剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療宜昌市第一人民醫(yī)院佐滿珍剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療宜昌市第一人民醫(yī)院簡介

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠，是指有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處而引起的病癥。它是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，屬于子宮特殊部位的異位妊娠，也一種高度危險的異位妊娠。近年來發(fā)病率明顯增加。簡介一、病因及發(fā)病相關(guān)因素CSP的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)瘢痕出肌層缺陷、子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺乏：有研究發(fā)現(xiàn)95%子宮峽部瘢痕處厚度較周邊肌層或?qū)φ战M明顯薄弱凹陷，肌層炎癥伴玻璃樣變性。現(xiàn)在剖宮產(chǎn)常用單層縫合技術(shù)縫合子宮，可能導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良。②多次剖宮產(chǎn)史，瘢痕面積增大，子宮前壁下段纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損，瘢痕組織形成縫隙或空洞。③子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良，亦不排除子宮切口部位某種慢性炎癥因子對受精卵的趨化作用，使其再次著床。一、病因及發(fā)病相關(guān)因素CSP的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀①既往有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)史；③陰道流血：表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，量時多時少，淋漓不盡；尚有部分患者因早孕行人工或藥物流產(chǎn)，發(fā)生陰道大量出血。④腹痛：部分陰道少量出血的患者伴有程度不同的腹痛，以輕度/中度疼痛著多見。⑤暈厥或休克：少數(shù)患者可能持續(xù)至妊娠中期，甚至妊娠晚期，此類患者可能突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克，預(yù)示子宮即將破裂或已經(jīng)破裂。

二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（二）體征：①一般情況：當(dāng)初學(xué)多時，可有為休克的表現(xiàn)。②腹部檢查：若停經(jīng)時間較長或出血粘連包裹，可于下腹部及包塊；有明顯內(nèi)出血是，下腹有壓痛及反跳痛，但腹肌緊張輕微；出血較多時，叩診有移動性濁音。③婦科檢查：妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合。若破裂至腹腔后，有內(nèi)出血的局部和全身征象。（二）體征：（三）輔助檢查

1、血清HCG測定：CSP患者的血清HCG水平與正常孕婦沒有差別，與相應(yīng)的妊娠咒術(shù)基本符合。測定值一般在100-10000U/L間。2、超聲檢查：超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)；①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合型包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，與子宮前壁肌層分界不清；③膀胱與妊娠囊之間肌壁菲薄（≤5mm）或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒血流顯示高血流圖。3核磁檢查（MRI）：MRI具有無損傷、多平面成像，組織分辨率高，能清楚顯示孕囊在子宮峽部前壁著床的具體位置，無完整肌層及內(nèi)膜覆蓋。4病理學(xué)檢查：術(shù)后將切除的病灶送病理證實為絨毛穿透肌層。5宮腔鏡和腹腔鏡：近年來宮、腹腔鏡技術(shù)的普遍使用，為CSP的診斷和治療提供了一種新的途徑。（三）輔助檢查三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有剖宮產(chǎn)病史（2）停經(jīng)史（3）血B-HCG升高（4）停經(jīng)后屋痛性引導(dǎo)流血，或無不規(guī)則引導(dǎo)流血，如誤診行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，則術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血。（5）超聲診斷①孕囊位于膀胱與子宮前壁之間，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱；②宮腔內(nèi)看不到孕囊，子宮峽部局部隆起，可見不規(guī)則強光團，彩色多普勒顯示周邊血運豐富，呈高速低阻型頻譜；③矢狀面上可見到子宮前壁中斷，不連續(xù)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有剖宮產(chǎn)病史四、臨床分類根據(jù)CSP孕囊生長形式，分為2種類型：Ⅰ型，胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長，胚胎可持續(xù)生長，個別形成低置或前置胎盤，有可能生長至活產(chǎn)，但胎盤植入的機會大大增加。Ⅱ型，云亂絨毛深部植入子宮瘢痕部位，孕囊不斷向肌層發(fā)展，向膀胱及腹腔內(nèi)方向生長，早期就可能發(fā)生出血、發(fā)生流產(chǎn)、甚至子宮破裂穿孔。B超或MRI顯示孕囊或包塊突向膀胱。四、臨床分類根據(jù)CSP孕囊生長形五、鑒別診斷宮頸妊娠滋養(yǎng)細胞疾病早孕流產(chǎn)五、鑒別診斷宮頸妊娠：

