多發(fā)性骨髓瘤合并腰椎骨折患者的護(hù)理查房課件

一例多發(fā)性骨髓瘤合并腰椎骨折的護(hù)理查房

杜文彬一例多發(fā)性骨髓瘤合并腰椎骨折的護(hù)理查房

杜文彬1CONTENTS目錄01知識回顧02病例匯報(bào)03護(hù)理問題與措施04討論CONTENTS目錄01知識回顧02病例匯報(bào)03護(hù)理問題與措2

一、知識回顧

一、知識回顧3多發(fā)性骨髓瘤又稱細(xì)胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的漿細(xì)胞發(fā)生惡變，大量單克隆的惡性漿細(xì)胞增生引起，發(fā)病年齡多為40歲以上，男女患病之比為3：1定義多發(fā)性骨髓瘤又稱細(xì)胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的漿4電離輻射接觸化學(xué)毒物自身免疫性疾病慢性抗原刺激病因遺傳和病毒電離輻射接觸化學(xué)毒物自身免疫性疾病遺傳和病毒5分型B根據(jù)免疫球蛋白分型A一般分型

孤立型多發(fā)型彌漫型髓外型白血病型Ig型IgA型IgD型IgM型輕鏈型IgE型非分泌型分型B根據(jù)免疫球蛋白分型A孤立型Ig型6骨疼、骨骼變形和病理性骨折:最常見的早期癥狀。疼痛部位主要在腰骶部，其次是胸廓和肢體肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤漿細(xì)胞白血病神經(jīng)浸潤:以胸、腰椎的破壞壓縮以及壓迫脊髓所致的截癱多見，其次為神經(jīng)根的損害髓外骨髓瘤骨髓瘤細(xì)胞對骨骼及其他組織器官的浸潤和破壞表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎損傷骨疼、骨骼變形和病理性骨折:最常見的早期癥狀。疼痛部位主要在7繼發(fā)感染：以細(xì)菌性肺炎及泌尿系統(tǒng)感染較為常見，嚴(yán)重者可引發(fā)敗血癥而導(dǎo)致病人死亡高粘滯綜合征：表現(xiàn)為頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識障礙，可有手指麻木、冠動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等貧血和出血：常為首發(fā)癥狀，早期輕，后期重。出血?jiǎng)t以鼻出血和牙齦出血較為常見，皮膚紫癜也可發(fā)生骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的表現(xiàn)淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象繼發(fā)感染：以細(xì)菌性肺炎及泌尿系統(tǒng)感染較為常見，嚴(yán)重者可引發(fā)敗8輔助檢查A外周血象正常細(xì)胞性貧血，可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細(xì)胞。晚期有全血細(xì)胞減少，血中出現(xiàn)大量骨髓瘤細(xì)胞A骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生，并伴有質(zhì)的改變輔助檢查A外周血象正常細(xì)胞性貧血，可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細(xì)胞。9B血液生化檢查單克隆免疫球蛋白血癥檢查、血鈣與血磷測定、IL-6和CRP

CX線檢查骨質(zhì)疏松、溶骨性損害、病理性骨折B血液生化檢查單克隆10診斷要點(diǎn)血清中出現(xiàn)大量M蛋白，IgG﹥35g/L,IgA﹥20g/L,IgD﹥2.0g/L,IgE﹥2.0g/L,IgM﹥15g/L或尿中本周蛋白﹥1g/24hA骨髓中漿細(xì)胞﹥15%且有形態(tài)異常，為主要診斷依據(jù)B無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。C診斷要點(diǎn)血清中出現(xiàn)大量M蛋白，IgG﹥35g/L,IgA﹥211

