希舒美兒童CAP治療指南精簡(jiǎn)版20111214final課件

兒童CAP治療策略

兒童CAP治療策略

社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）感染引起的肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本

健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重WardlawT,e三大學(xué)會(huì)兒童CAP治療指南美國(guó)IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南(2007年)IDSA：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)JRS：日本呼吸學(xué)會(huì)三大權(quán)威學(xué)會(huì)分別頒布兒童CAP診療指南三大學(xué)會(huì)兒童CAP治療指南美國(guó)IDSA兒科CAP指南(201n=290細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.7%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南不能排除非典病原體（非典型+混合+不明確）

的CAP病原體高達(dá)53.7%n=290細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患者肺炎支原體檢出率越來越高隨年齡增長(zhǎng)，肺炎支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達(dá)62%n=56n=69n=115n=50UeharaS，eta

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病原體少見病原體出生-20天細(xì)菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《尽⒕藜?xì)胞病毒3周-3個(gè)月細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病年齡常見病原體少見病原體4個(gè)月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細(xì)菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細(xì)菌：肺炎鏈球菌細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體

中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南（續(xù)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南年齡常見病原體少見病原體4個(gè)月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流非典型性病原體為CAP重要致病菌肺炎支原體：是5-15歲兒童CAP常見病原，占10%-30%以上肺炎衣原體：是6個(gè)月尤其是3個(gè)月以內(nèi)的小兒CAP常見的病原之一，多見于5歲以上兒童，占病原0-20%嗜肺軍團(tuán)菌：是引起重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原菌之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

混合感染不容忽視：兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南非典型性病原體為CAP重要致病菌肺炎支原體：是5-15歲兒童中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南、JRS指南提示既然如此，那臨床明確病原體的病原學(xué)診斷是否可行呢細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南、JRS指南提示既然如此，細(xì)菌、肺炎支原體

美國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷困難血培養(yǎng)一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對(duì)經(jīng)抗菌素治療后癥狀無改善，癥狀逐漸增多或臨床表現(xiàn)為惡化的患兒需進(jìn)行血培養(yǎng)懷疑是中至重度細(xì)菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患兒需做血培養(yǎng)隨訪期血培養(yǎng)：對(duì)臨床癥狀明顯改善的患兒無需重復(fù)血培養(yǎng)不論臨床癥狀如何，金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的菌血癥需重做血培養(yǎng)尿抗原檢測(cè)：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎影像學(xué)檢查：胸片（見右圖）混合感染率高：很難將分離出單種病原體，一般情況下是2-3種病原體混合存在，應(yīng)考慮非典型性病原體的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南美國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷困難血培養(yǎng)混合感染率高：很難將

日本CAP患兒臨床病原學(xué)診斷亦很困難病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質(zhì)病變，胸部聽診可無異常，當(dāng)影像學(xué)檢查診斷為肺炎時(shí)，接下來應(yīng)做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者采取

鼻咽分泌物培養(yǎng)，以進(jìn)一步確認(rèn)病原體；然而，小兒下呼吸道感染部位無創(chuàng)性取樣不易實(shí)現(xiàn)，支氣管分泌物

取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原學(xué)診斷困難。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276

日本CAP患兒臨床病原學(xué)診斷亦很困難病毒性肺炎和支原體肺炎

我國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷仍面臨難題臨床上20-60%CAP病例無法做出病原學(xué)診斷，

明確病原體仍是我國(guó)面臨的一大難題中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關(guān)系：根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對(duì)同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯(cuò)誤，因此胸片對(duì)患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法大致分3種：

病原培養(yǎng)分離；

免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)；

應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對(duì)病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè)；

但是，上述方法僅作病原學(xué)研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開展中國(guó)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南