指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，其臨床特點為妊娠早期無痛性陰道出血，宮頸妊娠出血常較嚴重：盆腔檢查：子宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，子宮體大小及硬度正常。與CSP的敘別在于孕囊與膀胱壁間肌性組織完整；B超可見孕囊位于頸管內(nèi)，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件滋養(yǎng)細胞疾?。?/p>

葡萄胎的典型癥狀是停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，子宮異常增大，多大于停經(jīng)月份，質(zhì)軟。當(dāng)侵蝕性葡萄胎侵犯子宮肌層接近于漿膜面時，可觸及該處子宮向外聲區(qū)，呈粗點狀或落雪狀或蜂窩狀圖像，但無妊娠可見，也無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心波動征；且病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號。hCG明顯升高剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件早孕流產(chǎn)：

停經(jīng)史及引導(dǎo)出血史，伴有陣發(fā)性下腹正中脹痛，有時可見絨毛排出，檢查：子宮增大變軟，宮口松弛。血或尿hCG陽性，B超可見宮腔內(nèi)有妊娠囊或排出組織物見到妊娠囊。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件六、轉(zhuǎn)歸

CSP多數(shù)在早孕期終止，很少有超過孕3個月的報道。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚孕，將會有很大的概率發(fā)生伴隨大出血（如兇險性前置胎盤）的子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，喪失生育能力，還有胎盤繼續(xù)生長侵入膀胱的風(fēng)險，有生機的胎盤穿透瘢痕后，可以繼續(xù)發(fā)腹腔內(nèi)妊娠。六、轉(zhuǎn)歸七、治療（一）、藥物治療

藥物治療方案基本與其他異位妊娠相同，適用于妊娠8周內(nèi)，無明顯腹痛、血流動力學(xué)穩(wěn)定、未破的、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠與膀胱間肌層厚度＜2mm、尤其是HCG＜5000U/L，不伴有貧血、肝腎功能正常的患者。七、治療1、MTX

（1）全身治療單次給藥：單次劑量為50mg/m2，肌肉注射1次，成功率高達87%以上，可加用或不用四氫葉酸。若效果不明顯可于1周后再次給藥1次：②分次給藥：劑量為0.4mg/kg,肌肉注射，每日1次，共5次。（2）局部注射：包括妊娠囊內(nèi)注射、宮頸局部注射；超聲檢測下經(jīng)陰道或經(jīng)腹部穿刺或腹腔鏡下局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，起效快，局部藥物濃度高，劑量為20-50mg/次。局部注射MTX能有效殺死胚胎，且用藥量少。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件2.米非司酮

25mg，每日2次口服，連用5d，為1療程，常與其他藥物如MTX聯(lián)合使用。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件3.子宮動脈栓塞

UAE可顯著減少病灶血液供應(yīng)，達到迅速有效止血，同時瘢痕病灶局部缺血，缺氧，促進胚胎及滋養(yǎng)細胞的壞死，萎縮，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。子宮動脈MTX灌注及栓塞聯(lián)合應(yīng)用，可在減少總用藥量的前提下使異位妊娠胚胎經(jīng)藥物和缺血的雙重作用，快速減滅，且能有效阻斷出血。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件（手術(shù)治療）保守型手術(shù)治療

1.清宮術(shù)2.宮腔鏡3.子宮楔形切除修補術(shù)4.子宮全切術(shù)5.手術(shù)治療途徑選擇（手術(shù)治療）保守型手術(shù)治療1.清宮術(shù)：