鑒別診斷

某些慢性疾病（如風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、慢性結(jié)核感染、腎病、慢性肝病等）或淋巴瘤等可引起反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥和意義未明單克隆丙球蛋白血癥（MGUS），需要與MM進(jìn)行鑒別診斷；此外，一些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或低磷性骨病或轉(zhuǎn)移癌需要與MM的骨質(zhì)破壞鑒別鑒別診斷某些慢性疾病（如風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、慢性結(jié)核感12治療0102一般情況下，無癥狀MM患者，無需治療；癥狀性骨髓瘤才開始治療對高危的無癥狀MM患者80%可在2年內(nèi)轉(zhuǎn)化為MM，可早期治療干預(yù)一般治療0304化療造血干細(xì)胞移植05放療治療0102一般情況下，無癥狀MM患者，無需治療；癥狀性骨髓13病例匯報(bào)二、病例匯報(bào)二、14患者：劉惠勇，男，74歲入院日期：2018-7-23主訴：腰痛3周現(xiàn)病史：3周前起床時(shí)出現(xiàn)腰痛，活動(dòng)及翻身時(shí)加重，無發(fā)熱、乏力、盜汗，無尿頻、尿急、尿痛、無胸悶、氣短，無皮膚黏膜出血。于2018-7-21日在紅會(huì)醫(yī)院行“骨灰泥”治療。為進(jìn)一步治療，就診于我科門診，于門診行”骨髓穿刺+活檢術(shù)“，門診以”多發(fā)性骨髓瘤“收治我科。自發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食睡眠好，二便正?；颊撸簞⒒萦拢?，74歲15既往史：中年患肺結(jié)核，現(xiàn)已治愈。否認(rèn)肝炎、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史，否認(rèn)輸血史過敏史：無個(gè)人史:無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史。育有2子，愛人及子體健家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族中類似疾病史既往史：中年患肺結(jié)核，現(xiàn)已治愈。否認(rèn)肝炎、瘧疾病史，否認(rèn)高血16查體：T36.3'C，P110次/分，R21次/分，BP133/72mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無貧血貌，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、無皮疹、皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。五官無異常。頸肩正常。胸、肺、心臟、肝脾，腎臟均正常，脊柱正常生理彎曲，四肢肌力、感覺、活動(dòng)正常，無畸形、無浮腫、無靜脈曲張。查體：T36.3'C，P110次/分，R21次/分，B17輔助檢查

腰椎MRI：胸腰骶椎骨質(zhì)信號欠佳。腰椎骨質(zhì)增生。胸12、腰1、腰2、腰5椎體壓縮性骨折胸部CT：肺氣腫。雙側(cè)少量胸腔積液，右肺下葉部分膨隆不良。雙側(cè)多發(fā)肋骨、胸腰椎椎體及附件彌漫性骨質(zhì)破壞輔助檢查腰椎MRI：胸腰骶椎骨質(zhì)信號欠佳。腰椎骨質(zhì)增生。187-24日

血紅蛋白88g/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06x10^9/L血小板計(jì)數(shù)159x10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.72x10^12/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.45x10^9/L血常規(guī)超敏CRP5.92mg/L白蛋白30.2g/L球蛋白57.9

g/L總蛋白88.1g/L堿性磷酸酶149U/L鈣2.85mmol/L鉀3.34mmol/L鎂1.13mmol/L肝功電解質(zhì)7-24日血紅蛋白88g/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06x10^19D-二聚體4.92mg/L纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.28mg/L凝血酶原時(shí)間16.10秒凝血酶時(shí)間22.90秒凝血六項(xiàng)白蛋白26.70%a2-球蛋白6.70%B1-球蛋白52.00%r-球蛋白7.50%M蛋白44.50%血清蛋白電泳pro-BNP、腎功、心肌酶、傳染指標(biāo)八項(xiàng)、結(jié)核桿菌抗體、心電圖未見明顯異常D-二聚體4.92mg/L纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.28mg/20

免疫固定電泳：此標(biāo)本為IgA、Lambda型尿本-周氏蛋白：陰性血沉：124.00mmol/h尿常規(guī)：細(xì)菌計(jì)數(shù)3003.5/ul、隱血+-PCT、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、T-SPOT、TB-DNA未見明顯異常7-25日