我國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷仍面臨難題臨床上20-60%C兒童CAP病原體檢測(cè)存在一定的難度，病原體培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，一般不做推薦，所以難以區(qū)分患兒為哪種類型的CAP因此，CAP患兒初始經(jīng)驗(yàn)性治療已成必然那么CAP患兒初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)考慮哪些因素呢？IDSA、JRS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)指南提示兒童CAP病原體檢測(cè)存在一定的難度，病原體培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，一般美國(guó)IDSA和美國(guó)兒科感染病協(xié)會(huì)聯(lián)合編撰發(fā)布的首個(gè)兒科CAP指南IDSA指南

背景：2011年8月30日頒布此為美國(guó)IDSA首個(gè)兒科CAP指南兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患兒生活質(zhì)量美國(guó)IDSA和美國(guó)兒科感染病協(xié)會(huì)聯(lián)合編撰發(fā)布的首個(gè)兒科CAP在門診CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中：年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.門診CAP患者當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時(shí)，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素IDSA指南在門診CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中：年齡段懷疑細(xì)菌住院CAP患者

當(dāng)懷疑非典型性肺炎時(shí)應(yīng)選阿奇霉素為基礎(chǔ)的治療懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮?duì)青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素或頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：加萬古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用沒有全部接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率明顯頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：應(yīng)加萬古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時(shí))或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者IDSA指南住院CAP患者

當(dāng)懷疑非典型性肺炎時(shí)應(yīng)選阿奇霉素為基礎(chǔ)的治療

阿奇霉素為治療非典型性肺炎的首選藥物病原體腸外治療口服治療肺炎支原體首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強(qiáng)力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原體或衣原體肺炎首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強(qiáng)力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治療肺炎支原體、沙眼衣原體和衣原體等非典型性肺炎的首選BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南

阿奇霉素為治療非典型性肺炎的首選藥物病原體腸外治療口服治療

輕度CAP患兒首選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）抗菌治療嚴(yán)重程度2個(gè)月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸或氨芐青霉素

或廣譜頭孢烯

大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素入院患兒中至重度氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯氨芐西林±舒巴坦或哌拉西林或廣譜頭孢烯±大環(huán)內(nèi)酯類或四環(huán)素極重度碳青霉烯類±大環(huán)內(nèi)酯類UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南年齡≥6歲、無排痰性咳嗽的患兒應(yīng)考慮支原體感染，應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)抗菌藥物治療

輕度CAP患兒首選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）抗菌治療嚴(yán)重程度

輕度CAP患兒推薦首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)年齡可能病原體推薦藥物1-3個(gè)月患兒警惕沙眼衣原體、病毒、百日咳桿菌和肺炎鏈球菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素等)4個(gè)月-5歲的患兒除了RSA病毒外，主要是肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸；如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)先考慮口服頭孢地尼，備選阿奇霉素、克拉霉素5歲-18歲的患兒主要病原除了肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌以外，非典型病原體占重要地位首選大環(huán)內(nèi)酯類中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南

輕度CAP患兒推薦首選大環(huán)內(nèi)酯類(如阿奇霉素)年齡可能病原

重度CAP合并支原體/衣原體肺炎感染時(shí)選用大環(huán)內(nèi)酯類選擇抗菌素的標(biāo)準(zhǔn)：覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、肺炎支原體重癥CAP患兒應(yīng)住院治療，在考慮病原菌耐藥的情況下，可選擇下列治療方案靜脈給藥阿莫西林/克拉維酸(2:1)或氨芐西林/舒巴坦(2:1)；頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；懷疑肺炎鏈球菌肺炎，選擇苯唑青霉素或氯唑青霉素，萬古霉素不作首選考慮合并肺炎支原體肺炎、衣原體肺炎，可聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟雖然指南中提到合并支原體、衣原體肺炎感染時(shí)選用大環(huán)內(nèi)酯類，但是非典型性肺炎發(fā)病率高，檢出難，且CAP多為混合型，故而大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素)應(yīng)為CAP的基礎(chǔ)抗菌治療選擇。中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南

