危重癥患者的評估與觀察課件

危重癥患者的評估與觀察

危重癥患者的評估與觀察主要123456護(hù)理評估的概念、重要性護(hù)理評估內(nèi)容、方法入科前評估入科時(shí)全身評估入科后持續(xù)性評估轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查時(shí)評估內(nèi)容主要123456護(hù)理評估的概念、重要性護(hù)理評估內(nèi)容、方法入科護(hù)理評估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查護(hù)理評估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正常或異常征護(hù)理評估的重要性1、是護(hù)理程序的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。2、危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評估能準(zhǔn)確的幫助護(hù)士掌握患者的病情，并加強(qiáng)往后的護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3、一個(gè)全面及精確的評估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。護(hù)理評估的重要性1、是護(hù)理程序的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。護(hù)理評估內(nèi)容生命體征病情?？谱o(hù)理對癥處理治療效果管道環(huán)境安全心理護(hù)理評估注意輕重緩急護(hù)理評估內(nèi)容生命體征病情?？谱o(hù)理對癥處理治療效果管道環(huán)境安全護(hù)理評估的方法直接評估護(hù)理評估間接評估護(hù)理評估的方法直護(hù)理間護(hù)理評估的方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評估護(hù)理評估的方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評估間接評估法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料間接評估法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料危重患者評估入科前評估接到患者準(zhǔn)備入科的通知了解患者來源、入科的原因、基本病情、意識狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧用物、急救用物、藥品等危重患者評估入科前評估接到患者準(zhǔn)備入科的通知了解患者來源、入危重患者評估入科前評估急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位肺結(jié)核的患者，請問你如何溝通？情景危重患者評估入科前評估急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位肺結(jié)核的患者，危重患者評估入科室時(shí)評估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評估B--呼吸評估C--循環(huán)評估D--藥物和診斷性檢查E--儀器和監(jiān)測管道危重患者評估入科室時(shí)評估危重患者評估入科時(shí)評估

評估的主要內(nèi)容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識狀態(tài)的評價(jià)。上述部分中的任何問題均要立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。危重患者評估入科時(shí)評估危重患者的評估入科時(shí)評估氣道評估--A

評估氣道完整性非常重要。需要通過視診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。視診時(shí)還要注意心動(dòng)過速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。危重患者的評估入科時(shí)評估危重患者評估入科時(shí)評估氣道評估--A聽診時(shí)需要注意有無喘鳴音。注意：1、氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識變化提示失代償4、心動(dòng)過緩提示很快發(fā)生呼吸心跳停止危重患者評估入科時(shí)評估思考如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些措施？思考如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些措施？危重患者的護(hù)理評估入科時(shí)評估呼吸評估--B

床旁觀察評估、儀器分析評估

監(jiān)護(hù)儀血?dú)夥治龊粑\(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音危重患者的護(hù)理評估入科時(shí)評估呼吸評估--B呼吸運(yùn)動(dòng)呼危重患者的護(hù)理評估異常呼吸的觀察—節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是中樞呼吸衰竭的表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后做一次大呼吸，伴嘆息聲。危重患者的護(hù)理評估異常呼吸的觀察—節(jié)律異常危重患者的護(hù)理評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)PH:7.35-7.45PaO2：80-100mmHgPaCO2：35-45mmHgHCO3：21.3-24.8mmol/L1、PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)

2、PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留3、PaCO2<35mmHg為通氣過度危重患者的護(hù)理評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1、PaO260mmHg為危重患者護(hù)理評估入科時(shí)評估--循環(huán)--C心電監(jiān)測：心率快慢、節(jié)律血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估危重患者護(hù)理評估入科時(shí)評估--循環(huán)--C中心靜脈壓

目的1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或者無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓

目的中心靜脈壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（>2-3S）末梢溫度（肢端發(fā)涼）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（<17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（>2-3S）提示周圍循環(huán)差出血量的評估1、判斷有無活動(dòng)性出血2、溫度—引流管內(nèi)液體溫?zé)?、性質(zhì)—鮮紅色，血性4、量-->100ml/h5、傷口敷料—有無滲血滲液引流液生命體征血壓下降脈搏細(xì)速進(jìn)行性呼吸困難末梢循環(huán)1、面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白-灰白-紫紺2、手足發(fā)涼，四肢淺表靜脈變細(xì)3、尿量減少出血量的評估1、判斷有無活動(dòng)性出血引流液生命體征血壓下降末梢藥物和診斷性檢查--D.盡快建立靜脈通道.開始記錄出入量.如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度.重要化驗(yàn)標(biāo)本和檢查:血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)、胸片.快速回顧化驗(yàn)和檢查結(jié)果，找出異常結(jié)果或與潛在并發(fā)癥有關(guān)的報(bào)告.藥物和診斷性檢查--D.盡快建立靜脈通道儀器和監(jiān)測管道--E.快速評估各類管道的部位及是否通暢.觀察引流量、顏色和氣味.確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標(biāo)記儀器和監(jiān)測管道--E.快速評估各類管道的部位及是否通暢危重患者持續(xù)評估危重患者持續(xù)評估每班對患者現(xiàn)狀做出評估，評價(jià)所實(shí)施治療、護(hù)理的效果.在每天每班中進(jìn)行危重患者持續(xù)評估危重患者持續(xù)評估持續(xù)評估的內(nèi)容.神經(jīng)系統(tǒng)：意識、瞳孔、反射、.心血管系統(tǒng)：血壓、心率、心律、脈搏、毛細(xì)血管充盈.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、血?dú)夥治?、分泌物顏色和量、呼吸機(jī)參數(shù).泌尿系統(tǒng)：尿量和尿色、出入量.胃腸系統(tǒng)：腸鳴音、引流管位置、引流量和顏色.內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)：電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類.皮膚：顏色、溫度、完整性、壓瘡部位持續(xù)評估的內(nèi)容.神經(jīng)系統(tǒng)：意識、瞳孔、反射、轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估.對于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或者生命體征維持的患者來說，轉(zhuǎn)運(yùn)可視為一件大事。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可增加危重患者的并發(fā)癥發(fā)病率。.因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)前須認(rèn)真評估患者病情，處理一些緊急情況如嚴(yán)重酸中毒、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定等。轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估.對于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或者生命體征維持的患者來說，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng).解釋：清醒的病人，家屬.氣道管理：吸痰，導(dǎo)管固定，氧氣，呼吸機(jī)參數(shù).生命體征：尤其是血壓、心率、血管活性藥的使用.各類引流管的管理.急救用物：藥物、呼吸囊等轉(zhuǎn)運(yùn)中注意事項(xiàng).解釋：清醒的病人，家屬提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)

血壓SBP＜90或MAP＜70mmHg

心率HR＞150或＜50bpm

呼吸R＞30或＜8次/min少尿尿量＜0.5ml/Kg/min

血Na＜120或＞150mmol/L

血K＜2.5或＞6mmol/L

血碳酸氫跟＜18mmol/L提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP＜9常見危重癥處理最基本的五項(xiàng)急救首要措施

---適用于任何急危重癥：（1）體位—仰臥、側(cè)臥或端坐位（2）開放氣道—保持呼吸道通暢（3）有效吸氧—鼻導(dǎo)管或面罩（4）建立靜脈通路—應(yīng)暢通可靠（5）糾正水電解質(zhì)酸堿失衡—酌情靜脈輸液（可多選平衡鹽液和糖水）常見危重癥處理最基本的五項(xiàng)急救首要措施小結(jié)

危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救,在一定程度上提高了護(hù)理安全性。小結(jié)危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護(hù)理評估往往能使患者的有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士是最好的監(jiān)護(hù)儀!（一）操作方法