7-25日21肝多發(fā)性囊腫心動(dòng)超聲：升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇部增寬，左室舒緩功能減低。骨髓圖片：多發(fā)性骨髓瘤（漿細(xì)胞占有核細(xì)胞35%）腹部B超肝多發(fā)性囊腫腹部B超22頭顱+胸椎+腰椎正側(cè)位+骨盆正位:頭顱骨骨質(zhì)未見異常胸椎輕度骨質(zhì)增生：胸12-腰2椎體內(nèi)不規(guī)則片狀高密度影腰椎骨質(zhì)增生：腰5不穩(wěn)，腰4椎體向后移位骨盆骨質(zhì)增生頭顱+胸椎+腰椎正側(cè)位+骨盆正位:頭顱骨骨質(zhì)未見異常23護(hù)理問題及措施

三、護(hù)理問題及措施

三、24I1-1：取平臥位，每2小時(shí)更換體位I1-2：使用緩解疼痛技術(shù):想像、分散注意力、松弛、按摩等方法I1-3：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥P1疼痛：與疾病、手術(shù)有關(guān)O1：患者疼痛有所緩解I1-1：取平臥位，每2小時(shí)更換體位P1疼痛：與疾病25I2-1：做好病人的心理護(hù)理，緩解病人焦慮，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持其治療的信心I2-2：與患者多溝通，多交流，安慰鼓勵(lì)患者I2-3：與家屬共同協(xié)作，安撫患者情緒P2焦慮：與擔(dān)心疾病有關(guān)O2：患者情緒轉(zhuǎn)為穩(wěn)定I2-1：做好病人的心理護(hù)理，緩解病人焦慮，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持26I3-1：協(xié)助患者做日常生活活動(dòng)I3-2：指導(dǎo)教會(huì)患者及家屬使用腰圍護(hù)具I3-3：指導(dǎo)患者活動(dòng)四肢、定時(shí)翻身P3自理能力低下：與疾病、術(shù)后有關(guān)O3：患者可進(jìn)行基本的生活自理P3自理能力低下：與疾病、術(shù)后有關(guān)O3：患者可進(jìn)行基本的27討論四、討論四、28討論:如何更好地指導(dǎo)患者功能鍛煉？指導(dǎo)患者功能鍛煉，并床旁示范與家屬共同制定康復(fù)計(jì)劃及時(shí)詢問病人和家屬功能鍛煉的情況輔助用具:氣壓治療儀、CPM機(jī)討論:如何更好地指導(dǎo)患者功能鍛煉？29多發(fā)性骨髓瘤合并腰椎骨折患者的護(hù)理查房課件30氣壓治療儀CPM機(jī)氣壓治療儀CPM機(jī)31ThanksThanks32一例多發(fā)性骨髓瘤合并腰椎骨折的護(hù)理查房

杜文彬一例多發(fā)性骨髓瘤合并腰椎骨折的護(hù)理查房

杜文彬33CONTENTS目錄01知識回顧02病例匯報(bào)03護(hù)理問題與措施04討論CONTENTS目錄01知識回顧02病例匯報(bào)03護(hù)理問題與措34

一、知識回顧

一、知識回顧35多發(fā)性骨髓瘤又稱細(xì)胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的漿細(xì)胞發(fā)生惡變，大量單克隆的惡性漿細(xì)胞增生引起，發(fā)病年齡多為40歲以上，男女患病之比為3：1定義多發(fā)性骨髓瘤又稱細(xì)胞骨髓瘤，是由具有合成和分泌免疫球蛋白的漿36電離輻射接觸化學(xué)毒物自身免疫性疾病慢性抗原刺激病因遺傳和病毒電離輻射接觸化學(xué)毒物自身免疫性疾病遺傳和病毒37分型B根據(jù)免疫球蛋白分型A一般分型