重度CAP合并支原體/衣原體肺炎感染時(shí)選用大環(huán)內(nèi)酯類選擇抗總結(jié)IDSA、JRS指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南均指出：CAP的病原體臨床診斷困難，故初始針對(duì)性治療不現(xiàn)實(shí)，因此，初始經(jīng)驗(yàn)治療已成必然。國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果顯示：非典型性肺炎發(fā)生率高、癥狀嚴(yán)重，進(jìn)展快，易發(fā)展為重癥。故初始經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)考慮覆蓋非典型性病原體的抗菌藥物為基礎(chǔ)的治療方案。2011年IDSA指出：阿奇霉素是覆蓋非典型病原體的首選用藥，而非所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物。總結(jié)IDSA、JRS指南和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南均指出：C

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兒童CAP治療策略

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社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90由支原體、衣原體和某些病毒（如漢坦病毒等）、細(xì)菌（如嗜肺軍團(tuán)菌等）感染引起的肺炎社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）:指原本

健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)院內(nèi)肺炎而言的。CAP常見病原體包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等非典型性肺炎社區(qū)獲得性肺炎及非典型性肺炎的定義中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重WardlawT,etal.Pneumonia:theleadingkillerofchildren.Lancet2006;368:1048–50.BradleyHS,etal.TheManagementofCommunity-AcquiredPneumoniainInfantsandChildrenOlderThan3MonthsofAge:ClinicalPracticeGuidelinesbythePediatricInfectiousDiseasesSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.全球每年有超過兩百萬年齡<5歲的兒童死于肺炎，約占該年齡段兒童死亡總數(shù)的1/5，是兒童死亡的主要原因1世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果顯示：全球每年有1,550,000,000例兒童患肺炎2兒童肺炎發(fā)病率及病死率均較高，危害嚴(yán)重WardlawT,e三大學(xué)會(huì)兒童CAP治療指南美國(guó)IDSA兒科CAP指南(2011年)日本JRS兒科CAP指南(2007年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南(2007年)IDSA：美國(guó)感染病學(xué)會(huì)JRS：日本呼吸學(xué)會(huì)三大權(quán)威學(xué)會(huì)分別頒布兒童CAP診療指南三大學(xué)會(huì)兒童CAP治療指南美國(guó)IDSA兒科CAP指南(201n=290細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，其中，29.3%的CAP病原菌不明確。不能排除非典型病原體（非典型+混合+不明確）的CAP病原體高達(dá)53.7%UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南不能排除非典病原體（非典型+混合+不明確）

的CAP病原體高達(dá)53.7%n=290細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌，n=56n=69n=115n=50UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276JRS指南

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患者肺炎支原體檢出率越來越高隨年齡增長(zhǎng)，肺炎支原體檢出率越來越高≥6歲患者肺炎支原體的檢出率高達(dá)62%n=56n=69n=115n=50UeharaS，eta

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病原體少見病原體出生-20天細(xì)菌：大腸埃希氏菌、B族鏈球菌細(xì)菌：厭氧菌、D族鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?、巨?xì)胞病毒3周-3個(gè)月細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌細(xì)菌：百日咳桿菌、非發(fā)酵革蘭陰性菌、b型和不定型流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌沙眼衣原體病毒：巨細(xì)胞病毒、人類偏肺病毒病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、腺病毒中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體年齡常見病年齡常見病原體少見病原體4個(gè)月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流感嗜血桿菌細(xì)菌：卡他莫拉菌、結(jié)核分枝桿菌、奈瑟腦膜炎球菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、腺病毒病毒：水痘-帶狀皰疹病毒、人類偏肺病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)5歲-青少年細(xì)菌：肺炎鏈球菌細(xì)菌：流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、結(jié)核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌肺炎支原體、肺炎衣原體病毒：鼻病毒、流感病毒(警惕人禽流感病毒)、副流感病毒、EB病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、冠狀病毒(警惕SARS病毒)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

