妊娠合并心臟病【共享】1課件

妊娠合并心臟病

汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭麗璇妊娠合并心臟病

汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院1概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在我國居孕產(chǎn)婦死因第二位。常見心臟病種類有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊高征性心臟病及圍生期心肌病。由于妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期心血管發(fā)生的生理變化明顯加重心臟負(fù)擔(dān)，尤其是妊娠32-34周時全身血容量達高峰，分娩時及產(chǎn)褥初3天內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是最易發(fā)生心力衰竭的關(guān)鍵時期，應(yīng)特別加強監(jiān)護。概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在我國居孕產(chǎn)婦2診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷依據(jù)1）孕前有心臟病史及風(fēng)濕熱病史2）勞力性呼吸困難、經(jīng)常夜間端坐呼吸、咳血、經(jīng)常胸悶、胸痛。3）紫紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張4）心臟聽診舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音5）心電圖有嚴(yán)重的心律失常6）X-ray或超聲心動圖提示心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷依據(jù)3診斷標(biāo)準(zhǔn)2.心功能分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)I：一般體力活動不受限制II：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣促，休息時無癥狀I(lǐng)II：一般體力活動顯著受限，休息后無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰病史IV：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)2.心功能分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)4診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）早期心衰休息時心率大于每分鐘110次，呼吸超過每分鐘20次輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促夜間常因胸悶而坐起呼吸或喜到窗外呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）早期心衰5診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）心衰1）主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；頸靜脈怒張；肺部聞及羅音；心臟擴大；急性肺水腫；舒張早期奔馬律；靜脈壓增高大于12mmHG；循環(huán)時間大于25秒；肝頸逆流征（+）2）次要標(biāo)準(zhǔn)：足踝水腫；夜間咳嗽、勞累時呼吸困難；肝腫大；胸腔積液；心動過速；治療后5天內(nèi)體重下4.5公斤以上具備兩項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項主要標(biāo)準(zhǔn)、兩項次要標(biāo)準(zhǔn)可確診診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）心衰6治療1.孕前對于有心臟病的育齡婦女，一定要求在孕前做好孕前咨詢，明確心臟病的類型、嚴(yán)重程度、心功能狀態(tài)，以決定能否妊娠。有以下情況者不宜妊娠心功能III級以上；有心衰史；肺動脈高壓；紫紺型先心；嚴(yán)重心律失常如房顫；風(fēng)濕活動期；合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；合并其他嚴(yán)重疾病如妊高征、腎病。治療1.孕前7治療心臟病變較輕，心功能I-II級，無心衰病史，也無其他并發(fā)癥者可在心內(nèi)科和產(chǎn)科醫(yī)生密切監(jiān)護下妊娠不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕早期行人工流產(chǎn)，妊娠12周以上引產(chǎn)。若已心衰應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠治療心臟病變較輕，心功能I-II級，無心衰病史，也無其他并發(fā)8治療2.孕期1）定期產(chǎn)檢：孕20周前每周1次，20周后每周1次，尤其32周以后發(fā)生心衰危險增加，必須嚴(yán)格按時進行，是否正規(guī)監(jiān)護直接關(guān)系到母嬰預(yù)后。預(yù)產(chǎn)期前2-3周提早入院待查產(chǎn)2）保證充分休息：每日睡眠10小時以上，避免過勞治療2.孕期9治療孕期3）整個孕期體重不超過10Kg，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。飲食以高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪為宜4）避免和預(yù)防增加心臟負(fù)擔(dān)：防止各種不利因素如貧血、妊高征、情緒激動，尤其要預(yù)防上呼吸道感染5）藥物：維生素、鐵劑治療孕期10治療3.