總結(jié)多數(shù)學(xué)者的意見認為：CSP確診后直接行清宮術(shù)常導(dǎo)致陰道大出血，子宮穿孔，臨近臟器損傷等并發(fā)癥；嚴重出血的發(fā)生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術(shù)。故刮宮術(shù)僅適用于藥物治療和子宮動脈栓塞術(shù)后、1型的CSP，妊娠囊侵入瘢痕較表淺或大部門凸向?qū)m腔的患者。1.清宮術(shù)：2.宮腔鏡：

適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的1型的病例2.宮腔鏡：3.子宮楔形切除修補術(shù)：

1978年Larsen等首次報道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補術(shù)成功治療CSP，即使是孕周較大的CSP，子宮楔形切除仍有效。一些雪珍人們?yōu)椋訉m楔形切除修補術(shù)是治療希望保留生育功能患者首選的方案，切除舊瘢痕不僅避免了妊娠部位的胎物殘留，而且消除了瘢痕部位的微小腔隙，減少了復(fù)發(fā)。緊急情況下，藥物治療無效或孕周較大的CSP，可以選擇保留子宮的子宮楔形切除術(shù)。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件4.子宮全切術(shù)：

僅適用于經(jīng)保守治療無法控制的大出血及沒有生育要求的婦女，應(yīng)作為CSP治療的最后選擇。因此，患者出現(xiàn)子宮活動性大出血，應(yīng)做好子宮切除的準(zhǔn)備。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件5.手術(shù)治療的途徑選擇

子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補術(shù)和全子宮切除術(shù)途徑有經(jīng)腹、腹腔鏡和經(jīng)陰道進行。

（1）經(jīng)腹途徑：1978年Larsen等首次報道采用經(jīng)腹子宮楔形切除修補術(shù)成功治療CSP一例獲得成功，以后陸續(xù)有少量報（2）2003年Amstrong報道3例CSP腹腔鏡下楔形切除疤痕處妊娠胎塊，并修補子宮，有文獻報道3例患者在腹腔鏡下實施手術(shù)獲得成功。且血流不豐富，凸向膀胱和富強的2型病例。（3）謝洪哲等于2010年報道一例經(jīng)陰道子宮瘢痕妊娠物切除及子宮修補術(shù)，取得了良好的效果，對于CSP患者，血β-hCG水平高，絨毛活性強，妊娠＜3個月，妊娠包塊≤6cm，尤其是有強烈生育要求者可首選經(jīng)陰道妊娠囊切除及子宮修補術(shù)治療。此方法具有止血效果好，治療準(zhǔn)確，同時達到修補子宮的目的，而且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快5.手術(shù)治療的途徑選擇剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療宜昌市第一人民醫(yī)院佐滿珍剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療宜昌市第一人民醫(yī)院簡介

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠（cesareanscarpregnancy,CSP）簡稱剖宮產(chǎn)瘢痕部妊娠，是指有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時，受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處而引起的病癥。它是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期并發(fā)癥之一，屬于子宮特殊部位的異位妊娠，也一種高度危險的異位妊娠。近年來發(fā)病率明顯增加。簡介一、病因及發(fā)病相關(guān)因素CSP的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：①剖宮產(chǎn)瘢痕出肌層缺陷、子宮內(nèi)膜間質(zhì)缺乏：有研究發(fā)現(xiàn)95%子宮峽部瘢痕處厚度較周邊肌層或?qū)φ战M明顯薄弱凹陷，肌層炎癥伴玻璃樣變性。現(xiàn)在剖宮產(chǎn)常用單層縫合技術(shù)縫合子宮，可能導(dǎo)致術(shù)后切口愈合不良。②多次剖宮產(chǎn)史，瘢痕面積增大，子宮前壁下段纖維增生及創(chuàng)傷修復(fù)而出現(xiàn)缺損，瘢痕組織形成縫隙或空洞。③子宮內(nèi)膜炎，子宮蛻膜發(fā)育不良，亦不排除子宮切口部位某種慢性炎癥因子對受精卵的趨化作用，使其再次著床。一、病因及發(fā)病相關(guān)因素CSP的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀①既往有剖宮產(chǎn)史；②停經(jīng)史；③陰道流血：表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，量時多時少，淋漓不盡；尚有部分患者因早孕行人工或藥物流產(chǎn)，發(fā)生陰道大量出血。④腹痛：部分陰道少量出血的患者伴有程度不同的腹痛，以輕度/中度疼痛著多見。⑤暈厥或休克：少數(shù)患者可能持續(xù)至妊娠中期，甚至妊娠晚期，此類患者可能突發(fā)劇烈腹痛、暈厥或休克，預(yù)示子宮即將破裂或已經(jīng)破裂。

