妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理4課件

第十五章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理

第十五章1妊娠滋養(yǎng)細胞疾病（GTD）（gestationaltrophoblasticdisease)：一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，根據(jù)滋養(yǎng)細胞增生的程度，按有無絨毛結(jié)構(gòu)、侵蝕能力及生物學(xué)特性分為：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）（gestationalt2三種疾病之間的關(guān)系胚胎葡萄胎

侵蝕性葡萄胎早產(chǎn)、流產(chǎn)足月分娩異位妊娠絨毛膜癌1年以下1年以上三種疾病之間的關(guān)系胚胎3第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎（hydatidiformmoleHM）

指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞發(fā)生增生，終末絨毛水腫、變性，形成大小不等的水泡，小的僅可以目擊，大的直徑有數(shù)厘米，水泡間有細蒂相連成串，形如葡萄而得名,是良性病變，有惡變傾向。第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎（hydatidifor4一、疾病概要----流行病學(xué)特點地域分布特點：東南亞、印度、非洲發(fā)病率高，歐洲，尤其意大利很少見。年齡分布特點：<20歲及>35歲婦女妊娠易患葡萄胎，>50歲時葡萄胎發(fā)病率100倍于育齡婦女家族遺傳史、血型因素、環(huán)境因素、飲食、吸煙等的影響不能定論。一、疾病概要----流行病學(xué)特點地域分布特點：東南亞、印度、5一、疾病概要----病因營養(yǎng)不良學(xué)說病毒學(xué)說內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說孕卵缺損學(xué)說種族因素：環(huán)境、氣候、飲食等細胞遺傳學(xué)說分子生物學(xué)研究一、疾病概要----病因營養(yǎng)不良學(xué)說6一、疾病概要---病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡間充滿血液或血塊2、鏡下觀察滋養(yǎng)細胞增生絨毛間質(zhì)水腫，呈水泡樣絨毛間質(zhì)中血管減少或消失局限在宮內(nèi)不侵入肌層、不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移一、疾病概要---病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，7葡萄胎肉眼觀葡萄胎肉眼觀8一、疾病概要----治療原則

