介查體30病例特點老年男性，慢性起病，病程長，逐漸加重主要表現(xiàn)為肢體抖動、僵硬、動作緩慢。從一側(cè)肢體發(fā)展至對側(cè)。逐漸出現(xiàn)癥狀波動現(xiàn)象查體：四肢肌張力高、動作遲緩，靜止性震顫，以右肢明顯；輔查：頭部MRI未見異常。病例特點老年男性，慢性起病，病程長，逐漸加重31診斷

帕金森病

Hoehn和Yahr分期3期

開期UPDRSIII運動功能檢查16分

關(guān)期32分

運動并發(fā)癥：癥狀波動（療效減退或劑末惡化）來診時的用藥方案：美多芭250mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）泰舒達50mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）如何調(diào)整治療方案？診斷32什么是劑末現(xiàn)象？國際運動障礙病專家組成的劑末現(xiàn)象工作組會議于2005年發(fā)表文章，文中劑末現(xiàn)象定義為：“Wearing-off”referstothepredictableemergenceofoneormorePDsignsorsymptomsbeforethenextscheduledantiparkinsonianmedicationdosage。劑末現(xiàn)象的幾個關(guān)鍵詞：運動或非運動癥狀，可預(yù)見，劑末藥效減退。帕金森病（PD）藥物治療一定時間后會出現(xiàn)療效減退及遠期副作用，如運動波動（包括劑末、開關(guān)等現(xiàn)象）。什么是劑末現(xiàn)象？國際運動障礙病專家組成的劑末現(xiàn)象工作組會議于33隨時間變化對左旋多巴的反應(yīng)

平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)運動并發(fā)癥發(fā)生率較低

癥狀控制時間縮短運動并發(fā)癥發(fā)生率增加

臨床癥狀控制較差“開”期時間與運動并發(fā)癥相關(guān)隨時間變化對左旋多巴的反應(yīng)平穩(wěn)，持續(xù)臨床反應(yīng)癥狀控制時間34劑末現(xiàn)象的發(fā)生率ShengdiChenetal.TansNeuro2014.劑末現(xiàn)象的發(fā)生率ShengdiChenetal.Ta35運動并發(fā)癥相關(guān)危險因素異動癥劑末現(xiàn)象低齡起病低齡起病高劑量左旋多巴高劑量左旋多巴左旋多巴/卡比多巴+恩他卡朋治療——低體重——女性女性UPDRSII基線評分高UPDRSII基線評分高——UPDRSIII基線評分高1.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-4332.WarrenOlanowC,etal.MovDisord.2013Jul;28(8):1064-71.運動并發(fā)癥相關(guān)危險因素異動癥劑末現(xiàn)象低齡起病低齡起病高劑量左36劑末現(xiàn)象的發(fā)生機制

神經(jīng)元多巴胺受體受到的多巴胺刺激強度與血漿左旋多巴濃度直接相關(guān)。而出現(xiàn)脈沖樣多巴胺刺激。

劑末現(xiàn)象的發(fā)生機制神經(jīng)元多巴胺受體受到的多巴胺刺激強度37劑末現(xiàn)象的表現(xiàn)劑末現(xiàn)象剛開始時癥狀很輕微，并不是每次劑量后都出現(xiàn)，也不是每天都出現(xiàn)。隨病情進展，每次用藥的有效時間縮短，癥狀隨血藥濃度發(fā)生規(guī)律波動。可有多種臨床表現(xiàn)。劑末現(xiàn)象的表現(xiàn)劑末現(xiàn)象剛開始時癥狀很輕微，并不是每次劑量后都38劑末現(xiàn)象的識別工具醫(yī)生的一般臨床評估使用帕金森病統(tǒng)一評估量表（UPDRS）劑末現(xiàn)象評估量表：WOQ32、WOQ19、WOQ9等。劑末現(xiàn)象的識別工具醫(yī)生的一般臨床評估39WOQ-9問卷簡單易行WOQ-9與WOQ-32符合率極高，超過95%的劑末現(xiàn)象可通過WOQ-9得到診斷。