隨年齡增長(zhǎng)，CAP患兒更常檢出肺炎支原體、衣原體

中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南（續(xù)）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南年齡常見病原體少見病原體4個(gè)月-5歲細(xì)菌：肺炎鏈球菌、b型流非典型性病原體為CAP重要致病菌肺炎支原體：是5-15歲兒童CAP常見病原，占10%-30%以上肺炎衣原體：是6個(gè)月尤其是3個(gè)月以內(nèi)的小兒CAP常見的病原之一，多見于5歲以上兒童，占病原0-20%嗜肺軍團(tuán)菌：是引起重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原菌之一中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90

混合感染不容忽視：兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高中國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南非典型性病原體為CAP重要致病菌肺炎支原體：是5-15歲兒童中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南、JRS指南提示既然如此，那臨床明確病原體的病原學(xué)診斷是否可行呢細(xì)菌、肺炎支原體、衣原體和病毒是CAP常見致病菌中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科指南、JRS指南提示既然如此，細(xì)菌、肺炎支原體

美國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷困難血培養(yǎng)一般情況下門診患兒無需做血培養(yǎng)，但對(duì)經(jīng)抗菌素治療后癥狀無改善，癥狀逐漸增多或臨床表現(xiàn)為惡化的患兒需進(jìn)行血培養(yǎng)懷疑是中至重度細(xì)菌性CAP，尤其是混合型肺炎住院患兒需做血培養(yǎng)隨訪期血培養(yǎng)：對(duì)臨床癥狀明顯改善的患兒無需重復(fù)血培養(yǎng)不論臨床癥狀如何，金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致的菌血癥需重做血培養(yǎng)尿抗原檢測(cè)：假陽性率高，不推薦用于診斷肺炎鏈球菌肺炎影像學(xué)檢查：胸片（見右圖）混合感染率高：很難將分離出單種病原體，一般情況下是2-3種病原體混合存在，應(yīng)考慮非典型性病原體的存在BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南美國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷困難血培養(yǎng)混合感染率高：很難將

日本CAP患兒臨床病原學(xué)診斷亦很困難病毒性肺炎和支原體肺炎起初可有肺間質(zhì)病變，胸部聽診可無異常，當(dāng)影像學(xué)檢查診斷為肺炎時(shí)，接下來應(yīng)做血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)或者采取

鼻咽分泌物培養(yǎng)，以進(jìn)一步確認(rèn)病原體；然而，小兒下呼吸道感染部位無創(chuàng)性取樣不易實(shí)現(xiàn)，支氣管分泌物

取樣也有可能被上呼吸道和口腔菌群污染；因此，CAP病原學(xué)診斷困難。JRS指南UeharaS，etal.PediatricsInternational2011；53：264–276

日本CAP患兒臨床病原學(xué)診斷亦很困難病毒性肺炎和支原體肺炎

我國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷仍面臨難題臨床上20-60%CAP病例無法做出病原學(xué)診斷，

明確病原體仍是我國(guó)面臨的一大難題中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2007；45(2):83-90胸部X片征象與病原體的關(guān)系：根據(jù)胸部X片征象區(qū)分細(xì)菌性與非細(xì)菌性肺炎很不敏感，胸片不能鑒別不同病原的肺炎對(duì)同一肺炎胸片判斷是病毒還是細(xì)菌性肺炎難以一致，與細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果存在明顯假陰性錯(cuò)誤，因此胸片對(duì)患兒病原體提示性差兒童CAP病原特異性診斷方法大致分3種：

病原培養(yǎng)分離；

免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè)；

應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)對(duì)病原體特異性基因片斷進(jìn)行檢測(cè)；

但是，上述方法僅作病原學(xué)研究參考，不常規(guī)推薦在臨床開展中國(guó)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)CAP指南