葡萄胎的清除：確診后立即清宮黃素化囊腫的處理合并妊高征及甲亢的處理子宮穿孔的處理預(yù)防性化療隨訪初次處理非常重要一、疾病概要----治療原則葡萄胎的清除：確診后立即清宮初9二、護理----護理評估1、病史月經(jīng)史生育史妊娠反應(yīng)的程度陰道流血既往史二、護理----護理評估1、病史10二、護理----護理評估2、身心狀況停經(jīng)：陰道流血：水泡狀組織（確診）腹痛：妊娠嘔吐及妊高征的癥狀子宮異常增大：50%大于孕周卵巢黃素化囊腫：雙側(cè)或單側(cè)二、護理----護理評估2、身心狀況11二、護理----護理評估3、診斷行檢查產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，無胎體超聲多普勒：無胎心β-HCG測定：放射免疫法超聲檢查：宮腔內(nèi)充滿長形雪花狀光片無正常胎體陰影二、護理----護理評估3、診斷行檢查12二、護理-----可能的護理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清宮有關(guān)2、功能障礙性悲哀：與分娩期望得不到滿足，擔(dān)心將來妊娠有關(guān)3、有感染的危險：于長期陰道流血、貧血造成抵抗力下降有關(guān)二、護理-----可能的護理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清13二、護理-------預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2、病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3、病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。二、護理-------預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，14二、護理-------護理措施1、心理護理2、嚴(yán)密觀察病情3、做好治療配合4、健康及隨訪指導(dǎo)5、結(jié)果評價二、護理-------護理措施1、心理護理151、心理護理評估心理承受能力，確定主要心理問題。評估接受治療的心理準(zhǔn)備。建立良好的醫(yī)患關(guān)系。鼓勵病人表達內(nèi)心的悲傷。講解手術(shù)過程，消除顧慮。講明葡萄胎為良性病變。1、心理護理評估心理承受能力，確定主要心理問題。162、觀察病情腹痛陰道流血評估出血量及性質(zhì)血壓、脈搏、呼吸等2、觀察病情腹痛173、治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備詳細體格檢查，積極治療、矯正合并癥和并發(fā)癥開放靜脈，備血，大出血在輸血下清宮陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏（有條件的）3、治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備18清宮術(shù)---術(shù)中注意事項有經(jīng)驗醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進行充分擴張宮頸用大號吸管（8號）避免使用縮宮素，大出血者在宮口擴張，開始吸宮后用1%～2%縮宮素靜滴手術(shù)操作輕柔，避免穿孔刮宮次數(shù)以少為宜清宮術(shù)---術(shù)中注意事項有經(jīng)驗醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進行19清宮術(shù)---術(shù)后處理仔細檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量，將吸出物及近宮壁的刮出物送病理保留24小時會陰墊，估計出血量給予抗生素預(yù)防感染及時隨訪清宮術(shù)---術(shù)后處理仔細檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量20（2）黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理扭轉(zhuǎn)：開腹或腹腔鏡下處理。扭轉(zhuǎn)時間不長，吸出囊內(nèi)液，不必手術(shù)；扭轉(zhuǎn)時間長，卵巢表面變色或壞死，應(yīng)切除。腹腔鏡下手術(shù)為首選。（2）黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理21（3）合并癥妊高征甲亢的處理輕者：不需處理。重者：對癥治療，癥狀緩解后再行吸宮術(shù)，但不宜久等。（3）合并癥妊高征甲亢的處理輕者：不需處理。22（4）子宮穿孔的處理吸宮開始不久穿孔：停止吸宮，剖腹探查，剖腹取胎或子宮切除。葡萄胎基本清凈的前提下穿孔：停止操作，觀察有無活動性子宮出血及腹內(nèi)出血，觀察1～2周再清宮。（4）子宮穿孔的處理吸宮開始不久穿孔：停止吸宮，剖腹探查，剖23（5）預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時間：刮宮前2～3天開始最好。選擇性化療：臨床上常開始于第一次清宮后的2個月。（5）預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時間：刮宮前2～3天開始最好24預(yù)防性化療指征年齡>40歲。子宮明顯大于停經(jīng)月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡為主。滋養(yǎng)細胞高度增生或伴不典型增生，特別第二次清宮仍見增生活躍的滋養(yǎng)細胞。HCG不如期下降?？梢赊D(zhuǎn)移。家居偏遠地區(qū)難于隨訪。預(yù)防性化療指征年齡>40歲。254、健康及隨訪指導(dǎo)----隨訪癥狀和體征：HCG：B超：半年內(nèi)1次/1～2個月X線檢查：隨訪期內(nèi)3～6個月拍片1次4、健康及隨訪指導(dǎo)----隨訪癥狀和體征：26

HCG

1次/周Χ3個月

1次/半月Χ3個月1次/月Χ6個月1次/半年Χ1年連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共2年

HCG

1次/周Χ3個月連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共27βHCG正常回歸曲線：清宮后8周降至陰性，最長不超過12～14周。持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3個月，HCG未降至正常，呈持續(xù)陽性,多數(shù)發(fā)生惡變葡萄胎惡變：胎塊完全排空后3個月，HCG未降至正?；蛴稚仙虺霈F(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移βHCG正?；貧w曲線：28健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。注意營養(yǎng)和休息，適當(dāng)活動。保持外陰清潔，以防感染。禁止性生活1個月。健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。29二、護理-------結(jié)果評價病人在清宮手術(shù)期間能按護理人員指導(dǎo)做出積極行為。病人能與家屬及醫(yī)護人員討論疾病的知識及以后妊娠問題。病人正確地參與隨訪全過程。二、護理-------結(jié)果評價病人在清宮手術(shù)期間能按護理人員30病例病例：女，32歲,停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進一步做什么檢查？可能的護理診斷有哪些?需采取哪些護理措施?病例病例：女，32歲,停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡31第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestationaltrophoblastictumorGTT）侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gest32

侵蝕性葡萄胎（Invasivemole）

指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮以外。葡萄胎組織可穿破子宮壁引起大出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物，常轉(zhuǎn)移到陰道、肺、腦等部位。5～10%葡萄胎可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)在葡萄胎清宮后6個月內(nèi)。

侵蝕性葡萄胎（Invasivemole）33絨毛膜癌（Choriocarcinoma）滋養(yǎng)細胞疾病中惡性程度最高。病人多為育齡婦女。來源與葡萄胎占50%，足月產(chǎn)占22.5%，流產(chǎn)占25%，異位妊娠2%～5%。絨毛膜癌（Choriocarcinoma）34一、疾病概要------病理