二、臨床表現(xiàn)（一）癥狀（二）體征：①一般情況：當(dāng)初學(xué)多時，可有為休克的表現(xiàn)。②腹部檢查：若停經(jīng)時間較長或出血粘連包裹，可于下腹部及包塊；有明顯內(nèi)出血是，下腹有壓痛及反跳痛，但腹肌緊張輕微；出血較多時，叩診有移動性濁音。③婦科檢查：妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，子宮大小與停經(jīng)月份基本符合。若破裂至腹腔后，有內(nèi)出血的局部和全身征象。（二）體征：（三）輔助檢查

1、血清HCG測定：CSP患者的血清HCG水平與正常孕婦沒有差別，與相應(yīng)的妊娠咒術(shù)基本符合。測定值一般在100-10000U/L間。2、超聲檢查：超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)；①宮腔及宮頸管內(nèi)未探及妊娠囊；②妊娠囊或混合型包塊位于既往剖宮產(chǎn)瘢痕處，與子宮前壁肌層分界不清；③膀胱與妊娠囊之間肌壁菲薄（≤5mm）或連續(xù)性中斷；④彩色多普勒血流成像在妊娠囊或包塊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，脈沖多普勒血流顯示高血流圖。3核磁檢查（MRI）：MRI具有無損傷、多平面成像，組織分辨率高，能清楚顯示孕囊在子宮峽部前壁著床的具體位置，無完整肌層及內(nèi)膜覆蓋。4病理學(xué)檢查：術(shù)后將切除的病灶送病理證實為絨毛穿透肌層。5宮腔鏡和腹腔鏡：近年來宮、腹腔鏡技術(shù)的普遍使用，為CSP的診斷和治療提供了一種新的途徑。（三）輔助檢查三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有剖宮產(chǎn)病史（2）停經(jīng)史（3）血B-HCG升高（4）停經(jīng)后屋痛性引導(dǎo)流血，或無不規(guī)則引導(dǎo)流血，如誤診行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)，則術(shù)中發(fā)生無法控制的大出血。（5）超聲診斷①孕囊位于膀胱與子宮前壁之間，膀胱和孕囊之間肌壁薄弱；②宮腔內(nèi)看不到孕囊，子宮峽部局部隆起，可見不規(guī)則強光團，彩色多普勒顯示周邊血運豐富，呈高速低阻型頻譜；③矢狀面上可見到子宮前壁中斷，不連續(xù)。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有剖宮產(chǎn)病史四、臨床分類根據(jù)CSP孕囊生長形式，分為2種類型：Ⅰ型，胚胎表淺種植在子宮瘢痕部位，孕囊向子宮峽部及宮腔方向生長，胚胎可持續(xù)生長，個別形成低置或前置胎盤，有可能生長至活產(chǎn)，但胎盤植入的機會大大增加。Ⅱ型，云亂絨毛深部植入子宮瘢痕部位，孕囊不斷向肌層發(fā)展，向膀胱及腹腔內(nèi)方向生長，早期就可能發(fā)生出血、發(fā)生流產(chǎn)、甚至子宮破裂穿孔。B超或MRI顯示孕囊或包塊突向膀胱。四、臨床分類根據(jù)CSP孕囊生長形五、鑒別診斷宮頸妊娠滋養(yǎng)細胞疾病早孕流產(chǎn)五、鑒別診斷宮頸妊娠：