分娩期心功能III以上行剖宮產(chǎn)；心功能I-II、胎兒不大、產(chǎn)道條件良好無其他指征可在嚴(yán)密監(jiān)護下陰道分娩1）第一產(chǎn)程適當(dāng)鎮(zhèn)靜（安定）吸氧產(chǎn)程開始即予抗菌素心電監(jiān)護：血壓、心率、呼吸及早發(fā)現(xiàn)心衰胎心監(jiān)護治療3.分娩期11治療分娩期2）第二產(chǎn)程：為減輕心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)縮短第二產(chǎn)程，可用產(chǎn)鉗或胎頭吸引產(chǎn)3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后將紗袋置于腹部，以防腹壓驟減誘發(fā)心衰宮縮劑：催產(chǎn)素10u肌注控制輸液速度治療分娩期12治療4.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3天仍是心衰發(fā)生的危險期，尤其產(chǎn)后24小時內(nèi)，應(yīng)注意做到1）臥床休息，產(chǎn)后3天內(nèi)不宜起床，注意血壓、心率、脈搏、惡露2）抗菌素應(yīng)用至少1周3）產(chǎn)后10-14天無特殊方可出院4）心功能III級或III級以上不能哺乳5）做好計劃生育指導(dǎo)工作，不宜再妊娠者產(chǎn)后1周行絕育術(shù)治療4.產(chǎn)褥期13治療5.心力衰竭的處理體位：伴臥位，雙足下垂吸氧高流量（6-8L/分鐘）面罩或加壓供氧強心：西地蘭0.4mg+5％GS20ml靜推，4-6小時后重復(fù)，24小時總量0.8-1mg減輕心臟前負(fù)荷：速尿20-40mg注意電解質(zhì)平衡。適當(dāng)應(yīng)用消心痛5-10mg、硝酸甘油0.3mg減少靜脈回流減輕心臟后負(fù)荷：酚妥拉明、硝普納（胎兒娩出前不用）治療5.心力衰竭的處理14妊娠合并心臟病【共享】1課件15h7(WLBqg5&UJzoe3%SIxnc2!RGvla0ZPEuj9-YNDsi7)WLBqg5*UKzpe4%TIync2!RGwlb0#PFuk9+YNDsi7)WMBrg6*VKApf4%TIynd2$RHwmb1#QFuk9+YODti8)XMCrh6*VKApf4&TJyod3$SHxmb1#QFvka+ZOEtj8-XMCrh6(VLAqf5&UJzod3$SHxmc1!QGvla0ZPEtj8-XNCsh7(WLBqg5&UJzoe3%SIxnc2!RGvla0ZPEuj9-YNDsi7)WLBqg5*UKzpe4%TIync2!RGwlb0#PFuk9+)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!rg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0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汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭麗璇妊娠合并心臟病

汕頭大學(xué)第一附屬醫(yī)院17概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在我國居孕產(chǎn)婦死因第二位。常見心臟病種類有先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、妊高征性心臟病及圍生期心肌病。由于妊娠期、分娩期、產(chǎn)褥期心血管發(fā)生的生理變化明顯加重心臟負(fù)擔(dān)，尤其是妊娠32-34周時全身血容量達高峰，分娩時及產(chǎn)褥初3天內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是最易發(fā)生心力衰竭的關(guān)鍵時期，應(yīng)特別加強監(jiān)護。概述妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，在我國居孕產(chǎn)婦18診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷依據(jù)1）孕前有心臟病史及風(fēng)濕熱病史2）勞力性呼吸困難、經(jīng)常夜間端坐呼吸、咳血、經(jīng)常胸悶、胸痛。3）紫紺、杵狀指、持續(xù)頸靜脈怒張4）心臟聽診舒張期雜音或粗糙的全收縮期雜音5）心電圖有嚴(yán)重的心律失常6）X-ray或超聲心動圖提示心界擴大及心臟結(jié)構(gòu)異常診斷標(biāo)準(zhǔn)1.診斷依據(jù)19診斷標(biāo)準(zhǔn)2.心功能分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)I：一般體力活動不受限制II：一般體力活動稍受限制，活動后心悸、輕度氣促，休息時無癥狀I(lǐng)II：一般體力活動顯著受限，休息后無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰病史IV：不能進行任何活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)2.心功能分級的診斷標(biāo)準(zhǔn)20診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）早期心衰休息時心率大于每分鐘110次，呼吸超過每分鐘20次輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促夜間常因胸悶而坐起呼吸或喜到窗外呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）早期心衰21診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）心衰1）主要標(biāo)準(zhǔn)：夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸；頸靜脈怒張；肺部聞及羅音；心臟擴大；急性肺水腫；舒張早期奔馬律；靜脈壓增高大于12mmHG；循環(huán)時間大于25秒；肝頸逆流征（+）2）次要標(biāo)準(zhǔn)：足踝水腫；夜間咳嗽、勞累時呼吸困難；肝腫大；胸腔積液；心動過速；治療后5天內(nèi)體重下4.5公斤以上具備兩項主要標(biāo)準(zhǔn)或一項主要標(biāo)準(zhǔn)、兩項次要標(biāo)準(zhǔn)可確診診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）心衰22治療1.