侵蝕性葡萄胎巨檢：水泡狀物或血塊侵入子宮肌層或其他部位，子宮表面有多個或單個紫色結(jié)節(jié)。鏡下：滋養(yǎng)細胞顯著增生，細胞大小、形態(tài)不一，可破壞正常組織侵入血管，可見絨毛結(jié)構(gòu)。一、疾病概要------病理侵蝕性葡萄胎35侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎36一、疾病概要-----病理

絨毛膜癌：

多發(fā)生于子宮，或者原發(fā)灶消失只有轉(zhuǎn)移灶癥狀。大體觀察：子宮不規(guī)則增大，質(zhì)軟，表面見紫色結(jié)節(jié)。鏡下:滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生,分化不良并侵入肌層及血管,周圍大片出血、壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。一、疾病概要-----病理絨毛膜癌：多發(fā)生于子宮，或者37絨毛膜癌肉眼觀絨毛膜癌肉眼觀38一、疾病概要------臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶的表現(xiàn)陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀一、疾病概要------臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶的表現(xiàn)39一、疾病概要------臨床表現(xiàn)2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移陰道、宮頸轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移：主要死亡原因瘤栓期腦瘤期腦疝期一、疾病概要------臨床表現(xiàn)2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)瘤栓期40一、疾病概要------處理原則化療為主

陰道結(jié)節(jié)剜出術(shù)子宮修補術(shù)子宮病灶剜出術(shù)手治療為輔肺葉切除術(shù)開顱術(shù)卵巢黃素囊腫的處理一、疾病概要------處理原則化療為主41二、護理---------護理評估1、病史滋養(yǎng)細胞疾病史藥物使用史及藥物過敏史葡萄胎第一次清宮的資料子宮復(fù)舊、隨訪資料原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的主訴二、護理---------護理評估1、病史422、身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血，或月經(jīng)恢復(fù)正常后再次不正常流血，多少不定。（2）轉(zhuǎn)移灶的癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛陰道轉(zhuǎn)移：大出血腦轉(zhuǎn)移：一過性神志障礙、失語、失明、嘔吐、偏癱昏迷等。2、身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血43（3）腹痛：侵及漿膜層、出血（4）腹部腫塊：子宮增大或子宮復(fù)舊不良（5）卵巢黃素囊腫：囊中不消失（6）恐懼：擔(dān)心及病預(yù)后（3）腹痛：侵及漿膜層、出血443、診斷性檢查血、尿HCG測定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽性。胸部X線攝片：結(jié)節(jié)陰影為肺部轉(zhuǎn)移。婦科檢查：子宮大于正常，質(zhì)軟，紫藍色結(jié)節(jié)CT：顯示腦轉(zhuǎn)移灶。腦脊液、血漿的HCG等組織學(xué)診斷3、診斷性檢查血、尿HCG測定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一45二、護理------可能的護理診斷1、活動無耐力：與化療副作用有關(guān)2、情境性自尊低下：與長期住院和接受化學(xué)治療有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移二、護理------可能的護理診斷1、活動無耐力：與化療副作46二、護理------預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動。2、病人恐懼減輕或消失。3、病人適應(yīng)角色改變。二、護理------預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動。47二、護理------護理措施1、心理護理2、嚴(yán)密觀察病情3、作好治療配合：化療、手術(shù)前后護理4、轉(zhuǎn)移灶的護理5、衛(wèi)生健康指導(dǎo)二、護理------護理措施1、心理護理48觀察病情腹痛陰道流血記錄出血量血壓、脈搏、呼吸作好手術(shù)準(zhǔn)備觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀觀察病情腹痛49陰道轉(zhuǎn)移病人的護理限制走動，禁止不必要的檢查。觀察有無破潰出血。配血備用。準(zhǔn)備好搶救器械和物品。大出血，通知醫(yī)生協(xié)助搶救。陰道轉(zhuǎn)移病人的護理限制走動，禁止不必要的檢查。50肺轉(zhuǎn)移病人的護理臥床休息治療配合：遵囑鎮(zhèn)靜和化療藥物大量咯血：頭低側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、輕擊背位，排出積血。肺轉(zhuǎn)移病人的護理臥床休息51腦轉(zhuǎn)移病人的護理嚴(yán)密觀察病情：治療配合預(yù)防并發(fā)癥檢查配合昏迷、偏癱者的護理腦轉(zhuǎn)移病人的護理嚴(yán)密觀察病情：52衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食休息保持外陰清潔注意避孕節(jié)制性生活嚴(yán)密隨訪衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食53隨訪內(nèi)容：同葡萄胎時間：1次/1個月Χ1年1次/3個月Χ3年1次/1年Χ1年1次/2年5年5年以后隨訪內(nèi)容：同葡萄胎5年5年以后54二、護理------結(jié)果評價1、病人按護理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力活動。2、病人與醫(yī)護人員討論化療方案，獲得一定的化療自我護理知識、技能。3、能較好處理好與家人的關(guān)系，診治過程中表現(xiàn)出積極行為。4、病人能安心住院，接受治療。二、護理------結(jié)果評價1、病人按護理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力55第三節(jié)化療病人的護理