WOQ-9問卷簡單易行，其敏感性為96.2％，特異性為40.9％。作為末現(xiàn)象的篩查工具，實用性強，可在臨床推廣使用。WOQ-9問卷簡單易行WOQ-9與WOQ-32符合率極40劑末現(xiàn)象-9項問卷(WOQ-9)使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)上述癥狀，則在癥狀欄相應(yīng)方框內(nèi)打“√”；服藥癥狀緩解散，則在緩解欄相應(yīng)方框內(nèi)打“√”。結(jié)果判斷：同一癥狀，在癥狀欄和緩解欄均有“√”，則說明“劑末現(xiàn)象”可能已經(jīng)出現(xiàn)?！酢?．肌痙攣□□8．焦慮/驚恐發(fā)作□□7．思維混亂/遲鈍□□6．靈活性減退□□5．疼痛/酸痛□□4．身體任何部位的僵硬□□3．情緒變化□□2．任何動作的緩慢□□1．震顫下次服藥后緩解出現(xiàn)的癥狀癥狀劑末現(xiàn)象-9項問卷(WOQ-9)使用方法：患者在治療期間出現(xiàn)41劑末現(xiàn)象的防治策略1.減緩多巴胺能神經(jīng)元凋亡的過程即神經(jīng)保護治療；2.使用相對低劑量左旋多巴；3.通過藥物的調(diào)整以達到持續(xù)多巴胺能刺激(continuousdopaminergicstimulation,CDS)。

劑末現(xiàn)象的防治策略1.減緩多巴胺能神經(jīng)元凋亡的過程即神經(jīng)42運動并發(fā)癥的治療癥狀波動的處理原則增加復(fù)方左旋多巴次數(shù)換用左旋多巴控釋劑加用COMT抑制劑加用MAO-B抑制劑換用左旋多巴水溶劑手術(shù)治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會帕金森病及運動障礙學(xué)組.中華神經(jīng)科雜志,2014,(6):428-433加用DR激動劑運動并發(fā)癥的治療癥狀波動增加復(fù)方換用左旋多巴控釋劑加用加用M43劑末現(xiàn)象的防治措施1.餐前1小時或餐后1.5小時服左旋多巴，減少全天蛋白攝入量或重新分配蛋白飲食。2.左旋多巴總劑量不變，增加服用次數(shù)，減少每次劑量。3.美多芭改為息寧，可改善運動波動，增加“開”期時間。但劑量需增加26％左右。劑末現(xiàn)象的防治措施1.餐前1小時或餐后1.5小時服左旋多444.加用多巴胺受體激動劑等其他半衰期相對較長的藥物，以提供相對持續(xù)的多巴胺能刺激，同時可減少左旋多巴用量。4.加用多巴胺受體激動劑等其他半衰期相對較長的藥物，以提供455.加用兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：需要與左旋多巴（或其復(fù)方制劑）一起用才有效，

可提供更平穩(wěn)的血漿左旋多巴水平，減少運動并發(fā)癥發(fā)生?？山档团c左旋多巴治療相關(guān)的高同型半光氨酸血癥

5.加用兒茶酚-氧-甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：需466.加用單胺氧化酶B抑制劑。雷沙吉蘭等可顯著減少左旋多巴治療相關(guān)的劑末現(xiàn)象。7.新的藥物劑型如經(jīng)腸道持續(xù)輸注的左旋多巴甲酯等.8.外科手術(shù)-深部腦刺激術(shù)(deepbrainstimulation，DBS)。6.加用單胺氧化酶B抑制劑。雷沙吉蘭等可顯著減少左旋多巴治47美多芭250mgTid（分別為8：00，12：00，18：00服藥）泰舒達50mgTid（分別為8