壓瘡的護理冀洪峽課件

壓瘡護理

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

介入病房

冀洪峽壓瘡護理

內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院

介入病房

冀洪峽1

皮膚護理是病人基礎(chǔ)護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。

2內(nèi)容提要認(rèn)識壓瘡的重要性壓瘡發(fā)生危險因素壓瘡好發(fā)部位壓瘡預(yù)防壓瘡的局部處理方法壓瘡護理誤區(qū)內(nèi)容提要認(rèn)識壓瘡的重要性3概述

定義：

文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到

20％～32％。并發(fā)現(xiàn)70歲或70歲以上年齡患者，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生褥瘡的為10％。各種醫(yī)療機構(gòu)中的現(xiàn)患率估計平均為15.5%；

歐洲，整體壓力性潰瘍的患病率約為18.1%；

美國，緊急醫(yī)療救助機構(gòu)將會達0.4%至38%，在長期護理機構(gòu)將會達至2.2%至23.9%；

日本，盡管壓瘡在日本的發(fā)病率相對較低(3.64%)，但與美國、歐洲各國相比，日本的嚴(yán)重壓瘡比例較高，根據(jù)壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)三期和四期壓瘡占所有壓瘡的比例估計分別為18.8%和8.1%。中國：5.6%概述定義：4一壓瘡流行病學(xué)資料國際上：大量流行病學(xué)資料顯示，無論在醫(yī)院還是在社區(qū)均存在較高的壓力性潰瘍發(fā)病率及患病率各種醫(yī)療機構(gòu)中的現(xiàn)患率估計平均為15.5%；歐洲，整體壓力性潰瘍的患病率約為18.1%；美國，緊急醫(yī)療救助機構(gòu)將會達0.4%至38%，在長期護理機構(gòu)將會達至2.2%至23.9%；日本，盡管壓瘡在日本的發(fā)病率相對較低(3.64%)，但與美國、歐洲各國相比，日本的嚴(yán)重壓瘡比例較高，根據(jù)壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)三期和四期壓瘡占所有壓瘡的比例估計分別為18.8%和8.1%。中國：5.6%一壓瘡流行病學(xué)資料國際上：大量流行病學(xué)資料顯示，無論在醫(yī)院5概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計）住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計）6概述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者;

壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大。患者在住院期間有3％～10％的病人發(fā)生壓瘡。概述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：7二壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素二壓瘡發(fā)生的原因外源性因素8外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力微環(huán)境手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不

可避免壓瘡?fù)庠葱砸蛩啬壳肮J(rèn)的四種因素9外部危險因素分析壓力剪切力摩擦力微環(huán)境外部危險因素分析壓力101壓力----外源性因素機體組織的壓力耐受性持續(xù)時間、壓力強度1壓力----外源性因素機體組織的壓力耐受性11垂直壓力造成皮膚損害的特點體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織12與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！垂直壓力造成皮膚損害的特點與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)垂直壓力造成皮膚損害的特點13壓力導(dǎo)致的病生理改變毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過度受壓時皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死壓力導(dǎo)致的病生理改變毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmH14作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害2剪切力---外源性因素作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)15剪切力導(dǎo)致的病生理改變

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

剪切力導(dǎo)致的病生理改變剪切力是與組織表面平行的16值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！這就是絕大部分III，IV期壓瘡創(chuàng)面均有潛行（俗稱皮下袋）的原因……值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！這就是絕大部173摩擦力--外源性因素

作用在表面，皮膚表面摩擦，引起局部皮膚改變，發(fā)熱、微擦傷，水泡等。有文獻：通過降低摩擦力，可以避免16%的壓瘡發(fā)生。3摩擦力--外源性因素

18摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力對皮膚的損害摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦力194微環(huán)境—外源性因素

熱度和濕度

需要考慮兩個素:過度潮濕會導(dǎo)致水合過度或者皮膚浸漬作用，使結(jié)締纖維變?nèi)?。皮膚正常屏障功能的破壞，增加了刺激物質(zhì)的通透性和破潰的風(fēng)險。4微環(huán)境—外源性因素