指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，其臨床特點為妊娠早期無痛性陰道出血，宮頸妊娠出血常較嚴重：盆腔檢查：子宮頸顯著膨大呈桶狀，變軟變藍，宮頸外口擴張邊緣很薄，內(nèi)口緊閉，子宮體大小及硬度正常。與CSP的敘別在于孕囊與膀胱壁間肌性組織完整；B超可見孕囊位于頸管內(nèi)，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為絨毛著床于宮頸腺體上。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件滋養(yǎng)細胞疾?。?/p>

葡萄胎的典型癥狀是停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血，子宮異常增大，多大于停經(jīng)月份，質(zhì)軟。當(dāng)侵蝕性葡萄胎侵犯子宮肌層接近于漿膜面時，可觸及該處子宮向外聲區(qū)，呈粗點狀或落雪狀或蜂窩狀圖像，但無妊娠可見，也無胎兒結(jié)構(gòu)及胎心波動征；且病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號。hCG明顯升高剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件早孕流產(chǎn)：

停經(jīng)史及引導(dǎo)出血史，伴有陣發(fā)性下腹正中脹痛，有時可見絨毛排出，檢查：子宮增大變軟，宮口松弛。血或尿hCG陽性，B超可見宮腔內(nèi)有妊娠囊或排出組織物見到妊娠囊。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件六、轉(zhuǎn)歸

CSP多數(shù)在早孕期終止，很少有超過孕3個月的報道。如果CSP繼續(xù)妊娠至中晚孕，將會有很大的概率發(fā)生伴隨大出血（如兇險性前置胎盤）的子宮破裂，導(dǎo)致子宮切除，喪失生育能力，還有胎盤繼續(xù)生長侵入膀胱的風(fēng)險，有生機的胎盤穿透瘢痕后，可以繼續(xù)發(fā)腹腔內(nèi)妊娠。六、轉(zhuǎn)歸七、治療（一）、藥物治療

藥物治療方案基本與其他異位妊娠相同，適用于妊娠8周內(nèi)，無明顯腹痛、血流動力學(xué)穩(wěn)定、未破的、剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠與膀胱間肌層厚度＜2mm、尤其是HCG＜5000U/L，不伴有貧血、肝腎功能正常的患者。七、治療1、MTX

（1）全身治療單次給藥：單次劑量為50mg/m2，肌肉注射1次，成功率高達87%以上，可加用或不用四氫葉酸。若效果不明顯可于1周后再次給藥1次：②分次給藥：劑量為0.4mg/kg,肌肉注射，每日1次，共5次。（2）局部注射：包括妊娠囊內(nèi)注射、宮頸局部注射；超聲檢測下經(jīng)陰道或經(jīng)腹部穿刺或腹腔鏡下局部妊娠囊內(nèi)注射MTX，起效快，局部藥物濃度高，劑量為20-50mg/次。局部注射MTX能有效殺死胚胎，且用藥量少。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件2.米非司酮

25mg，每日2次口服，連用5d，為1療程，常與其他藥物如MTX聯(lián)合使用。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件3.子宮動脈栓塞

UAE可顯著減少病灶血液供應(yīng)，達到迅速有效止血，同時瘢痕病灶局部缺血，缺氧，促進胚胎及滋養(yǎng)細胞的壞死，萎縮，并為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。子宮動脈MTX灌注及栓塞聯(lián)合應(yīng)用，可在減少總用藥量的前提下使異位妊娠胚胎經(jīng)藥物和缺血的雙重作用，快速減滅，且能有效阻斷出血。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠的診斷與治療課件（手術(shù)治療）保守型手術(shù)治療

1.清宮術(shù)2.宮腔鏡3.子宮楔形切除修補術(shù)4.子宮全切術(shù)5.手術(shù)治療途徑選擇（手術(shù)治療）保守型手術(shù)治療1.清宮術(shù)：

總結(jié)多數(shù)學(xué)者的意見認為：CSP確診后直接行清宮術(shù)常導(dǎo)致陰道大出血，子宮穿孔，臨近臟器損傷等并發(fā)癥；嚴重出血的發(fā)生率為76.1%，其中14.2%的患者行子宮切除術(shù)。故刮宮術(shù)僅適用于藥物治療和子宮動脈栓塞術(shù)后、1型的