化學(xué)藥物治療（化療）廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學(xué)藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。

第三節(jié)化療病人的護理化學(xué)藥物治療（化療）56一、作用機制1.影響DNA合成2.干擾RNA復(fù)制3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5.阻止蛋白質(zhì)合成一、作用機制1.影響DNA合成57二、藥物種類烷化劑：抗瘤新芥、消瘤芥抗代謝藥物：甲氨喋呤、5-FU抗生素：更生霉素抗腫瘤植物藥：長春堿、長春新堿二、藥物種類烷化劑：抗瘤新芥、消瘤芥58造血功能障礙：外周白細胞和血小板消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，口腔潰瘍藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹、脫發(fā)三、常見藥物毒副反應(yīng)造血功能障礙：外周白細胞和血小板三、常見藥物毒副反應(yīng)59四、護理評估1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反應(yīng)及應(yīng)對情況2.身心狀況用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量3.實驗室檢查：

WBC<4.0×109/L

不能用藥<3.0×109/L

考慮停藥四、護理評估1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反應(yīng)及601、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)2、體液不足：與化療所致惡心、嘔吐有關(guān)3、有感染的危險：與化療引起的白細胞減少有關(guān)五、護理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與化療所致的消化道反應(yīng)有關(guān)五、61六、護理目標(biāo)1.病人補充足夠水分。2.病人住院期間無感染發(fā)生。六、護理目標(biāo)1.病人補充足夠水分。62七、護理措施1．一般護理休息、營養(yǎng)病情觀察：體溫，出血，肝臟、膀胱損傷癥狀等心理護理

七、護理措施1．一般護理632.用藥護理嚴(yán)格三查七對正確溶解和稀釋藥物，現(xiàn)配現(xiàn)用注意保護靜脈遵囑調(diào)整正確的滴速腹腔化療者要讓患者經(jīng)常變動體位2.用藥護理643.藥物毒副反應(yīng)護理監(jiān)測WBC計數(shù)：

WBC<1.0×109/L者進行保護性隔離

減少惡心、嘔吐口腔潰瘍的護理3.藥物毒副反應(yīng)護理65七、護理評價1、病人能說出疲乏對生活的影響，并在他人幫助下提高對活動的耐受能力。2、患者體溫正常，未發(fā)生感染。七、護理評價1、病人能說出疲乏對生活的影響，并在他人幫助下提66鄧女士，32歲，G2P0。葡萄胎清宮術(shù)后4月，陰道不規(guī)則出血伴咳嗽、吐血痰20余日。貧血貌，精神萎靡，軟弱、子宮如50日孕大，軟，胸片見兩肺有小結(jié)節(jié)狀陰影，血-HCG為1600kIU／L。病例討論鄧女士，32歲，G2P0。葡萄胎清宮術(shù)后4月，陰道不規(guī)則出血67問題1、根據(jù)首優(yōu)原則，最主要的護理診斷或合作性問題是A知識出乏B恐懼C營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量D、有感染的危險E、潛在并發(fā)癥：大出血2、該病人最佳的治療是A．再次清宮B、子官切除C、化療D．繼續(xù)嚴(yán)密觀察E．放射治療