熱度和濕度

需要考慮兩個素:20大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易21內(nèi)源性危險因素

總體健康狀況

–患者是否有多項健康問題–如糖尿病、呼吸道疾病等，這會增加患者的危險度移動能力–患者的移動能力減弱會影響易損組織部位的抗壓能力營養(yǎng)狀況–

營養(yǎng)缺乏會產(chǎn)生多種影響–營養(yǎng)狀況能通過體重監(jiān)測和血紅蛋白、血清白蛋白等特定指標(biāo)評估內(nèi)源性危險因素總體健康狀況–患者是否有多項健康問題–22內(nèi)源性危險因素

年齡

–年齡的增長會增加危險度，然而也要注意，只要有多種因素存在，壓力性潰瘍能發(fā)生在任何年齡段

有過壓力性潰瘍的病史-已經(jīng)愈合的壓力性潰瘍部位是再次發(fā)病的高發(fā)部位，因為疤痕細胞僅有原來80%的抗張強度

用藥史-使用甾體類藥物能影響到皮膚的完整性

灌注和氧合相關(guān)問題–腦血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性、收縮性支持、氧氣需求等可能會增加壓力性潰瘍的危險度內(nèi)源性危險因素年齡–年齡的增長會增加危險度，然而也要注意231感覺--內(nèi)源性因素

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。1感覺--內(nèi)源性因素感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫24

營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

壓瘡的護理冀洪峽課件25精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡的護理冀洪峽課件26三壓瘡好發(fā)部位三壓瘡好發(fā)部位27壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。28仰臥位側(cè)臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位仰臥位側(cè)臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位29壓瘡發(fā)生的常見部位---

仰臥位骶尾骨背部壓瘡發(fā)生的常見部位---仰臥位骶尾骨背部30側(cè)臥位腳踝臀部骨頭肩、肩甲側(cè)臥位腳踝臀部骨頭肩、肩甲31壓瘡發(fā)生的常見部位---

半仰臥持續(xù)不變的壓力坐骨壓瘡發(fā)生的常見部位---半仰臥持續(xù)不變的壓力坐骨32危險部位80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部危險部位80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部33壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)標(biāo)準(zhǔn)分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等Suspectdeeptissueinjury疑似深部組織受損Unstageable難以確定級別壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressure34四預(yù)防目標(biāo)確認(rèn)高危人群和危險因素保持并促進組織的耐受力防止壓力,剪力和摩擦力的損傷通過教育項目降低壓瘡的發(fā)生率四預(yù)防目標(biāo)確認(rèn)高危人群和危險因素35壓瘡的預(yù)防措施護理目標(biāo)評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施壓瘡的預(yù)防措施護理目標(biāo)評估易感人群的評估患者無壓瘡發(fā)生36壓瘡預(yù)防流程圖病人入院制訂翻身計劃支持體表皮膚護理/早期治療指南常規(guī)反復(fù)估行動不便？皮膚潮濕？營養(yǎng)缺乏？判斷是否PU高危病人BradenScaleNoNoNoYesYesYesYes病人教育壓瘡預(yù)防流程圖病人入院制訂翻身計劃皮膚護理/早期治療指南常規(guī)37現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量預(yù)防勝381.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。易患人群的評估易患人群的評估39常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危險中.常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病40

護理方案

一般性建議

?治療原發(fā)性疾病

?改善局部血液循環(huán)

?保持皮膚衛(wèi)生

?避免機械性損傷?注意營養(yǎng)?加強翻身護理方案一般性建議41健康皮膚的護理措施使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）如果皮膚過干可使用潤膚露不要將滑石粉拍到皮膚皺折處需要時洗澡以保持清潔和舒適環(huán)境： 保持濕度大于40大小便失禁時的護理一旦皮膚弄臟要及時清潔使用保護性霜劑或膏劑使用大小便收集器或吸水墊健康皮膚的護理措施使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）環(huán)境：42五壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補充J

抗感染措施外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v

手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！五壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理