孤立型多發(fā)型彌漫型髓外型白血病型Ig型IgA型IgD型IgM型輕鏈型IgE型非分泌型分型B根據(jù)免疫球蛋白分型A孤立型Ig型38骨疼、骨骼變形和病理性骨折:最常見的早期癥狀。疼痛部位主要在腰骶部，其次是胸廓和肢體肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟浸潤漿細(xì)胞白血病神經(jīng)浸潤:以胸、腰椎的破壞壓縮以及壓迫脊髓所致的截癱多見，其次為神經(jīng)根的損害髓外骨髓瘤骨髓瘤細(xì)胞對骨骼及其他組織器官的浸潤和破壞表現(xiàn)臨床表現(xiàn)腎損傷骨疼、骨骼變形和病理性骨折:最常見的早期癥狀。疼痛部位主要在39繼發(fā)感染：以細(xì)菌性肺炎及泌尿系統(tǒng)感染較為常見，嚴(yán)重者可引發(fā)敗血癥而導(dǎo)致病人死亡高粘滯綜合征：表現(xiàn)為頭暈、眩暈、眼花、耳鳴、視力障礙，并可突發(fā)暈厥、意識障礙，可有手指麻木、冠動(dòng)脈供血不足、慢性心力衰竭等貧血和出血：常為首發(fā)癥狀，早期輕，后期重。出血?jiǎng)t以鼻出血和牙齦出血較為常見，皮膚紫癜也可發(fā)生骨髓瘤細(xì)胞分泌大量M蛋白引起的表現(xiàn)淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象繼發(fā)感染：以細(xì)菌性肺炎及泌尿系統(tǒng)感染較為常見，嚴(yán)重者可引發(fā)敗40輔助檢查A外周血象正常細(xì)胞性貧血，可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細(xì)胞。晚期有全血細(xì)胞減少，血中出現(xiàn)大量骨髓瘤細(xì)胞A骨髓象主要為漿細(xì)胞系異常增生，并伴有質(zhì)的改變輔助檢查A外周血象正常細(xì)胞性貧血，可伴有少數(shù)幼粒、幼紅細(xì)胞。41B血液生化檢查單克隆免疫球蛋白血癥檢查、血鈣與血磷測定、IL-6和CRP

CX線檢查骨質(zhì)疏松、溶骨性損害、病理性骨折B血液生化檢查單克隆42診斷要點(diǎn)血清中出現(xiàn)大量M蛋白，IgG﹥35g/L,IgA﹥20g/L,IgD﹥2.0g/L,IgE﹥2.0g/L,IgM﹥15g/L或尿中本周蛋白﹥1g/24hA骨髓中漿細(xì)胞﹥15%且有形態(tài)異常，為主要診斷依據(jù)B無其他原因的溶骨病變或廣泛性骨質(zhì)疏松。C診斷要點(diǎn)血清中出現(xiàn)大量M蛋白，IgG﹥35g/L,IgA﹥243