問題1、根據(jù)首優(yōu)原則，最主要的護理診斷或合作性問題是68病例討論劉女士，35歲，G3P1。18個月前因患葡萄胎行清宮術(shù)。隨訪中HCG濃度突然升高達600kU／L，伴咳嗽、吐血痰、嘔吐，視物模糊。病人及家屬極度恐慌。查體：體溫37．2℃，脈搏92次／分，呼吸24次／分。貧血貌，呼吸急促，精神萎靡，軟弱，胸片見雙肺有棉團狀陰影。病例討論劉女士，35歲，G3P1。18個月前因患葡萄胎行清宮69問題（l）可能的臨床診斷。（2）主要護理診斷及合作性問題。（3）護理要點。問題70習(xí)題1.絨癌的臨床表現(xiàn)及隨訪?2.三種滋養(yǎng)細胞疾病的區(qū)別?習(xí)題1.絨癌的臨床表現(xiàn)及隨訪?71葡萄胎惡葡絨癌的區(qū)別

葡萄胎

惡葡

絨癌良惡性

良惡性

惡性絨毛結(jié)構(gòu)

有有

無上皮增生++++++局部侵潤無有

有轉(zhuǎn)移無有

血道出血壞死無有

有黃素囊腫

可有

可有

可有葡萄胎惡葡絨癌的區(qū)別72再見！再見！73第十五章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理

第十五章74妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）（gestationaltrophoblasticdisease)：一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病，根據(jù)滋養(yǎng)細胞增生的程度，按有無絨毛結(jié)構(gòu)、侵蝕能力及生物學(xué)特性分為：葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞疾?。℅TD）（gestationalt75三種疾病之間的關(guān)系胚胎葡萄胎

侵蝕性葡萄胎早產(chǎn)、流產(chǎn)足月分娩異位妊娠絨毛膜癌1年以下1年以上三種疾病之間的關(guān)系胚胎76第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎（hydatidiformmoleHM）

指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞發(fā)生增生，終末絨毛水腫、變性，形成大小不等的水泡，小的僅可以目擊，大的直徑有數(shù)厘米，水泡間有細蒂相連成串，形如葡萄而得名,是良性病變，有惡變傾向。第一節(jié)良性滋養(yǎng)細胞疾病葡萄胎（hydatidifor77一、疾病概要----流行病學(xué)特點地域分布特點：東南亞、印度、非洲發(fā)病率高，歐洲，尤其意大利很少見。年齡分布特點：<20歲及>35歲婦女妊娠易患葡萄胎，>50歲時葡萄胎發(fā)病率100倍于育齡婦女家族遺傳史、血型因素、環(huán)境因素、飲食、吸煙等的影響不能定論。一、疾病概要----流行病學(xué)特點地域分布特點：東南亞、印度、78一、疾病概要----病因營養(yǎng)不良學(xué)說病毒學(xué)說內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說孕卵缺損學(xué)說種族因素：環(huán)境、氣候、飲食等細胞遺傳學(xué)說分子生物學(xué)研究一、疾病概要----病因營養(yǎng)不良學(xué)說79一、疾病概要---病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，內(nèi)含粘性液體，水泡間充滿血液或血塊2、鏡下觀察滋養(yǎng)細胞增生絨毛間質(zhì)水腫，呈水泡樣絨毛間質(zhì)中血管減少或消失局限在宮內(nèi)不侵入肌層、不發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移一、疾病概要---病理1、大體標(biāo)本：水泡大小不一，壁薄透亮，80葡萄胎肉眼觀葡萄胎肉眼觀81一、疾病概要----治療原則