翻身是必須的，使用各種43各級壓瘡的局部處理方法各級壓瘡的局部處理方法44壓瘡一期如何處理？I期紅斑期壓瘡以及術(shù)中預(yù)防壓瘡－－軟聚硅酮敷料美皮康超薄型紅斑壓瘡一期如何處理？紅斑45炎性浸潤期完整的水皰分離的表皮層真皮表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層水皰破裂炎性浸潤期完整的水皰分離的表皮層真皮表皮或真皮受損，但尚未穿46壓瘡二期如何處理？?創(chuàng)面無破損或滲液少----

軟聚硅酮敷料美皮康超薄型?換藥間隔2-7天壓瘡二期如何處理？?創(chuàng)面無破損或滲液少----47壓瘡二期如何處理？創(chuàng)面破損或滲液較多----

軟聚硅酮敷料美皮康普通型或有邊型壓瘡二期如何處理？創(chuàng)面破損或滲液較多----軟48潰瘍期暴露的骨骼深達肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴劇烈疼痛，潰爛廣泛、深達肌骨，氣味難聞。潰瘍期暴露的骨骼深達肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如49潰爛達深層組織，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無疼痛，有壞死組織，常呈白、黃、灰色，邊緣清晰。潰爛達深層組織，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾50壓瘡Ⅲ期、Ⅳ，創(chuàng)面的清創(chuàng)及處理?徹底清創(chuàng)去除壞死組織?切痂和切開引流

換藥間隔24小時。?若不能切痂用美清佳和美皮康超薄型自溶清創(chuàng)，厚痂用刀片劃痕后再使用。

換藥間隔3-4天。?徹底清創(chuàng)后如果肌腱、骨膜外露時用美諾佳保護。壓瘡Ⅲ期、Ⅳ，創(chuàng)面的清創(chuàng)及處理?徹底清創(chuàng)去除壞死組織51?創(chuàng)面滲液多時

用藻酸鹽美即爽或Safetac敷料美皮康普通型或美皮康有邊型。換藥間隔3-5天.

創(chuàng)面滲液少時

用軟聚硅酮敷料美皮康超薄型。

換藥間隔5-7天。??創(chuàng)面滲液多時?52預(yù)防壓瘡的誤區(qū)壓瘡的護理冀洪峽課件53目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；54Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用。預(yù)防壓力的誤區(qū)一Maklebust(1991),AHCPR(1994)551.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者1.頻繁、過度清潔皮膚預(yù)防摩擦力的誤區(qū)2.熱水或酒精等消毒劑56Maklebust(1991),AHCPR(1994)：局部按摩使骨突出處組織血流量下降，組織活檢顯示該處組織水腫，分離。應(yīng)避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。預(yù)防壓力的誤區(qū)二Maklebust(1991),AHCPR(1994)57動力型減壓墊動力型減壓墊58預(yù)防剪切力的困惑

應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小，并盡量縮短床頭抬高的時間？！危重病人是不可行的！預(yù)防剪切力的困惑應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小59

減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人

抬高病人再移動不要將病人在床單上拖拉減少摩擦力抬空足跟.潤滑劑的使用保護性敷料的作用減少摩擦和剪切力正確翻身和移動病人減少摩擦力60減少剪力剪力導(dǎo)致血管扭曲變形,通往皮膚的血流受影響.采用體位,翻身和移動病人技術(shù)以降低剪力和摩擦力的影響.減少剪力剪力導(dǎo)致血管扭曲變形,通往皮膚的血流受影響.61體位擺放坐位時每小時更換體位,每15分鐘抬高身體臥床時每2小時更換體位使用翻身表：時間+體位以提醒翻身體位擺放坐位時每小時更換體位,每15分鐘抬高身體62翻身輔助用具使用吊架或翻身單抬空病人在膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)間放置枕頭不正確的翻身方法是導(dǎo)致皮膚破損的重要因素翻身輔助用具使用吊架或翻身單抬空病人不正確的翻身方法是導(dǎo)致63控制床頭的高度限制床頭抬高的時間有助于降低剪力和摩擦力的影響保持盡可能低的抬高角度除非治療需要,床頭抬高角度應(yīng)避免大于30度控制床頭的高度限制床頭抬高的時間有助于降低剪力和摩擦力的影響64側(cè)臥避免直接壓迫股骨粗隆處采用30度角斜臥位側(cè)臥避免直接壓迫股骨粗隆處65美皮康泡沫敷料摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法美皮康泡沫敷料摩擦力的預(yù)防翻身床正確的翻身手法66預(yù)防潮濕的誤區(qū)