鑒別診斷

某些慢性疾病（如風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、慢性結(jié)核感染、腎病、慢性肝病等）或淋巴瘤等可引起反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥和意義未明單克隆丙球蛋白血癥（MGUS），需要與MM進(jìn)行鑒別診斷；此外，一些嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或低磷性骨病或轉(zhuǎn)移癌需要與MM的骨質(zhì)破壞鑒別鑒別診斷某些慢性疾?。ㄈ顼L(fēng)濕系統(tǒng)疾病、慢性結(jié)核感44治療0102一般情況下，無癥狀MM患者，無需治療；癥狀性骨髓瘤才開始治療對高危的無癥狀MM患者80%可在2年內(nèi)轉(zhuǎn)化為MM，可早期治療干預(yù)一般治療0304化療造血干細(xì)胞移植05放療治療0102一般情況下，無癥狀MM患者，無需治療；癥狀性骨髓45病例匯報(bào)二、病例匯報(bào)二、46患者：劉惠勇，男，74歲入院日期：2018-7-23主訴：腰痛3周現(xiàn)病史：3周前起床時(shí)出現(xiàn)腰痛，活動(dòng)及翻身時(shí)加重，無發(fā)熱、乏力、盜汗，無尿頻、尿急、尿痛、無胸悶、氣短，無皮膚黏膜出血。于2018-7-21日在紅會(huì)醫(yī)院行“骨灰泥”治療。為進(jìn)一步治療，就診于我科門診，于門診行”骨髓穿刺+活檢術(shù)“，門診以”多發(fā)性骨髓瘤“收治我科。自發(fā)病以來，神志清，精神可，飲食睡眠好，二便正?；颊撸簞⒒萦拢?，74歲47既往史：中年患肺結(jié)核，現(xiàn)已治愈。否認(rèn)肝炎、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史，否認(rèn)輸血史過敏史：無個(gè)人史:無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，無吸毒史，無吸煙、飲酒史。育有2子，愛人及子體健家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)家族中類似疾病史既往史：中年患肺結(jié)核，現(xiàn)已治愈。否認(rèn)肝炎、瘧疾病史，否認(rèn)高血48查體：T36.3'C，P110次/分，R21次/分，BP133/72mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，無貧血貌，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、無皮疹、皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、皮下結(jié)節(jié)，皮下無水腫，無肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。五官無異常。頸肩正常。胸、肺、心臟、肝脾，腎臟均正常，脊柱正常生理彎曲，四肢肌力、感覺、活動(dòng)正常，無畸形、無浮腫、無靜脈曲張。查體：T36.3'C，P110次/分，R21次/分，B49輔助檢查

腰椎MRI：胸腰骶椎骨質(zhì)信號欠佳。腰椎骨質(zhì)增生。胸12、腰1、腰2、腰5椎體壓縮性骨折胸部CT：肺氣腫。雙側(cè)少量胸腔積液，右肺下葉部分膨隆不良。雙側(cè)多發(fā)肋骨、胸腰椎椎體及附件彌漫性骨質(zhì)破壞輔助檢查腰椎MRI：胸腰骶椎骨質(zhì)信號欠佳。腰椎骨質(zhì)增生。507-24日

血紅蛋白88g/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06x10^9/L血小板計(jì)數(shù)159x10^9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.72x10^12/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.45x10^9/L血常規(guī)超敏CRP5.92mg/L白蛋白30.2g/L球蛋白57.9

g/L總蛋白88.1g/L堿性磷酸酶149U/L鈣2.85mmol/L鉀3.34mmol/L鎂1.13mmol/L肝功電解質(zhì)7-24日血紅蛋白88g/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)3.06x10^51D-二聚體4.92mg/L纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.28mg/L凝血酶原時(shí)間16.10秒凝血酶時(shí)間22.90秒凝血六項(xiàng)白蛋白26.70%a2-球蛋白6.70%B1-球蛋白52.00%r-球蛋白7.50%M蛋白44.50%血清蛋白電泳pro-BNP、腎功、心肌酶、傳染指標(biāo)八項(xiàng)、結(jié)核桿菌抗體、心電圖未見明顯異常D-二聚體4.92mg/L纖維蛋白原降解產(chǎn)物11.28mg/52

免疫固定電泳：此標(biāo)本為IgA、Lambda型尿本-周氏蛋白：陰性血沉：124.00mmol/h尿常規(guī)：細(xì)菌計(jì)數(shù)3003.5/ul、隱血+-PCT、G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、T-SPOT、TB-DNA未見明顯異常7-25日

7-25日53肝多發(fā)性囊腫心動(dòng)超聲：升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇部增寬，左室舒緩功能減低。骨髓圖片：多發(fā)性骨髓瘤（漿細(xì)胞占有核細(xì)胞35%）腹部B超肝多發(fā)性囊腫腹部B超54