葡萄胎的清除：確診后立即清宮黃素化囊腫的處理合并妊高征及甲亢的處理子宮穿孔的處理預(yù)防性化療隨訪初次處理非常重要一、疾病概要----治療原則葡萄胎的清除：確診后立即清宮初82二、護理----護理評估1、病史月經(jīng)史生育史妊娠反應(yīng)的程度陰道流血既往史二、護理----護理評估1、病史83二、護理----護理評估2、身心狀況停經(jīng)：陰道流血：水泡狀組織（確診）腹痛：妊娠嘔吐及妊高征的癥狀子宮異常增大：50%大于孕周卵巢黃素化囊腫：雙側(cè)或單側(cè)二、護理----護理評估2、身心狀況84二、護理----護理評估3、診斷行檢查產(chǎn)科檢查：子宮大于孕周，無胎體超聲多普勒：無胎心β-HCG測定：放射免疫法超聲檢查：宮腔內(nèi)充滿長形雪花狀光片無正常胎體陰影二、護理----護理評估3、診斷行檢查85二、護理-----可能的護理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清宮有關(guān)2、功能障礙性悲哀：與分娩期望得不到滿足，擔(dān)心將來妊娠有關(guān)3、有感染的危險：于長期陰道流血、貧血造成抵抗力下降有關(guān)二、護理-----可能的護理診斷1、恐懼：與葡萄胎的威脅及清86二、護理-------預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2、病人能接受葡萄胎及流產(chǎn)的結(jié)局。3、病人能陳述隨訪的重要性和具體方法。二、護理-------預(yù)期目標(biāo)1、病人能掌握減輕恐懼的技能，87二、護理-------護理措施1、心理護理2、嚴(yán)密觀察病情3、做好治療配合4、健康及隨訪指導(dǎo)5、結(jié)果評價二、護理-------護理措施1、心理護理881、心理護理評估心理承受能力，確定主要心理問題。評估接受治療的心理準(zhǔn)備。建立良好的醫(yī)患關(guān)系。鼓勵病人表達內(nèi)心的悲傷。講解手術(shù)過程，消除顧慮。講明葡萄胎為良性病變。1、心理護理評估心理承受能力，確定主要心理問題。892、觀察病情腹痛陰道流血評估出血量及性質(zhì)血壓、脈搏、呼吸等2、觀察病情腹痛903、治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備詳細體格檢查，積極治療、矯正合并癥和并發(fā)癥開放靜脈，備血，大出血在輸血下清宮陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏（有條件的）3、治療配合（1）清宮術(shù)------術(shù)前準(zhǔn)備91清宮術(shù)---術(shù)中注意事項有經(jīng)驗醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進行充分擴張宮頸用大號吸管（8號）避免使用縮宮素，大出血者在宮口擴張，開始吸宮后用1%～2%縮宮素靜滴手術(shù)操作輕柔，避免穿孔刮宮次數(shù)以少為宜清宮術(shù)---術(shù)中注意事項有經(jīng)驗醫(yī)師操作，最好在手術(shù)室進行92清宮術(shù)---術(shù)后處理仔細檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量，將吸出物及近宮壁的刮出物送病理保留24小時會陰墊，估計出血量給予抗生素預(yù)防感染及時隨訪清宮術(shù)---術(shù)后處理仔細檢查吸出物：水泡的大小、數(shù)量、出血量93（2）黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理扭轉(zhuǎn)：開腹或腹腔鏡下處理。扭轉(zhuǎn)時間不長，吸出囊內(nèi)液，不必手術(shù)；扭轉(zhuǎn)時間長，卵巢表面變色或壞死，應(yīng)切除。腹腔鏡下手術(shù)為首選。（2）黃素化囊腫的處理清宮后多數(shù)自行消退，無需處理94（3）合并癥妊高征甲亢的處理輕者：不需處理。重者：對癥治療，癥狀緩解后再行吸宮術(shù)，但不宜久等。（3）合并癥妊高征甲亢的處理輕者：不需處理。95（4）子宮穿孔的處理吸宮開始不久穿孔：停止吸宮，剖腹探查，剖腹取胎或子宮切除。葡萄胎基本清凈的前提下穿孔：停止操作，觀察有無活動性子宮出血及腹內(nèi)出血，觀察1～2周再清宮。（4）子宮穿孔的處理吸宮開始不久穿孔：停止吸宮，剖腹探查，剖96（5）預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時間：刮宮前2～3天開始最好。選擇性化療：臨床上常開始于第一次清宮后的2個月。（5）預(yù)防性化療預(yù)防性化療：開始時間：刮宮前2～3天開始最好97預(yù)防性化療指征年齡>40歲。子宮明顯大于停經(jīng)月份。HCG>105IU/L者。葡萄胎以小水泡為主。滋養(yǎng)細胞高度增生或伴不典型增生，特別第二次清宮仍見增生活躍的滋養(yǎng)細胞。HCG不如期下降?？梢赊D(zhuǎn)移。家居偏遠地區(qū)難于隨訪。預(yù)防性化療指征年齡>40歲。984、健康及隨訪指導(dǎo)----隨訪癥狀和體征：HCG：B超：半年內(nèi)1次/1～2個月X線檢查：隨訪期內(nèi)3～6個月拍片1次4、健康及隨訪指導(dǎo)----隨訪癥狀和體征：99

HCG

1次/周Χ3個月

1次/半月Χ3個月1次/月Χ6個月1次/半年Χ1年連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共2年