使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、甚至壞死。

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導(dǎo)致皮膚浸漬。預(yù)防潮濕的誤區(qū)使用烤燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增67新理念1疼痛是壓瘡個體的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥狀表明：局部疼痛是組織損壞的前兆2盡可能不要將患者翻身壓到先前受壓后仍發(fā)紅的身體表面發(fā)紅表示機體沒有從先前的受壓中恢復(fù)，需要暫緩休息，再接受反復(fù)受壓新理念1疼痛是壓瘡個體的一個主要因素。部分研究也提供了一些癥683輕柔的按摩對健康組織具有一定的益處；它可以增加按摩部位的血流，增加組織的柔軟度和副交感活動性，防松肌肉張力，降低水腫。但是，存在急性炎癥和可能損傷血管或脆弱皮膚時，禁忌采用按摩.按摩不作為壓瘡預(yù)防的策略4避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。壓之不變白的紅斑是壓瘡的早期征象。如果患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓，則持續(xù)的壓力和（或）剪切力會進一步阻止流向皮膚的血液，因此使損傷加重，導(dǎo)致更嚴(yán)重的壓瘡3輕柔的按摩對健康組織具有一定的益處；它可以增加按摩部位的69壓瘡預(yù)防結(jié)論病人的狀況是動態(tài)變化的，在住院期間需要不同的處理。需反復(fù)評估你的病人明確處于易發(fā)皮膚破損的高危病人，并采用相應(yīng)的措施是預(yù)防壓瘡的要點。壓瘡預(yù)防結(jié)論病人的狀況是動態(tài)變化的，在住院期間需要不同的處理70預(yù)防為主，全面治療謝謝！預(yù)防為主，全面治療謝謝！71壓瘡護理

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皮膚護理是病人基礎(chǔ)護理中一個基本組成部分，壓瘡一直是臨床護理工作中較為棘手的問題。

73內(nèi)容提要認(rèn)識壓瘡的重要性壓瘡發(fā)生危險因素壓瘡好發(fā)部位壓瘡預(yù)防壓瘡的局部處理方法壓瘡護理誤區(qū)內(nèi)容提要認(rèn)識壓瘡的重要性74概述

定義：

文獻報道發(fā)病率與發(fā)病年齡呈穩(wěn)定性增加，而住院的高齡患者流行病學(xué)可增加到

20％～32％。并發(fā)現(xiàn)70歲或70歲以上年齡患者，髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生褥瘡的為10％。各種醫(yī)療機構(gòu)中的現(xiàn)患率估計平均為15.5%；

歐洲，整體壓力性潰瘍的患病率約為18.1%；

美國，緊急醫(yī)療救助機構(gòu)將會達0.4%至38%，在長期護理機構(gòu)將會達至2.2%至23.9%；

日本，盡管壓瘡在日本的發(fā)病率相對較低(3.64%)，但與美國、歐洲各國相比，日本的嚴(yán)重壓瘡比例較高，根據(jù)壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)三期和四期壓瘡占所有壓瘡的比例估計分別為18.8%和8.1%。中國：5.6%概述定義：75一壓瘡流行病學(xué)資料國際上：大量流行病學(xué)資料顯示，無論在醫(yī)院還是在社區(qū)均存在較高的壓力性潰瘍發(fā)病率及患病率各種醫(yī)療機構(gòu)中的現(xiàn)患率估計平均為15.5%；歐洲，整體壓力性潰瘍的患病率約為18.1%；美國，緊急醫(yī)療救助機構(gòu)將會達0.4%至38%，在長期護理機構(gòu)將會達至2.2%至23.9%；日本，盡管壓瘡在日本的發(fā)病率相對較低(3.64%)，但與美國、歐洲各國相比，日本的嚴(yán)重壓瘡比例較高，根據(jù)壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)三期和四期壓瘡占所有壓瘡的比例估計分別為18.8%和8.1%。中國：5.6%一壓瘡流行病學(xué)資料國際上：大量流行病學(xué)資料顯示，無論在醫(yī)院76概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計）住院老年人，發(fā)生率為10％～25％。急救醫(yī)院，發(fā)生率為9.2％。一般醫(yī)院的發(fā)生率為3％～14％?；疾∥慈朐憾诩抑兄委煱l(fā)生率為50%壓瘡病人的護理量增加50%概述壓瘡—發(fā)生率(國外有關(guān)資料統(tǒng)計）77概述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：青年人神經(jīng)病變患者；高齡患者；住院患者;