謝謝聆聽！（一）操作方法

危重癥患者的評估與觀察

危重癥患者的評估與觀察主要123456護(hù)理評估的概念、重要性護(hù)理評估內(nèi)容、方法入科前評估入科時(shí)全身評估入科后持續(xù)性評估轉(zhuǎn)運(yùn)或外出檢查時(shí)評估內(nèi)容主要123456護(hù)理評估的概念、重要性護(hù)理評估內(nèi)容、方法入科護(hù)理評估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查護(hù)理評估概念護(hù)士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出患者正常或異常征護(hù)理評估的重要性1、是護(hù)理程序的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。2、危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評估能準(zhǔn)確的幫助護(hù)士掌握患者的病情，并加強(qiáng)往后的護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。3、一個(gè)全面及精確的評估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。護(hù)理評估的重要性1、是護(hù)理程序的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。護(hù)理評估內(nèi)容生命體征病情?？谱o(hù)理對癥處理治療效果管道環(huán)境安全心理護(hù)理評估注意輕重緩急護(hù)理評估內(nèi)容生命體征病情?？谱o(hù)理對癥處理治療效果管道環(huán)境安全護(hù)理評估的方法直接評估護(hù)理評估間接評估護(hù)理評估的方法直護(hù)理間護(hù)理評估的方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評估護(hù)理評估的方法問觸嗅叩視01聽0204050603直接評估間接評估法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料間接評估法01020304監(jiān)護(hù)儀治療儀器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料危重患者評估入科前評估接到患者準(zhǔn)備入科的通知了解患者來源、入科的原因、基本病情、意識狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器根據(jù)病情備物：心電監(jiān)護(hù)、吸痰、吸氧用物、急救用物、藥品等危重患者評估入科前評估接到患者準(zhǔn)備入科的通知了解患者來源、入危重患者評估入科前評估急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位肺結(jié)核的患者，請問你如何溝通？情景危重患者評估入科前評估急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位肺結(jié)核的患者，危重患者評估入科室時(shí)評估遵循A-B-C-D-E順序系統(tǒng)A--氣道評估B--呼吸評估C--循環(huán)評估D--藥物和診斷性檢查E--儀器和監(jiān)測管道危重患者評估入科室時(shí)評估危重患者評估入科時(shí)評估

評估的主要內(nèi)容包括氣道的完整性、呼吸和循環(huán)狀況、意識狀態(tài)的評價(jià)。上述部分中的任何問題均要立即進(jìn)行復(fù)蘇治療。危重患者評估入科時(shí)評估危重患者的評估入科時(shí)評估氣道評估--A

評估氣道完整性非常重要。需要通過視診、聽診發(fā)現(xiàn)氣道是否梗阻。視診時(shí)還要注意心動(dòng)過速、呼吸頻率、大汗、三凹征等。危重患者的評估入科時(shí)評估危重患者評估入科時(shí)評估氣道評估--A聽診時(shí)需要注意有無喘鳴音。注意：1、氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒有喘鳴音2、SPO2正常不能排除氣道阻塞3、高碳酸血癥及其導(dǎo)致的意識變化提示失代償4、心動(dòng)過緩提示很快發(fā)生呼吸心跳停止危重患者評估入科時(shí)評估思考如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些措施？思考如果存在氣道堵塞，應(yīng)采取哪些措施？危重患者的護(hù)理評估入科時(shí)評估呼吸評估--B

床旁觀察評估、儀器分析評估

監(jiān)護(hù)儀血?dú)夥治龊粑\(yùn)動(dòng)呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音危重患者的護(hù)理評估入科時(shí)評估呼吸評估--B呼吸運(yùn)動(dòng)呼危重患者的護(hù)理評估異常呼吸的觀察—節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：呼吸時(shí)，頭隨呼吸上下移動(dòng)，是中樞呼吸衰竭的表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后做一次大呼吸，伴嘆息聲。危重患者的護(hù)理評估異常呼吸的觀察—節(jié)律異常危重患者的護(hù)理評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)PH:7.35-7.45PaO2：80-100mmHgPaCO2：35-45mmHgHCO3：21.3-24.8mmol/L1、PaO260mmHg為缺氧的治療點(diǎn)