HCG

1次/周Χ3個月連續(xù)陰性連續(xù)陰性總共100βHCG正?；貧w曲線：清宮后8周降至陰性，最長不超過12～14周。持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3個月，HCG未降至正常，呈持續(xù)陽性,多數(shù)發(fā)生惡變葡萄胎惡變：胎塊完全排空后3個月，HCG未降至正?；蛴稚仙?，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移βHCG正常回歸曲線：101健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。注意營養(yǎng)和休息，適當(dāng)活動。保持外陰清潔，以防感染。禁止性生活1個月。健康指導(dǎo)指導(dǎo)避孕和再次妊娠：嚴(yán)格避孕1年，以男性避孕最好。102二、護理-------結(jié)果評價病人在清宮手術(shù)期間能按護理人員指導(dǎo)做出積極行為。病人能與家屬及醫(yī)護人員討論疾病的知識及以后妊娠問題。病人正確地參與隨訪全過程。二、護理-------結(jié)果評價病人在清宮手術(shù)期間能按護理人員103病例病例：女，32歲,停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進一步做什么檢查？可能的護理診斷有哪些?需采取哪些護理措施?病例病例：女，32歲,停經(jīng)3個月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡104第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestationaltrophoblastictumorGTT）侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gest105

侵蝕性葡萄胎（Invasivemole）

指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮以外。葡萄胎組織可穿破子宮壁引起大出血，也可侵入闊韌帶形成宮旁腫物，常轉(zhuǎn)移到陰道、肺、腦等部位。5～10%葡萄胎可發(fā)展為侵蝕性葡萄胎，大多數(shù)在葡萄胎清宮后6個月內(nèi)。

侵蝕性葡萄胎（Invasivemole）106絨毛膜癌（Choriocarcinoma）滋養(yǎng)細胞疾病中惡性程度最高。病人多為育齡婦女。來源與葡萄胎占50%，足月產(chǎn)占22.5%，流產(chǎn)占25%，異位妊娠2%～5%。絨毛膜癌（Choriocarcinoma）107一、疾病概要------病理

侵蝕性葡萄胎巨檢：水泡狀物或血塊侵入子宮肌層或其他部位，子宮表面有多個或單個紫色結(jié)節(jié)。鏡下：滋養(yǎng)細胞顯著增生，細胞大小、形態(tài)不一，可破壞正常組織侵入血管，可見絨毛結(jié)構(gòu)。一、疾病概要------病理侵蝕性葡萄胎108侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎109一、疾病概要-----病理

絨毛膜癌：

多發(fā)生于子宮，或者原發(fā)灶消失只有轉(zhuǎn)移灶癥狀。大體觀察：子宮不規(guī)則增大，質(zhì)軟，表面見紫色結(jié)節(jié)。鏡下:滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生,分化不良并侵入肌層及血管,周圍大片出血、壞死，絨毛結(jié)構(gòu)消失。一、疾病概要-----病理絨毛膜癌：多發(fā)生于子宮，或者110絨毛膜癌肉眼觀絨毛膜癌肉眼觀111一、疾病概要------臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶的表現(xiàn)陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀一、疾病概要------臨床表現(xiàn)1、原發(fā)灶的表現(xiàn)112一、疾病概要------臨床表現(xiàn)2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移陰道、宮頸轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移：主要死亡原因瘤栓期腦瘤期腦疝期一、疾病概要------臨床表現(xiàn)2、轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)瘤栓期113一、疾病概要------處理原則化療為主