壓瘡的確切發(fā)病率難以確定，原因是數(shù)量變化很大。患者在住院期間有3％～10％的病人發(fā)生壓瘡。概述流行病學(xué)分析壓瘡一般分為三類：78二壓瘡發(fā)生的原因外源性因素內(nèi)源性因素二壓瘡發(fā)生的原因外源性因素79外源性因素目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力微環(huán)境手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不

可避免壓瘡?fù)庠葱砸蛩啬壳肮J(rèn)的四種因素80外部危險因素分析壓力剪切力摩擦力微環(huán)境外部危險因素分析壓力811壓力----外源性因素機體組織的壓力耐受性持續(xù)時間、壓力強度1壓力----外源性因素機體組織的壓力耐受性82垂直壓力造成皮膚損害的特點體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的；長時間壓迫，2天深部肌肉損害已出現(xiàn)，1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害。

——局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面；垂直壓力造成皮膚損害的特點體組織的壓力耐受性：皮膚>肌肉組織83與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)表皮壓強達到60mmHg時，皮膚內(nèi)血流降至正常的33%；承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷。

——翻身間隔時間不得大于2小時。

——手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡！垂直壓力造成皮膚損害的特點與持續(xù)時間、壓力強度有關(guān)垂直壓力造成皮膚損害的特點84壓力導(dǎo)致的病生理改變毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmHg。外界壓力當(dāng)局部組織過度受壓時皮下組織的血管網(wǎng)（超過正常CCP時）組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死壓力導(dǎo)致的病生理改變毛細血管關(guān)閉壓（CCP）正常為32mmH85作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害2剪切力---外源性因素作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)86剪切力導(dǎo)致的病生理改變

剪切力是與組織表面平行的外力（Bennet,1985）。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關(guān)閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半Fowler氏位時。

剪切力導(dǎo)致的病生理改變剪切力是與組織表面平行的87值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！這就是絕大部分III，IV期壓瘡創(chuàng)面均有潛行（俗稱皮下袋）的原因……值得注意的是：壓力和剪切力的作用都是在組織深部！這就是絕大部883摩擦力--外源性因素

作用在表面，皮膚表面摩擦，引起局部皮膚改變，發(fā)熱、微擦傷，水泡等。有文獻：通過降低摩擦力，可以避免16%的壓瘡發(fā)生。3摩擦力--外源性因素

89摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦可使局部皮膚溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%，在持續(xù)壓力引起組織缺氧的情況下，溫度升高將更增加壓瘡的易發(fā)性。摩擦力對皮膚的損害摩擦去除外層保護性角化皮膚，增加皮膚對壓瘡的敏感性。摩擦力904微環(huán)境—外源性因素

熱度和濕度

需要考慮兩個素:過度潮濕會導(dǎo)致水合過度或者皮膚浸漬作用，使結(jié)締纖維變?nèi)?。皮膚正常屏障功能的破壞，增加了刺激物質(zhì)的通透性和破潰的風(fēng)險。4微環(huán)境—外源性因素

熱度和濕度

需要考慮兩個素:91大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易受剪切、摩擦力等所傷。大小便失禁酸性物質(zhì)損傷上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保護皮膚的潤滑劑。潮濕造成的皮膚損害大小便失禁、引流液及出汗等引起潮濕刺激導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟、易92內(nèi)源性危險因素