孕前對于有心臟病的育齡婦女，一定要求在孕前做好孕前咨詢，明確心臟病的類型、嚴(yán)重程度、心功能狀態(tài)，以決定能否妊娠。有以下情況者不宜妊娠心功能III級以上；有心衰史；肺動脈高壓；紫紺型先心；嚴(yán)重心律失常如房顫；風(fēng)濕活動期；合并細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；合并其他嚴(yán)重疾病如妊高征、腎病。治療1.孕前23治療心臟病變較輕，心功能I-II級，無心衰病史，也無其他并發(fā)癥者可在心內(nèi)科和產(chǎn)科醫(yī)生密切監(jiān)護下妊娠不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕早期行人工流產(chǎn)，妊娠12周以上引產(chǎn)。若已心衰應(yīng)在心衰控制后再終止妊娠治療心臟病變較輕，心功能I-II級，無心衰病史，也無其他并發(fā)24治療2.孕期1）定期產(chǎn)檢：孕20周前每周1次，20周后每周1次，尤其32周以后發(fā)生心衰危險增加，必須嚴(yán)格按時進行，是否正規(guī)監(jiān)護直接關(guān)系到母嬰預(yù)后。預(yù)產(chǎn)期前2-3周提早入院待查產(chǎn)2）保證充分休息：每日睡眠10小時以上，避免過勞治療2.孕期25治療孕期3）整個孕期體重不超過10Kg，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。飲食以高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪為宜4）避免和預(yù)防增加心臟負(fù)擔(dān)：防止各種不利因素如貧血、妊高征、情緒激動，尤其要預(yù)防上呼吸道感染5）藥物：維生素、鐵劑治療孕期26治療3.分娩期心功能III以上行剖宮產(chǎn)；心功能I-II、胎兒不大、產(chǎn)道條件良好無其他指征可在嚴(yán)密監(jiān)護下陰道分娩1）第一產(chǎn)程適當(dāng)鎮(zhèn)靜（安定）吸氧產(chǎn)程開始即予抗菌素心電監(jiān)護：血壓、心率、呼吸及早發(fā)現(xiàn)心衰胎心監(jiān)護治療3.分娩期27治療分娩期2）第二產(chǎn)程：為減輕心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)縮短第二產(chǎn)程，可用產(chǎn)鉗或胎頭吸引產(chǎn)3）第三產(chǎn)程：胎兒娩出后將紗袋置于腹部，以防腹壓驟減誘發(fā)心衰宮縮劑：催產(chǎn)素10u肌注控制輸液速度治療分娩期28治療4.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3天仍是心衰發(fā)生的危險期，尤其產(chǎn)后24小時內(nèi)，應(yīng)注意做到1）臥床休息，產(chǎn)后3天內(nèi)不宜起床，注意血壓、心率、脈搏、惡露2）抗菌素應(yīng)用至少1周3）產(chǎn)后10-14天無特殊方可出院4）心功能III級或III級以上不能哺乳5）做好計劃生育指導(dǎo)工作，不宜再妊娠者產(chǎn)后1周行絕育術(shù)治療4.產(chǎn)褥期29治療5.心力衰竭的處理體位：伴臥位，雙足下垂吸氧高流量（6-8L/分鐘）面罩或加壓供氧強心：西地蘭0.4mg+5％GS20ml靜推，4-6小時后重復(fù)，24小時總量0.8-1mg減輕心臟前負(fù)荷：速尿20-40mg注意電解質(zhì)平衡。適當(dāng)應(yīng)用消心痛5-10mg、硝酸甘油0.3mg減少靜脈回流減輕心臟后負(fù)荷：酚妥拉明、硝普納（胎兒娩出前不用）治療5.心力衰竭的處理30妊娠合并心臟病【共享】1課件31h7(WLBqg5&UJzoe3%SIxnc2!RGvla0ZPEuj9-YNDsi7)WLBqg5*UKzpe4%TIync2!RGwlb0#PFuk9+YNDsi7)WMBrg6*VKApf4%TIynd2$RHwmb1#QFuk9+YODti8)XMCrh6*VKApf4&TJyod3$SHxmb1#QFvka+ZOEtj8-XMCrh6(VLAqf5&UJzod3$SHxmc1!QGvla0ZPEtj8-XNCsh7(WLBqg5&UJzoe3%SIxnc2!RGvla0ZPEuj9-YNDsi7)WLBqg5*UKzpe4%TIync2!RGwlb0#PFuk9+)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj8-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBqg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TIynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1#QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!rg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxnc2!RGwlb0ZPEuj9-YNDsi7)WMBrg5*UKzpe4%TIynd2$RGwlb0#PFuk9+YODti7)WMBrg6*VKApf4&TJynd2$RHwmb1#QFvka+YODti8)XMCrh6(VLApf4&TJyod3$SHxmc1!QFvka+ZOEtj8-XNCsh6(VLAqf5&UJzoe3%SHxmc1!QGvla0ZPEuj9-XNCsh7(WLBqg5*UKzoe3%SIxn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