陰道結(jié)節(jié)剜出術(shù)子宮修補術(shù)子宮病灶剜出術(shù)手治療為輔肺葉切除術(shù)開顱術(shù)卵巢黃素囊腫的處理一、疾病概要------處理原則化療為主114二、護理---------護理評估1、病史滋養(yǎng)細胞疾病史藥物使用史及藥物過敏史葡萄胎第一次清宮的資料子宮復(fù)舊、隨訪資料原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的主訴二、護理---------護理評估1、病史1152、身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血，或月經(jīng)恢復(fù)正常后再次不正常流血，多少不定。（2）轉(zhuǎn)移灶的癥狀肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、胸痛陰道轉(zhuǎn)移：大出血腦轉(zhuǎn)移：一過性神志障礙、失語、失明、嘔吐、偏癱昏迷等。2、身心狀況（1）子宮出血：葡萄胎清宮后持續(xù)不規(guī)則的陰道流血116（3）腹痛：侵及漿膜層、出血（4）腹部腫塊：子宮增大或子宮復(fù)舊不良（5）卵巢黃素囊腫：囊中不消失（6）恐懼：擔(dān)心及病預(yù)后（3）腹痛：侵及漿膜層、出血1173、診斷性檢查血、尿HCG測定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽性。胸部X線攝片：結(jié)節(jié)陰影為肺部轉(zhuǎn)移。婦科檢查：子宮大于正常，質(zhì)軟，紫藍色結(jié)節(jié)CT：顯示腦轉(zhuǎn)移灶。腦脊液、血漿的HCG等組織學(xué)診斷3、診斷性檢查血、尿HCG測定：葡萄胎清宮后8周持續(xù)陽性或一118二、護理------可能的護理診斷1、活動無耐力：與化療副作用有關(guān)2、情境性自尊低下：與長期住院和接受化學(xué)治療有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移二、護理------可能的護理診斷1、活動無耐力：與化療副作119二、護理------預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動。2、病人恐懼減輕或消失。3、病人適應(yīng)角色改變。二、護理------預(yù)期目標(biāo)1、病人能參與所要求的身體活動。120二、護理------護理措施1、心理護理2、嚴(yán)密觀察病情3、作好治療配合：化療、手術(shù)前后護理4、轉(zhuǎn)移灶的護理5、衛(wèi)生健康指導(dǎo)二、護理------護理措施1、心理護理121觀察病情腹痛陰道流血記錄出血量血壓、脈搏、呼吸作好手術(shù)準(zhǔn)備觀察轉(zhuǎn)移灶癥狀觀察病情腹痛122陰道轉(zhuǎn)移病人的護理限制走動，禁止不必要的檢查。觀察有無破潰出血。配血備用。準(zhǔn)備好搶救器械和物品。大出血，通知醫(yī)生協(xié)助搶救。陰道轉(zhuǎn)移病人的護理限制走動，禁止不必要的檢查。123肺轉(zhuǎn)移病人的護理臥床休息治療配合：遵囑鎮(zhèn)靜和化療藥物大量咯血：頭低側(cè)臥位、保持呼吸道通暢、輕擊背位，排出積血。肺轉(zhuǎn)移病人的護理臥床休息124腦轉(zhuǎn)移病人的護理嚴(yán)密觀察病情：治療配合預(yù)防并發(fā)癥檢查配合昏迷、偏癱者的護理腦轉(zhuǎn)移病人的護理嚴(yán)密觀察病情：125衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食休息保持外陰清潔注意避孕節(jié)制性生活嚴(yán)密隨訪衛(wèi)生健康指導(dǎo)飲食126隨訪內(nèi)容：同葡萄胎時間：1次/1個月Χ1年1次/3個月Χ3年1次/1年Χ1年1次/2年5年5年以后隨訪內(nèi)容：同葡萄胎5年5年以后127二、護理------結(jié)果評價1、病人按護理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力活動。2、病人與醫(yī)護人員討論化療方案，獲得一定的化療自我護理知識、技能。3、能較好處理好與家人的關(guān)系，診治過程中表現(xiàn)出積極行為。4、病人能安心住院，接受治療。二、護理------結(jié)果評價1、病人按護理指導(dǎo)參加適當(dāng)?shù)捏w力128第三節(jié)化療病人的護理

化學(xué)藥物治療（化療）廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學(xué)藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學(xué)藥物治療。

第三節(jié)化療病人的護理化學(xué)藥物治療（化療）129一、作用機制1.影響DNA合成2.干擾RNA復(fù)制3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5.阻止蛋白質(zhì)合成一、作用機制1.影響DNA合成130二、藥物種類烷化劑：抗瘤新芥、消瘤芥抗代謝藥物：甲氨喋呤、5-FU抗生素：更生霉素抗腫瘤植物藥：長春堿、長春新堿二、藥物種類烷化劑：抗瘤新芥、消瘤芥131造血功能障礙：外周白細胞和血小板消化道反應(yīng)：惡心，嘔吐，口腔潰瘍藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹、脫發(fā)三、常見藥物毒副反應(yīng)造血功能障礙：外周白細胞和血小板三、常見藥物毒副反應(yīng)132四、護理評估1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反應(yīng)及應(yīng)對情況2.身心狀況用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量3.實驗室檢查：

WBC<4.0×109/L

不能用藥<3.0×10