總體健康狀況

–患者是否有多項健康問題–如糖尿病、呼吸道疾病等，這會增加患者的危險度移動能力–患者的移動能力減弱會影響易損組織部位的抗壓能力營養(yǎng)狀況–

營養(yǎng)缺乏會產(chǎn)生多種影響–營養(yǎng)狀況能通過體重監(jiān)測和血紅蛋白、血清白蛋白等特定指標(biāo)評估內(nèi)源性危險因素總體健康狀況–患者是否有多項健康問題–93內(nèi)源性危險因素

年齡

–年齡的增長會增加危險度，然而也要注意，只要有多種因素存在，壓力性潰瘍能發(fā)生在任何年齡段

有過壓力性潰瘍的病史-已經(jīng)愈合的壓力性潰瘍部位是再次發(fā)病的高發(fā)部位，因為疤痕細胞僅有原來80%的抗張強度

用藥史-使用甾體類藥物能影響到皮膚的完整性

灌注和氧合相關(guān)問題–腦血管系統(tǒng)的不穩(wěn)定性、收縮性支持、氧氣需求等可能會增加壓力性潰瘍的危險度內(nèi)源性危險因素年齡–年齡的增長會增加危險度，然而也要注意941感覺--內(nèi)源性因素

感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙，缺血可使纖維蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成組織壞死。1感覺--內(nèi)源性因素感覺缺失造成機體對傷害性刺激毫95

營養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3.5g/L發(fā)生壓瘡率增加5倍

當(dāng)白蛋白值小于2.5g/L時壓瘡的死亡率增加6倍

壓瘡的護理冀洪峽課件96精神心理因素

神經(jīng)壓抑、情緒打擊可引起淋巴管阻塞，導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷。壓瘡的護理冀洪峽課件97三壓瘡好發(fā)部位三壓瘡好發(fā)部位98壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。壓瘡的常見部位為：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）壓瘡的多發(fā)部位壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位。99仰臥位側(cè)臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位仰臥位側(cè)臥位俯臥位壓瘡的多發(fā)部位100壓瘡發(fā)生的常見部位---

仰臥位骶尾骨背部壓瘡發(fā)生的常見部位---仰臥位骶尾骨背部101側(cè)臥位腳踝臀部骨頭肩、肩甲側(cè)臥位腳踝臀部骨頭肩、肩甲102壓瘡發(fā)生的常見部位---

半仰臥持續(xù)不變的壓力坐骨壓瘡發(fā)生的常見部位---半仰臥持續(xù)不變的壓力坐骨103危險部位80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部危險部位80％的壓瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部104壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressureUlcerAdvisoryPanel(2007)標(biāo)準(zhǔn)分級Stage1:皮膚完整,在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓,皮膚顏色沒有變白.Stage2:皮膚損失表皮或真皮,成表淺性潰瘍.(水泡,擦傷等)Stage3:傷口侵入皮下組織,但尚未侵犯肌膜.(火山狀傷口)Stage4:傷口壞死至肌肉層,骨骼,肌腱等Suspectdeeptissueinjury疑似深部組織受損Unstageable難以確定級別壓瘡的分級——國際分級方法NationalPressure105四預(yù)防目標(biāo)確認(rèn)高危人群和危險因素保持并促進組織的耐受力防止壓力,剪力和摩擦力的損傷通過教育項目降低壓瘡的發(fā)生率四預(yù)防目標(biāo)確認(rèn)高危人群和危險因素106壓瘡的預(yù)防措施護理目標(biāo)評估易感人群的評估壓瘡危險因素評估患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施壓瘡的預(yù)防措施護理目標(biāo)評估易感人群的評估患者無壓瘡發(fā)生107壓瘡預(yù)防流程圖病人入院制訂翻身計劃支持體表皮膚護理/早期治療指南常規(guī)反復(fù)估行動不便？皮膚潮濕？營養(yǎng)缺乏？判斷是否PU高危病人BradenScaleNoNoNoYesYesYesYes病人教育壓瘡預(yù)防流程圖病人入院制訂翻身計劃皮膚護理/早期治療指南常規(guī)108現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量著重效果、節(jié)省成本預(yù)防勝于治療現(xiàn)代護理的發(fā)展方向——防治結(jié)合提高護理效率、護理質(zhì)量預(yù)防勝1091.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護。5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。易患人群的評估易患人群的評估110常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病率研究項目的報告移動受限和營養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危險中.常見壓瘡高危因素