2、PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留3、PaCO2<35mmHg為通氣過度危重患者的護(hù)理評估血?dú)獗O(jiān)測指標(biāo)1、PaO260mmHg為危重患者護(hù)理評估入科時(shí)評估--循環(huán)--C心電監(jiān)測：心率快慢、節(jié)律血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估失血量的評估危重患者護(hù)理評估入科時(shí)評估--循環(huán)--C中心靜脈壓

目的1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量所致2、鑒別少尿或者無尿的原因是血容量不足還是腎功能不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)中心靜脈壓

目的中心靜脈壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（>2-3S）末梢溫度（肢端發(fā)涼）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（<17ml/h即為少尿）提示周圍循環(huán)差周圍循環(huán)評估毛細(xì)血管再充盈（>2-3S）提示周圍循環(huán)差出血量的評估1、判斷有無活動(dòng)性出血2、溫度—引流管內(nèi)液體溫?zé)?、性質(zhì)—鮮紅色，血性4、量-->100ml/h5、傷口敷料—有無滲血滲液引流液生命體征血壓下降脈搏細(xì)速進(jìn)行性呼吸困難末梢循環(huán)1、面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白-灰白-紫紺2、手足發(fā)涼，四肢淺表靜脈變細(xì)3、尿量減少出血量的評估1、判斷有無活動(dòng)性出血引流液生命體征血壓下降末梢藥物和診斷性檢查--D.盡快建立靜脈通道.開始記錄出入量.如果已用藥，檢查藥物劑量和輸注速度.重要化驗(yàn)標(biāo)本和檢查:血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血功能、電解質(zhì)、胸片.快速回顧化驗(yàn)和檢查結(jié)果，找出異常結(jié)果或與潛在并發(fā)癥有關(guān)的報(bào)告.藥物和診斷性檢查--D.盡快建立靜脈通道儀器和監(jiān)測管道--E.快速評估各類管道的部位及是否通暢.觀察引流量、顏色和氣味.確定所有儀器在工作狀態(tài)并有標(biāo)記儀器和監(jiān)測管道--E.快速評估各類管道的部位及是否通暢危重患者持續(xù)評估危重患者持續(xù)評估每班對患者現(xiàn)狀做出評估，評價(jià)所實(shí)施治療、護(hù)理的效果.在每天每班中進(jìn)行危重患者持續(xù)評估危重患者持續(xù)評估持續(xù)評估的內(nèi)容.神經(jīng)系統(tǒng)：意識、瞳孔、反射、.心血管系統(tǒng)：血壓、心率、心律、脈搏、毛細(xì)血管充盈.呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、血?dú)夥治?、分泌物顏色和量、呼吸機(jī)參數(shù).泌尿系統(tǒng)：尿量和尿色、出入量.胃腸系統(tǒng)：腸鳴音、引流管位置、引流量和顏色.內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)：電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血功能、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類.皮膚：顏色、溫度、完整性、壓瘡部位持續(xù)評估的內(nèi)容.神經(jīng)系統(tǒng)：意識、瞳孔、反射、轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估.對于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或者生命體征維持的患者來說，轉(zhuǎn)運(yùn)可視為一件大事。院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)可增加危重患者的并發(fā)癥發(fā)病率。.因此，在轉(zhuǎn)運(yùn)前須認(rèn)真評估患者病情，處理一些緊急情況如嚴(yán)重酸中毒、氣胸、血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定等。轉(zhuǎn)運(yùn)前的評估.對于需要持續(xù)監(jiān)護(hù)或者生命體征維持的患者來說，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)