我國(guó)CAP患兒臨床病原學(xué)診斷仍面臨難題臨床上20-60%C兒童CAP病原體檢測(cè)存在一定的難度，病原體培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，一般不做推薦，所以難以區(qū)分患兒為哪種類型的CAP因此，CAP患兒初始經(jīng)驗(yàn)性治療已成必然那么CAP患兒初始經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗菌藥物時(shí)，應(yīng)考慮哪些因素呢？IDSA、JRS和中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)指南提示兒童CAP病原體檢測(cè)存在一定的難度，病原體培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，一般美國(guó)IDSA和美國(guó)兒科感染病協(xié)會(huì)聯(lián)合編撰發(fā)布的首個(gè)兒科CAP指南IDSA指南

背景：2011年8月30日頒布此為美國(guó)IDSA首個(gè)兒科CAP指南兒童CAP不論在診斷還是治療方面均不同于成人CAP，即使致病菌相同，其臨床過程也不同因此，IDSA專門為兒童制定了一套治療CAP的方案，旨在降低CAP的發(fā)病率和死亡率，提高患兒生活質(zhì)量美國(guó)IDSA和美國(guó)兒科感染病協(xié)會(huì)聯(lián)合編撰發(fā)布的首個(gè)兒科CAP在門診CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中：年齡段懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎<5歲(學(xué)齡前兒童)阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素奧司他韋≥5歲兒童阿莫西林；當(dāng)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查均不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素；或阿莫西林/克拉維酸首選阿奇霉素；或克拉霉素，年齡>7歲兒童可選紅霉素，強(qiáng)力霉素奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.門診CAP患者當(dāng)懷疑為非典型性肺炎時(shí)，首選阿奇霉素，而不是所有的大環(huán)內(nèi)酯類藥物當(dāng)不能區(qū)分細(xì)菌性肺炎還是非典型性肺炎時(shí)，選擇大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類抗菌素IDSA指南在門診CAP患者的經(jīng)驗(yàn)性治療中：年齡段懷疑細(xì)菌住院CAP患者

當(dāng)懷疑非典型性肺炎時(shí)應(yīng)選阿奇霉素為基礎(chǔ)的治療懷疑細(xì)菌性肺炎懷疑非典型性肺炎懷疑病毒性肺炎接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；當(dāng)?shù)胤窝祖溓蚓鷮?duì)青霉素耐藥率最低氨芐西林或青霉素或頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：加萬古霉素或克拉霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(懷疑非典型性肺炎)或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星奧司他韋或扎那米韋(年齡≥7歲)或帕拉米韋，奧司他韋，扎那米韋，扎那米韋需在患者知情的情況下使用沒有全部接種乙型流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌結(jié)合疫苗；肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥率明顯頭孢曲松、頭孢噻肟；CA-MRSA：應(yīng)加萬古霉素或克拉霉素或左氧氟沙星+萬古霉素或克林霉素阿奇霉素+β-內(nèi)酰胺類

(診斷不確定時(shí))或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲：強(qiáng)力霉素；成熟期的兒童或?qū)Υ蟓h(huán)內(nèi)酯類不耐受：左氧氟沙星同上BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.住院CAP患者IDSA指南住院CAP患者

當(dāng)懷疑非典型性肺炎時(shí)應(yīng)選阿奇霉素為基礎(chǔ)的治療

阿奇霉素為治療非典型性肺炎的首選藥物病原體腸外治療口服治療肺炎支原體首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強(qiáng)力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星沙眼衣原體或衣原體肺炎首選阿奇霉素或乳糖酸紅霉素或左氧氟沙星首選阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素；年齡>7歲的患兒：強(qiáng)力霉素；青少年：左氧氟沙星或莫西沙星阿奇霉素是治療肺炎支原體、沙眼衣原體和衣原體等非典型性肺炎的首選BradleyHS,etal.ClinInfectDis.2011;53(7):e25-76.IDSA指南

阿奇霉素為治療非典型性肺炎的首選藥物病原體腸外治療口服治療

輕度CAP患兒首選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）抗菌治療嚴(yán)重程度2個(gè)月-5歲≥6歲門診患兒輕度阿莫西林±克拉維酸