來自于15個壓瘡發(fā)生率和患病111

護理方案

一般性建議

?治療原發(fā)性疾病

?改善局部血液循環(huán)

?保持皮膚衛(wèi)生

?避免機械性損傷?注意營養(yǎng)?加強翻身護理方案一般性建議112健康皮膚的護理措施使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）如果皮膚過干可使用潤膚露不要將滑石粉拍到皮膚皺折處需要時洗澡以保持清潔和舒適環(huán)境： 保持濕度大于40大小便失禁時的護理一旦皮膚弄臟要及時清潔使用保護性霜劑或膏劑使用大小便收集器或吸水墊健康皮膚的護理措施使用中性肥皂、和溫水（勿使用熱水）環(huán)境：113五壓瘡的治療原則

創(chuàng)面局部處理

改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)，減壓；選擇合適的敷料（濕潤的閉合性的環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療J

潛在性疾病的治療J

營養(yǎng)的補充J

抗感染措施外科手術(shù)治療v

手術(shù)清創(chuàng)v

手術(shù)植皮或者皮瓣

翻身是必須的，使用各種器具和敷料都不能替代翻身！傷口部位的減壓對于愈合非常重要，盡量避免傷口部位受壓！五壓瘡的治療原則創(chuàng)面局部處理

翻身是必須的，使用各種114各級壓瘡的局部處理方法各級壓瘡的局部處理方法115壓瘡一期如何處理？I期紅斑期壓瘡以及術(shù)中預(yù)防壓瘡－－軟聚硅酮敷料美皮康超薄型紅斑壓瘡一期如何處理？紅斑116炎性浸潤期完整的水皰分離的表皮層真皮表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層水皰破裂炎性浸潤期完整的水皰分離的表皮層真皮表皮或真皮受損，但尚未穿117壓瘡二期如何處理？?創(chuàng)面無破損或滲液少----

軟聚硅酮敷料美皮康超薄型?換藥間隔2-7天壓瘡二期如何處理？?創(chuàng)面無破損或滲液少----118壓瘡二期如何處理？創(chuàng)面破損或滲液較多----

軟聚硅酮敷料美皮康普通型或有邊型壓瘡二期如何處理？創(chuàng)面破損或滲液較多----軟119潰瘍期暴露的骨骼深達肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷則伴劇烈疼痛，潰爛廣泛、深達肌骨，氣味難聞。潰瘍期暴露的骨骼深達肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如120潰爛達深層組織，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無疼痛，有壞死組織，常呈白、黃、灰色，邊緣清晰。潰爛達深層組織，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾121壓瘡Ⅲ期、Ⅳ，創(chuàng)面的清創(chuàng)及處理?徹底清創(chuàng)去除壞死組織?切痂和切開引流

換藥間隔24小時。?若不能切痂用美清佳和美皮康超薄型自溶清創(chuàng)，厚痂用刀片劃痕后再使用。

換藥間隔3-4天。?徹底清創(chuàng)后如果肌腱、骨膜外露時用美諾佳保護。壓瘡Ⅲ期、Ⅳ，創(chuàng)面的清創(chuàng)及處理?徹底清創(chuàng)去除壞死組織122?創(chuàng)面滲液多時

用藻酸鹽美即爽或Safetac敷料美皮康普通型或美皮康有邊型。換藥間隔3-5天.

創(chuàng)面滲液少時

用軟聚硅酮敷料美皮康超薄型。

換藥間隔5-7天。??創(chuàng)面滲液多時?123預(yù)防壓瘡的誤區(qū)壓瘡的護理冀洪峽課件124目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；②沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值；③新發(fā)壓瘡存在漏報情況；④在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?。目前臨床主要存在下列問題：①對評估不夠重視；125Maklebust(1991),AHCPR(1994)：對于水腫和肥胖者，